Dakriyosistit (gözyaşı kesesi iltihabı), gözyaşı kanalı tıkanıklığı nedeniyle gözyaşı kesesinde patojen mikroorganizmaların enfeksiyona yol açtığı inflamatuar bir hastalıktır. Akut ve kronik dakriyosistit olarak ikiye ayrılır.
Akut dakriyosistit, gözyaşı kesesinden çevre dokulara akut pürülan inflamasyonun yayılması durumudur. Şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık ile seyreder ve orbital selülite (göz çukurunun derin enfeksiyonu) ilerleyebilir. Kronik dakriyosistit, gözyaşı kesesi ve nazolakrimal kanalın daralması veya tıkanması sonucu atık maddeler ve mukus birikmesi ve bakterilerin aşırı çoğalması durumudur. Kronik göz yaşarması ve çapaklanma ana belirtilerdir.
Neonatal dakriyosistit, konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığına (CNLDO) sekonder enfeksiyon eklenmesiyle oluşan bir durumdur. Dakriyolitiazis (gözyaşı taşı), gözyaşı kanalında bakteri taşlarının oluşması ve tekrarlayan kanalikülit ve dakriyosistite yol açmasıdır; en sık etken Actinomyces’tir.
Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığının semptomatik insidansı 30.47/100.000 kişi-yılı olup, kadınlarda (43.06/100.000 kişi-yılı) erkeklerin (18.01/100.000 kişi-yılı) yaklaşık 2.4 katıdır10).
| Tip | Patoloji | Sık görülen | Ana belirtiler |
|---|---|---|---|
| Akut dakriyosistit | Gözyaşı kesesinden çevreye akut pürülan inflamasyon | Yaşlılar, nazolakrimal kanal tıkanıklığı öyküsü | Ağrı, şişlik, kızarıklık |
| Kronik dakriyosistit | Gözyaşı kesesi ve nazolakrimal kanalda daralma → sekresyon birikimi | Yaşlı kadınlar | Göz yaşarması, çapaklanma, püy geri akışı |
| Yenidoğan dakriyosistiti | Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı + sekonder enfeksiyon | Yenidoğan | Lakrimal kesede şişlik, mukopürülan göz akıntısı |
| Lakrimal taş hastalığı | Bakteriyel taş oluşumu → lakrimal kanal tıkanıklığı | Yetişkin | Göz yaşarması, tekrarlayan dakriyosistit |
Akut dakriyosistit belirtileri
Göz yaşarması ve akıntı: Hastalığın başlangıcından itibaren mevcuttur
Lakrimal kesede belirgin kızarıklık, şişlik ve ağrı: İç kantusun (gözün iç köşesi) hemen altı şişer ve dokunulduğunda şiddetli ağrı olur
Orbital selülite ilerleme: Enfeksiyon derin dokulara yayılırsa gözde protrüzyon, göz hareketlerinde kısıtlılık ve görme azalması gelişir
Kronik dakriyosistit belirtileri
Göz yaşarması ve akıntı: Uzun süreli, kalıcı belirtiler
Gözyaşı kesesi çevresinde hafif şişlik: Akut dönemdeki kadar belirgin olmasa da sürekli şişlik
Tedaviye dirençli kronik konjonktivit: Tekrarlayan konjonktivite yatkınlık
Gözyaşı noktasından irin geri akışı: Gözyaşı kesesine bası veya kanal sulama testi ile gözyaşı noktasından irin gelmesi
Akut dakriyosistitte, gözün iç köşesinin (iç kantus) altı aniden şişer ve şiddetli ağrı olur. Yüksek ateş ve halsizlik eşlik edebilir.
Kronik dakriyosistitte, göz yaşarması (durdurulamayan gözyaşı) ve çapak (akıntı) ana şikayetlerdir. Hastalar sıklıkla «Gözüme bastırınca irin gibi bir şey geliyor» veya «Tekrarlayan göz kızarıklığı geçmiyor» diyerek başvurur.
Yenidoğan dakriyosistitinde, gözyaşı kesesi bölgesinde şişlik, mukopürülan akıntı ve göz yaşarması görülür. Gözyaşı kesesi yıkaması veya basısı ile irin geri akışı izlenir. Etken bakterilerin sıklıkla Staphylococcus aureus ve Haemophilus influenzae olduğu bildirilmiştir.
