眼窩蜂窩織炎（Orbital Cellulitis）

この疾患の要点

• 眼窩蜂窩織炎は眼窩隔膜より後方に生じる眼窩内感染症であり、眼科的緊急疾患に位置づけられる⁸⁾。
• 副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）からの波及が最多原因であり、小児では副鼻腔炎関連例が多数を占める⁷⁾。
• Chandler分類（I〜V度）は感染の進展範囲を整理する枠組みである。骨膜下膿瘍（III度）は、視機能、膿瘍の部位・大きさ、年齢、抗菌薬への反応から手術適応を判断する^4,8)。
• MRSAの頻度には地域差があるため、重症度と地域の薬剤感受性情報に応じてMRSAを含む経験的治療を検討する^1,8)。
• CTは眼窩感染の範囲、骨膜下膿瘍、副鼻腔炎を評価する基本的な画像検査である⁸⁾。
• 早期診断と適切な入院治療で良好な転帰が期待できるが、頭蓋内への波及は生命を脅かす⁸⁾。

1. 眼窩蜂窩織炎とは

眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）は、眼窩隔膜（眼瞼の前面にある線維性膜）より後方の眼窩内軟部組織に生じる感染症である。視機能障害や頭蓋内合併症を起こしうる眼科的緊急疾患である⁸⁾。

眼窩感染症はChandler分類（I〜V度）により、隔膜前蜂窩織炎から海綿静脈洞血栓症までの進展範囲を整理する⁸⁾。

Chandler I〜III

I度（眼窩周囲蜂窩織炎）：眼瞼・周囲軟部組織の浮腫。眼窩隔膜前部に限局。眼球突出・眼球運動障害を伴わない。

II度（眼窩蜂窩織炎）：眼窩内脂肪組織への感染波及。眼球突出・眼球運動障害を伴う。

III度（骨膜下膿瘍）：眼窩壁骨膜と眼窩壁の間に膿瘍形成。手術的排膿が必要となる場合が多い。

Chandler IV〜V

IV度（眼窩膿瘍）：眼窩脂肪内に膿瘍形成。高度の眼球突出と完全な眼球運動制限。視力低下が顕著。緊急排膿の適応。

V度（海綿静脈洞血栓症）：頭蓋内への感染波及。両眼性所見・意識障害を伴う最重症型。生命の危機を伴う。

本疾患は小児に多く、副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）との関連が深い。薄い眼窩内側壁や弁のない静脈系を介して感染が眼窩へ波及しうる。成人では歯科感染・外傷も原因となる^7,8)。急速な眼瞼腫脹・疼痛・眼球突出、眼球運動痛があれば本疾患を疑う。

Q 隔膜前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）と眼窩蜂窩織炎はどう違うのか？

A

隔膜前蜂窩織炎は眼窩隔膜より前方（眼瞼側）に限局した感染で、眼球突出・眼球運動障害・視力低下を通常伴わない。眼窩蜂窩織炎は隔膜後方の眼窩内まで感染が及んだ状態であり、これらの所見が加わる。臨床的に眼窩内進展が疑われる場合はCTが有用である⁸⁾。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

眼窩蜂窩織炎における主な自覚症状は以下のとおりである。炎症の主座が深部に位置するほど症状は重篤となる。

• 眼瞼腫脹・発赤：最も早期から現れる症状であり、急速に増悪することが多い。
• 眼痛・頭痛：眼窩内圧上昇と炎症による疼痛。
• 複視（ものが二重に見える）：眼球運動障害に伴い出現する。
• 視力低下：視神経への圧迫・血流障害により生じる。重篤な兆候の一つである。
• 発熱：全身の炎症反応として出現する。

臨床所見（医師が診察で確認する所見）

MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）による眼窩蜂窩織炎9例の検討では、眼瞼浮腫88.9%・疼痛88.9%・眼球突出66.7%・眼球運動制限66.7%・発熱55.5%が記録された。CRP平均178.0±100.9 mg/L・WBC平均17.9±5.2×10⁹/Lが報告されている。¹⁾

