التهاب غده اشکی (dacryoadenitis) اصطلاحی کلی برای التهاب غده اشکی است. غده اشکی یک غده برونریز است که در حفره غده اشکی در قسمت خارجی دیواره بالایی مدار چشم قرار دارد و با باز شدن به داخل کیسه ملتحمه، لایه آبی اشک را ترشح میکند. غده اشکی شامل بخش مداری (بزرگ) و بخش پلکی (کوچک) است و التهاب هر دو بخش را التهاب غده اشکی مینامند.
التهاب غده اشکی به دو دسته اصلی التهاب حاد و التهاب مزمن تقسیم میشود. التهاب حاد به دو نوع ویروسی و باکتریایی تقسیم میشود. در نوع ویروسی، ویروس اوریون (اوریون) و ویروس اپشتین-بار (EBV) عوامل شایع هستند و اغلب دوطرفه بروز میکند. در نوع باکتریایی، استافیلوکوک و گنوکوک عوامل اصلی هستند و معمولاً به دلیل عفونت موضعی مانند گل مژه یا ضربه یکطرفه است12.
التهاب مزمن غده اشکی شامل انواع همراه با بیماریهای سیستمیک مانند لوسمی، بیماری هوچکین، سل، سیفلیس، سارکوئیدوز و همچنین نوع مرتبط با IgG4 به عنوان زیرگروهی از بیماری چشمی مرتبط با IgG4 است34. التهاب غده اشکی مرتبط با IgG4 (IgG4-related dacryoadenitis) بیشتر در دهه ۶۰ زندگی و بالاتر رخ میدهد و تفاوت جنسیتی چندانی ندارد. همراهی با تورم غدد بزاقی (زیرآروارهای و بناگوشی) به عنوان بیماری میکولیکز (Mikulicz disease) شناخته میشود و زیرگروهی از بیماری مرتبط با IgG4 محسوب میشود3.
التهاب حاد غده اشکی در زمان همهگیری اوریون افزایش مییابد. در دورههایی که پوشش واکسیناسیون اوریون کاهش مییابد، ممکن است التهاب غده اشکی ناشی از اوریون در بزرگسالان و دانشآموزان افزایش یابد. التهاب غده اشکی همراه با سارکوئیدوز نسبتاً شایع است و گاهی به طور تصادفی در اولین ویزیت چشم پزشکی کشف میشود.
التهاب غده اشکی (داکریوآدنیت) التهاب غده اشکی است که در حفره غده اشکی در قسمت خارجی دیواره بالایی حدقه قرار دارد و به صورت تورم و حساسیت در ناحیه خارجی پلک فوقانی ظاهر میشود. داکریوسیستیت التهاب کیسه اشکی (نزدیک گوشه داخلی چشم) در مسیر تخلیه اشک است که باعث تورم و درد در پایین گوشه داخلی چشم میشود. از آنجایی که موقعیت آناتومیک و محل بروز علائم به وضوح متفاوت است، میتوان در معاینه آنها را از هم تشخیص داد.
در داکریوآدنیت حاد، ناحیه خارجی پلک فوقانی ناگهان متورم میشود و اغلب درد شدید گزارش میشود. با قرمزی و گرمی همراه است و ممکن است احساس بیرونزدگی چشم داشته باشد. در موارد التهاب شدید، ممکن است تب و ضعف عمومی نیز وجود داشته باشد.
در داکریوآدنیت مزمن، تورم بدون درد پلک شکایت اصلی است. اغلب دوطرفه است و بیمار با شکایت از «تورم پلک فوقانی هر دو چشم» مراجعه میکند. در موارد مرتبط با IgG4، ممکن است همزمان تورم در ناحیه گونه یا زیر فک (محل غدد بزاقی) نیز احساس شود.
