眼窩蜂窩織炎（Orbital Cellulitis）

この疾患の要点

• 眼窩蜂窩織炎は眼窩隔膜より後方に生じる眼窩内感染症であり、眼科的緊急疾患に位置づけられる。
• 副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）からの波及が最多原因であり、小児では副鼻腔炎関連例が多数を占める⁷⁾。
• Chandler分類（I〜V度）で重症度を評価し、骨膜下膿瘍（III度）以上は外科的排膿の適応となる。
• 原因菌としてMRSAの割合が増加傾向にあり、バンコマイシンを含む広域抗菌薬の早期投与が重要である。¹⁾
• CTが診断の基本検査であり、骨膜下膿瘍の有無と大きさを評価して外科的介入の適否を判断する。
• 早期診断と適切な入院治療で良好な転帰が期待できるが、海綿静脈洞血栓症（V度）への波及は生命を脅かす。

1. 眼窩蜂窩織炎とは

眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）は、眼窩隔膜（眼瞼の前面にある線維性膜）より後方の眼窩内軟部組織に生じる細菌性感染症である。眼窩組織の急性感染性炎症過程を意味し、眼科的緊急疾患の一つとして位置づけられる。

眼窩感染症の重症度はChandler分類（1970年）によって評価される。なお、同分類はChanのGroup分類とも呼ばれ、炎症の主座によってGroup 1〜5に分類される（以下の表を参照）。

Chandler I〜III

I度（眼窩周囲蜂窩織炎）：眼瞼・周囲軟部組織の浮腫。眼窩隔膜前部に限局。眼球突出・眼球運動障害を伴わない。

II度（眼窩蜂窩織炎）：眼窩内脂肪組織への感染波及。眼球突出・眼球運動障害を伴う。

III度（骨膜下膿瘍）：眼窩壁骨膜と眼窩壁の間に膿瘍形成。手術的排膿が必要となる場合が多い。

Chandler IV〜V

IV度（眼窩膿瘍）：眼窩脂肪内に膿瘍形成。高度の眼球突出と完全な眼球運動制限。視力低下が顕著。緊急排膿の適応。

V度（海綿静脈洞血栓症）：頭蓋内への感染波及。両眼性所見・意識障害を伴う最重症型。生命の危機を伴う。

本疾患は小児に好発し、青壮年にも発症する。副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）との関連が深く、眼窩の内壁を形成する薄い篩板（lamina papyracea）を介して感染が眼窩へ波及する。成人では歯科感染・外傷も原因となりうる。副鼻腔炎や上気道感染がある患者では、急速な眼瞼腫脹・疼痛・眼球突出が出現した場合に本疾患を積極的に疑う。

Q 隔膜前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）と眼窩蜂窩織炎はどう違うのか？

A

隔膜前蜂窩織炎は眼窩隔膜より前方（眼瞼側）に限局した感染で、眼球突出・眼球運動障害・視力低下を伴わない。眼窩蜂窩織炎は隔膜後方の眼窩内まで感染が及んだ状態であり、これらの所見が加わる。両者の鑑別にはCTが有用である。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

眼窩蜂窩織炎における主な自覚症状は以下のとおりである。炎症の主座が深部に位置するほど症状は重篤となる。

• 眼瞼腫脹・発赤：最も早期から現れる症状であり、急速に増悪することが多い。
• 眼痛・頭痛：眼窩内圧上昇と炎症による疼痛。
• 複視（ものが二重に見える）：眼球運動障害に伴い出現する。
• 視力低下：視神経への圧迫・血流障害により生じる。重篤な兆候の一つである。
• 発熱：全身の炎症反応として出現する。

臨床所見（医師が診察で確認する所見）

MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）による眼窩蜂窩織炎9例の検討では、眼瞼浮腫88.9%・疼痛88.9%・眼球突出66.7%・眼球運動制限66.7%・発熱55.5%が記録された。CRP中央値178 mg/L・WBC中央値17.9×10⁹/Lが報告されている。¹⁾

