Cellulite Orbitale (Orbital Cellulitis)

La cellulite orbitaria è un’infezione all’interno dell’orbita che si verifica posteriormente al setto orbitario ed è considerata un’emergenza oftalmologica ⁸⁾.
La causa più frequente è la diffusione dalla sinusite (in particolare etmoidite), e nei bambini la maggior parte dei casi è associata a sinusite ⁷⁾.
La classificazione di Chandler (gradi I-V) è un quadro per organizzare l’estensione dell’infezione. Per l’ascesso sottoperiostale (grado III), l’indicazione chirurgica viene determinata in base alla funzione visiva, alla sede e dimensione dell’ascesso, all’età e alla risposta agli antibiotici ^4,8).
Poiché la frequenza di MRSA varia geograficamente, si deve considerare una terapia empirica che copra MRSA in base alla gravità e alle informazioni locali sulla sensibilità ai farmaci ^1,8).
La TC è l’esame di imaging di base per valutare l’estensione dell’infezione orbitaria, l’ascesso sottoperiostale e la sinusite ⁸⁾.
Con una diagnosi precoce e un trattamento ospedaliero appropriato si può ottenere un buon esito, ma la diffusione intracranica è pericolosa per la vita ⁸⁾.

1. Cos’è la cellulite orbitaria?

La cellulite orbitaria (orbital cellulitis) è un’infezione dei tessuti molli dell’orbita situati posteriormente al setto orbitale (membrana fibrosa anteriore delle palpebre). È un’emergenza oftalmica che può causare deficit visivi e complicanze intracraniche ⁸⁾.

Le infezioni orbitali sono classificate secondo la classificazione di Chandler (gradi I-V), che descrive l’estensione dalla cellulite presettale alla trombosi del seno cavernoso ⁸⁾.

Chandler I-III

Grado I (cellulite periorbitaria): edema delle palpebre e dei tessuti molli circostanti, limitato alla porzione anteriore del setto orbitale. Non sono presenti esoftalmo né limitazione dei movimenti oculari.

Grado II (cellulite orbitaria): diffusione dell’infezione al tessuto adiposo orbitario, con esoftalmo e limitazione dei movimenti oculari.

Grado III (ascesso sottoperiostale): formazione di ascesso tra il periostio della parete orbitaria e la parete stessa. Spesso è necessario il drenaggio chirurgico.

Chandler IV-V

Grado IV (ascesso orbitario): formazione di ascesso nel grasso orbitario, con esoftalmo marcato e completa limitazione dei movimenti oculari. La riduzione dell’acuità visiva è evidente. È indicato il drenaggio d’urgenza.

Grado V (trombosi del seno cavernoso): diffusione intracranica dell’infezione, con segni bilaterali e alterazione dello stato di coscienza. È la forma più grave, con pericolo di vita.

Questa patologia è più comune nei bambini ed è strettamente correlata alla sinusite (in particolare all’etmoidite). L’infezione può diffondersi all’orbita attraverso la sottile parete mediale dell’orbita o il sistema venoso privo di valvole. Negli adulti, le cause includono infezioni dentali e traumi ^7,8). Si sospetta la malattia in presenza di rapido gonfiore palpebrale, dolore, esoftalmo e dolore ai movimenti oculari.

Q Qual è la differenza tra cellulite presettale (cellulite palpebrale) e cellulite orbitaria?

La cellulite presettale è un’infezione limitata alla porzione anteriore del setto orbitale (lato palpebrale) e di solito non causa esoftalmo, limitazione dei movimenti oculari o riduzione dell’acuità visiva. La cellulite orbitaria si verifica quando l’infezione si estende posteriormente al setto, all’interno dell’orbita, e si manifesta con questi segni. Se si sospetta clinicamente un’estensione orbitaria, la TC è utile ⁸⁾.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I principali sintomi soggettivi della cellulite orbitaria sono i seguenti. Più l’infiammazione è localizzata in profondità, più i sintomi sono gravi.