| مورد معاینه | داکریوآدنیت حاد | داکریوآدنیت مزمن |
|---|---|---|
| نحوه شروع | حاد (طی چند روز) | تدریجی (چند هفته تا چند ماه) |
| طرف درگیر | ویروسی اغلب دوطرفه / باکتریایی اغلب یکطرفه | اغلب دوطرفه |
| درد | شدید (حساسیت به فشار در ناحیه غده اشکی) | اصلاً وجود ندارد |
| قرمزی و تورم | قابل توجه (قسمت خارجی پلک فوقانی) | خفیف تا متوسط |
| برجستگی چشم (اگزوفتالمی) | در التهاب شدید مشاهده میشود | معمولاً وجود ندارد |
| لمس توده | غده اشکی بزرگ شده در لمس | توده با قوام نرم تا سخت |
| تورم غدد بزاقی | وجود ندارد | در ارتباط با IgG4 رخ میدهد |
پتوز S شکل (S-shaped ptosis) یک یافته مشخص در داکریوآدنیت حاد است. از آنجایی که فقط قسمت خارجی پلک فوقانی (ناحیه غده اشکی) متورم است و قسمت داخلی طبیعی است، لبه پلک فوقانی به شکل منحنی S دیده میشود. این شکل به دلیل قرار گرفتن غده اشکی در سمت خارجی پلک ایجاد میشود.
در داکریوآدنیت مرتبط با IgG4، علاوه بر بزرگ شدن دوطرفه و متقارن غده اشکی، بزرگ شدن بدون درد غدد زیر فکی و پاروتید نیز به طور همزمان دیده میشود که سرنخی برای تشخیص است (بیماری میکولیکز).
داکریوآدنیت حاد
ویروسی (اغلب دوطرفه)
ویروس اوریون: شایعترین علت. اغلب همزمان با پاروتیت رخ میدهد.
ویروس اپشتین-بار (مونونوکلئوز عفونی): همراه با تب، گلودرد و لنفادنوپاتی.
ویروس هرپس زوستر: ممکن است همراه با بثورات در ناحیه اولین شاخه عصب سهقلو رخ دهد.
باکتریایی (اغلب یکطرفه)
استافیلوکوک: ناشی از عفونت موضعی، گل مژه یا تروما.
گونوکوک: عارضه چشمی عفونت گونوکوکی.
داکریوآدنیت مزمن
نوع همراه با بیماری سیستمیک
لوسمی، بیماری هوچکین (لنفوم هوچکین)
سارکوئیدوز (همراه با لنفادنوپاتی ناف ریه و افزایش ACE)
سل: نفوذ مایکوباکتریوم به غده اشکی
سیفلیس: انتشار سیستمیک ترپونما پالیدوم
نوع مرتبط با IgG4
نفوذ سلولهای پلاسمایی IgG4 مثبت به غده اشکی: بزرگ شدن متقارن و تورم غدد بزاقی (بیماری میکولیک)
شایعتر در دهه ۶۰ سالگی به بعد
خطر داکریوآدنیت ویروسی
خطر داکریوآدنیت مرتبط با IgG4
خطر داکریوآدنیت باکتریایی
علل تورم غده اشکی علاوه بر التهاب، شامل تومورهای غده اشکی (آدنوم پلئومورفیک، کارسینوم آدنوئید کیستیک) و لنفوم بدخیم است. اگر تورم همراه با قرمزی و درد حاد باشد، احتمال التهاب مطرح است، اما در تورم مزمن و بدون درد، افتراق از تومور اولویت اصلی است. ممکن است تأیید پاتولوژیک از طریق بیوپسی ضروری باشد.
معاینه چشمی پلک اساس تشخیص است. تورم و قرمزی قسمت خارجی پلک فوقانی (در موارد حاد) یا تورم سخت منتشر (در موارد مزمن) بررسی میشود. در لمس، وجود حساسیت به فشار در ناحیه غده اشکی، سفتی توده و تحرک آن ارزیابی میشود. در التهاب حاد غده اشکی، حساسیت به فشار قابل توجه است، در حالی که در التهاب مزمن، تودهای با قوام الاستیک نرم تا سخت لمس میشود.
سیتی اسکن آزمایش اصلی برای ارزیابی تورم و شکل غده اشکی است. تورم منتشر یا ندولر را افتراق داده و وجود تخریب استخوان را بررسی میکند. در صورت وجود تخریب استخوان، به طور فعال به کارسینوم آدنوئید کیستیک مشکوک میشویم. امآرآی قدرت تفکیک بافت نرم بالاتری نسبت به سیتی دارد و میتواند تغییرات سیگنال غده اشکی را در تصاویر T2 ارزیابی کند. التهاب غده اشکی مرتبط با IgG4 اغلب سیگنال T2 یکنواخت پایینی نشان میدهد.
