La dacrioadenite è un termine generico per l’infiammazione della ghiandola lacrimale. La ghiandola lacrimale è una ghiandola esocrina situata nella fossa lacrimale sulla parete superiore dell’orbita, lateralmente; si apre nel sacco congiuntivale e secerne lo strato acquoso del film lacrimale. La ghiandola lacrimale comprende una parte orbitaria (grande) e una parte palpebrale (piccola); l’infiammazione di entrambe è chiamata dacrioadenite.
La dacrioadenite è classificata in due grandi categorie: acuta e cronica. La dacrioadenite acuta si suddivide in virale e batterica. Nella forma virale, i virus più comuni sono il virus della parotite e il virus di Epstein-Barr, spesso bilaterale. Nella forma batterica, gli agenti principali sono stafilococchi e gonococchi; i casi derivanti da infezioni locali come l’orzaiolo o da traumi sono spesso unilaterali 12.
La dacrioadenite cronica comprende forme associate a malattie sistemiche come leucemia, morbo di Hodgkin, tubercolosi, sifilide e sarcoidosi, nonché la dacrioadenite correlata a IgG4 come sottotipo della malattia oculare correlata a IgG434. La dacrioadenite correlata a IgG4 si verifica prevalentemente dopo i 60 anni, con una distribuzione quasi uguale tra i sessi. Quando è accompagnata da gonfiore delle ghiandole salivari (sottomandibolari e parotidi), è nota come malattia di Mikulicz, considerata un sottotipo della malattia correlata a IgG4 3.
La dacrioadenite acuta aumenta durante le epidemie di parotite. Quando la copertura vaccinale contro la parotite diminuisce, la dacrioadenite parotitica negli adulti e nei bambini in età scolare può aumentare. La dacrioadenite associata a sarcoidosi è relativamente frequente e talvolta viene scoperta incidentalmente durante una prima visita oculistica.
QQual è la differenza tra dacrioadenite e dacriocistite?
A
La dacrioadenite è un’infiammazione della ghiandola lacrimale (situata nella fossa lacrimale della parete supero-esterna dell’orbita) che secerne le lacrime, manifestandosi con gonfiore e dolorabilità della parte esterna della palpebra superiore. La dacriocistite è un’infiammazione del sacco lacrimale (vicino al canto interno) nella via di deflusso delle lacrime, causando gonfiore e dolore sotto il canto interno. Poiché la posizione anatomica e l’area di comparsa dei sintomi sono chiaramente diverse, possono essere distinte all’esame.
Dacrioadenite acuta: la parte esterna della palpebra superiore si gonfia improvvisamente, spesso con forte dolore. Si accompagna a rossore e calore locale, e talvolta a sensazione di esoftalmo. In caso di infiammazione grave, possono verificarsi febbre e malessere generale.
Dacrioadenite cronica: il sintomo principale è un gonfiore indolore della palpebra. Spesso è bilaterale, e i pazienti si presentano lamentando che «entrambe le palpebre superiori sono gonfie». Nei casi correlati a IgG4, può essere avvertito contemporaneamente un gonfiore delle guance o della regione sottomandibolare (area delle ghiandole salivari).
Virale: spesso bilaterale / Batterica: spesso unilaterale
Spesso bilaterale
Dolore
Forte (dolorabilità alla palpazione della ghiandola lacrimale)
Di norma assente
Rossore e gonfiore
Marcati (parte esterna della palpebra superiore)
Lieve o moderato
Es oftalmo
Presente in caso di infiammazione grave
Di solito assente
Massa palpabile
Ghiandola lacrimale ingrossata alla palpazione
Massa di consistenza elastico-molle o dura
Gonfiore delle ghiandole salivari
Assente
Associato a malattia correlata a IgG4
Ptosi a S (ptosi a forma di S) è un segno caratteristico della dacrioadenite acuta. Solo la parte esterna (area della ghiandola lacrimale) della palpebra superiore è gonfia, mentre la parte interna è normale, dando alla palpebra superiore un aspetto a curva a S. Questa forma è dovuta alla posizione laterale della ghiandola lacrimale nella palpebra.