Gonfiore e arrossamento palpebrale: sintomo che compare precocemente e spesso peggiora rapidamente.
Dolore oculare e cefalea: causati dall’aumento della pressione orbitaria e dall’infiammazione.
Diplopia (visione doppia): compare a seguito di disturbi della motilità oculare.
Riduzione dell’acuità visiva: dovuta a compressione del nervo ottico o alterazioni del flusso sanguigno. È un segno grave.
Febbre: si manifesta come reazione infiammatoria sistemica.

Segni clinici (reperti riscontrati dal medico all’esame)

In uno studio su 9 casi di cellulite orbitaria da MRSA (Staphylococcus aureus meticillino-resistente), sono stati registrati: edema palpebrale 88,9%, dolore 88,9%, esoftalmo 66,7%, limitazione dei movimenti oculari 66,7%, febbre 55,5%. Sono stati riportati valori medi di CRP 178,0±100,9 mg/L e WBC 17,9±5,2×10⁹/L. ¹⁾

Reperto	Caratteristica
Esoftalmo	Dovuto all’aumento del contenuto orbitario per ascesso o edema. Maggiore è il grado, più grave è la condizione.
Limitazione dei movimenti oculari	Causata da infiltrazione infiammatoria dei muscoli extraoculari o da alterazioni dell’innervazione. In caso di infezione ematogena, sono stati riportati casi di persistenza prolungata ³⁾
Edema palpebrale e chemosi (edema congiuntivale)	Dovuti a alterazioni del drenaggio venoso e linfatico.
Aumento della pressione intraoculare ed edema della papilla ottica	Segni di compromissione della funzione visiva dovuta all’aumento della pressione orbitaria
Ptosi palpebrale	Attenzione a non confondere con il gonfiore palpebrale

La retrazione palpebrale (eyelid retraction) nei neonati è stata riportata come reperto osservato in casi neonatali gravi²⁾.

RAPD positivo (difetto pupillare afferente relativo) è un segno pericoloso di disfunzione del nervo ottico e richiede una rivalutazione urgente⁸⁾.

Q Se c'è una riduzione dell'acuità visiva, è necessario un intervento chirurgico d'urgenza?

La riduzione dell’acuità visiva è un segno pericoloso di danno al nervo ottico e richiede una valutazione e un trattamento urgenti. L’indicazione chirurgica viene determinata valutando complessivamente la funzione visiva, le dimensioni e la sede dell’ascesso alla TAC, l’età e la risposta alla terapia antibiotica^4,8).

3. Cause e fattori di rischio

Via di infezione

Le vie di insorgenza della cellulite orbitaria si classificano principalmente in tre categorie.

Diffusione diretta dalla sinusite: è la via più frequente. Si riporta che nel 60-91% delle infezioni orbitarie pediatriche siano associate a sinusite^{7, 8)}. L’infezione si diffonde facilmente nell’orbita attraverso la sottile lamina papiracea (lamina papyracea; parete mediale dell’orbita). Contribuisce anche la diffusione ematogena diretta attraverso vene senza valvole⁷⁾.
Infezione ematogena (batteriemia): in soggetti immunocompromessi e neonati può verificarsi un’infezione attraverso il flusso sanguigno.
Infezione esogena: trauma periorbitario, chirurgia oftalmica o diffusione diretta dai tessuti circostanti. Negli adulti, le infezioni dentali rappresentano una via importante.