所見	特徴
眼球突出	眼窩内膿瘍や浮腫による眼窩内容の増大による。程度が大きいほど重症
眼球運動障害	外眼筋の炎症浸潤または神経支配障害による。血行性感染例では遷延した報告もある3)
眼瞼浮腫・結膜浮腫（ケモシス）	静脈・リンパ還流障害による
眼圧上昇・視神経乳頭浮腫	眼窩内圧上昇により視機能が脅かされる所見
眼瞼下垂	眼瞼腫脹と混同しないよう注意が必要

**新生児における眼瞼後退（eyelid retraction）**は、重症新生児例で観察された所見として報告されている²⁾。

RAPD陽性（相対的求心性瞳孔反応障害）は視神経圧迫を示す危険な徴候であり、確認した場合は緊急処置を要する。

Q 視力低下があれば緊急手術が必要か？

A

視力低下は視神経圧迫を示す危険な徴候であり、緊急処置を要する可能性が高い。ただし手術適応は視力低下単独ではなく、CTによる膿瘍サイズ・部位・年齢・抗菌薬治療への反応性を総合して判断する。詳細はセクション5の治療法を参照。

3. 原因とリスク要因

感染経路

眼窩蜂窩織炎の発症経路は主に3つに分類される。

• 副鼻腔炎からの直接波及：最多経路。小児の眼窩感染では60〜91%程度が副鼻腔炎に関連すると報告される^{7, 8)}。薄い篩板（lamina papyracea）を介して感染が眼窩内へ容易に進展する。バルブレス（弁なし）静脈による直接の血行性波及も関与する⁷⁾。
• 血行性感染（菌血症）：免疫不全者や新生児では血流を介した感染が起こりうる。
• 外因性感染：眼窩周囲の外傷・眼科手術・周囲組織からの直接波及。成人では歯科感染も重要な経路となる。

また、病原体の到達経路としては副鼻腔炎からの浸潤に加え、海綿静脈洞血栓症からの逆行性伝播、内因性眼内炎からの眼窩への拡散も考えられる。急性網膜壊死（水痘・帯状疱疹ウイルス網膜感染）にも眼窩感染が併発しうる。

原因菌

• 主要菌種：黄色ブドウ球菌（S. aureus）・化膿レンサ球菌（S. pyogenes）・肺炎球菌（S. pneumoniae）が代表的な原因菌である。
• MRSA：近年増加傾向にある。台湾でのMRSAの割合は14.5%から37.5%に上昇し、オーストラリアでは28.6%と報告されている。¹⁾ PVL（Panton-Valentine leukocidin）毒素産生株は膿瘍形成との関連が強い。¹⁾
• 免疫不全者（HOC；血行性眼窩蜂窩織炎）：まれな病型であり、カンジダ・MRSA・クレブシエラ・腸球菌・接合菌など多彩な病原体が関与しうる³⁾。
• 新生児：MSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）が多いが、菌血症・髄膜炎を合併しやすい。²⁾
• 真菌（アスペルギルス・ムーコル）：免疫不全患者・糖尿病患者では真菌性眼窩蜂窩織炎が発症しうる。予後不良のため早期診断が重要である。

リスク因子

上気道感染・副鼻腔炎・顔面外傷・歯性感染症・免疫不全状態（HIV感染を含む）が主なリスク因子である。⁸⁾

Pott’s puffy tumor との関連

Pott’s puffy tumor（ポット腫脹腫）は前頭洞炎に伴う前頭骨骨膜下膿瘍・骨髄炎であり、眼窩蜂窩織炎として発症することがある。12歳男児例では眼窩内・側頭部の骨膜下膿瘍と頭蓋内硬膜外膿瘍を合併した症例が報告されており、前頭部腫脹を伴う眼窩感染例では本病態を鑑別する必要がある。¹⁰⁾

予防・日常のケア

• 副鼻腔炎や上気道感染を繰り返す場合は、早めに耳鼻科を受診してください。
• 眼瞼や顔面の急速な腫脹・発赤・痛み・発熱が出現した場合は、直ちに眼科または救急外来を受診してください。
• 特に乳幼児で眼瞼の腫れに気づいた場合は、放置せず速やかに受診することが重要です。

Q なぜ副鼻腔炎から目に感染が広がるのか？

A

眼窩の内側壁（篩板）は非常に薄く、篩骨洞に隣接している。また、副鼻腔と眼窩の間には弁のない静脈（バルブレス静脈）が走行しており、感染が双方向に広がりやすい。⁷⁾ このため篩骨洞炎があると感染が眼窩内へ直接波及しやすい。

4. 診断と検査方法

画像検査

眼窩蜂窩織炎：左眼窩骨膜下膿瘍と篩骨洞・前頭洞の混濁を示す造影CT（軸位断）

Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.

