La dacriocistorrinostomía (DCR) es una cirugía curativa para la epífora y la dacriocistitis causadas por obstrucción del conducto nasolagrimal, en la que se crea una ventana en el hueso entre el saco lagrimal y la cavidad nasal para establecer una nueva vía de drenaje lagrimal.
Las lágrimas se recogen en el saco lagrimal desde los puntos lagrimales superior e inferior a través de los canalículos, y se drenan hacia la cavidad nasal a través del conducto nasolagrimal. Cuando esta vía se obstruye a nivel del conducto nasolagrimal, las lágrimas y las secreciones se acumulan en el saco lagrimal, causando epífora, secreción ocular y dacriocistitis. La DCR crea quirúrgicamente una nueva ruta de drenaje que evita la obstrucción, proporcionando una solución fundamental.
Para la obstrucción del conducto nasolagrimal, también existe la intubación del conducto lagrimal, pero solo dilata y mantiene temporalmente la permeabilidad del sitio obstruido, con una alta tasa de reoclusión tras la extracción del tubo. En cambio, la DCR crea una nueva vía de drenaje anatómica, ofreciendo una alta capacidad curativa. Se ha informado de tasas de éxito del 90–99% 2).
La DCR tiene dos enfoques principales: externo e intranasal.
DCR externa (percutánea) es una técnica clásica que accede al saco lagrimal mediante una incisión cutánea en el canto interno (esquina del ojo). Permite visualización directa y una ventana ósea grande, lo que resulta en una alta tasa de éxito. Sin embargo, requiere una incisión en la piel, que puede dejar una cicatriz.
DCR intranasal (endoscópica) es una técnica mínimamente invasiva que aborda la pared lateral del saco lagrimal desde el lado nasal bajo endoscopia nasal. No requiere incisión cutánea y ofrece mejores resultados estéticos, pero la ventana ósea tiende a ser más pequeña, y algunos informes sugieren tasas de éxito ligeramente inferiores 3, 4).
Es una cirugía que crea una nueva vía de drenaje para las lágrimas abriendo una ventana en el hueso entre el saco lagrimal y la cavidad nasal. Es un tratamiento definitivo para la epífora y la dacriocistitis causadas por obstrucción del conducto nasolagrimal, con una tasa de éxito del 90–99%. Existen dos enfoques: DCR externa (con incisión cutánea) y DCR intranasal (a través de la nariz). A diferencia de la intubación del conducto lagrimal, crea una nueva vía de drenaje anatómica, ofreciendo una mayor tasa de curación.
La dacriocistitis es una enfermedad inflamatoria causada por una infección bacteriana en el saco lagrimal debido a una alteración del drenaje lagrimal, y se clasifica en aguda y crónica.
| Clasificación | Síntomas principales | Características |
|---|---|---|
| Dacriocistitis aguda | Enrojecimiento, hinchazón, dolor sobre el saco lagrimal, epífora, secreción | Planificar DCR después de que la inflamación ceda. Vigilar la progresión a celulitis orbitaria. |
| Dacriocistitis crónica | Epífora, secreción, reflujo de pus al comprimir el saco lagrimal | Difícil de curar solo con antibióticos; se necesita DCR para el tratamiento definitivo. |
La dacriocistitis aguda es una condición en la que la inflamación purulenta aguda se extiende desde el saco lagrimal a los tejidos circundantes. Los síntomas principales son enrojecimiento marcado, hinchazón y dolor ligeramente por debajo del canto interno (canto medial), con dolor intenso al tacto. Puede acompañarse de fiebre alta y malestar general. En casos graves, puede progresar a celulitis orbitaria (infección profunda de la órbita), causando proptosis, limitación de los movimientos oculares y disminución de la visión.
En la fase aguda, se utilizan antibióticos sistémicos y tópicos para reducir la inflamación, y se planifica la DCR después de que la inflamación haya remitido.