| اقلام آزمایش | ناهنجاری مقادیر مرجع | بیماری مشکوک |
|---|---|---|
| IgG4 سرم | 135 میلیگرم/دسیلیتر یا بیشتر | بیماری چشمی مرتبط با IgG4 (التهاب غده اشکی) |
| ACE (آنزیم مبدل آنژیوتانسین) | افزایش | سارکوئیدوز |
| شمارش افتراقی گلبولهای سفید (اسمیر خون محیطی) | بلاستها / لنفوسیتهای آتیپیک | لوسمی / لنفوم بدخیم |
| آزمایش سرولوژی سیفلیس (RPR، TPHA) | مثبت | التهاب غده اشکی سیفلیسی |
| کوانتیفرون / T-Spot | مثبت | التهاب غده اشکی سلی |
| LDH و sIL-2R | افزایش | لنفوم بدخیم |
در داکریوآدنیت مزمن، برای افتراق از تومورهای بدخیم ممکن است بیوپسی لازم باشد. بیوپسی به بررسی هیستوپاتولوژیک تراکم نفوذ سلولهای پلاسمایی IgG4 مثبت (سلولهای IgG4 مثبت ≥50/HPF، نسبت سلولهای پلاسمایی IgG4+/IgG+ ≥40%) و وجود لنفوم بدخیم یا کارسینوم آدنوئید کیستیک کمک میکند. در معیارهای تشخیصی بازبینیشده در سال 2023 برای داکریوآدنیت و سیالادنیت مرتبط با IgG4، نسبت IgG4+/IgG+ در یافتههای بافتی ≥0.4 و سلولهای IgG4 مثبت >10/HPF تنظیم شده است و استفاده از بیوپسی لب کوچک نیز تأیید شده است5.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| تومور غده اشکی (آدنوم پلئومورفیک) | توده بدون درد، یکطرفه، سفت، بازسازی استخوان (CT) |
| کارسینوم آدنوئید کیستیک | دردناک، تخریب استخوان، رشد سریع، تهاجمی در CT/MRI |
| لنفوم بدخیم | بدون درد، سیگنال یکنواخت در MRI، نفوذ به عضلات خارج چشمی، افزایش sIL-2R |
| سلولیت اربیت | شروع حاد، همراه با سینوزیت، علائم التهابی پاناربیتال |
| سارکوئیدوز | بزرگی دوطرفه غدد لنفاوی ناف ریه (در عکس قفسه سینه) و افزایش آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) |
توجه: از نادیده گرفتن تومور بدخیم خودداری کنید
حتی در صورت وجود علائم شبیه داکریوآدنیت مزمن، باید تومور غده اشکی را رد کرد. در صورت وجود توده بدون درد، منفرد، سفت، تخریب استخوان، رشد سریع، یا عدم پاسخ به آنتیبیوتیکها و استروئیدها، بیوپسی زودهنگام انجام شود. در صورت تشخیص لنفوم بدخیم یا کارسینوم آدنوئید کیستیک، ارجاع سریع به بخش درمان پس از تعیین نوع بافت ضروری است.
درمان داکریوآدنیت حاد
ویروسی (اوریون، ویروس اپشتین-بار)
درمان علامتی اساس کار است. بیشتر موارد طی ۲ تا ۴ هفته خودبهخود بهبود مییابند.
کمپرس سرد و مسکنها (استامینوفن ۴۰۰ تا ۵۰۰ میلیگرم سه بار در روز)
باکتریایی (استافیلوکوک، گنوکوک و غیره)
تجویز سیستمیک آنتیبیوتیک اساس درمان است.
سفالکسین (کفلکس®) ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلیگرم چهار بار در روز خوراکی (به مدت ۷ تا ۱۴ روز)
موارد شدید: تزریق وریدی سفتریاکسون و غیره
در صورت تشکیل آبسه: برش و تخلیه در نظر گرفته شود.