左眼窩の骨膜下に形成された大型膿瘍（赤矢印）が眼球・上直筋・涙腺を圧排し、篩骨洞・前頭洞のほぼ完全な混濁（膿性貯留）を伴う造影CT軸位断像（小児例）。本文「診断と検査方法」の項で扱う骨膜下膿瘍のCT所見（低吸収域・副鼻腔炎合併・眼球への mass effect）に対応する。

検査	用途・特徴
CT（造影）	第一選択。骨膜下膿瘍の有無・大きさ・位置を評価。副鼻腔炎の合併評価も同時に実施
MRI（STIR法）	軟部組織・骨髄炎・頭蓋内病変の詳細評価。CTで検出困難な骨髄炎も描出可能
Bスキャン超音波	放射線被曝を避けたい場合の補助検査

CT検査が診断の基本であり、3mm以下のスライス厚で冠状断像を含めた撮影が推奨される。造影CTにより骨膜下膿瘍・眼窩膿瘍の同定が可能となる。特に病巣近傍の副鼻腔炎の所見（副鼻腔粘膜の肥厚・腔内の混濁）に注意する。

**MRI（特にSTIR法）**は軟部組織コントラストに優れ、眼窩内軟部組織、骨髄炎、頭蓋内合併症の評価に有用である⁸⁾。DWI（拡散強調像）は膿瘍形成の確認にも役立つ¹⁾。

血液・培養検査

• 血液検査：WBC・CRP・プロカルシトニン（PCT）を評価し、全身炎症と治療反応を確認する。
• 血液培養：通常の眼窩蜂窩織炎での陽性率は2〜7.9%程度にとどまるが、免疫不全者（HOC）では75%と高い陽性率が得られる。³⁾
• 次世代シークエンシング（NGS）：48時間以内に病原体同定が可能であり、通常の培養法が困難な症例でも有用である。³⁾
• 視力・瞳孔検査：RAPD（相対的求心性瞳孔反応障害）の確認が必須であり、視神経圧迫の評価に不可欠である。
• 眼球運動検査：制限の程度を確認し、重症度評価に用いる。

鑑別診断

鑑別が必要な疾患には以下が含まれる。

• 隔膜前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）：隔膜前に限局し、眼球突出・眼球運動障害を欠く。⁸⁾
• 特発性眼窩炎症（偽腫瘍）：非感染性の眼窩炎症。ステロイドへの反応が良好。
• 眼窩腫瘍・リンパ腫：繰り返す治療抵抗性の症例では腫瘍の除外が必要である。培養陰性の再発例では悪性リンパ腫の可能性を考慮する。⁹⁾
• 甲状腺眼症・眼窩仮性腫瘍：両側性・慢性経過・発熱なしで鑑別の参考となる。
• 副鼻腔囊胞の眼窩穿破：副鼻腔の囊胞性病変が眼窩内へ進展した状態。画像で鑑別可能。

5. 標準的な治療法

基本方針

眼窩蜂窩織炎は入院のうえ経静脈的抗菌薬投与を原則とする。耳鼻咽喉科との連携が必須であり、CTによる病巣の繰り返し観察で治療効果を評価して薬剤投与量・期間を決定する。視力低下が認められる場合は眼窩内圧の減少が重要であり、必要に応じて外科的排膿を行う。

抗菌薬療法

患者群	選択薬	根拠
標準初期治療	第3世代セフェム等	広域カバー4, 8)
MRSAリスク	バンコマイシン追加	地域流行で判断1, 8)
嫌気性菌疑い	メトロニダゾール等	歯性・頭蓋内波及8)
新生児・免疫不全	個別に広域化	専門科連携2, 3)