Nella dacrioadenite associata a IgG4, oltre a un ingrossamento bilaterale simmetrico delle ghiandole lacrimali, si osserva spesso un ingrossamento indolore delle ghiandole sottomandibolari e parotidi, che costituisce un indizio diagnostico (malattia di Mikulicz).
Sarcoidosi (accompagnata da linfoadenopatia ilare e aumento dell’ACE).
Tubercolosi: infiltrazione della ghiandola lacrimale da parte di micobatteri
Sifilide: disseminazione sistemica di Treponema pallidum
Tipo correlato a IgG4
Infiltrazione della ghiandola lacrimale da parte di plasmacellule IgG4-positive: ingrossamento simmetrico e gonfiore delle ghiandole salivari (malattia di Mikulicz)
QSe la ghiandola lacrimale è gonfia, si tratta di dacrioadenite?
A
Le cause dell’ingrossamento della ghiandola lacrimale includono, oltre alla dacrioadenite, tumori della ghiandola lacrimale (adenoma pleomorfo, carcinoma adenoido cistico) e linfoma maligno. In caso di arrossamento e dolore acuti, si sospetta una causa infiammatoria, ma in caso di ingrossamento cronico e indolore della ghiandola lacrimale, la differenziazione da un tumore è la priorità assoluta. Può essere necessaria la conferma istopatologica tramite biopsia.
L’ispezione visiva della palpebra è la base della diagnosi. Si confermano gonfiore e arrossamento della parte esterna della palpebra superiore (casi acuti) o un gonfiore duro diffuso (casi cronici). La palpazione valuta la dolorabilità della ghiandola lacrimale, la durezza e la mobilità della massa. Nella dacrioadenite acuta, la dolorabilità è marcata; nella dacrioadenite cronica, si palpa una massa elastica da molle a dura.
Dacrioadenite associata a IgG4: ingrossamento isolato della ghiandola lacrimale sinistra alla TC (senza alterazioni ossee) e alla RM (sequenze T1/T2/con mezzo di contrasto)
Caltabiano C, Rana K, Buckby A, Patel S, Selva D. Imaging features of lacrimal gland disease. Front Ophthalmol. 2025;5:1724513. Figure 7. DOI: 10.3389/fopht.2025.1724513. License: CC BY 4.0.
Ingrossamento isolato della ghiandola lacrimale sinistra in un paziente con dacrioadenite associata a IgG4: la TC (A e B) non mostra erosione ossea; le sequenze RM mostrano un ingrossamento ben delimitato della ghiandola lacrimale, un lieve enhancement e una restrizione della diffusione. Corrisponde ai reperti TC e RM (ingrossamento diffuso, presenza o assenza di distruzione ossea, pattern di enhancement) trattati nella sezione «Diagnosi e metodi di esame».
La tomografia computerizzata (TC) è l’esame principale per valutare l’ingrossamento e la morfologia della ghiandola lacrimale. Consente di differenziare un ingrossamento diffuso da uno nodulare e di verificare la presenza o l’assenza di distruzione ossea. In caso di distruzione ossea, si sospetta fortemente un carcinoma adenoido cistico. La risonanza magnetica (RM) offre una migliore risoluzione dei tessuti molli rispetto alla TC e può valutare le alterazioni del segnale della ghiandola lacrimale nelle immagini pesate in T2. La dacrioadenite associata a IgG4 mostra spesso un segnale T2 omogeneamente basso.
Nella dacrioadenite cronica, può essere necessaria una biopsia per la diagnosi differenziale con tumori maligni. La biopsia consente di confermare istopatologicamente la densità di infiltrazione di plasmacellule IgG4-positive (cellule IgG4-positive ≥50/HPF, rapporto plasmacellule IgG4+/IgG+ ≥40%) e la presenza o assenza di linfoma maligno o carcinoma adenoido cistico. I criteri diagnostici per la dacrioadenite e scialoadenite associate a IgG4, rivisti nel 2023, hanno adeguato le soglie a un rapporto IgG4+/IgG+ ≥0,4 e cellule IgG4-positive >10/HPF, e hanno riconosciuto l’uso della biopsia delle ghiandole salivari minori5.
