داکریوسیستیت (التهاب کیسه اشکی) یک بیماری التهابی است که در اثر عفونت میکروبی در کیسه اشکی به دلیل انسداد مجرای اشکی ایجاد میشود. این بیماری به دو نوع حاد و مزمن تقسیم میشود.
داکریوسیستیت حاد وضعیتی است که در آن التهاب چرکی حاد از کیسه اشکی به بافتهای اطراف گسترش مییابد. با درد شدید، تورم و قرمزی همراه است و ممکن است به سلولیت اربیتال (عفونت عمقی حدقه) پیشرفت کند. داکریوسیستیت مزمن وضعیتی است که در اثر تنگی یا انسداد کیسه اشکی و مجرای بینی-اشکی، مواد زائد و مخاط تجمع یافته و باکتریها بیش از حد رشد میکنند. علائم اصلی آن اشکریزش مزمن و ترشحات چشمی است.
داکریوسیستیت نوزادی وضعیتی است که در آن عفونت ثانویه به انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی (CNLDO) اضافه میشود. سنگ اشکی (لیتیازیس اشکی) وضعیتی است که در آن سنگهای میکروبی در مجرای اشکی تشکیل شده و باعث التهاب مکرر کانالیکول اشکی و کیسه اشکی میشود. شایعترین عامل آن اکتینومایسس است.
بروز علامتدار انسداد اکتسابی مجرای بینی-اشکی 30.47 در 100,000 نفر-سال است که در زنان (43.06 در 100,000 نفر-سال) حدود 2.4 برابر مردان (18.01 در 100,000 نفر-سال) است10).
| نوع بیماری | وضعیت پاتولوژیک | شایعترین گروه | علائم اصلی |
|---|---|---|---|
| داکریوسیستیت حاد | التهاب چرکی حاد از کیسه اشکی به اطراف | سالمندان، سابقه انسداد مجرای بینی-اشکی | درد، تورم، قرمزی |
| داکریوسیستیت مزمن | تنگی کیسه اشکی و مجرای بینی-اشکی → تجمع ترشحات | زنان مسن | اشکریزش، ترشحات چشمی، برگشت چرک |
| داکریوسیستیت نوزادی | انسداد مجرای اشکی مادرزادی + عفونت ثانویه | نوزاد | تورم کیسه اشکی، ترشحات چرکی مخاطی |
| سنگ کیسه اشکی | تشکیل سنگ باکتریایی → انسداد مجرای اشکی | بزرگسال | اشک ریزش، داکریوسیستیت مکرر |
علائم داکریوسیستیت حاد
اشک ریزش و ترشحات چشمی: از ابتدای بیماری وجود دارد
قرمزی، تورم و درد قابل توجه در ناحیه کیسه اشکی: ناحیه زیر گوشه داخلی چشم (داخلی چشم) متورم شده و با لمس درد شدید ایجاد میکند
پیشرفت به سلولیت اربیتال: در صورت گسترش عفونت به عمق، بروز بیرونزدگی چشم، محدودیت حرکات چشم و کاهش بینایی
علائم داکریوسیستیت مزمن
اشکریزش و ترشحات چشمی: علائم پایدار و طولانیمدت
تورم خفیف اطراف کیسه اشکی: تورم پایدار اما کمتر از مرحله حاد
ملتحمه مزمن مقاوم به درمان: مستعد ابتلا به ملتحمه مکرر
برگشت چرک از نقطه اشکی: با فشار بر کیسه اشکی یا آزمایش عبور مجرای اشکی، چرک از نقطه اشکی برمیگردد
در داکریوسیستیت حاد، ناحیه زیر گوشه داخلی چشم (داخلی کانتوس) ناگهان متورم و بسیار دردناک میشود. ممکن است با تب بالا و ضعف عمومی همراه باشد.
در داکریوسیستیت مزمن، اشکریزش (اشک غیرقابل کنترل) و ترشحات چشمی (چرک) شکایت اصلی هستند. بیماران اغلب با این شکایت مراجعه میکنند که «وقتی چشمم را فشار میدهم چیزی شبیه چرک خارج میشود» یا «قرمزی مکرر چشم خوب نمیشود».
