鼻外法（经皮DCR）
泪囊鼻腔吻合术（DCR）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是泪囊鼻腔吻合术（DCR）？
Section titled “1. 什么是泪囊鼻腔吻合术（DCR）？”泪囊鼻腔吻合术（dacryocystorhinostomy: DCR）是针对鼻泪管阻塞引起的流泪和泪囊炎，通过在泪囊和鼻腔之间的骨头上开窗，建立新的泪液排出通道的根治性手术。
泪液从上、下泪点经泪小管汇集到泪囊，再通过鼻泪管排入鼻腔。当这条通路在鼻泪管水平阻塞时，泪液和分泌物在泪囊内积聚，引起流泪、眼部分泌物和泪囊炎。DCR通过外科手术建立绕过阻塞部位的新排出通道，从根本上解决问题。
鼻泪管阻塞的治疗还包括泪管插管术，但这只是暂时扩张和保持阻塞部位通畅的措施，拔管后再闭塞率高。而DCR通过建立新的解剖排出通道，根治性高。据报道成功率达90-99% 2)。
手术入路的分类
Section titled “手术入路的分类”DCR主要有两种入路：鼻外入路和鼻内入路。
**鼻外法（经皮DCR）**是一种经典术式，通过内眼角（目内眦）的皮肤切口到达泪囊。可在直视下操作，骨窗较大，成功率较高。但由于需要皮肤切口，术后可能留有皮肤瘢痕。
**鼻内法（内镜下DCR）**是一种微创术式，在鼻内镜下从鼻腔侧进入泪囊侧壁。无需皮肤切口，美容效果好，但骨窗可能较小，有报道称成功率略低3, 4)。
Q
DCR（泪囊鼻腔吻合术）是一种什么样的手术？
A
该手术通过在泪囊和鼻腔之间的骨头上开窗，建立新的泪液排出通道。它是治疗鼻泪管阻塞引起的流泪和泪囊炎的根治性手术，成功率达90-99%。有皮肤切开的鼻外法和经鼻腔的鼻内法两种。与泪管插管术不同，它创建了新的解剖学排出通道，根治性更高。
2. 鼻泪管阻塞和泪囊炎的分类与症状
Section titled “2. 鼻泪管阻塞和泪囊炎的分类与症状”泪囊炎是由于泪道阻塞导致泪囊内细菌感染引起的炎症性疾病，分为急性和慢性两种。
| 分类 | 主要症状 | 特征 |
|---|---|---|
| 急性泪囊炎 | 泪囊区发红、肿胀、疼痛，流泪、眼部分泌物 | 消炎后计划DCR。注意进展为眼眶蜂窝织炎。 |
| 慢性泪囊炎 | 流泪、眼部分泌物，压迫泪囊有脓液反流 | 单用抗生素难以治愈，根治需要DCR。 |
急性泪囊炎的症状
Section titled “急性泪囊炎的症状”急性泪囊炎是泪囊的急性化脓性炎症扩散到周围组织的状态。主要症状为内眼角（目内眦）稍下方明显发红、肿胀、疼痛，触碰时剧痛。有时伴有高热、全身乏力。重症病例可进展为眼眶蜂窝织炎（眼眶深部感染），导致眼球突出、眼球运动障碍、视力下降。
急性期使用全身和局部抗生素消炎，炎症消退后计划进行DCR。
慢性泪囊炎的症状
Section titled “慢性泪囊炎的症状”慢性泪囊炎是由于泪囊和鼻泪管狭窄或阻塞，导致废物和黏液积聚，细菌异常增殖的状态。主要症状为持续性流泪和眼部分泌物。压迫泪囊或进行泪道冲洗时，可见脓液从泪点反流。
如果难治性慢性结膜炎反复发作，应考虑是否存在慢性泪囊炎。
鼻泪管阻塞的原因和致病菌
Section titled “鼻泪管阻塞的原因和致病菌”大多数鼻泪管阻塞是原因不明的特发性（年龄相关性），但感染、外伤、鼻窦疾病、放射线照射、药物（包括滴眼液）等也可成为诱因。阻塞部位最常见于鼻泪管入口处。