La dacriocistitis crónica es una condición en la que se acumulan desechos y moco debido a la estenosis u obstrucción del saco lagrimal y el conducto nasolagrimal, lo que provoca un crecimiento bacteriano anormal. Los síntomas principales son lagrimeo persistente y secreción ocular. La presión sobre el saco lagrimal o el lavado lagrimal revela reflujo de pus desde el punto lagrimal.
Si la conjuntivitis crónica refractaria se repite, considere la posibilidad de una dacriocistitis crónica subyacente.
La mayoría de las obstrucciones del conducto nasolagrimal son idiopáticas (relacionadas con la edad) de causa desconocida, pero la infección, el traumatismo, la enfermedad de los senos paranasales, la exposición a la radiación y los medicamentos (incluidas las gotas oftálmicas) también pueden ser desencadenantes. El sitio de obstrucción más común es la entrada del conducto nasolagrimal.
El organismo causante más común de la dacriocistitis es Staphylococcus aureus, seguido de Corynebacterium spp., Streptococcus pneumoniae, etc.7, 8)
La obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal es más común en mujeres de edad avanzada, y se cree que la estrechez anatómica del conducto nasolagrimal está relacionada con el predominio femenino2).
La dacriocistitis crónica es difícil de curar solo con la administración prolongada de antibióticos; aliviar la obstrucción del conducto lagrimal es el tratamiento definitivo. Las complicaciones de la dacriocistitis crónica incluyen úlceras corneales y endoftalmitis después de la cirugía intraocular. Para reducir el riesgo de infección durante la cirugía intraocular, es importante curar la dacriocistitis antes de la cirugía.
La tasa de éxito de la inserción de un tubo lagrimal (intubación endoscópica del conducto lagrimal) es del 70–87% al año de la extracción del tubo, con un riesgo residual de recurrencia a largo plazo1). En contraste, la DCR es altamente curativa y muestra resultados superiores a largo plazo en comparación con la inserción del tubo lagrimal, por lo que es la primera opción para el tratamiento definitivo de la dacriocistitis crónica.
Evaluar en detalle el estado de la vía lagrimal antes de la cirugía.
Prueba de compresión del saco lagrimal (método de Crigler): Comprimir el área del saco lagrimal debajo del canto medial y verificar el reflujo de pus o moco desde el punto lagrimal. Si se observa reflujo, la dacriocistitis es casi segura.
Prueba de irrigación lagrimal: Inyectar solución salina a través del punto lagrimal y evaluar la permeabilidad y la naturaleza del reflujo (pus, moco, lágrimas). Si no hay irrigación y se observa reflujo de pus, se puede diagnosticar dacriocistitis con obstrucción del conducto nasolagrimal.
Endoscopia lagrimal: Insertar un endoscopio a través del punto lagrimal para observar directamente la luz de los canalículos, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal. Permite una evaluación detallada del agrandamiento del saco, hallazgos inflamatorios y sitios de obstrucción, y es útil para la evaluación preoperatoria 1).
Tomografía computarizada preoperatoria: Verificar la forma de la órbita, la fosa del saco lagrimal, la cavidad nasal y la presencia de sinusitis. Conocer previamente la anchura de la fosa del saco lagrimal para la creación de la ventana ósea, la posición del tabique nasal y los pólipos nasales permite una planificación quirúrgica segura.
La indicación principal es epífora y secreción ocular de larga duración con deseo del paciente de someterse a cirugía. En la dacriocistitis aguda, primero realice incisión y drenaje, antibióticos intravenosos y medicación oral para reducir la inflamación, luego planifique la cirugía después de que la inflamación haya remitido. La cirugía con inflamación aguda residual no se recomienda debido al mayor riesgo de sangrado e infección.
Para la dacriocistitis crónica, no se deben continuar los antibióticos indefinidamente; se debe considerar activamente la DCR, una cirugía curativa.
Elección entre intubación con tubo y DCR: La intubación del conducto lagrimal (bajo endoscopia lagrimal) tiene la ventaja de ser mínimamente invasiva y puede realizarse como procedimiento ambulatorio, eligiéndose según la condición general del paciente y la experiencia del cirujano. Sin embargo, la DCR es superior en términos de cura radical.