外来点滴治療（OPAT）や内服への移行は、解熱、炎症反応の改善、眼所見の安定を確認してから検討する^{4, 8)}。

手術療法

手術適応の目安

大きな膿瘍：骨膜下膿瘍が大きい場合（例：20 mm以上）は積極的排膿を検討する。

視機能障害：視力低下・求心性瞳孔反応障害（RAPD陽性）がある場合は緊急適応となりうる。

抗菌薬不応：適切な抗菌薬治療後も悪化・無改善の場合。

頭蓋内進展：硬膜外膿瘍・脳膿瘍への波及が認められる場合。

手術術式

FESS（機能的内視鏡副鼻腔手術）：副鼻腔炎の排膿・ドレナージ。MRSA症例の88.9%に施行された。¹⁾

眼窩外ドレナージ：外切開による膿瘍排膿。内視鏡手術との併用（combined approach）も行われる。⁴⁾

多科連携：耳鼻科・眼科・脳神経外科の連携が重篤例では不可欠。⁴⁾

なお、骨膜下膿瘍のすべてが手術を要するわけではない。膿瘍サイズが小さく視機能が保たれ、抗菌薬治療に良好に反応する場合は保存的治療が試みられる。

コルチコステロイドの使用

デキサメタゾンの補助療法としての有用性が報告されている。

AlQahtaniらは3歳のMRSA＋緑膿菌感染例（骨膜下膿瘍6.6 mm）に対し、セフタジジム＋クリンダマイシンに加えてデキサメタゾン 6 mg（q12h、3日間）を3コース投与し、劇的な改善を達成したと報告した。⁶⁾

Heri-KovacsらはCOVID-19ワクチン接種後に発症した眼窩蜂窩織炎例にIVデキサメタゾン250 mg/日を4日間投与し、副鼻腔炎合併なしの症例で有効であったと報告した。⁵⁾

ステロイドの使用は個々の臨床状況に応じた判断が必要であり、標準的な投与プロトコールは確立されていない。

治療における注意点

• 眼窩蜂窩織炎では、治療開始後も視力・眼球突出・眼圧・眼球運動の経時的モニタリングが必須である。
• MRSAが疑われる重症例や培養陰性例では、経験的にバンコマイシンを含む広域抗菌薬を早期から開始する。
• 抗菌薬の投与期間が不足すると再燃しやすい。新生児や免疫不全例では特に慎重な期間設定が必要である^{2, 3)}。
• 視力障害・頭痛増悪・意識変化が出現した場合は頭蓋内合併症の可能性があり、緊急で神経画像を施行する。

Q 骨膜下膿瘍（SPA）はすべて手術が必要か？

A

すべてのSPAが外科的排膿を必要とするわけではない。膿瘍サイズが小さく視機能が保たれ、抗菌薬治療に良好に反応する場合は保存的治療が試みられる。ただし視力低下・眼圧上昇・抗菌薬不応などがあれば外科的排膿を早急に検討する必要がある。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

解剖学的背景

眼窩と副鼻腔の接触面となる**篩板（lamina papyracea）**は眼窩内壁を形成する骨板で、きわめて薄く穿孔を生じやすい。この解剖学的特徴が篩骨洞炎から眼窩への感染波及を容易にする。

副鼻腔と眼窩の間には**弁のない静脈（バルブレス静脈）**が走行しており、感染が血行性に双方向へ拡散しうる。⁷⁾ 前頭洞炎からは硬膜外・頭蓋内への直接波及も起こりうる。⁴⁾

感染進展機序

篩骨洞・前頭洞の炎症は骨膜下に波及し、骨膜下膿瘍（Chandler III度）から眼窩内膿瘍（IV度）へと進展する。直接骨破壊またはemissary veins（導出静脈）経由での播種が主な経路である。

重症化機序

• PVL毒素（Panton-Valentine leukocidin）：コミュニティ獲得型MRSAが産生する毒素であり、白血球傷害・膿瘍形成と強く関連する。¹⁾
• バルブレス静脈による頭蓋内波及：前頭洞の感染が眼窩さらに硬膜外・脳内へ及ぶ経路となる。⁷⁾
• 免疫不全（HOC）における重症化：免疫不全者では血行性眼窩感染（hematogenous orbital cellulitis; HOC）が発症し、複数の日和見病原体が関与しうる。³⁾ 眼球運動麻痺の回復に最長18ヶ月を要することがある。³⁾
• 真菌性の病態：アスペルギルス・ムーコルによる眼窩感染は免疫不全・糖尿病患者で発症し、組織浸潤が急速で死亡率が非常に高い。
• Pott’s puffy tumor：前頭洞炎から前頭骨骨髄炎・骨膜下膿瘍が形成され、眼窩・頭蓋内へ波及する病態である。¹⁰⁾