Akut dakriyosistit: Gözün iç köşesinin altında belirgin kızarıklık, şişlik ve hassasiyet. Cilt gergindir. Ağır vakalarda orbital selülite ilerleyerek göz küresinde protrüzyon ve göz hareketlerinde kısıtlılık oluşur.
Kronik dakriyosistit: Gözyaşı kesesi bölgesinde hafif şişlik palpe edilir. Gözyaşı kesesine bası veya kanal sulama testi ile gözyaşı noktasından irin geri akışı doğrulanır. Boşaltılan irin, etkenin tanımlanması ve antibiyotik duyarlılık testi için yayma ve bakteri kültürüne gönderilir.
Dakriolitiazis: Tekrarlayan dakriyosistit ve kanalikülite neden olur. Bakteriyel taşlar mikroskopide gram pozitif dallanan filamentler olarak görülür.
Akut dakriyosistit genellikle gözün iç köşesinin altında şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklıkla fark edilir. Kronik dakriyosistitte göz yaşarması ve çapak kalıcıdır; gözün iç köşesine basınca irin gelmesi (gözyaşı noktasından irin geri akışı) karakteristik bir bulgudur. Yenidoğanlarda iç kantusa yakın şişlik ve mukopürülan akıntı ana şikayettir.
Dakriyosistit sıklıkla nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan yaşlı bireylerde görülür. Kadınlarda nazolakrimal kanal anatomik olarak daha dardır ve bu nedenle kadınlarda daha sıktır. Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığının semptomatik insidansı 30.47/100.000 kişi-yılı olup, kadınlarda (43.06/100.000 kişi-yılı) erkeklerin (18.01/100.000 kişi-yılı) yaklaşık 2.4 katıdır10). İnsidans yaşla birlikte artar ve 70-79 yaşlarında en yüksek seviyeye ulaşır10). Irklar arasında (beyaz/beyaz olmayan) anlamlı fark yoktur10).
Neonatal dakriyosistit, konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığının (CNLDO) yaklaşık %2-4’ünde dakriyosistite ilerler. CNLDO’nun kendiliğinden iyileşme oranı 12 aylıkken %96 gibi yüksektir3). Konjenital dakriyosistosel (CDC) vakalarında akut dakriyosistit komplikasyon oranının %15.2-75 arasında olduğu bildirilmiştir6).
Probaj ile tedavi sonuçları yaşla birlikte azalma eğilimindedir: 1 yaşında %80-90, 2 yaşında %73-84, 3 yaşında %65-75 ve 4-5 yaşında %63’tür5).
Lakrimal kesede taş oluşumu, nazolakrimal kanal tıkanıklığı vakalarının %7.5’inde görülür2) ve akut dakriyosistit için risk faktörüdür.
Görsel Muayene, Palpasyon ve Lakrimal Kese Basıncı
Lakrimal kese basıncı (Crigler yöntemi): İç kantusun altındaki lakrimal kese bölgesine basınç uygulanarak punktumdan irin geri akışı kontrol edilir. Geri akış varsa dakriyosistit neredeyse kesinleşir.
Akut dönemde görsel muayene: Lakrimal kese bölgesinde kızarıklık, şişlik, sıcaklık ve hassasiyet kontrol edilir. Proptozis veya göz hareket kısıtlılığı varsa orbital selülite ilerleme düşünülmelidir.
Lakrimal Kanal Yıkama ve Testleri
Lakrimal kanal yıkaması (lakrimal kanal açıklık testi): Punktumdan serum fizyolojik enjekte edilir; irin geri gelirse dakriyosistit doğrulanır. Ayrıca tıkanıklığın yerini belirlemede de faydalıdır.
Bakteri kültürü ve yayma mikroskopisi: Boşaltılan irin örnek olarak alınarak etken madde tanımlanır ve antibiyotik duyarlılık testi yapılır.
Lakrimal kanal endoskopisi: Lakrimal kanal lümeninin doğrudan gözlemlenmesi, tıkanıklık bölgesi ve mukoza özelliklerinin ayrıntılı değerlendirilmesine olanak tanır2).
Görüntüleme
BT taraması: Orbita ve sinüsleri değerlendirmek ve orbital selülite yayılımı kontrol etmek için kullanılır.
