眼眶蜂窝织炎

1. 什么是眼眶蜂窝织炎？

眼眶蜂窝织炎（orbital cellulitis）是发生在眼眶隔膜（眼睑前方的纤维膜）后方眼眶内软组织的细菌感染。它代表眼眶组织的急性感染性炎症过程，被视为眼科急症之一。

眼眶感染的严重程度采用Chandler分级（1970年）评估。该分级也称为Chan的Group分类，根据炎症的主要位置分为Group 1至5（参见下表）。

Chandler I～III

I度（眶隔前蜂窝织炎）：眼睑及周围软组织水肿。局限于眶隔前部。不伴有眼球突出和眼球运动障碍。

II度（眶蜂窝织炎）：感染波及眶内脂肪组织。伴有眼球突出和眼球运动障碍。

III度（骨膜下脓肿）：眶壁骨膜与眶壁之间形成脓肿。常需手术引流。

Chandler IV～V

IV度（眶脓肿）：眶脂肪内形成脓肿。重度眼球突出和完全性眼球运动受限。视力显著下降。需紧急引流。

V度（海绵窦血栓形成）：感染向颅内蔓延。伴有双侧症状和意识障碍，为最重症型。危及生命。

本病好发于儿童，青壮年也可发病。与鼻窦炎（尤其是筛窦炎）密切相关，感染通过构成眶内壁的薄筛板（lamina papyracea）蔓延至眶内。成人可由牙源性感染或外伤引起。对于有鼻窦炎或上呼吸道感染的患者，若出现快速的眼睑肿胀、疼痛和眼球突出，应高度怀疑本病。

Q 眶隔前蜂窝织炎（眼睑蜂窝织炎）与眶蜂窝织炎有何区别？

眶隔前蜂窝织炎是局限于眶隔前方（眼睑侧）的感染，不伴有眼球突出、眼球运动障碍和视力下降。眶蜂窝织炎是感染波及眶隔后方的眶内，出现上述表现。CT有助于鉴别。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

眶蜂窝织炎的主要自觉症状如下。炎症位置越深，症状越重。

眼睑肿胀、发红：最早出现的症状，常迅速加重。
眼痛、头痛：由眶内压升高和炎症引起。
复视（看东西重影）：因眼球运动障碍而出现。
视力下降：因视神经受压或血流障碍引起。是严重征兆之一。
发热：作为全身炎症反应出现。

临床所见（医生检查确认的发现）

在9例MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）引起的眼眶蜂窝织炎的研究中，记录了眼睑水肿88.9%、疼痛88.9%、眼球突出66.7%、眼球运动受限66.7%、发热55.5%。CRP中位数178 mg/L，WBC中位数17.9×10⁹/L。¹⁾

所见	特征
眼球突出	因眶内脓肿或水肿导致眶内容物增加所致。程度越大越严重。
眼球运动障碍	因眼外肌炎症浸润或神经支配障碍所致。血行感染病例中有迁延的报告。³⁾
眼睑水肿和结膜水肿（球结膜水肿）	因静脉和淋巴回流障碍所致。
眼压升高和视盘水肿	因眶内压升高而威胁视功能的所见。
上睑下垂	注意不要与眼睑肿胀混淆

新生儿眼睑后退已被报道为重症新生儿病例中观察到的表现²⁾。

RAPD阳性（相对传入性瞳孔反应缺陷）是提示视神经受压的危险体征，若确认需紧急处理。

Q 视力下降是否需要紧急手术？

视力下降是提示视神经受压的危险体征，很可能需要紧急处理。但手术适应症并非仅凭视力下降决定，需综合CT显示的脓肿大小、部位、年龄及对抗生素治疗的反应来判断。详见第5节治疗方法。

3. 原因与风险因素

感染途径

眼眶蜂窝织炎的发病途径主要分为三类。

鼻窦炎直接蔓延：最常见途径。儿童眼眶感染中60%~91%与鼻窦炎相关^{7, 8)}。感染通过薄弱的纸样板（lamina papyracea）易进入眼眶。无瓣静脉的直接血行播散也参与其中⁷⁾。
血行感染（菌血症）：免疫功能低下者和新生儿可能发生经血流感染。
外源性感染：来自眶周外伤、眼科手术或周围组织的直接蔓延。成人中牙源性感染也是重要途径。