Batteri causali

Batteri principali: Staphylococcus aureus (S. aureus), Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) sono i patogeni più comuni.
MRSA: La frequenza varia in base a regione, struttura sanitaria e periodo. Studi monocentrici a Taiwan e rapporti australiani mostrano una percentuale significativa; la terapia empirica deve basarsi sull’epidemiologia locale¹⁾. La tossina PVL (Panton-Valentine leukocidin) è stata associata alla formazione di ascessi¹⁾.
Pazienti immunocompromessi (HOC; cellulite orbitaria ematogena): Forma rara, possono essere coinvolti vari patogeni come Candida, MRSA, Klebsiella, enterococchi e zigomiceti³⁾.
Neonati: È stato riportato un singolo caso di cellulite orbitaria associata a batteriemia da MSSA (Staphylococcus aureus meticillino-sensibile) e meningite²⁾. Non si tratta di uno studio sulla frequenza dei patogeni o sulle complicanze nei neonati in generale.
Funghi (Aspergillus, Mucor): In pazienti immunocompromessi o diabetici, considerare infezioni fungine invasive e richiedere una valutazione specialistica urgente⁸⁾. La mortalità per mucormicosi rino-orbito-cerebrale è elevata (35-66% secondo i report) e aumenta ulteriormente in caso di estensione intracranica. La combinazione di sbrigliamento chirurgico e antifungini sistemici migliora la prognosi.

Fattori di rischio

Le principali cause di rischio sono infezioni delle vie respiratorie superiori, sinusite, traumi facciali, infezioni dentali e stati di immunocompromissione (inclusa infezione da HIV). ⁸⁾

Associazione con il tumore di Pott

Il tumore di Pott (Pott’s puffy tumor) è un ascesso sottoperiosteo e osteomielite dell’osso frontale associato a sinusite frontale, che può manifestarsi come cellulite orbitaria. È stato riportato un caso in un bambino di 12 anni con ascesso sottoperiosteo orbitario e temporale complicato da ascesso epidurale intracranico; in caso di infezione orbitaria con tumefazione frontale, è necessario considerare questa condizione nella diagnosi differenziale. ¹⁰⁾

Q Perché un'infezione sinusale può diffondersi all'occhio?

La lamina papiracea (lamina papyracea), che forma la parete mediale dell’orbita, è molto sottile e adiacente al seno etmoidale. Inoltre, tra i seni paranasali e l’orbita decorrono vene senza valvole, facilitando la diffusione dell’infezione in entrambe le direzioni. ⁷⁾ Per questo motivo, in presenza di etmoidite, l’infezione può facilmente diffondersi direttamente nell’orbita.

4. Diagnosi e metodi di esame

Esami di imaging

Cellulite orbitaria: TC con contrasto (sezione assiale) che mostra ascesso sottoperiosteo dell'orbita sinistra e opacizzazione dei seni etmoidale e frontale

Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. PMID: 39677106; PMCID: PMC11646562. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.

Immagine TC assiale con contrasto (caso pediatrico) che mostra un grande ascesso formato sotto il periostio dell’orbita sinistra (freccia rossa) che comprime il bulbo oculare, il muscolo retto superiore e la ghiandola lacrimale, con opacizzazione quasi completa (raccolta purulenta) dei seni etmoidale e frontale. Corrisponde ai reperti TC dell’ascesso sottoperiosteo (area ipodensa, sinusite associata, effetto massa sul bulbo oculare) trattati nella sezione “Diagnosi e metodi di esame” del testo.

Esame	Uso e caratteristiche
TC (con contrasto)	Prima scelta. Valuta presenza, dimensioni e posizione dell’ascesso sottoperiosteo. Valuta anche la concomitante sinusite.
RM (sequenza STIR)	Valutazione dettagliata dei tessuti molli, osteomielite e lesioni intracraniche. Può rilevare osteomielite difficile da identificare con TC.

La TC con contrasto è l’esame di imaging di base per valutare l’estensione dell’infezione orbitaria, l’ascesso sottoperiosteo, l’ascesso orbitario e la sinusite ⁸⁾.

La RM (in particolare la sequenza STIR) offre un eccellente contrasto dei tessuti molli ed è utile per valutare i tessuti molli intraorbitari, l’osteomielite e le complicanze intracraniche ^8,11). La DWI (diffusione) aiuta anche a confermare la formazione di ascessi ¹⁾.