درمان داکریوآدنیت مزمن
التهاب غده اشکی مرتبط با IgG4
شروع با پردنیزولون (پردنین®) 30 میلیگرم در روز (0.6 میلیگرم/کیلوگرم/روز)
کاهش تدریجی 10% هر دو هفته. در صورت عود، کاهش را متوقف کرده و با دوز فعلی ادامه دهید
نوع همراه با بیماری سیستمیک
سارکوئیدوز: درمان با استروئید سیستمیک (همکاری با متخصص ریه)
سل: داروهای ضد سل (ایزونیازید، ریفامپین، پیرازینامید و غیره)
سیفلیس: آنتیبیوتیکهای پنیسیلینی (همکاری با متخصص پوست و بیماریهای عفونی)
مشکوک به بدخیمی
بیوپسی → تأیید پاتولوژی → ارجاع فوری به هماتولوژی یا انکولوژی
| دارو | روش مصرف و دوز | موارد مصرف |
|---|---|---|
| استامینوفن (کالونال®) 400-500 میلیگرم | سه بار در روز خوراکی | التهاب حاد ویروسی غده اشکی (درمان علامتی) |
| سفالکسین (کفلکس®) 250 تا 500 میلیگرم | 4 بار در روز خوراکی (7 تا 14 روز) | داکریوآدنیت حاد باکتریایی |
| پردنیزولون (پردنین®) 30 میلیگرم در روز (6/0 میلیگرم/کیلوگرم/روز) | کاهش تدریجی 10% هر 2 هفته | داکریوآدنیت مرتبط با IgG4 |
دوز اولیه پردنیزولون 6/0 میلیگرم/کیلوگرم/روز (معمولاً 30 میلیگرم/روز) توصیه میشود. پس از 2 تا 4 هفته اثربخشی بررسی میشود و در صورت کاهش تورم، هر 2 هفته 10% کاهش مییابد. پس از رسیدن به دوز نگهدارنده (5 تا 10 میلیگرم/روز) اغلب ادامه طولانیمدت لازم است و برای جلوگیری از عود در حین کاهش دوز، مراجعه منظم ضروری است. در مصرف طولانیمدت استروئیدها باید به بروز یا تشدید دیابت، پوکی استخوان، زخم گوارشی، آب مروارید و گلوکوم توجه کرده و پایش منظم انجام شود.
در موارد مقاوم یا وابسته به استروئید، افزودن داروهای سرکوبکننده ایمنی (مانند آزاتیوپرین) بررسی میشود. گزارشهایی از القای بهبودی و نگهداری با آنتیبادی ضد CD20 (ریتوکسیماب) وجود دارد، اما تأیید پوشش بیمه ضروری است.
درمان استروئیدی اغلب پاسخ خوبی مانند کاهش تورم ایجاد میکند، اما در حین کاهش دوز مستعد عود است. پیگیری طولانیمدت و کاهش تدریجی دقیق لازم است. در صورت مقاومت به استروئید، افزودن داروهای سرکوبکننده ایمنی بررسی میشود. در برخی موارد بهبودی کامل (ریمیشن) حاصل میشود، اما درمان نگهدارنده اغلب طولانیمدت است.
داکریوآدنیت حاد ویروسی (اوریون، ویروس اپشتین-بار) اغلب طی 2 تا 4 هفته خودبهخود بهبود مییابد. اما در موارد باکتریایی نیاز به آنتیبیوتیک است و در صورت تشکیل آبسه، تخلیه جراحی نیز بررسی میشود. تصمیمگیری برای انتظار بهبود خودبهخودی بر اساس قضاوت بالینی ویروسی یا باکتریایی بودن انجام میشود.
عوامل بیماریزا مانند ویروس اوریون و ویروس اپشتین-بار از طریق خون یا از ناحیه مجاور به پارانشیم غده اشکی نفوذ میکنند. عفونت مستقیم سلولهای اپیتلیال غده اشکی و مهاجرت نوتروفیلها و لنفوسیتها به واسطه سیتوکینهای التهابی رخ میدهد که منجر به ادم بینابینی میشود. بزرگ شدن بافت غده به دلیل ادم باعث برآمدگی قسمت خارجی پلک فوقانی (پتوز S شکل) میشود. در موارد بهبود خودبهخودی، التهاب طی ۲ تا ۴ هفته فروکش کرده و ساختار غده ترمیم مییابد.
در داکریوآدنیت باکتریایی، باکتریها از کانونهای عفونت مجاور مانند گل مژه، تروما یا سینوزیت گسترش یافته و التهاب چرکی حاد ایجاد میکنند. در موارد شدید، آبسه تشکیل شده و نیاز به برش و تخلیه دارد.