در داکریوسیستیت نوزادی، تورم ناحیه کیسه اشکی، ترشحات موکوئیدی-چرکی و اشکریزش مشاهده میشود. با شستشوی کیسه اشکی یا فشار بر آن، برگشت چرک دیده میشود. گزارش شده است که باکتریهای شایع شامل استافیلوکوکوس اورئوس و هموفیلوس آنفلوانزا هستند.
داکریوسیستیت حاد: قرمزی، تورم و حساسیت به لمس قابل توجه در زیر گوشه داخلی چشم. پوست سفت و کشیده به نظر میرسد. در موارد شدید، به سلولیت اربیتال پیشرفت کرده و باعث بیرونزدگی چشم و محدودیت حرکات چشمی میشود.
داکریوسیستیت مزمن: تورم خفیف در ناحیه کیسه اشکی لمس میشود. با فشار بر کیسه اشکی یا آزمایش عبور مجرای اشکی، برگشت چرک از نقطه اشکی تأیید میشود. چرک تخلیه شده برای اسمیر و کشت باکتریایی جهت شناسایی عامل و آزمایش حساسیت دارویی ارسال میشود.
داکریولیتیازیس: باعث داکریوسیستیت و کانالیکولیت مکرر میشود. سنگهای باکتریایی در میکروسکوپ به صورت رشتههای گرممثبت منشعب دیده میشوند.
داکریوسیستیت حاد اغلب با درد شدید، تورم و قرمزی در زیر گوشه داخلی چشم تشخیص داده میشود. در داکریوسیستیت مزمن، اشکریزش و ترشحات چشمی پایدار بوده و با فشار بر گوشه داخلی چشم، چرک از نقطه اشکی خارج میشود (برگشت چرک از نقطه اشکی) که یک یافته مشخص است. در نوزادان، تورم نزدیک گوشه داخلی چشم و ترشحات موکوئیدی-چرکی شکایت اصلی است.
داکریوسیستیت اغلب به دنبال انسداد مجرای اشکی-بینی در افراد مسن رخ میدهد. مجرای اشکی-بینی در زنان از نظر آناتومیکی باریکتر است و این بیماری در زنان شایعتر است. بروز علامتی انسداد اکتسابی مجرای اشکی-بینی 30.47 در 100,000 نفر-سال است که در زنان (43.06 در 100,000 نفر-سال) حدود 2.4 برابر مردان (18.01 در 100,000 نفر-سال) است10). بروز با افزایش سن بالا میرود و در سنین 70-79 سال به اوج میرسد10). تفاوت معنیداری بین نژادها (سفیدپوست و غیرسفیدپوست) وجود ندارد10).
داکریوسیستیت نوزادی در حدود 2-4٪ از موارد انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی (CNLDO) به داکریوسیستیت تبدیل میشود. میزان بهبودی خودبهخودی CNLDO به خودی خود تا 12 ماهگی 96٪ بالا است3). میزان عارضه داکریوسیستیت حاد در کیسه اشکی مادرزادی (CDC) بین 15.2 تا 75٪ گزارش شده است6).
نتایج درمان با پروب با افزایش سن کاهش مییابد: در 1 سالگی 80-90٪، در 2 سالگی 73-84٪، در 3 سالگی 65-75٪، و در 4-5 سالگی 63٪ است5).
سنگ کیسه اشکی در 7.5٪ موارد انسداد مجرای اشکی-بینی رخ میدهد2) و یک عامل خطر برای داکریوسیستیت حاد است.
معاینه بصری، لمس و فشار کیسه اشکی
فشار کیسه اشکی (روش کریگلر): با فشار بر ناحیه کیسه اشکی در زیر گوشه داخلی چشم، برگشت چرک از نقطه اشکی بررسی میشود. اگر برگشت مشاهده شود، داکریوسیستیت تقریباً تأیید میشود.