所見	特徴
眼球突出	眼窩内膿瘍や浮腫による眼窩内容の増大による。程度が大きいほど重症
眼球運動障害	外眼筋の炎症浸潤または神経支配障害による。血行性感染例では遷延した報告もある3)
眼瞼浮腫・結膜浮腫（ケモシス）	静脈・リンパ還流障害による
眼圧上昇・視神経乳頭浮腫	眼窩内圧上昇により視機能が脅かされる所見
眼瞼下垂	眼瞼腫脹と混同しないよう注意が必要

**新生児における眼瞼後退（eyelid retraction）**は、重症新生児例で観察された所見として報告されている²⁾。

RAPD陽性（相対的求心性瞳孔反応障害）は視神経機能障害を示す危険な徴候であり、緊急の再評価を要する⁸⁾。

Q 視力低下があれば緊急手術が必要か？

A

視力低下は視神経障害を示す危険な徴候であり、緊急の評価と治療を要する。手術適応は視機能、CTによる膿瘍の大きさ・部位、年齢、抗菌薬治療への反応を総合して判断する^4,8)。

3. 原因とリスク要因

感染経路

眼窩蜂窩織炎の発症経路は主に3つに分類される。

• 副鼻腔炎からの直接波及：最多経路。小児の眼窩感染では60〜91%程度が副鼻腔炎に関連すると報告される^{7, 8)}。薄い篩骨紙様板（lamina papyracea；眼窩内側壁）を介して感染が眼窩内へ容易に進展する。バルブレス（弁なし）静脈による直接の血行性波及も関与する⁷⁾。
• 血行性感染（菌血症）：免疫不全者や新生児では血流を介した感染が起こりうる。
• 外因性感染：眼窩周囲の外傷・眼科手術・周囲組織からの直接波及。成人では歯科感染も重要な経路となる。

原因菌

• 主要菌種：黄色ブドウ球菌（S. aureus）・化膿レンサ球菌（S. pyogenes）・肺炎球菌（S. pneumoniae）が代表的な原因菌である。
• MRSA：頻度は地域・施設・時期によって異なる。台湾の単施設研究やオーストラリアの報告では一定割合を占めており、経験的治療は地域の疫学を踏まえて判断する¹⁾。PVL（Panton-Valentine leukocidin）毒素は膿瘍形成との関連が報告されている¹⁾。
• 免疫不全者（HOC；血行性眼窩蜂窩織炎）：まれな病型であり、カンジダ・MRSA・クレブシエラ・腸球菌・接合菌など多彩な病原体が関与しうる³⁾。
• 新生児：MSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）菌血症と髄膜炎を伴った眼窩蜂窩織炎の単一症例が報告されている²⁾。新生児一般の原因菌頻度や合併率を示す報告ではない。
• 真菌（アスペルギルス・ムーコル）：免疫不全患者・糖尿病患者では侵襲性真菌感染を考慮し、緊急に専門的評価を行う⁸⁾。鼻眼窩脳型ムコール症の死亡率は報告により35〜66%と高く、頭蓋内進展例ではさらに上昇する。外科的デブリードマンと全身抗真菌薬の併用が予後を改善する。

リスク因子

上気道感染・副鼻腔炎・顔面外傷・歯性感染症・免疫不全状態（HIV感染を含む）が主なリスク因子である。⁸⁾

Pott’s puffy tumor との関連

Pott’s puffy tumor（ポット腫脹腫）は前頭洞炎に伴う前頭骨骨膜下膿瘍・骨髄炎であり、眼窩蜂窩織炎として発症することがある。12歳男児例では眼窩内・側頭部の骨膜下膿瘍と頭蓋内硬膜外膿瘍を合併した症例が報告されており、前頭部腫脹を伴う眼窩感染例では本病態を鑑別する必要がある。¹⁰⁾

予防・日常のケア

• 副鼻腔炎や上気道感染を繰り返す場合は、早めに耳鼻科を受診してください。
• 眼瞼や顔面の急速な腫脹・発赤・痛み・発熱が出現した場合は、直ちに眼科または救急外来を受診してください。
• 特に乳幼児で眼瞼の腫れに気づいた場合は、放置せず速やかに受診することが重要です。

Q なぜ副鼻腔炎から目に感染が広がるのか？

A

眼窩の内側壁をなす篩骨紙様板（lamina papyracea）は非常に薄く、篩骨洞に隣接している。また、副鼻腔と眼窩の間には弁のない静脈（バルブレス静脈）が走行しており、感染が双方向に広がりやすい。⁷⁾ このため篩骨洞炎があると感染が眼窩内へ直接波及しやすい。

4. 診断と検査方法

画像検査

Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. PMID: 39677106; PMCID: PMC11646562. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.