泪囊炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），其次是棒状杆菌（Corynebacterium spp.）、肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）等7, 8)。
3. 流行病学和DCR的地位
Section titled “3. 流行病学和DCR的地位”后天性鼻泪管阻塞多见于老年女性，鼻泪管的解剖狭窄被认为与女性优势有关2)。
慢性泪囊炎即使长期使用抗生素也难以治愈，解除泪道阻塞才是根治性治疗。慢性泪囊炎的并发症包括角膜溃疡和内眼手术后的眼内炎。为降低内眼手术的感染风险，术前治愈泪囊炎非常重要。
泪管插管术（泪道内镜下置管）的成功率在拔管后1年为70-87%，存在长期复发风险1)。而DCR根治性高，长期效果优于泪道插管术，因此作为慢性泪囊炎根治手术的首选。
4. 术前检查和手术适应证
Section titled “4. 术前检查和手术适应证”术前详细评估泪道状况。
泪囊压迫试验（Crigler法）：压迫内眦下方的泪囊区，检查泪点是否有脓液或黏液反流。如有反流，基本可确诊泪囊炎。
泪道冲洗试验：从泪点注入生理盐水，评估通畅情况及反流性质（脓液、黏液、泪液）。若无冲洗液通过且出现脓液反流，可诊断为鼻泪管阻塞伴泪囊炎。
泪道内镜检查：从泪点插入内镜，直接观察泪小管、泪囊和鼻泪管的管腔。可详细评估泪囊扩张、炎症表现和阻塞部位，有助于术前病情评估1)。
术前CT检查：检查眼眶、泪囊窝、鼻腔形态及鼻窦炎情况。术前了解泪囊窝宽度（用于制作骨窗）、鼻中隔位置和鼻息肉等，有助于制定安全的手术计划。
主要适应证为长期流泪、眼部分泌物且患者有手术意愿。对于急性泪囊炎，首先进行切开引流、静脉抗生素和口服药物消炎，待炎症消退后再制定手术计划。在急性炎症残留时手术会增加出血和感染风险，因此不推荐。
对于慢性泪囊炎，不应长期使用抗生素，应积极考虑根治性手术DCR。
置管术与DCR的选择：泪道置管术（泪道内镜下）具有微创、可在门诊进行的优点，根据患者全身状况和术者经验选择。但根治性方面DCR更优。
Q
患有泪囊炎能否进行白内障手术？
A
在慢性泪囊炎存在的情况下进行内眼手术，泪囊内的细菌可能进入眼内引起眼内炎。如果计划进行白内障手术等内眼手术，建议事先通过DCR治愈泪囊炎。确认泪道恢复正常后，再进行内眼手术，可按常规风险管理处理。
5. 标准治疗方法（手术技术）
Section titled “5. 标准治疗方法（手术技术）”DCR鼻外法的分步操作
Section titled “DCR鼻外法的分步操作”| 步骤 | 操作 | 要点 |
|---|---|---|
| 1. 麻醉 | 全身麻醉（也可局部麻醉） | 预防出血时血液流入喉部的风险 |
| 2. 术前鼻内处理 | Bosmin® + 2% Xylocaine® 按1:1混合 | 对减少出血至关重要 |
| 3. 皮肤切口 | 沿前泪嵴切口（使用圆刀） | 从内眦腱上缘到鼻泪管入口 |
| 4. 骨窗制作 | 在泪囊窝制作约1×1cm的骨窗 | 使用骨凿+锤子或电钻 |
| 5. 黏膜瓣缝合 | H形切口→两瓣缝合 | 无瓣术式效果无显著差异 |
| 6. 支架留置 | 置入管+球+贝斯基钦® | 取出：贝斯基钦1周、球1个月、管2个月 |
步骤1：麻醉
Section titled “步骤1：麻醉”通常采用全身麻醉。大量出血时血液可能流入喉部，或制作骨窗时的振动可能导致患者躁动，因此从安全性考虑，推荐气管插管全身麻醉。对于全身麻醉风险高的患者，也可在局部麻醉下进行手术。