معاینه بصری در مرحله حاد: قرمزی، تورم، گرمی و حساسیت در ناحیه کیسه اشکی بررسی میشود. در صورت وجود بیرونزدگی چشم یا محدودیت حرکت چشم، باید به گسترش به سلولیت اربیتال مشکوک شد.
شستشو و آزمایش مجرای اشکی
شستشوی مجرای اشکی (آزمون باز بودن مجرای اشکی): با تزریق سرم فیزیولوژیک از نقطه اشکی، اگر چرک برگشت کند، داکریوسیستیت تأیید میشود. همچنین برای تعیین محل انسداد مفید است.
کشت باکتری و میکروسکوپ اسمیر: چرک تخلیه شده به عنوان نمونه برای شناسایی عامل بیماریزا و آزمایش حساسیت دارویی استفاده میشود.
آندوسکوپی مجرای اشکی: مشاهده مستقیم داخل مجرای اشکی امکان ارزیابی دقیق محل انسداد و ویژگیهای مخاط را فراهم میکند2).
تصویربرداری
سیتی اسکن: برای ارزیابی مدار چشم و سینوسها و بررسی گسترش به سلولیت اربیتال استفاده میشود.
داکریوسیستوگرافی: تزریق ماده حاجب از طریق نقطه اشکی برای تعیین محل انسداد
در داکریوسیستیت حاد، باکتریهای گرممثبت شایعترین هستند و Staphylococcus aureus (استافیلوکوک طلایی) و Streptococcus pneumoniae (پنوموکوک) عوامل اصلی هستند3). در داکریوسیستیت مزمن، علاوه بر باکتریهای گرممثبت مانند Staphylococcus epidermidis و Corynebacterium spp.، باکتریهای گرممنفی مانند Pseudomonas aeruginosa نیز شناسایی میشوند4). در داکریوسیستیت حاد، باکتریهای هوازی غالب هستند، در حالی که در داکریوسیستیت مزمن، نسبت باکتریهای بیهوازی افزایش مییابد3,4).
| گونه باکتری | داکریوسیستیت حاد | داکریوسیستیت مزمن |
|---|---|---|
| S. aureus | شایعترین3) | شناسایی شده |
| S. pneumoniae | شایع3) | نادر |
| S. epidermidis | کم | شایع4) |
| Corynebacterium spp. | تشخیص داده شده | شایع 4) |
| Pseudomonas spp. | نادر | تشخیص داده شده 4) |
| باکتریهای بیهوازی | کم | در حال افزایش 3,4) |
آناتومی آندوسکوپ مجرای اشکی
شایعترین عامل ایجاد سنگ مجرای اشکی، اکتینومیستها هستند و گونههای بیهوازی Actinomyces نمایندهترین باکتریها میباشند. در صورت مشاهده رشتههای گرممثبت منشعب در رنگآمیزی گرم، تشخیص داده میشود.
تشخیص افتراقی با تومور — عدم تشخیص خطرناک است
حتی با علائم مشابه داکریوسیستیت مزمن، رد تومور کیسه اشکی مهم است. به ویژه اگر توده به سرعت بزرگ شود یا به آنتیبیوتیک پاسخ ندهد، باید در حین DCR یا با بیوپسی تشخیصی نمونهبرداری انجام شود.
برای جلوگیری از گسترش التهاب، آنتیبیوتیک سیستمیک و موضعی تجویز میشود. در صورت درد شدید ناحیه کیسه اشکی، تخلیه چرکی با سوزن انجام میشود. پس از کاهش التهاب، جراحی رادیکال (DCR) برنامهریزی میشود.
درمان آنتیبیوتیکی:
پس از کاهش التهاب، جراحی رادیکال داکریوسیستورینوستومی (DCR) برای درمان قطعی داکریوسیستیت برنامهریزی میشود. تنها تخلیه چرک منجر به عود میشود، بنابراین بازسازی مجرای اشکی ضروری است.