此外，病原体到达途径还包括鼻窦炎浸润、海绵窦血栓形成的逆行传播、内源性眼内炎向眼眶扩散。急性视网膜坏死（水痘-带状疱疹病毒视网膜感染）也可并发眼眶感染。

致病菌

主要菌种：金黄色葡萄球菌（S. aureus）、化脓性链球菌（S. pyogenes）、肺炎链球菌（S. pneumoniae）是代表性致病菌。
MRSA：近年来呈增加趋势。在台湾，MRSA的比例从14.5%上升到37.5%，在澳大利亚报告为28.6%。¹⁾ PVL（Panton-Valentine杀白细胞素）毒素产生菌株与脓肿形成密切相关。¹⁾
免疫缺陷患者（HOC；血源性眼眶蜂窝织炎）：这是一种罕见的类型，可能涉及多种病原体，如念珠菌、MRSA、克雷伯菌、肠球菌和接合菌等。³⁾
新生儿：以MSSA（甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌）为主，但易并发菌血症和脑膜炎。²⁾
真菌（曲霉菌、毛霉菌）：免疫缺陷患者和糖尿病患者可能发生真菌性眼眶蜂窝织炎。由于预后不良，早期诊断很重要。

风险因素

上呼吸道感染、鼻窦炎、面部外伤、牙源性感染和免疫缺陷状态（包括HIV感染）是主要风险因素。⁸⁾

与Pott’s puffy tumor的关联

Pott’s puffy tumor（波特肿胀瘤）是与额窦炎相关的额骨骨膜下脓肿和骨髓炎，可表现为眼眶蜂窝织炎。有报道一例12岁男孩合并眼眶内和颞部骨膜下脓肿及颅内硬膜外脓肿。在伴有前额肿胀的眼眶感染病例中，需要鉴别此病。¹⁰⁾

Q 为什么鼻窦炎会扩散到眼睛？

眼眶内侧壁（筛板）非常薄，与筛窦相邻。此外，鼻窦和眼眶之间有无瓣静脉（无瓣膜静脉）走行，感染容易双向扩散。⁷⁾ 因此，筛窦炎容易直接波及眼眶内。

4. 诊断与检查方法

影像学检查

Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.

增强CT轴位图像（儿童病例）显示左眼眶骨膜下形成的大脓肿（红色箭头），压迫眼球、上直肌和泪腺，伴筛窦和额窦几乎完全浑浊（脓性潴留）。这与“诊断与检查方法”一节中讨论的骨膜下脓肿的CT表现（低密度区、合并鼻窦炎、对眼球的质量效应）相对应。

检查	用途/特点
CT（增强）	首选。评估骨膜下脓肿的有无、大小和位置。同时评估合并的鼻窦炎。
MRI（STIR序列）	详细评估软组织、骨髓炎和颅内病变。可检测CT难以发现的骨髓炎。
B超	需要避免辐射暴露时的辅助检查。

CT检查是诊断的基础，建议使用3mm或更薄的层厚进行扫描，包括冠状位图像。增强CT可识别骨膜下脓肿和眼眶脓肿。应特别注意病灶附近鼻窦炎的表现（鼻窦黏膜增厚、腔内浑浊）。

**MRI（尤其是STIR序列）**具有优异的软组织对比度，有助于评估眼眶内软组织、骨髓炎和颅内并发症 ⁸⁾。DWI（弥散加权成像）也有助于确认脓肿形成 ¹⁾。

血液和培养检查

血液检查：评估WBC、CRP和降钙素原（PCT），以评估全身炎症和治疗反应。
血培养：普通眼眶蜂窝织炎的阳性率仅为2~7.9%，但在免疫低下患者（HOC）中阳性率高达75%。³⁾
二代测序（NGS）：可在48小时内鉴定病原体，对常规培养困难的病例也有用。³⁾
视力及瞳孔检查：必须确认RAPD（相对性传入性瞳孔障碍），对评估视神经压迫不可或缺。
眼球运动检查：用于确认受限程度，评估严重程度。