Realizar una cirugía intraocular en presencia de dacriocistitis crónica conlleva el riesgo de que las bacterias del saco lagrimal entren al ojo y causen endoftalmitis. Si se planifica una cirugía intraocular como la de cataratas, se recomienda curar la dacriocistitis con DCR de antemano. Después de confirmar la normalización de la vía lagrimal, la cirugía intraocular se puede realizar con el manejo de riesgos estándar.
| Paso | Técnica | Puntos clave |
|---|---|---|
| 1. Anestesia | Anestesia general (también posible anestesia local) | Prepararse para el riesgo de que la sangre gotee hacia la laringe durante el sangrado |
| 2. Tratamiento intranasal preoperatorio | Bosmin® + Xylocaína® al 2% mezclados 1:1 | Esencial para minimizar el sangrado |
| 3. Incisión cutánea | Incisión a lo largo de la cresta lagrimal anterior (usando cuchillo redondo) | Desde el borde superior del tendón del canto medial hasta la entrada del conducto nasolagrimal |
| 4. Osteotomía | Ventana ósea de aproximadamente 1×1 cm en la fosa del saco lagrimal | Usando cincel + martillo o taladro eléctrico |
| 5. Sutura del colgajo mucoso | Incisión en H → sutura de dos colgajos | Técnica sin colgajo no muestra diferencias significativas en los resultados |
| 6. Colocación de stent | Colocación de tubo + pod + Beskitchin® | Retiro: Beskitchin a 1 semana, pod a 1 mes, tubo a 2 meses |
La anestesia general es la estándar. Se recomienda la anestesia general con intubación endotraqueal por seguridad, ya que durante una hemorragia abundante la sangre puede fluir hacia la laringe, o el paciente puede agitarse debido a la vibración durante la creación de la ventana ósea. En pacientes con alto riesgo de anestesia general, la cirugía es posible bajo anestesia local.
Mezcle Bosmin® (adrenalina) y Xylocaine® al 2% (lidocaína) en una proporción de 1:1, empape una gasa e insértela en la mucosa nasal en el sitio de la ventana ósea con fórceps nasales. Un tratamiento intranasal preoperatorio adecuado es esencial para minimizar el sangrado intraoperatorio de la mucosa nasal y es un paso importante que afecta los resultados quirúrgicos.
Dibuje una línea de incisión cutánea a lo largo de la cresta lagrimal anterior, desde el borde superior del tendón del canto medial hasta la entrada del conducto nasolagrimal, y realice la incisión con una hoja redonda (bisturí). La colocación precisa de la incisión es importante porque afecta el acceso a la ventana ósea y la visibilidad de las cicatrices postoperatorias.
Abra una ventana ósea de aproximadamente 1×1 cm en la fosa lagrimal (la depresión ósea entre las crestas lagrimales anterior y posterior). Use un cincel plano o redondo con martillo, o un taladro eléctrico. Dado que el tamaño de la ventana ósea afecta directamente el éxito de la DCR, es deseable hacerla lo más grande posible.
Se realiza una incisión en forma de H en el saco lagrimal y la mucosa nasal para crear colgajos mucosos para sutura. En principio, se suturan los dos colgajos anterior y posterior. Sin embargo, se ha informado que no hay una diferencia significativa en los resultados quirúrgicos incluso con una técnica que extirpa la mucosa nasal y el saco lagrimal lo más ampliamente posible sin crear colgajos.
Se coloca un tubo de silicona y un pod de silicona para desprendimiento de retina en la ventana ósea. El uso de Beschitin® (agente hemostático a base de quitina) es útil para mantener el espacio de la ventana ósea y la hemostasia. El pod de silicona se sutura en su lado craneal al tendón cantal medial.