予後

早期診断・十分量の抗菌薬投与で多くの症例は回復する。視力低下を来した場合は後遺症リスクがある。Chandler V度（海綿静脈洞血栓症）は死亡率・後遺症率が高く、真菌性（ムーコル症）は特に糖尿病患者で死亡率が非常に高い。

7. 最新の研究と今後の展望

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

MRSAの増加傾向と治療戦略

Angら9例の後方視的研究では、MRSA眼窩蜂窩織炎の入院期間中央値は13.7日であり、100%の症例で外科的処置が必要であった。¹⁾ MRSAの眼窩蜂窩織炎に占める割合は地域によって差があり、台湾では14.5%から37.5%へ上昇している。¹⁾ 抗菌薬選択の最適化と、PVL産生MRSAを考慮した初期治療プロトコールの確立が今後の課題である。

次世代シークエンシング（NGS）の診断応用

Tangらは免疫不全者に発症した4例のHOCを報告し、NGSが通常48時間以内に病原体を同定できる点を強調した。³⁾ 通常の培養法で検出困難な多彩な病原体の同定に有用であり、適切な抗菌薬選択に寄与しうる。

ワクチン関連眼窩炎症

Heri-KovacsらはVeroCell（不活化COVIDワクチン）2回目接種9日後に副鼻腔炎合併なしの眼窩蜂窩織炎（5 mm眼球突出・眼球運動麻痺）を発症した72歳男性を報告した。⁵⁾ IVデキサメタゾン250 mg/日を4日間投与して4日で消退した。病態機序は未解明であり、今後の症例集積が必要である。

再発例における腫瘍の除外

Ishakらは培養陰性の「眼窩蜂窩織炎」として繰り返し治療を受けていた症例が最終的にB細胞リンパ腫であったと報告した。⁹⁾ 治療抵抗性・再発性の眼窩蜂窩織炎では腫瘍や肉芽腫性疾患を早期に疑い、生検を含む精査が不可欠である。

Pott’s puffy tumorの認識

Deng & Shinderは前頭洞炎から眼窩蜂窩織炎として発症したPott’s puffy tumor12歳男児例を報告した。眼窩内・側頭部の骨膜下膿瘍と頭蓋内硬膜外膿瘍を合併しており、IV抗菌薬＋内視鏡副鼻腔ドレナージ＋開頭硬膜外膿瘍排膿を施行し、6週間の抗菌薬投与で改善した。¹⁰⁾ 前頭部腫脹を伴う眼窩感染では本病態を念頭に置く必要がある。

8. 参考文献

1. Ang T, Smith JEH, Maqsood N, et al. Orbital cellulitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43:2925-2933.
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3. Tang X, Li H. A rare ocular complication of septicemia: a case series report and literature review. BMC Infect Dis. 2023;23:522. doi:10.1186/s12879-023-08489-1.
4. Wong SJ, Levi J. Management of pediatric orbital cellulitis: a systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;110:123-129. doi:10.1016/j.ijporl.2018.05.006. PMID: 29859573.
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6. AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
7. Torretta S, Guastella C, Marchisio P, et al. Sinonasal-related orbital infections in children: a clinical and therapeutic overview. J Clin Med. 2019;8(1):101. doi:10.3390/jcm8010101. PMID: 30654566.
8. Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibáñez Flores N, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-553. doi:10.1016/j.survophthal.2017.12.001. PMID: 29248536.
9. Ishak F, Siddiqa A, Chaudhry M, et al. B-cell lymphoma masquerading as recurrent orbital cellulitis. Cureus. 2024;16(10):e70759.
10. Deng W, Shinder R. Pott’s puffy tumor presenting as orbital cellulitis. Ophthalmology. （症例報告: 12歳男児、前頭洞炎→骨膜下膿瘍→硬膜外膿瘍合併例）