نفوذ مداوم لنفوسیتها و سلولهای پلاسما در پارانشیم غده رخ میدهد و بافت غده دچار فیبروز و سخت شدن میشود. این وضعیت جنبه تومور التهابی کاذب دارد و تشخیص آن از تومور ممکن است دشوار باشد.
بیماری مرتبط با IgG4 (IgG4-related disease) یک بیماری سیستمیک است که در آن سلولهای پلاسما مثبت IgG4 و سلولهای T تنظیمی به اندامهای مختلف نفوذ کرده و باعث فیبروز و سخت شدن میشوند. در غده اشکی، پاتوفیزیولوژی زیر پیشرفت میکند:
در سارکوئیدوز، گرانولومهای اپیتلیوئیدی غیرکازئوزی در بافت غده اشکی تشکیل میشوند. سلولهای T و ماکروفاژهای فعال (سلولهای اپیتلیوئید) تجمع یافته و گرانولومهای حاوی سلولهای غولپیکر چند هستهای را تشکیل میدهند. سارکوئیدوز غده اشکی اغلب یکطرفه شروع شده و به تدریج دوطرفه میشود4.
معیارهای تشخیصی بیماری مرتبط با IgG4 در حال استانداردسازی بینالمللی است. علاوه بر معیارهای طبقهبندی بینالمللی بیماری مرتبط با IgG4 (سیستم امتیازدهی ACR/EULAR) که در سال 2019 منتشر شد، معیارهای تشخیصی تجدیدنظر شده در سال 2023 برای داکریوآدنیت و سیالادنیت مرتبط با IgG4، موارد با درگیری نامتقارن یا درگیری دو غده یا کمتر را نیز شامل میشود و دامنه تشخیص را گسترش داده است5.
اثربخشی ریتوکسیماب (آنتیبادی ضد CD20) برای داکریوآدنیت مرتبط با IgG4 مقاوم یا وابسته به استروئید در چندین گزارش موردی و سری موارد گزارش شده است و به عنوان گزینهای برای آینده مورد توجه قرار گرفته است3.
مدیریت اختلال عملکرد ترشح اشک (خشکی چشم) پس از داکریوآدنیت به یک چالش بالینی تبدیل شده است. در مواردی که فیبروز پارانشیم غده پیشرفت کرده است، علیرغم بهبود تورم با استروئیدها، ترشح اشک ممکن است بهبود نیابد و نیاز به درمان جایگزینی طولانیمدت اشک وجود دارد.
به عنوان روشهای تشخیصی کمتهاجمی که نیاز به بیوپسی ندارند، تحقیقات در مورد نشانگرهای زیستی MRI (مقادیر ADC و الگوهای کنتراست دینامیک) و نشانگرهای زیستی سرمی در حال انجام است و در آینده ممکن است بتوان بیماری مرتبط با IgG4 را بدون تشخیص بافتی از تومورها افتراق داد.
Zeppieri M, Patel R, Patel BC. Dacryoadenitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Apr 6. PMID: 30571005. Bookshelf ID: NBK535384. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535384/ ↩
Wai KM, Wolkow N, Yoon MK. Infectious Dacryoadenitis: A Comprehensive Review. Int Ophthalmol Clin. 2022;62(2):71-86. doi:10.1097/IIO.0000000000000412. PMID: 35325911. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35325911/ ↩
Maehara T, Pillai S, Stone JH, Nakamura S. Clinical features and mechanistic insights regarding IgG4-related dacryoadenitis and sialoadenitis: a review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2019;48(7):908-916. doi:10.1016/j.ijom.2019.01.006. PMID: 30686634. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30686634/ ↩ ↩2 ↩3 ↩4
Yanardag H, Pamuk ON. Lacrimal gland involvement in sarcoidosis. The clinical features of 9 patients. Swiss Med Wkly. 2003;133(27-28):388-391. doi:10.4414/smw.2003.10125. PMID: 12947527. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12947527/ ↩ ↩2
Kanda M, Nagahata K, Moriyama M, et al. The 2023 revised diagnostic criteria for IgG4-related dacryoadenitis and sialadenitis. Mod Rheumatol. 2025;35(3):542-547. doi:10.1093/mr/roae096. PMID: 39441008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39441008/ ↩ ↩2