左眼窩の骨膜下に形成された大型膿瘍（赤矢印）が眼球・上直筋・涙腺を圧排し、篩骨洞・前頭洞のほぼ完全な混濁（膿性貯留）を伴う造影CT軸位断像（小児例）。本文「診断と検査方法」の項で扱う骨膜下膿瘍のCT所見（低吸収域・副鼻腔炎合併・眼球への mass effect）に対応する。

検査	用途・特徴
CT（造影）	第一選択。骨膜下膿瘍の有無・大きさ・位置を評価。副鼻腔炎の合併評価も同時に実施
MRI（STIR法）	軟部組織・骨髄炎・頭蓋内病変の詳細評価。CTで検出困難な骨髄炎も描出可能

造影CTは眼窩感染の範囲、骨膜下膿瘍・眼窩膿瘍、副鼻腔炎を評価する基本的な画像検査である⁸⁾。

**MRI（特にSTIR法）**は軟部組織コントラストに優れ、眼窩内軟部組織、骨髄炎、頭蓋内合併症の評価に有用である^8,11)。DWI（拡散強調像）は膿瘍形成の確認にも役立つ¹⁾。

血液・培養検査

• 血液検査：WBC・CRPなどを評価し、全身炎症と治療反応を確認する⁸⁾。
• 血液培養：通常の眼窩蜂窩織炎での陽性率は2〜7.9%程度と報告されている。免疫不全者の血行性眼窩蜂窩織炎（HOC）4例の症例集積では、3例で血液培養が陽性であった³⁾。
• 次世代シークエンシング（NGS）：同じ4例の症例集積では1例に用いられ、48時間で病原体が同定された³⁾。一般的な検査性能を示す結果ではない。
• 視力・瞳孔検査：視力、色覚、RAPD（相対的求心性瞳孔反応障害）を確認し、視神経機能を評価する⁸⁾。
• 眼球運動検査：制限の程度を確認し、重症度評価に用いる。

鑑別診断

鑑別が必要な疾患には以下が含まれる。

• 隔膜前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）：隔膜前に限局し、眼球突出・眼球運動障害を欠く。⁸⁾
• 特発性眼窩炎症（偽腫瘍）：非感染性の眼窩炎症。ステロイドへの反応が良好。
• 眼窩腫瘍・リンパ腫：繰り返す治療抵抗性の症例では腫瘍の除外が必要である。培養陰性の再発例では悪性リンパ腫の可能性を考慮する。⁹⁾
• 甲状腺眼症・眼窩仮性腫瘍：両側性・慢性経過・発熱なしで鑑別の参考となる。
• 副鼻腔囊胞の眼窩穿破：副鼻腔の囊胞性病変が眼窩内へ進展した状態。画像で鑑別可能。

5. 標準的な治療法

基本方針

眼窩蜂窩織炎は入院のうえ経静脈的抗菌薬投与を原則とする。眼科・耳鼻咽喉科が連携し、視機能、全身状態、画像所見、培養結果、治療反応に応じて抗菌薬と手術適応を判断する^4,8)。

抗菌薬療法

経験的治療は、黄色ブドウ球菌、レンサ球菌、グラム陰性菌を覆う静注広域抗菌薬を基本とする⁸⁾。MRSAカバーは地域の疫学、既往、重症度に応じて検討し^1,8)、歯性感染や頭蓋内波及など嫌気性菌の関与が疑われる場合は嫌気性菌カバーを追加する⁸⁾。具体的な薬剤と投与量は施設・感染症科のプロトコルに従い、年齢、感染源、腎機能、培養・感受性結果、臨床反応に応じて調整する。総投与期間は、合併症のない眼窩蜂窩織炎では眼窩所見がすべて消退するまで継続し、少なくとも2〜3週間を目安とする。重度の篩骨洞炎に骨破壊を伴う場合は最低4週間の投与が推奨される。