| Material | Momento de extracción | Notas |
|---|---|---|
| Beschitin® | 1 semana postoperatoria | Para mantener el espacio de la ventana ósea y hemostasia |
| Pod de silicona | 1 mes postoperatorio | Extraído por la nariz |
| Tubo de silicona | 2 meses postoperatorios | Extraído entre los puntos lagrimales |
DCR externa (DCR percutánea)
Abordaje: Incisión cutánea en el canto interno
Tamaño de la ventana ósea: Aproximadamente 1×1 cm (se puede hacer grande)
Tasa de reobstrucción: Resultados estables, inferior al 10%
Estética: Puede dejar una cicatriz cutánea
Indicaciones: Obstrucción estándar del conducto nasolagrimal, casos con anatomía nasal compleja
DCR endonasal (DCR endoscópica)
Abordaje: A través de la cavidad nasal bajo endoscopia nasal
Tamaño de la ventana ósea: Tiende a ser ligeramente más pequeña que en la DCR externa
Tasa de reobstrucción: Algunos informes sugieren resultados ligeramente inferiores 3, 4)
Estética: Sin incisión cutánea, sin cicatriz
Indicaciones: Casos donde la estética es importante, casos donde la DCR externa es difícil
La DCR endonasal es una técnica quirúrgica que aborda la pared lateral del saco lagrimal desde la cavidad nasal mediante un endoscopio nasal. No requiere incisión cutánea y ofrece resultados estéticos superiores. Un desafío es que la ventana ósea tiende a ser más pequeña que en la DCR externa, y algunos informes indican resultados ligeramente inferiores 4); sin embargo, cada vez hay más informes que sugieren que, con la experiencia del cirujano, se pueden lograr resultados comparables a la DCR externa 3). La introducción de instrumentos motorizados (DCR endonasal motorizada) ha mejorado la precisión de la resección ósea bajo guía endoscópica 5).
Para la dacriocistitis aguda, primero realice incisión y drenaje y administre antibióticos (intravenosos u orales) para reducir la inflamación. Después de confirmar la resolución de la inflamación, planifique y realice la DCR. La DCR durante la fase inflamatoria aguda debe evitarse debido al mayor riesgo de sangrado e infección.
La DCR externa permite una ventana ósea más grande y muestra resultados estables con una tasa de reoclusión inferior al 10%. La DCR endoscópica no deja cicatriz cutánea y es superior estéticamente, pero algunos informes indican una ventana ósea más pequeña y resultados ligeramente inferiores 3, 4). La elección se realiza considerando de manera integral la estructura nasal, la presencia de sinusitis, las preferencias estéticas y la experiencia del cirujano. En los últimos años, las mejoras en las técnicas endoscópicas han mejorado los resultados de la DCR endoscópica.
Después de la cirugía, se prescriben gotas oftálmicas antibióticas y antibióticos orales para prevenir infecciones. Se brindan instrucciones de estilo de vida para evitar la irritación de la mucosa nasal. Los stents se retiran secuencialmente en la consulta externa según el cronograma de extracción (Besikitin® 1 semana, pod de silicona 1 mes, tubo de silicona 2 meses).
Después de la extracción del tubo, se realizan pruebas periódicas de irrigación lagrimal para confirmar la permeabilidad de la ventana ósea.
Sangrado puede ocurrir durante o después de la cirugía. El sangrado de la mucosa nasal intraoperatorio se puede minimizar con el tratamiento nasal preoperatorio (Bosmin® + Xylocaine®). Si se produce epistaxis postoperatoria, aplique presión para la hemostasia.
Reoclusión se reporta en menos del 10% con DCR externa. Las causas principales son formación de tejido de granulación, contracción cicatricial y estrechamiento de la ventana ósea. En algunos casos, la administración tópica de esteroides durante el seguimiento puede ser efectiva 10).
Cicatriz cutánea es una complicación específica de la DCR externa, y puede quedar una cicatriz lineal en el canto interno. Una sutura cutánea adecuada y el manejo postoperatorio pueden hacerla menos notoria. La DCR endoscópica no causa cicatrices cutáneas.
Lesión canalicular ocurre raramente durante la incisión cutánea o la manipulación de instrumentos. Si el canalículo está dañado, puede ser necesaria una cirugía de reparación.
Meningitis puede ocurrir muy raramente si se daña la duramadre durante la creación de la ventana ósea.