步骤2：术前鼻内处理
Section titled “步骤2：术前鼻内处理”将Bosmin®（肾上腺素）和2% Xylocaine®（利多卡因）按1:1混合，浸湿纱布，用鼻钳将其填入骨窗部位的鼻黏膜。充分的术前鼻内处理对于最大限度减少术中鼻黏膜出血至关重要，是影响手术效果的重要步骤。
步骤3：皮肤切口
Section titled “步骤3：皮肤切口”沿前泪嵴，从内眦腱上缘至鼻泪管入口处画出皮肤切口线，用圆刃刀（手术刀）切开皮肤。切口线的设定影响骨窗的暴露和术后瘢痕的明显程度，因此准确的位置至关重要。
步骤4：制作骨窗
Section titled “步骤4：制作骨窗”在泪囊窝（前泪嵴和后泪嵴之间的骨性凹陷）打开约1×1cm的骨窗。可使用平凿或圆凿配合锤子，或使用电动钻。骨窗的大小直接关系到DCR的成功，因此应尽可能开大。
步骤5：制作黏膜瓣并缝合
Section titled “步骤5：制作黏膜瓣并缝合”在泪囊和鼻黏膜上做H形切口，制作缝合用的黏膜瓣。原则上缝合前后两个双瓣（两片黏膜瓣）。但据报道，即使采用尽可能广泛切除鼻黏膜和泪囊而不制作皮瓣的手术方式，手术效果也无显著差异。
步骤6：支架留置与拔除时间表
Section titled “步骤6：支架留置与拔除时间表”将硅胶管和视网膜脱离用硅胶垫放置在骨窗中。联合使用贝斯奇丁®（甲壳素类止血材料）有助于维持骨窗空间和止血。硅胶垫的头侧缝合于内眦肌腱。
| 材料 | 拔除时间 | 备注 |
|---|---|---|
| 贝斯奇丁® | 术后1周 | 用于维持骨窗空间和止血 |
| 硅胶垫 | 术后1个月 | 从鼻腔拔除 |
| 硅胶管 | 术后2个月 | 从泪点间拔除 |
鼻内法（内镜下DCR）
入路：经鼻腔，在鼻内镜下操作
骨窗大小：通常比鼻外法稍小
再阻塞率：有报告称效果略差3, 4)
美观：无需皮肤切口，无瘢痕
适应症：注重美观的病例、鼻外法困难的病例
DCR鼻内法（内镜下DCR）概述
Section titled “DCR鼻内法（内镜下DCR）概述”鼻内法是一种使用鼻内镜从鼻腔侧进入泪囊侧壁的手术方式。无需皮肤切口，美观性好。骨窗通常比鼻外法小，有报告称效果略差4)，但越来越多的报告表明，随着术者熟练度的提高，可获得与鼻外法相当的效果3)。电动器械（动力鼻内DCR）的引入提高了内镜下骨切除的精度5)。
急性泪囊炎的处理
Section titled “急性泪囊炎的处理”对于急性泪囊炎，首先进行切开引流并使用抗生素（静脉或口服）消炎。确认炎症消退后，计划并实施DCR。急性炎症期应避免DCR，因为会增加出血和感染风险。
Q
外路法和内路法哪个更好？
A
外路法可以制作较大的骨窗，再闭塞率低于10%，效果稳定。内路法无皮肤瘢痕，美容效果优越，但骨窗较小，有报告称效果稍差3, 4)。需综合考虑鼻腔结构、鼻窦炎情况、美容需求和术者经验来选择。近年来，随着内镜技术的进步，内路法的效果也在改善。
6. 术后管理与并发症
Section titled “6. 术后管理与并发症”术后使用抗生素滴眼液和口服抗生素预防感染。进行生活指导，避免刺激鼻黏膜。根据支架取出时间表（Besikitin® 1周、硅胶塞1个月、硅胶管2个月）在门诊依次取出。
拔管后定期进行泪道冲洗检查，确认骨窗通畅。
出血可能发生在术中或术后。术中鼻黏膜出血可通过术前鼻内处理（Bosmin® + Xylocaine®）最小化。术后鼻出血时进行压迫止血。