داکریوسیستیت مزمن با آنتیبیوتیک به تنهایی به سختی درمان میشود. درمان قطعی بازسازی مجرای اشکی است که نیاز به لوله گذاری مجرای اشکی یا داکریوسیستورینوستومی (DCR) دارد. میزان انسداد مجدد لوله گذاری کور در داکریوسیستیت مزمن 45 تا 80 درصد بالا است.
DCR موفقیت 90 تا 99 درصد دارد2). موفقیت لوله گذاری مجرای اشکی تحت اندوسکوپی مجرای اشکی (روش DEP/SEP) یک سال پس از برداشتن لوله 70 تا 87 درصد است2). بقای 3000 روزه پس از برداشتن لوله 64 درصد است و خطر عود طولانی مدت وجود دارد2). عوامل مرتبط با عود شامل سابقه داکریوسیستیت، مدت طولانی بیماری، فاصله انسداد طولانی و جنسیت مذکر است2).
DCR خارج بینی و داخل بینی هر دو موفقیت بالایی دارند4,5). روش خارج بینی نیاز به برش پوست دارد اما دید مستقیم فراهم میکند و موفقیت کمی بالاتر گزارش شده است5). روش داخل بینی (DCR آندوسکوپیک ترانس نازال) نیاز به برش پوست ندارد و از نظر زیبایی برتری دارد4).
| روش جراحی | نرخ موفقیت | نتایج بلندمدت | ویژگیها |
|---|---|---|---|
| DCR (روش خارج بینی) | 90-99%2) | نرخ انسداد مجدد کمتر از 10% | استاندارد طلایی |
| DCR (روش داخل بینی) | 85-95%4) | تقریباً معادل روش خارج بینی | بدون برش پوستی و زیباییشناختی |
| قرار دادن لوله تحت آندوسکوپی مجرای اشکی | 70-87% (یک سال)2) | 64% در 3000 روز2) | کم تهاجمی و قابل انجام در مطب |
| قرار دادن لوله کورکورانه | ۲۰ تا ۵۵٪ | نرخ انسداد مجدد ۴۵ تا ۸۰٪ | در حال حاضر توصیه نمیشود |
درمان تنها با آنتیبیوتیکها دشوار است. برای درمان قطعی، داکریوسیستورینوستومی (DCR) ضروری است که میزان موفقیت آن ۹۰ تا ۹۹٪ است. لوله گذاری مجرای اشکی به تنهایی (قرار دادن لوله کورکورانه) نرخ انسداد مجدد بالایی (۴۵ تا ۸۰٪) دارد و در حال حاضر توصیه نمیشود. لوله گذاری تحت آندوسکوپی مجرای اشکی کم تهاجم است اما میزان موفقیت یک ساله ۷۰ تا ۸۷٪ است که به اندازه DCR نیست.
روش خارج بینی یک روش استاندارد کلاسیک است که با برش پوست و آناستوموز تحت دید مستقیم انجام میشود و میزان موفقیت ۹۰ تا ۹۹٪ دارد. روش داخل بینی با آندوسکوپ بینی انجام میشود و نیازی به برش پوست ندارد و از نظر زیبایی بهتر است، اما برخی گزارشها میزان موفقیت کمی پایینتری را نشان میدهند 8,9). در سالهای اخیر، گزارشهایی مبنی بر عملکرد مشابه هر دو روش با توجه به مهارت جراح افزایش یافته است.
قطره چشمی آنتیبیوتیک و ماساژ کیسه اشکی انجام میشود. در صورت التهاب شدید یا تورم اطراف، آنتیبیوتیک سیستمیک نیز تجویز میشود. در صورت عدم بهبود، پروب کردن مجرای اشکی برای باز کردن انسداد مجرای بینی-اشکی و تخلیه چرک انجام میشود.
مثال نسخه:
میزان بهبود خودبهخودی CNLDO تا ۱۲ ماهگی ۹۶٪ است 3)، بنابراین در صورت عدم وجود داکریوسیستیت حاد، توصیه میشود با قطره چشمی آنتیبیوتیک و ماساژ کیسه اشکی تحت نظر قرار گیرد 1). قطره چشمی آنتیبیوتیک باعث کاهش ترشحات چرکی-مخاطی میشود، اما شواهدی مبنی بر افزایش میزان بهبودی وجود ندارد و استفاده طولانی مدت خطر مقاومت آنتیبیوتیکی را به همراه دارد، بنابراین فقط در صورت نیاز استفاده شود 1).