Dakriyosistografi: Tıkanıklık bölgesini belirlemek için punktumdan kontrast madde enjeksiyonu
Akut dakriyosistitte en sık gram pozitif bakteriler görülür ve Staphylococcus aureus (altın stafilokok) ile Streptococcus pneumoniae (pnömokok) başlıca etkenlerdir3). Kronik dakriyosistitte ise Staphylococcus epidermidis ve Corynebacterium spp. gibi gram pozitif bakterilere ek olarak Pseudomonas aeruginosa gibi gram negatif bakteriler de saptanır4). Akut dakriyosistitte aerobik bakteriler baskınken, kronik dakriyosistitte anaerobik bakterilerin oranı artar3,4).
| Bakteri türü | Akut dakriyosistit | Kronik dakriyosistit |
|---|---|---|
| S. aureus | En sık3) | Saptanır |
| S. pneumoniae | Sık3) | Nadir |
| S. epidermidis | Az | Sık4) |
| Corynebacterium spp. | Tespit edildi | Sık 4) |
| Pseudomonas spp. | Nadir | Tespit edildi 4) |
| Anaerobik bakteriler | Az | Artıyor 3,4) |
Lakrimal endoskopinin anatomisi
Lakrimal taş hastalığına en sık neden olan etken aktinomisetlerdir ve anaerobik Actinomyces türleri tipik bakterilerdir. Gram boyamada gram pozitif dallanan ipliksi bakteriler görülürse tanı konulabilir.
Tümörle ayırıcı tanı — kaçırılması kesinlikle yasak
Kronik dakriyosistit benzeri semptomlarda bile lakrimal kese tümörünü dışlamak önemlidir. Özellikle kitle hızla büyüyorsa veya antibiyotiklere yanıt vermiyorsa, DCR sırasında veya tanısal aspirasyonla biyopsi yapılmalıdır.
Enflamasyonun yayılmasını önlemek için sistemik ve topikal antibiyotik uygulanır. Lakrimal kese bölgesinde şiddetli ağrı varsa iğne ile boşaltma yapılır. Enflamasyon azaldıktan sonra radikal cerrahi (DCR) planlanır.
Antibiyotik tedavisi:
Enflamasyon azaldıktan sonra dakriyosistit için küratif cerrahi olarak dakriyosistorinostomi (DCR) planlanır. Sadece boşaltma ile nüks eder, bu nedenle lakrimal yolun rekonstrüksiyonu gereklidir.
Kronik dakriyosistit sadece antibiyotiklerle tam olarak iyileşmez. Küratif tedavi lakrimal yol rekonstrüksiyonudur ve lakrimal tüp entübasyonu veya dakriyosistorinostomi (DCR) gerektirir. Kronik dakriyosistitte kör tüp yerleştirmenin yeniden tıkanma oranı %45-80 gibi yüksektir.
DCR %90-99 başarı oranına sahiptir2). Lakrimal endoskopi altında lakrimal tüp entübasyonunun (DEP/SEP yöntemi) başarısı tüp çıkarıldıktan 1 yıl sonra %70-87’dir2). Tüp çıkarıldıktan sonra 3000 günlük sağkalım %64’tür ve uzun dönem nüks riski vardır2). Nüksle ilişkili faktörler dakriyosistit öyküsü, uzun hastalık süresi, uzun tıkanıklık mesafesi ve erkek cinsiyettir2).
Eksternal DCR ve endonazal DCR her ikisi de yüksek başarı oranı gösterir4,5). Eksternal yöntem cilt kesisi gerektirir ancak direkt görüş sağlar ve başarı oranı biraz daha yüksek bildirilmiştir5). Endonazal yöntem (transnazal endoskopik DCR) cilt kesisi gerektirmez ve kozmetik olarak üstündür4).
| Cerrahi yöntem | Başarı oranı | Uzun dönem sonuçları | Özellikler |
|---|---|---|---|
| DCR (Eksternal yaklaşım) | %90-992) | Tekrar tıkanma oranı %10’un altında | Altın standart |
| DCR (Endonazal yaklaşım) | %85-954) | Eksternal yaklaşımla hemen hemen eşit | Cilt kesisi gerektirmez, kozmetik avantaj |
| Lakrimal endoskopi ile tüp yerleştirme | %70-87 (1 yıl)2) | 3000 günde %642) | Minimal invaziv, ayakta tedavi |
| Kör tüp yerleştirme | %20–55 | Yeniden tıkanma oranı %45–80 | Günümüzde önerilmez |
Sadece antibiyotiklerle tam iyileşme zordur. Kesin tedavi için dakriyosistorinostomi (DCR) gereklidir ve başarı oranı %90–99’dur. Tek başına lakrimal tüp yerleştirme (kör tüp yerleştirme) yeniden tıkanma oranı %45–80 ile yüksektir ve günümüzde önerilmez. Lakrimal endoskopi altında tüp yerleştirme minimal invazivdir ancak 1 yıllık başarı oranı %70–87’dir ve DCR kadar yüksek değildir.