再闭塞在外路法中报告低于10%。主要原因是肉芽形成、瘢痕收缩和骨窗缩小。术后随访时局部使用类固醇可能有效10)。
皮肤瘢痕是外路法特有的并发症，内眦部可能留下线性瘢痕。适当的皮肤缝合和术后管理可使其不明显。内路法不会产生皮肤瘢痕。
泪小管损伤在皮肤切开或器械操作时罕见发生。如果泪小管受损，可能需要修复手术。
脑膜炎在制作骨窗时损伤硬脑膜的情况下极罕见发生。
慢性泪囊炎未治疗的并发症：在慢性泪囊炎状态下进行内眼手术（如白内障手术）时，眼内炎和角膜溃疡的风险增加。通过DCR预先治愈泪囊炎是提高内眼手术安全性的关键。
Q
DCR手术后还会再次堵塞吗？
A
外路法的再闭塞率低于10%。再闭塞的主要原因是骨窗部位的肉芽形成和瘢痕收缩。术后支架置入（导管2个月、泪囊塞1个月）和适当的随访对于预防再闭塞非常重要。如果发生再闭塞，可考虑再次手术（修正性DCR）或泪道内镜下处理。
7. 病理生理
Section titled “7. 病理生理”泪液的排出路径为：上、下泪点 → 泪小管（垂直部2mm、水平部8mm）→ 总泪小管 → 泪囊（长约12mm）→ 鼻泪管（长约12mm）→ 下鼻道。泪囊位于骨性泪囊窝（前泪嵴和后泪嵴之间），DCR手术中需切除泪囊窝的骨质，与鼻腔进行吻合。
鼻泪管阻塞的机制
Section titled “鼻泪管阻塞的机制”鼻泪管阻塞最常见的机制是黏膜慢性炎症导致的瘢痕化和管腔狭窄。阻塞部位最常见于鼻泪管入口，年龄相关的黏膜萎缩和纤维化被认为是主要诱因。
发生阻塞时，泪液和分泌物积聚在阻塞近端的泪囊内。金黄色葡萄球菌和棒状杆菌等细菌异常增殖，引发泪囊炎。慢性炎症持续会导致泪囊黏膜增厚和纤维化，进一步加重阻塞，形成恶性循环。
DCR的解剖重建
Section titled “DCR的解剖重建”DCR绕过阻塞的鼻泪管，在泪囊和鼻腔之间建立直接的排出通道。通过骨窗的黏膜吻合形成新的引流路径。骨窗越大，再闭塞的风险越低，因此外路法能够获得更大的骨窗，这直接关系到其高成功率。
8. 最新研究与展望
Section titled “8. 最新研究与展望”术中应用丝裂霉素C
Section titled “术中应用丝裂霉素C”为预防再闭塞，术中局部应用丝裂霉素C（MMC）可能通过抑制成纤维细胞增殖来减少骨窗周围的瘢痕形成。系统评价尚未证实MMC给药具有统计学显著效果10)，目前其标准使用有限。
提高内镜下DCR的疗效
Section titled “提高内镜下DCR的疗效”电动器械（动力鼻内DCR）的引入和使用微创刨削器进行精确的黏膜处理，提高了鼻内入路的骨窗尺寸，并改善了手术效果5)。直接比较鼻外法和内镜下DCR效果的随机对照试验积累的数据显示，初次成功率无显著差异6)。
特殊病例的处理
Section titled “特殊病例的处理”外伤性/医源性鼻泪管阻塞的病理生理与常见的年龄相关性阻塞不同，主要原因是骨折或术后瘢痕导致的阻塞。在这些病例中，更广泛的骨切除和鼻黏膜状态评估非常重要。
**CDCR（结膜泪囊鼻腔吻合术）**是泪小管阻塞病例（泪小管阻塞+泪囊炎）的一种选择，通过将Jones管（玻璃管）从结膜囊置入鼻腔，建立泪液排出通道1)。
**泪囊移位术（结膜泪囊吻合术）**被描述为一种新的手术技术，将泪囊向前旋转并与结膜囊吻合9)。
9. 参考文献
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