میزان موفقیت پروب کردن با افزایش سن کاهش مییابد: در ۱ سالگی ۸۰ تا ۹۰٪، در ۲ سالگی ۷۳ تا ۸۴٪، در ۳ سالگی ۶۵ تا ۷۵٪، و در ۴ تا ۵ سالگی ۶۳٪ 5). میزان بهبودی پروب کردن تحت آندوسکوپی مجرای اشکی ۹۲.۳ تا ۱۰۰٪ است 1). برای CNLDO یک طرفه در سن ۶ تا ۹ ماهگی، پروب کردن فوری سرپایی به طور ضعیف توصیه میشود (شواهد C) 1).
در صورت بروز داکریوسیستیت حاد همراه با کیست مادرزادی کیسه اشکی (CDC)، درمان جراحی زودهنگام اندیکاسیون دارد 6).
از آنجایی که انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی در ۹۶٪ موارد تا ۱۲ ماهگی خودبهخود بهبود مییابد3)، در صورت عدم وجود داکریوسیستیت حاد، اساس درمان پیگیری با قطرههای آنتیبیوتیک و ماساژ کیسه اشکی است1). در صورت عدم بهبود، پروبینگ انجام میشود. در صورت وجود کیست مادرزادی کیسه اشکی همراه با داکریوسیستیت حاد، مداخله جراحی زودهنگام اندیکاسیون دارد6).
اساس درمان، برداشتن کامل سنگهای قارچی از مجرای اشکی است. از آنجایی که این وضعیت با درد ناشی از التهاب همراه است، بیحسی موضعی کافی (بیحسی داخل مجرای اشکی و بلوک عصب زیر تروکلئر) انجام میشود.
سنگهای کیسه اشکی در ۷.۵٪ موارد انسداد مجرای بینی-اشکی همراه هستند. از ۲۳ مورد، ۲۱ مورد از طریق مجرای بینی-اشکی قابل برداشت بودند، اما ۲ مورد به دلیل اندازه بزرگ نیاز به DCR داشتند2). اغلب در یک نوبت نمیتوان به طور کامل برداشت و ممکن است نیاز به چندین نوبت درمان باشد.
داکریوسیستیت مزمن یک عامل خطر برای اندوفتالمیت پس از جراحی داخل چشمی (مانند جراحی آب مروارید) است. قبل از جراحی داخل چشمی، ارزیابی مجرای اشکی انجام میشود و در صورت تأیید داکریوسیستیت، نرمالسازی مجرای اشکی با DCR یا روشهای دیگر قبل از جراحی مهم است.
داکریوسیستیت مزمن یک عامل خطر برای اندوفتالمیت پس از جراحی است، بنابراین قبل از جراحی داخل چشمی مانند آب مروارید، ارزیابی مجرای اشکی انجام میشود. در صورت تأیید داکریوسیستیت، ابتدا درمان (مانند DCR) انجام میشود و سپس جراحی داخل چشمی. پس از تأیید نرمالسازی مجرای اشکی، جراحی با مدیریت خطر معمول قابل انجام است.
مسیر تخلیه اشک به ترتیب از نقاط اشکی بالا و پایین → کانالیکولهای اشکی (بخش عمودی ۲ میلیمتر + بخش افقی ۸ میلیمتر) → کانالیکول مشترک → کیسه اشکی (طول حدود ۱۲ میلیمتر) → مجرای بینی-اشکی (طول حدود ۱۲ میلیمتر) → مجرای تحتانی بینی ادامه مییابد. کیسه اشکی در حفره استخوانی کیسه اشکی (بین تاج قدامی و خلفی کیسه اشکی) قرار دارد. در انتهای تحتانی مجرای بینی-اشکی، یک دریچه مخاطی به نام دریچه هاسنر وجود دارد. عدم باز شدن کامل این دریچه علت اصلی انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی (CNLDO) است1).