Dış nazal yöntem, cilt kesisi yapılarak direkt görüş altında anastomoz yapılan klasik standart cerrahidir ve başarı oranı %90–99’dur. Endonazal yöntem, nazal endoskopi ile yapılır, cilt kesisi gerektirmez ve kozmetik olarak daha iyidir, ancak bazı raporlarda başarı oranı biraz daha düşüktür 8,9). Son yıllarda, cerrahın deneyimine bağlı olarak her iki yöntemin de benzer sonuçlar verdiğine dair raporlar artmaktadır.
Antibiyotikli göz damlası ve lakrimal kese masajı yapılır. Enflamasyon veya çevre dokuda şişlik şiddetliyse sistemik antibiyotik de verilir. Düzelme olmazsa, nazolakrimal kanaldaki tıkanıklığı açmak ve irini boşaltmak için lakrimal prob uygulanır.
Reçete örneği:
CNLDO’nun kendiliğinden iyileşme oranı 12 aylıkken %96 gibi yüksektir 3), bu nedenle akut dakriyosistit yoksa antibiyotikli göz damlası ve lakrimal masaj ile takip önerilir 1). Antibiyotikli göz damlaları, göz akıntısı ve pürülan-mukoid sekresyonu azaltmada etkilidir, ancak iyileşme oranını artırdığına dair kanıt yoktur ve uzun süreli kullanım direnç riski taşır, bu nedenle sadece gerektiğinde kullanılmalıdır 1).
Prob uygulamasının başarı oranı yaşla birlikte düşer: 1 yaşta %80–90, 2 yaşta %73–84, 3 yaşta %65–75, 4–5 yaşta %63’tür 5). Lakrimal endoskopi altında prob uygulamasının iyileşme oranı %92.3–100 gibi yüksektir 1). 6–9 aylık tek taraflı CNLDO’da ayaktan acil prob uygulaması zayıf önerilir (kanıt düzeyi C) 1).
Konjenital dakriyosel (CDC) ile birlikte akut dakriyosistit gelişirse erken cerrahi tedavi endikedir 6).
Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı 12 ayda %96 oranında kendiliğinden iyileştiğinden3), akut dakriyosistit yoksa temel yaklaşım antibiyotikli göz damlası ve lakrimal kese masajı ile izlemdir1). Düzelme olmazsa probaj yapılır. Konjenital lakrimal kesede akut dakriyosistit gelişirse erken cerrahi müdahale endikedir6).
Tedavinin temeli, mantar taşlarının lakrimal kanaldan tamamen çıkarılmasıdır. Enflamasyona bağlı ağrı olduğu için yeterli lokal anestezi (intrakanaliküler anestezi, infratroklear sinir bloğu) uygulanır.
Lakrimal kese taşları, nazolakrimal kanal tıkanıklığı vakalarının %7.5’inde eşlik eder; 23 vakanın 21’inde nazolakrimal kanal yoluyla çıkarılabilirken, 2 vakada boyut büyük olduğu için DCR gerekmiştir2). Tek seansta tamamen çıkarılamayabilir ve birden fazla seans gerekebilir.
Kronik dakriyosistit, katarakt cerrahisi gibi iç göz cerrahisi (göz içi manipülasyon) sonrası endoftalmi riskidir. İç göz cerrahisi öncesi lakrimal kanal değerlendirmesi yapılmalı ve dakriyosistit saptanırsa cerrahiden önce DCR vb. ile lakrimal kanalın normalleştirilmesi önemlidir.