Linfoadenopatia ilare bilaterale (radiografia del torace) · Aumento dell’ACE
Attenzione a non trascurare un tumore maligno
Anche in presenza di sintomi simili alla dacrioadenite cronica, è necessario escludere sempre un tumore della ghiandola lacrimale. In caso di massa indolore, singola, dura, distruzione ossea, rapida crescita o mancata risposta ad antibiotici e steroidi, eseguire una biopsia precoce. In caso di linfoma maligno o carcinoma adenoido cistico, dopo la conferma del tipo istologico è necessario un rapido invio al reparto di trattamento.
La dose iniziale raccomandata di prednisolone è 0,6 mg/kg/die (standard 30 mg/die). Dopo 2-4 settimane si valuta l’effetto; se la tumefazione si riduce, si riduce del 10% ogni 2 settimane. Raggiunta la dose di mantenimento (5-10 mg/die), spesso è necessaria una prosecuzione a lungo termine, e sono indispensabili visite regolari per monitorare le recidive durante la riduzione. In caso di somministrazione prolungata di steroidi, prestare attenzione all’insorgenza o al peggioramento di diabete, osteoporosi, ulcera peptica, cataratta e glaucoma, ed effettuare un monitoraggio regolare.
Nei casi di resistenza o dipendenza da steroidi, si considera l’aggiunta di immunosoppressori (come azatioprina). Sono state riportate induzione e mantenimento della remissione con anticorpi anti-CD20 (rituximab), ma è necessario verificare la copertura assicurativa.
QLa dacrioadenite associata a IgG4 è curabile?
A
La terapia steroidea spesso produce una buona risposta, come la riduzione della tumefazione, ma le recidive sono frequenti durante la riduzione della dose. Sono necessari follow-up a lungo termine e una riduzione cauta. In caso di resistenza agli steroidi, si considera l’aggiunta di immunosoppressori. In alcuni casi si può ottenere una guarigione completa (remissione), ma la terapia di mantenimento è spesso prolungata.
QLa dacrioadenite acuta guarisce da sola?
A
La dacrioadenite acuta virale (parotite, virus EB) nella maggior parte dei casi guarisce spontaneamente in 2-4 settimane. Tuttavia, nei casi batterici è necessaria una terapia antibiotica e, in caso di ascesso, si considera l’incisione e il drenaggio. La decisione di attendere la guarigione spontanea si basa sulla distinzione clinica tra origine virale e batterica.
6. Fisiopatologia e meccanismi patogenetici dettagliati
Patogeni come il virus della parotite e il virus di Epstein-Barr infiltrano il parenchima lacrimale per via ematogena o locale. Si verifica un’infezione diretta delle cellule epiteliali lacrimali e la migrazione di neutrofili e linfociti indotta da citochine infiammatorie, causando edema interstiziale. L’aumento di volume del tessuto ghiandolare dovuto all’edema provoca un rigonfiamento della parte esterna della palpebra superiore (ptosi a forma di S). Nei casi di guarigione spontanea, l’infiammazione si attenua in 2-4 settimane e la struttura ghiandolare si ripristina.
Nella dacrioadenite batterica, i batteri si diffondono da focolai infettivi vicini come orzaiolo, trauma o sinusite, causando un’infiammazione purulenta acuta. Nei casi gravi si forma un ascesso che richiede incisione e drenaggio.
Si verifica un’infiltrazione persistente di linfociti e plasmacellule nel parenchima ghiandolare, portando a fibrosi e sclerosi del tessuto ghiandolare. Presenta aspetti di pseudotumore infiammatorio, che può rendere difficile la differenziazione da un tumore.