داکریوسیستیت حاد: انسداد مجرای بینی-اشکی → تکثیر باکتری در کیسه اشکی → التهاب چرکی حاد → انتشار به بافتهای اطراف. در صورت پیشرفت به سلولیت اربیت، بر بینایی و حرکات چشم تأثیر میگذارد.
داکریوسیستیت مزمن: تنگی مجرای اشکی → تجمع مواد زائد و ترشحات → تکثیر باکتریهای بیهوازی → سیر التهاب مزمن. التهاب مزمن مداوم باعث ضخیمشدن و فیبروز مخاط مجرای بینی-اشکی شده و انسداد را بدتر میکند (چرخه معیوب).
سنگ اشکی (داکریولیت): باکتری اکتینومایسس اسرائیلی در داخل مجرا کلونی تشکیل داده و به سنگ باکتریایی تبدیل میشود. سنگ باکتریایی مجرا را مسدود کرده و باعث داکریوسیستیت و کانالیکولیت میشود. وجود رشتههای گرممثبت منشعب مشخصه این یافته است که با رنگآمیزی گرم قابل تشخیص است.
داکریوسیستیت نوزادی: به دلیل باز نشدن کامل دریچه هاسنر (انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی)، ترشحات در کیسه اشکی تجمع یافته و با عفونت ثانویه توسط استافیلوکوکوس اورئوس یا هموفیلوس آنفلوانزا ایجاد میشود. در مواردی که کیسه اشکی نوزادی (داکریوسل مادرزادی) در اوایل تولد تشکیل شود، میزان عارضه داکریوسیستیت حاد به ویژه بالاست1,6).
داکریوسیستیت حاد: با تجویز آنتیبیوتیک مناسب و در صورت نیاز تخلیه چرک با سوزن، التهاب فروکش میکند، اما برای درمان قطعی نیاز به جراحی بازسازی مجرای اشکی (DCR) است. از آنجا که انسداد مجرای بینی-اشکی پس از کاهش التهاب باقی میماند، در صورت عدم درمان، داکریوسیستیت حاد عود میکند. اگر التهاب بدون کاهش باقی بماند، ممکن است به آبسه اطراف کیسه اشکی و تشکیل فیستول پوستی منجر شود.
داکریوسیستیت مزمن: میزان موفقیت DCR ۹۰ تا ۹۹٪ است2) و با انجام جراحی در زمان مناسب، نرخ درمان بالایی انتظار میرود. قرار دادن لوله تحت اندوسکوپی مجرای اشکی کمتهاجم است، اما میزان بقا (بازماندگی) در ۳۰۰۰ روز پس از خارج کردن لوله ۶۴٪ است2)، بنابراین توضیح خطر عود طولانیمدت مهم است. عوامل خطر عود شامل سابقه داکریوسیستیت، مدت طولانی بیماری، طول انسداد زیاد و جنسیت مذکر است2). داکریوسیستیت مزمن یک عامل خطر برای اندوفتالمیت پس از جراحی داخل چشمی است، بنابراین ارزیابی مجرای اشکی قبل از جراحی آب مروارید مهم است.
داکریوسیستیت نوزادی: میزان بهبودی خودبهخودی CNLDO تا ۱۲ ماهگی ۹۶٪ بالاست3). میزان موفقیت پروب کردن با افزایش سن کاهش مییابد و انجام آن قبل از یک سالگی توصیه میشود5). پروب کردن تحت اندوسکوپی مجرای اشکی میزان موفقیت ۹۲.۳ تا ۱۰۰٪ گزارش شده است1).
سنگ کیسه اشکی (داکریولیت): پس از برداشتن کامل سنگ، پیشآگهی خوب است. با این حال، اغلب در یک جلسه درمانی نمیتوان آن را به طور کامل برداشت و ممکن است نیاز به چندین جلسه درمانی باشد.