鉴别诊断

需要鉴别的疾病包括以下内容。

眶隔前蜂窝织炎（眼睑蜂窝织炎）：局限于眶隔前，无眼球突出和眼球运动障碍。⁸⁾
特发性眼眶炎症（假瘤）：非感染性眼眶炎症。对类固醇反应良好。
眼眶肿瘤/淋巴瘤：反复治疗抵抗的病例需排除肿瘤。培养阴性的复发病例需考虑恶性淋巴瘤的可能。⁹⁾
甲状腺眼病/眼眶假瘤：双侧、慢性病程、无发热有助于鉴别。
鼻窦囊肿穿破眼眶：鼻窦囊性病变向眶内扩展。可通过影像学鉴别。

5. 标准治疗方法

基本方针

眼眶蜂窝织炎原则上需住院并静脉使用抗生素。必须与耳鼻喉科协作，通过CT反复观察病灶评估疗效，决定药物剂量和疗程。如出现视力下降，降低眶内压很重要，必要时行外科引流。

抗生素治疗

患者群体	首选药物	依据
标准初始治疗	第三代头孢菌素等	广谱覆盖^{4, 8)}
MRSA风险	加用万古霉素	根据当地流行情况判断^{1, 8)}
疑似厌氧菌感染	甲硝唑等	牙源性或颅内扩散⁸⁾
新生儿/免疫缺陷	个体化广谱治疗	专科协作^{2, 3)}

转为门诊静脉抗生素治疗（OPAT）或口服药物应在确认退热、炎症反应改善和眼部表现稳定后考虑^{4, 8)}。

手术治疗

手术适应症

大脓肿：骨膜下脓肿较大时（如≥20 mm），应考虑积极引流。

视功能损害：出现视力下降或相对性传入性瞳孔障碍（RAPD阳性）时，可能为急诊手术指征。

抗生素无效：适当抗生素治疗后仍恶化或无改善。

颅内扩展：观察到向硬膜外脓肿或脑脓肿扩散。

手术方式

FESS（功能性内镜鼻窦手术）：鼻窦炎的引流。在88.9%的MRSA病例中实施。¹⁾

眼眶外引流：通过外切口进行脓肿引流。也可与内镜手术联合进行。⁴⁾

多学科协作：在重症病例中，耳鼻喉科、眼科和神经外科的协作至关重要。⁴⁾

注意，并非所有骨膜下脓肿都需要手术。如果脓肿较小、视功能保留且对抗生素治疗反应良好，可尝试保守治疗。

皮质类固醇的使用

地塞米松作为辅助治疗的有效性已有报道。

AlQahtani等人报道了一例3岁MRSA合并铜绿假单胞菌感染（骨膜下脓肿6.6 mm）的病例，使用头孢他啶加克林霉素联合地塞米松6 mg（每12小时一次，共3天）三个疗程，取得了显著改善。⁶⁾