La malattia associata a IgG4 (IgG4-related disease) è un concetto di malattia sistemica in cui plasmacellule IgG4-positive e linfociti T regolatori infiltrano vari organi, causando fibrosi e sclerosi. Nella ghiandola lacrimale progredisce la seguente patologia:
Infiltrazione densa di plasmacellule IgG4-positive nel tessuto lacrimale (≥50 cellule/HPF)
Formazione di fibrosi storiforme (proliferazione fibrosa a vortice) nel parenchima ghiandolare
Flebite obliterante (infiltrazione di cellule infiammatorie attorno alle vene e obliterazione del lume) è una caratteristica istologica
Progressione da aumento di volume del parenchima ghiandolare → fibrosi → sclerosi, portando a disfunzione ghiandolare (ridotta secrezione lacrimale, occhio secco)
La malattia di Mikulicz è una condizione in cui le ghiandole lacrimali e le grandi ghiandole salivari (sottomandibolari e parotidi) sono colpite simultaneamente, ed è considerata un sottotipo della malattia associata a IgG43
Nella sarcoidosi, si formano granulomi epitelioidi non caseosi nel tessuto lacrimale. Linfociti T e macrofagi attivati (cellule epitelioidi) si aggregano per formare granulomi contenenti cellule giganti multinucleate. La sarcoidosi lacrimale spesso inizia unilateralmente e poi diventa bilaterale4.
I criteri diagnostici per la malattia correlata a IgG4 sono in fase di standardizzazione internazionale. Oltre ai criteri di classificazione internazionali per la malattia correlata a IgG4 (sistema di punteggio ACR/EULAR) pubblicati nel 2019, i criteri diagnostici rivisti nel 2023 per la dacrioadenite e la scialoadenite correlate a IgG4 includono ora lesioni asimmetriche e casi con due o meno ghiandole, ampliando la base diagnostica 5.
L’efficacia del rituximab (anticorpo anti-CD20) nella dacrioadenite correlata a IgG4 resistente o dipendente da steroidi è stata riportata in diversi casi clinici e serie di casi, ed è considerata un’opzione promettente per il futuro 3.
La gestione della disfunzione della secrezione lacrimale (occhio secco) dopo dacrioadenite rappresenta una sfida clinica. Quando la fibrosi del parenchima ghiandolare è avanzata, la secrezione lacrimale può non recuperare nonostante il miglioramento del gonfiore con steroidi, rendendo necessaria una terapia sostitutiva lacrimale a lungo termine.
Come metodi diagnostici mini-invasivi che non richiedono biopsia, sono in corso ricerche su biomarcatori RM (valore ADC, pattern di enhancement dinamico) e biomarcatori sierici. In futuro, potrebbe essere possibile differenziare la malattia correlata a IgG4 dai tumori senza diagnosi tissutale.
Wai KM, Wolkow N, Yoon MK. Infectious Dacryoadenitis: A Comprehensive Review. Int Ophthalmol Clin. 2022;62(2):71-86. doi:10.1097/IIO.0000000000000412. PMID: 35325911. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35325911/↩
Maehara T, Pillai S, Stone JH, Nakamura S. Clinical features and mechanistic insights regarding IgG4-related dacryoadenitis and sialoadenitis: a review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2019;48(7):908-916. doi:10.1016/j.ijom.2019.01.006. PMID: 30686634. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30686634/↩↩2↩3↩4
Yanardag H, Pamuk ON. Lacrimal gland involvement in sarcoidosis. The clinical features of 9 patients. Swiss Med Wkly. 2003;133(27-28):388-391. doi:10.4414/smw.2003.10125. PMID: 12947527. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12947527/↩↩2
Kanda M, Nagahata K, Moriyama M, et al. The 2023 revised diagnostic criteria for IgG4-related dacryoadenitis and sialadenitis. Mod Rheumatol. 2025;35(3):542-547. doi:10.1093/mr/roae096. PMID: 39441008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39441008/↩↩2
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