Esami del sangue e colturali

Esami del sangue: valutare WBC, CRP, ecc. per monitorare l’infiammazione sistemica e la risposta al trattamento ⁸⁾.
Emocoltura: La positività nella cellulite orbitaria comune è riportata intorno al 2-7,9%. In una serie di 4 casi di cellulite orbitaria ematogena (HOC) in pazienti immunocompromessi, l’emocoltura è risultata positiva in 3 casi³⁾.
Sequenziamento di nuova generazione (NGS): Nella stessa serie di 4 casi, è stato utilizzato in un caso e ha identificato il patogeno in 48 ore³⁾. Non è un risultato rappresentativo delle prestazioni generali del test.
Esame della vista e pupillare: Valutare acuità visiva, visione dei colori e RAPD (difetto pupillare afferente relativo) per valutare la funzione del nervo ottico⁸⁾.
Esame dei movimenti oculari: Valutare il grado di limitazione, utilizzato per la valutazione della gravità.

Diagnosi differenziale

Le malattie che richiedono diagnosi differenziale includono:

Cellulite presettale (cellulite palpebrale): Limitata al setto, senza esoftalmo o limitazione dei movimenti oculari. ⁸⁾
Infiammazione orbitaria idiopatica (pseudotumore): Infiammazione orbitaria non infettiva. Buona risposta agli steroidi.
Tumore orbitario/linfoma: Nei casi ricorrenti e resistenti al trattamento, è necessario escludere un tumore. Nei casi recidivanti con colture negative, considerare la possibilità di linfoma maligno. ⁹⁾
Oftalmopatia tiroidea/pseudotumore orbitario: Bilaterale, decorso cronico, assenza di febbre sono utili per la diagnosi differenziale.
Perforazione orbitaria di cisti sinusale: Una lesione cistica del seno paranasale che si estende nell’orbita. Differenziabile con imaging.

5. Trattamento standard

Principi di base

La cellulite orbitaria richiede ricovero e somministrazione endovenosa di antibiotici come principio. Oftalmologia e otorinolaringoiatria collaborano per determinare la terapia antibiotica e l’indicazione chirurgica in base alla funzione visiva, condizioni generali, reperti di imaging, risultati colturali e risposta al trattamento^4,8).

Terapia antibiotica

La terapia empirica si basa su antibiotici endovenosi ad ampio spettro che coprano Staphylococcus aureus, streptococchi e batteri Gram-negativi⁸⁾. La copertura per MRSA va valutata in base all’epidemiologia locale, alla storia clinica e alla gravità^1,8); se si sospetta un coinvolgimento di anaerobi, come nelle infezioni odontogene o nella diffusione intracranica, si aggiunge una copertura per anaerobi⁸⁾. I farmaci specifici e i dosaggi seguono i protocolli dell’istituto e del reparto di malattie infettive, e vengono aggiustati in base all’età, alla fonte dell’infezione, alla funzionalità renale, ai risultati delle colture e della sensibilità, e alla risposta clinica. La durata totale del tratamiento della cellulite orbitale non complicata prosegue fino alla risoluzione completa di tutti i segni orbitali, indicativamente per almeno 2-3 settimane. In caso di grave etmoidite con distruzione ossea, è raccomandata una somministrazione di almeno 4 settimane.

In un singolo caso neonatale è stato riportato un trattamento di tre settimane con vancomicina e meropenem, ma ciò non costituisce una base per applicare gli stessi farmaci e la stessa durata a tutti i pazienti ²⁾.

Il passaggio alla terapia antibiotica endovenosa ambulatoriale (OPAT) o alla terapia orale viene considerato dopo aver verificato la risoluzione della febbre, il miglioramento della risposta infiammatoria e la stabilizzazione dei segni oculari ^{4, 8)}.