Complicaciones de la dacriocistitis crónica no tratada: Si se realiza cirugía intraocular (p. ej., cirugía de cataratas) en presencia de dacriocistitis crónica, aumenta el riesgo de endoftalmitis y úlcera corneal. La curación preoperatoria de la dacriocistitis mediante DCR es clave para mejorar la seguridad de la cirugía intraocular.
La tasa de reoclusión con DCR externa es baja, inferior al 10%. Las principales causas de reoclusión son la formación de tejido de granulación y la contracción cicatricial en la ventana ósea. La colocación postoperatoria de un stent (tubo durante 2 meses, pod durante 1 mes) y un seguimiento adecuado son importantes para prevenir la reoclusión. En caso de reoclusión, considere una reoperación (DCR de revisión) o un tratamiento bajo dacrioendoscopia.
La vía de drenaje lagrimal va desde los puntos lagrimales superior e inferior → canalículos (parte vertical 2 mm, parte horizontal 8 mm) → canalículo común → saco lagrimal (aproximadamente 12 mm de largo) → conducto nasolagrimal (aproximadamente 12 mm de largo) → meato inferior. El saco lagrimal se encuentra en la fosa lagrimal ósea (entre la cresta lagrimal anterior y posterior). En la DCR, se elimina el hueso de la fosa lagrimal para crear una anastomosis con la cavidad nasal.
El mecanismo más común de obstrucción del conducto nasolagrimal es la cicatrización y el estrechamiento de la luz debido a la inflamación crónica de la mucosa. El sitio de obstrucción más frecuente es la entrada del conducto nasolagrimal, y la atrofia y fibrosis de la mucosa relacionadas con la edad se consideran los principales desencadenantes.
Cuando se produce la obstrucción, las lágrimas y las secreciones se acumulan en el saco lagrimal proximal a la obstrucción. Bacterias como Staphylococcus aureus y Corynebacterium proliferan, causando dacriocistitis. La inflamación crónica persistente provoca engrosamiento y fibrosis de la mucosa del saco lagrimal, empeorando la obstrucción en un círculo vicioso.
La DCR evita el conducto nasolagrimal obstruido y crea una vía de drenaje directa entre el saco lagrimal y la cavidad nasal. Se forma una nueva ruta de drenaje mediante anastomosis mucosa a través de la ventana ósea. Cuanto mayor es la ventana ósea, menor es el riesgo de reoclusión, y la capacidad de crear una ventana más grande con la DCR externa contribuye directamente a su alta tasa de éxito.
La aplicación tópica intraoperatoria de mitomicina C (MMC) para prevenir la reoclusión ha sido reportada como potencialmente reductora de la formación de cicatrices alrededor de la ventana ósea al suprimir la proliferación de fibroblastos. Las revisiones sistemáticas no han establecido un efecto estadísticamente significativo para la administración de MMC 10), y su uso estándar es actualmente limitado.
La introducción de instrumentos motorizados (DCR endonasal motorizada) y el tratamiento mucoso preciso con un microdebridador han mejorado el tamaño de la ventana ósea en el abordaje endonasal, reportándose mejores resultados5). Los datos de ECA que comparan directamente los resultados de la DCR externa y endoscópica se han acumulado, mostrando que no hay diferencias significativas en las tasas de éxito primario6).
La obstrucción traumática/iatrogénica del conducto nasolagrimal difiere en fisiopatología de la obstrucción común relacionada con la edad, siendo la causa principal la obstrucción debida a fracturas o cicatrices postoperatorias. En estos casos, es importante una resección ósea más extensa y la evaluación del estado de la mucosa nasal.
La CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomía) es una opción para casos con obstrucción canalicular (obstrucción canalicular + dacriocistitis), donde se coloca un tubo de Jones (tubo de vidrio) desde el saco conjuntival hasta la cavidad nasal para establecer una vía de drenaje lagrimal1).
La transposición del saco lagrimal (conjuntivodacriocistostomía) se describe como una nueva técnica quirúrgica en la que el saco lagrimal se rota hacia adelante y se anastomosa al saco conjuntival9).