新生児の単一症例ではバンコマイシンとメロペネムを用いた3週間の治療が報告されているが、すべての患者に同じ薬剤・期間を適用する根拠ではない²⁾。

外来点滴治療（OPAT）や内服への移行は、解熱、炎症反応の改善、眼所見の安定を確認してから検討する^{4, 8)}。

手術療法

手術適応の目安

大きな膿瘍・不利な位置：膿瘍の体積、位置、年齢、視機能を総合して排膿を検討する^4,8)。

視機能障害：視力低下・求心性瞳孔反応障害（RAPD陽性）がある場合は緊急適応となりうる。

抗菌薬不応：適切な抗菌薬治療後も悪化・無改善の場合。

頭蓋内進展：硬膜外膿瘍・脳膿瘍への波及が認められる場合。

手術術式

FESS（機能的内視鏡副鼻腔手術）：副鼻腔炎の排膿・ドレナージ。MRSA症例の88.9%に施行された。¹⁾

眼窩外ドレナージ：外切開による膿瘍排膿。内視鏡手術との併用（combined approach）も行われる。⁴⁾

多科連携：耳鼻科・眼科・脳神経外科の連携が重篤例では不可欠。⁴⁾

なお、骨膜下膿瘍のすべてが手術を要するわけではない。視機能が保たれ、膿瘍の大きさ・位置や年齢が保存的治療に適し、抗菌薬に良好に反応する場合は、厳重な監視下で保存的治療を検討できる^4,8)。

コルチコステロイドの使用

抗菌薬治療への初期反応を確認したうえで経口ステロイドを追加した無作為化比較試験（21例）があり、静注抗菌薬期間と在院期間の短縮が報告された¹³⁾。7研究のメタ解析でも在院期間の有意な短縮が示されているが、研究間の異質性は大きい¹⁴⁾。一方でCochraneレビューは、適格研究が上記の1件のみであることから「使用の意思決定に足る質の高いエビデンスは不十分」と結論している¹⁵⁾。適応、開始時期、用量、感染制御への影響は確立しておらず、標準治療として一律に推奨できない。使用する場合は感染症・眼科・耳鼻咽喉科の管理下で個別に判断する。

治療における注意点

• 眼窩蜂窩織炎では、治療開始後も視力・瞳孔反応・眼球突出・眼球運動を繰り返し評価する⁸⁾。
• MRSAカバーは重症度、既往、地域の疫学・薬剤感受性に基づいて判断する^1,8)。
• 抗菌薬の投与期間が不足すると再燃しやすい。新生児や免疫不全例では特に慎重な期間設定が必要である^{2, 3)}。
• 視力障害・頭痛増悪・意識変化が出現した場合は頭蓋内合併症を疑い、緊急に画像評価を行う⁸⁾。

Q 骨膜下膿瘍（SPA）はすべて手術が必要か？

A

すべてのSPAが外科的排膿を必要とするわけではない。視機能が保たれ、膿瘍の大きさ・位置、年齢、抗菌薬への反応が保存的治療に適する場合は、厳重な監視下で経過をみることがある。視機能低下、頭蓋内進展、抗菌薬不応などがあれば早期の排膿を検討する^4,8)。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

解剖学的背景

眼窩と副鼻腔の接触面となる**篩骨紙様板（lamina papyracea）**は薄い眼窩内側壁であり、この解剖学的近接性が篩骨洞炎から眼窩への感染波及に関与する^7,8)。

副鼻腔と眼窩の間には**弁のない静脈（バルブレス静脈）**が走行しており、感染が血行性に双方向へ拡散しうる。⁷⁾ 前頭洞炎からは硬膜外・頭蓋内への直接波及も起こりうる。⁴⁾