Kronik dakriyosistit postoperatif endoftalmi riski oluşturduğundan, katarakt cerrahisi gibi iç göz cerrahisi öncesi lakrimal kanal değerlendirmesi yapılır. Dakriyosistit saptanırsa önce tedavi (DCR vb.) uygulanır, ardından iç göz cerrahisi yapılır. Lakrimal kanalın normalleştiği doğrulandıktan sonra cerrahi, normal risk yönetimi ile yapılabilir.
Gözyaşı drenaj yolu sırasıyla: üst ve alt punktum → kanaliküller (vertikal 2 mm + horizontal 8 mm) → ortak kanalikül → lakrimal kese (yaklaşık 12 mm uzunluk) → nazolakrimal kanal (yaklaşık 12 mm uzunluk) → alt meatus şeklindedir. Lakrimal kese, kemik lakrimal fossada (ön ve arka lakrimal krista arasında) bulunur. Nazolakrimal kanalın alt ucunda Hasner valvi adı verilen mukoza kıvrımı vardır. Bu valvin tam açılmaması konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonunun (CNLDO) ana nedenidir1).
Akut dakriyosistit: Nazolakrimal kanal obstrüksiyonu → lakrimal kesede bakteri üremesi → akut pürülan inflamasyon → çevre dokulara yayılım şeklinde ilerler. Orbital selülite ilerlerse görme ve göz hareketlerini etkiler.
Kronik dakriyosistit: Lakrimal kanal darlığı → atık ve sekresyon birikimi → anaerobik bakteri üremesi → kronik inflamasyon seyri. Kronik inflamasyonun devamı nazolakrimal kanal mukozasında kalınlaşma ve fibrozise yol açar, obstrüksiyonu kötüleştiren bir kısır döngü oluşur.
Dakriyolitiazis: Actinomyces israelii lümen içinde koloni oluşturarak bakteri taşı (dakriyolit) haline gelir. Bakteri taşı lümeni tıkayarak dakriyosistit ve kanalikülite neden olur. Gram pozitif dallanan filamentöz bakteriler karakteristik bulgudur ve Gram boyama ile tespit edilebilir.
Neonatal dakriyosistit: Hasner valvinin tam açılmaması (konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonu) nedeniyle lakrimal kesede sekresyon birikir ve buna Staphylococcus aureus veya Haemophilus influenzae gibi bakterilerin sekonder enfeksiyonu eklenir. Erken dönemde lakrimal kese fıtığı (konjenital dakriyosel) oluşan olgularda özellikle akut dakriyosistit komplikasyon oranı yüksektir1,6).
Akut dakriyosistit: Uygun antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde iğne ile boşaltma ile inflamasyon geriler, ancak kesin tedavi için lakrimal kanal rekonstrüksiyonu (DCR) gerekir. Sadece inflamasyonun gerilemesiyle nazolakrimal kanal obstrüksiyonu devam eder, bu nedenle tedavi edilmezse akut dakriyosistit tekrarlar. İnflamasyon gerilemezse perikistik apseye ilerleyip cilt fistülü oluşumuna yol açabilir.
Kronik dakriyosistit: DCR başarı oranı %90-99’dur2) ve uygun zamanda cerrahi ile yüksek iyileşme oranı beklenir. Endoskopik lakrimal kanal stent yerleştirilmesi minimal invazivdir, ancak stent çıkarıldıktan sonra 3000 günde sağkalım (açıklık) oranı %64’tür2); bu nedenle uzun dönem nüks riski iyi açıklanmalıdır. Nüks risk faktörleri arasında dakriyosistit öyküsü, uzun hastalık süresi, uzun obstrüksiyon mesafesi ve erkek cinsiyet yer alır2). Kronik dakriyosistit, iç göz cerrahisi sonrası endoftalmi riski oluşturduğundan, katarakt cerrahisi öncesi lakrimal kanal değerlendirmesi önemlidir.
Neonatal dakriyosistit: CNLDO’nun kendiliğinden iyileşme oranı 12 aylıkken %96 gibi yüksektir3). Probing başarı oranı uygulama yaşı düştükçe artar ve 1 yaşından önce yapılması önerilir5). Endoskopik lakrimal kanal probingu ile %92.3-100 arasında yüksek iyileşme oranları bildirilmiştir1).
Gözyaşı taşı (Dakriyolit): Mantar taşı tamamen çıkarıldığında prognoz iyidir. Ancak çoğu zaman tek bir işlemle tamamen çıkarılamaz ve birden fazla işlem gerekebilir.