Heri-Kovacs等人报告，在COVID-19疫苗接种后发生的眼眶蜂窝织炎病例中，静脉注射地塞米松250 mg/天，连续4天，对无鼻窦炎合并的患者有效。⁵⁾

类固醇的使用需要根据个体临床情况判断，尚未建立标准给药方案。

Q 骨膜下脓肿（SPA）是否都需要手术？

并非所有SPA都需要手术引流。如果脓肿较小、视功能保留且对抗生素治疗反应良好，可尝试保守治疗。但如果出现视力下降、眼压升高或抗生素无效，则需要尽快考虑手术引流。

6. 病理生理学与详细发病机制

解剖学背景

眼眶与鼻窦的接触面——**筛板（lamina papyracea）**是构成眼眶内壁的骨板，非常薄且易穿孔。这一解剖学特征使得感染容易从筛窦炎扩散至眼眶。

鼻窦与眼眶之间存在无瓣静脉，感染可通过血行双向扩散。⁷⁾ 额窦炎也可能直接扩散至硬膜外和颅内。⁴⁾

感染进展机制

筛窦和额窦的炎症扩散至骨膜下，从骨膜下脓肿（Chandler III度）进展为眼眶内脓肿（IV度）。直接骨破坏或通过导静脉播散是主要途径。

重症化机制

PVL毒素（Panton-Valentine杀白细胞素）：社区获得性MRSA产生的毒素，与白细胞损伤和脓肿形成密切相关。¹⁾
通过无瓣静脉向颅内扩散：额窦感染可经此途径波及眼眶，进而扩散至硬膜外和脑内。⁷⁾
免疫缺陷者（HOC）的重症化：免疫缺陷者可发生血源性眼眶蜂窝织炎（HOC），可能涉及多种机会性病原体。³⁾ 眼球运动麻痹的恢复可能需要长达18个月。³⁾
真菌性病变：曲霉菌和毛霉菌引起的眼眶感染发生于免疫缺陷和糖尿病患者，组织浸润迅速，死亡率极高。
Pott’s puffy肿瘤：额窦炎导致额骨骨髓炎和骨膜下脓肿，可波及眼眶和颅内。¹⁰⁾

预后

早期诊断和足量抗生素治疗可使大多数病例康复。若出现视力下降，则有后遗症风险。Chandler V级（海绵窦血栓形成）死亡率和后遗症率高，真菌性（毛霉菌病）尤其对糖尿病患者死亡率极高。

7. 最新研究与未来展望

MRSA的增加趋势与治疗策略

Ang等人对9例病例的回顾性研究显示，MRSA眼眶蜂窝织炎的中位住院时间为13.7天，100%的病例需要手术干预。¹⁾ MRSA在眼眶蜂窝织炎中的比例因地区而异，在台湾从14.5%上升至37.5%。¹⁾ 优化抗生素选择和建立考虑PVL产毒MRSA的初始治疗方案是未来的课题。

下一代测序（NGS）的诊断应用

Tang等人报告了4例免疫缺陷者发生的HOC，强调NGS可在48小时内鉴定病原体。³⁾ 它有助于鉴定常规培养方法难以检测的多种病原体，并有助于选择合适的抗生素。

疫苗相关眼眶炎症

Heri-Kovacs等人报告了一名72岁男性，在接种第二剂VeroCell（灭活COVID-19疫苗）9天后出现无鼻窦炎的眼眶蜂窝织炎（眼球突出5mm，眼球运动麻痹）。⁵⁾ 静脉注射地塞米松250mg/天，连续4天，4天内消退。发病机制尚不清楚，需要进一步积累病例。

复发病例中排除肿瘤

Ishak等人报告了一例反复按培养阴性的“眼眶蜂窝织炎”治疗的病例，最终诊断为B细胞淋巴瘤。⁹⁾ 对于治疗抵抗或复发性眼眶蜂窝织炎，应早期怀疑肿瘤或肉芽肿性疾病，并进行包括活检在内的全面检查。

认识Pott’s puffy肿瘤

Deng & Shinder报告了一名12岁男孩，因额窦炎继发眼眶蜂窝织炎，表现为Pott’s puffy肿瘤。合并眼眶内和颞部骨膜下脓肿以及颅内硬膜外脓肿，治疗包括静脉抗生素、内镜鼻窦引流和开颅硬膜外脓肿引流，抗生素治疗6周后改善。¹⁰⁾ 伴有前额肿胀的眼眶感染应警惕此病。

8. 参考文献

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Tang X, Li H. A rare ocular complication of septicemia: a case series report and literature review. BMC Infect Dis. 2023;23:522. doi:10.1186/s12879-023-08489-1.
Wong SJ, Levi J. Management of pediatric orbital cellulitis: a systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;110:123-129. doi:10.1016/j.ijporl.2018.05.006. PMID: 29859573.
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AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
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Ishak F, Siddiqa A, Chaudhry M, et al. B-cell lymphoma masquerading as recurrent orbital cellulitis. Cureus. 2024;16(10):e70759.
Deng W, Shinder R. Pott’s puffy tumor presenting as orbital cellulitis. Ophthalmology. （症例報告: 12歳男児、前頭洞炎→骨膜下膿瘍→硬膜外膿瘍合併例）