感染進展機序

篩骨洞・前頭洞の感染は、骨壁を介する直接波及や静脈系を介して骨膜下・眼窩内・頭蓋内へ進展しうる^7,8)。

重症化機序

• PVL毒素（Panton-Valentine leukocidin）：コミュニティ獲得型MRSAが産生する毒素であり、白血球傷害・膿瘍形成と強く関連する。¹⁾
• バルブレス静脈による頭蓋内波及：前頭洞の感染が眼窩さらに硬膜外・脳内へ及ぶ経路となる。⁷⁾
• 免疫不全（HOC）における重症化：免疫不全者では血行性眼窩感染（hematogenous orbital cellulitis; HOC）が発症し、複数の日和見病原体が関与しうる。³⁾ 眼球運動麻痺の回復に最長18ヶ月を要することがある。³⁾
• 真菌性の病態：免疫不全・糖尿病患者では侵襲性真菌感染が急速に進展しうるため、早期診断と治療が重要である⁸⁾。
• Pott’s puffy tumor：前頭洞炎から前頭骨骨髄炎・骨膜下膿瘍が形成され、眼窩・頭蓋内へ波及する病態である。¹⁰⁾

予後

早期診断と適切な抗菌薬・必要な排膿により回復が期待できる。一方、視神経障害、海綿静脈洞血栓症、頭蓋内進展、侵襲性真菌感染は視力・生命予後を脅かす⁸⁾。

7. 最新の研究と今後の展望

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

MRSAの地域差と治療戦略

Angら9例の後方視的研究では、MRSA眼窩蜂窩織炎の平均入院期間は13.7±6.9日で、9例全例が外科的処置を受けた¹⁾。MRSAの割合には地域差があるため、抗菌薬選択には地域の疫学・薬剤感受性情報が重要である。

次世代シークエンシング（NGS）の診断応用

Tangらが報告した免疫不全者のHOC 4例のうち、NGSが用いられた1例では48時間で病原体が同定された³⁾。少数症例の結果であり、HOC一般における検査性能や所要時間は確立していない。

ワクチン関連眼窩炎症

Hári-Kovácsらは、VeroCell（不活化COVID-19ワクチン）2回目接種9日後に副鼻腔炎を伴わない眼窩蜂窩織炎様の炎症を発症し、デキサメタゾンで改善した72歳男性を報告した⁵⁾。単一症例の時間的関連であり、ワクチンとの因果関係は確立していない。水タバコ使用後に難治性の眼窩蜂窩織炎を来した小児例も報告されており⁶⁾、非定型的な経過では曝露歴の聴取が診断の手がかりとなることがある。

再発例における腫瘍の除外

Ishakらは培養陰性の「眼窩蜂窩織炎」として繰り返し治療を受けていた症例が最終的にB細胞リンパ腫であったと報告した。⁹⁾ 治療抵抗性・再発性の眼窩蜂窩織炎では腫瘍や肉芽腫性疾患を早期に疑い、生検を含む精査が不可欠である。

副鼻腔炎からの重篤な頭蓋内波及例

Colombeらは、急性篩骨洞炎から眼窩内膿瘍・眼窩蜂窩織炎を来し、さらに前頭部の頭蓋内膿瘍性貯留（cerebral empyema）へ進展した14歳女児例を報告した¹²⁾。入院時にはWBC 17,000/μL・CRP 107 mg/L・プロカルシトニン5.04 ng/mLと高度の炎症反応を呈した。小児の眼窩感染は副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）関連例が多数を占め、篩骨紙様板を介した波及とバルブレス静脈による伝播が急速な頭蓋内合併症を招きうる。前頭部・眼窩の急速な増悪例では頭蓋内波及を念頭に神経画像評価を行う必要がある。

Pott’s puffy tumorの認識

Deng & Shinderは前頭洞炎から眼窩蜂窩織炎として発症したPott’s puffy tumor12歳男児例を報告した。眼窩内・側頭部の骨膜下膿瘍と頭蓋内硬膜外膿瘍を合併しており、IV抗菌薬＋内視鏡副鼻腔ドレナージ＋開頭硬膜外膿瘍排膿を施行し、6週間の抗菌薬投与で改善した。¹⁰⁾ 前頭部腫脹を伴う眼窩感染では本病態を念頭に置く必要がある。

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