Terapia chirurgica

Indicazioni chirurgiche di massima

Ascesso grande o in posizione sfavorevole: si valuta il drenaggio considerando volume, posizione, età e funzione visiva ^4,8).

Compromissione della funzione visiva: la riduzione dell’acuità visiva o un difetto pupillare afferente (RAPD positivo) possono costituire un’indicazione urgente.

Mancata risposta agli antibiotici: peggioramento o assenza di miglioramento dopo una terapia antibiotica adeguata.

Estensione intracranica: quando si evidenzia diffusione ad ascesso epidurale o cerebrale.

Procedure chirurgiche

FESS (Chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali): drenaggio e decompressione della sinusite. Eseguita nell’88,9% dei casi di MRSA. ¹⁾

Drenaggio orbitario esterno: drenaggio dell’ascesso tramite incisione esterna. Può essere combinato con la chirurgia endoscopica (approccio combinato). ⁴⁾

Collaborazione multidisciplinare: la collaborazione tra otorinolaringoiatria, oculistica e neurochirurgia è essenziale nei casi gravi. ⁴⁾

Non tutti gli ascessi sottoperiostei richiedono un intervento chirurgico. Se la funzione visiva è preservata, le dimensioni e la posizione dell’ascesso e l’età del paziente sono adatti a un trattamento conservativo, e c’è una buona risposta agli antibiotici, si può considerare un trattamento conservativo sotto stretto monitoraggio ^4,8).

Uso di corticosteroidi

Un saggio clinico randomizzato (21 casi) ha aggiunto steroidi orali dopo aver confermato la risposta iniziale alla terapia antibiotica, riportando una riduzione della durata degli antibiotici IV e della degenza ospedaliera¹³⁾. Una meta-analisi di 7 studi ha anche mostrato una riduzione significativa della degenza ospedaliera, ma l’eterogeneità tra gli studi è elevata¹⁴⁾. D’altra parte, la revisione Cochrane conclude che, poiché l’unico studio idoneo è quello sopra citato, “le prove ad alta qualità per prendere decisioni sull’uso sono insufficienti”¹⁵⁾, e l’indicazione, il momento di inizio, il dosaggio e l’impatto sul controllo dell’infezione non sono stabiliti e non possono essere raccomandati uniformemente come trattamento standard. Se utilizzati, la decisione deve essere presa caso per caso sotto la gestione di specialisti in malattie infettive, oftalmologia e otorinolaringoiatria.

Q Tutti gli ascessi sottoperiostei (SPA) richiedono un intervento chirurgico?

Non tutti gli SPA richiedono un drenaggio chirurgico. Se la funzione visiva è preservata e le dimensioni, la posizione dell’ascesso, l’età e la risposta agli antibiotici sono favorevoli a un trattamento conservativo, si può optare per un’attenta osservazione. In caso di deterioramento visivo, estensione intracranica o mancata risposta agli antibiotici, si considera un drenaggio precoce ^4,8).

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Anatomia di base

La lamina papiracea (lamina papyracea), che costituisce la parete mediale dell’orbita a contatto con i seni paranasali, è sottile e questa vicinanza anatomica contribuisce alla diffusione dell’infezione dall’etmoidite all’orbita ^7,8).

Tra i seni paranasali e l’orbita decorrono vene senza valvole, che possono permettere la diffusione ematogena dell’infezione in entrambe le direzioni ⁷⁾. La sinusite frontale può anche estendersi direttamente nello spazio epidurale e intracranico ⁴⁾.

Meccanismi di progressione dell’infezione

L’infezione dei seni etmoidali e frontali può estendersi per via diretta attraverso la parete ossea o attraverso il sistema venoso nello spazio sottoperiosteo, orbitario e intracranico ^7,8).

Meccanismi di aggravamento

Tossina PVL (Panton-Valentine leukocidin): tossina prodotta da MRSA acquisito in comunità, fortemente associata a danno leucocitario e formazione di ascessi. ¹⁾
Diffusione intracranica attraverso vene senza valvole: l’infezione del seno frontale può estendersi all’orbita e quindi allo spazio epidurale e intracerebrale. ⁷⁾
Aggravamento in immunocompromissione (HOC): nei soggetti immunocompromessi può svilupparsi cellulite orbitaria ematogena (HOC), con possibile coinvolgimento di più patogeni opportunisti. ³⁾ Il recupero della paralisi oculomotoria può richiedere fino a 18 mesi. ³⁾
Patologia fungina: nei pazienti immunocompromessi e diabetici, le infezioni fungine invasive possono progredire rapidamente, pertanto sono importanti diagnosi e trattamento precoci ⁸⁾.
Tumore di Pott: dalla sinusite frontale si formano osteomielite frontale e ascesso sottoperiosteo, che si estendono all’orbita e al cranio. ¹⁰⁾

Prognosi

Con diagnosi precoce, terapia antibiotica appropriata e drenaggio necessario, è attesa la guarigione. Tuttavia, neuropatia ottica, trombosi del seno cavernoso, estensione intracranica e infezione fungina invasiva minacciano la vista e la prognosi vitale ⁸⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Differenze regionali di MRSA e strategie terapeutiche

In uno studio retrospettivo di Ang su 9 casi, la durata media del ricovero per cellulite orbitaria da MRSA è stata di 13,7±6,9 giorni e tutti e 9 i casi hanno ricevuto un trattamento chirurgico ¹⁾. Poiché la proporzione di MRSA varia a livello regionale, per la scelta degli antibiotici sono importanti le informazioni epidemiologiche e di sensibilità ai farmaci locali.

Applicazione diagnostica del sequenziamento di nuova generazione (NGS)

Tra 4 casi di HOC in immunocompromessi riportati da Tang, in un caso in cui è stato utilizzato NGS il patogeno è stato identificato entro 48 ore ³⁾. Si tratta di risultati su un numero limitato di casi; le prestazioni del test e i tempi necessari in generale per HOC non sono stabiliti.

Infiammazione orbitaria correlata a vaccino

Hári-Kovács et al. hanno riportato il caso di un uomo di 72 anni che ha sviluppato un’infiammazione simile a cellulite orbitaria senza sinusite 9 giorni dopo la seconda dose di VeroCell (vaccino COVID-19 inattivato), migliorata con desametasone ⁵⁾. Si tratta di un’associazione temporale in un singolo caso, non è stata stabilita una relazione causale con il vaccino.

Esclusione di tumori nei casi recidivanti

Ishak et al. hanno riportato che un caso trattato ripetutamente come “cellulite orbitaria” con colture negative era in realtà un linfoma a cellule B ⁹⁾. Nella cellulite orbitaria resistente al trattamento o recidivante, è essenziale sospettare precocemente tumori o malattie granulomatose e procedere a un esame approfondito, inclusa la biopsia.

Grave estensione intracranica da sinusite

Colombe et al. hanno riportato il caso di una bambina di 14 anni che ha sviluppato ascesso orbitario e cellulite orbitaria da etmoidite acuta, progredita fino a empiema cerebrale frontale ¹²⁾. All’ammissione presentava una marcata risposta infiammatoria con GB 17.000/μL, PCR 107 mg/L e procalcitonina 5,04 ng/mL. Le infezioni orbitarie pediatriche sono per lo più associate a sinusite (soprattutto etmoidite), e la diffusione attraverso la lamina papiracea e la propagazione tramite vene senza valvole possono portare a rapide complicanze intracraniche. Nei casi di rapido peggioramento frontale e orbitario, è necessaria una valutazione neuroradiologica per escludere un’estensione intracranica.

Riconoscimento del tumore di Pott

Deng & Shinder hanno riportato il caso di un ragazzo di 12 anni con tumore di Pott insorto come cellulite orbitaria da sinusite frontale. Presentava ascessi sottoperiostei orbitari e temporali e ascesso epidurale intracranico; è stato trattato con antibiotici EV, drenaggio endoscopico dei seni paranasali e drenaggio dell’ascesso epidurale tramite craniotomia, con miglioramento dopo 6 settimane di antibiotici ¹⁰⁾. Nelle infezioni orbitarie con tumefazione frontale, è necessario considerare questa condizione.

8. Riferimenti

Ang T, Cameron C, Tong JY, Wilcsek G, Selva D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus-associated orbital cellulitis: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43(8):2925-2933. doi:10.1007/s10792-023-02698-y. PMID:37029211; PMCID:PMC10371901.
Kulkarni V, Sundaram V, Sameeksha TH. Overwhelming orbital cellulitis in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16(7):e252390. doi:10.1136/bcr-2022-252390. PMID: 37491125.
Tang X, Li H. A rare ocular complication of septicemia: a case series report and literature review. BMC Infect Dis. 2023;23:522. doi:10.1186/s12879-023-08489-1.
Wong SJ, Levi J. Management of pediatric orbital cellulitis: a systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;110:123-129. doi:10.1016/j.ijporl.2018.05.006. PMID: 29859573.
Hári-Kovács A, Vass A, Lovas P, Vince V, Végh M, Tóth-Molnár E. Orbital Cellulitis following COVID-19 Vaccination. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):210-214. doi:10.1159/000523803. PMID:35611007; PMCID:PMC9082144.
AlQahtani DS, Alsaif MA, AlSulaiman N, Alsuhaibani AH. A child with refractory orbital cellulitis after water pipe smoking. Saudi J Ophthalmol. 2021;35(3):261-262. doi:10.4103/SJOPT.SJOPT_24_21. PMID:35601865; PMCID:PMC9116089.
Torretta S, Guastella C, Marchisio P, et al. Sinonasal-related orbital infections in children: a clinical and therapeutic overview. J Clin Med. 2019;8(1):101. doi:10.3390/jcm8010101. PMID: 30654566.
Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibáñez Flores N, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-553. doi:10.1016/j.survophthal.2017.12.001. PMID: 29248536.
Ishak F, Hassan S, Abdul Rahim A, et al. Orbital Lymphoma Presenting As Recurrent Orbital Cellulitis: A Diagnostic Challenge. Cureus. 2024;16(10):e70759. doi:10.7759/cureus.70759.
Deng W, Shinder R. Pott’s Puffy Tumor Presenting as Orbital Cellulitis. Ophthalmology. 2025;132(4):e75. doi:10.1016/j.ophtha.2024.06.026. PMID:39046376.
Kotwal T, Goh S, Bhargava E, Touska P, Possamai V. A Rare Case of Orbital Cellulitis with Progressive Calvarial Osteomyelitis. Glob Pediatr Health. 2021;8:2333794X211042121. doi:10.1177/2333794X211042121. PMID:34471650; PMCID:PMC8404617.
Colombe MM, Heri Nabuloho E, Manga Opondjo F, et al. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14‐year‐old girl. Clin Case Rep. 2023;11(2):e6984. doi:10.1002/ccr3.6984.
Pushker N, Tejwani LK, Bajaj MS, Khurana S. Role of oral corticosteroids in orbital cellulitis. Am J Ophthalmol. 2013;156(1):178-183.e1. doi:10.1016/j.ajo.2013.01.031. PMID:23622565.
Kim BY, Bae JH. Role of systemic corticosteroids in orbital cellulitis: a meta-analysis and literature review. Braz J Otorhinolaryngol. 2022;88(2):257-262. doi:10.1016/j.bjorl.2021.02.003. PMID:33722520; PMCID:PMC9422736.
Kornelsen E, Mahant S, Parkin P, Ren LY. Corticosteroids for periorbital and orbital cellulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;4(4):CD013535. doi:10.1002/14651858.CD013535.pub2. PMID:33908631; PMCID:PMC8092453.