Lakrimal kese tümörü (lacrimal sac tumor), gözyaşı boşaltım yolunun bir parçası olan lakrimal kesede primer olarak gelişen benign ve malign neoplazmların genel adıdır. Lakrimal kese, lakrimal kemik ile maksillanın frontal çıkıntısının birleştiği yerde bulunur ve silya ile goblet hücreleri içeren psödostratifiye kolumnar epitel ile kaplıdır.
Dünya genelinde 1000’den az vaka bildirilmiş oldukça nadir bir tümördür3) ve tüm lakrimal kese tümörlerinin yaklaşık %55’i maligndir. Histolojik olarak epitelyal tümörler (toplamın %60-94’ü) ve non-epitelyal tümörler (yaklaşık %25) olarak ikiye ayrılır. Tarihsel olarak epitelyal tümörler en sık görülenler olarak kabul edilmiş olsa da, son serilerde lenfomanın en sık olduğunu bildiren raporlar da vardır3).
Benign tümörler gençlerde, malign tümörler ise 50’li yaşlarda daha sık görülür. Kronik dakriyosistit ve nazolakrimal kanal tıkanıklığına klinik olarak çok benzediğinden sıkça yanlış tanı alır ve tanı gecikmesinin medyanı 8-10 aya ulaşır3). Malign lakrimal kese tümörlerinde genel mortalite yaklaşık %38’dir ve erken tanı ile yönetim hayati önem taşır.
Dünya genelinde 1000’den az vaka bildirilmiştir ve oküler tümörler arasında oldukça nadirdir. Tanıda gecikme sık olup medyan 8-10 aydır.
Lakrimal kese tümörünün ilk belirtisi kronik dakriyosistite benzer.
Hemolakria, lakrimal kese tümörü vakalarının %0-40’ında bildirilir, ancak malignite ile doğrudan ilişkili bir gösterge olması yalnızca %8’dir3). Hemolakria görüldüğünde görüntüleme dahil ileri tetkik önerilir.
Lakrimal kese tümörü oluşumunda aşağıdaki faktörler rol oynar.
Lakrimal kese tümörünün tanısı ve yayılımının değerlendirilmesi için görüntüleme gereklidir.
| Görüntüleme Yöntemi | Avantajlar | Ana Bulgular |
|---|---|---|
| BT (kontrastlı) | Kemik değişiklikleri ve invazyon değerlendirmesi | Kemik erozyonu, kemik destrüksiyonu |
| BT dakriyosistografi | Lakrimal kanal tıkanıklığının yerinin belirlenmesi | Dolma defekti |
| MRI | Yumuşak doku detaylı değerlendirmesi | Kitlenin yayılımı ve özellikleri |
BT dakriyosistografi, lakrimal kesede dolum defekti gösterir ancak yumuşak doku görüntülemesi yetersizdir. MRI, yumuşak doku değerlendirmesinde üstündür ve melanomda, melaninin paramanyetik özelliğine bağlı olarak T1’de yüksek sinyal, T2’de düşük sinyal şeklinde karakteristik sinyal paterni gösterir 2). Sinüs hastalığı veya tümör şüphesinde kontrastlı MRI eklenir.
Lakrimal kanal endoskopisi, lakrimal kanal lümeninin doğrudan gözlemlenmesini sağlar; nazal endoskopi ise nazolakrimal kanalın alt açıklığını ve nazal tümör varlığını kontrol eder.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi, sonuçların yorumlanmasının zor olması ve kanama, enfeksiyon, yetersiz örnekleme riski nedeniyle önerilmez. Direkt insizyonel biyopsi ile yeterli doku örneklemesi önerilir. Endoskopik transnazal biyopsinin vakaların %73.9’unda uygulanabilir olduğu bildirilmiştir 3) ve minimal invaziv bir seçenektir.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi önerilmez, direkt insizyonel biyopsi standarttır. Son yıllarda endoskopik transnazal biyopsinin vakaların %73.9’unda uygulanabilir olduğu bildirilmiş ve minimal invaziv bir alternatif olarak öne çıkmıştır 3).
İyi huylu epitelyal ve mezenkimal tümörlerde temel tedavi tam cerrahi eksizyondur ve nüks veya malign dönüşüm riskine karşı uzun süreli takip yapılır. Papillom, endoskopik eksizyon veya lazer termokoagülasyon ile tedavi edilir ve 5 yıllık nükssüz sağkalım oranı %67 olarak bildirilmiştir. İnverted papillom, lokal invazivliği yüksek ve nüks oranı fazla olduğundan, başlangıç noktasını içeren tam eksizyon ve sık takip (ilk yıl 3 ayda bir) gerektirir.
Cerrahi
Tam eksizyon: Lokal periost rezeksiyonunu içeren tümörün tam eksizyonu esastır. Lakrimal sistem ötesine yayılım varsa orbital ve nazal duvar rezeksiyonu da gerekir.
Yaklaşım: %58.9’u açık eksizyon (modifiye Weber-Ferguson yöntemi), %7.9’u açık + endoskopik kombine, %1.9’u sadece endoskopik 3).
Endoskopi yardımlı eksizyon: %84.6 hastalıksız sağkalım (ortalama takip 58.6 ay) 3).
Adjuvan Tedaviler
Postoperatif radyoterapi: Pozitif cerrahi sınır veya ileri evre vakalarda önerilir. Tek başına radyoterapi ile 5 yıllık genel sağkalım %84.7, progresyonsuz sağkalım %73.5 olarak bildirilmiştir 1).
Kemoradyoterapi: Haftada bir 40 mg/m² sisplatin + 60 Gy radyoterapi kombinasyonu bildirilmiştir 1).
Boyun diseksiyonu: Lenf nodu metastazı pozitif vakalarda boyun diseksiyonu + ipsilateral parotidektomi önerilir 3).
Lakrimal kese malign tümörlerinin evrelemesi (öneri aşamasında) aşağıdaki gibidir 3):
| Evre | Yayılım |
|---|---|
| Evre I | Lakrimal kese çukuruna sınırlı |
| Evre II | Göz küresi, nazolakrimal kanal, lakrimal kanalikül, karunkül ve palpebral konjonktivaya invazyon |
| Evre III | Nazal kavite, sinüsler, kemik ve cilde invazyon |
| Evre IV | Orbital apeks, meninksler, beyin, lenf nodları ve uzak metastaz |
Skuamöz hücreli karsinomda nüks oranı %11-66, 5 yıllık sağkalım oranı %61-88 olarak bildirilmiştir3). Malign lakrimal kese tümörlerinde genel mortalite yaklaşık %38 olup, en kötü prognoz geçiş hücreli karsinom ve melanomdadır.
Lenfoproliferatif tümörler lakrimal kese tümörleri arasında nispeten sık görülür; %43’ü DLBCL, %24’ü MALT lenfomadır3).
Lakrimal kese melanomu, 100’den az vaka bildirilmiş son derece nadir bir tümördür 3). Total dakriyosistektomi dahil geniş cerrahi eksizyon temel tedavidir ve immünohistokimyasal boyamada S100, HMB-45 ve Melan-A pozitiftir 2). Lenf nodu metastazı olan vakalarda boyun diseksiyonu yapılır. Hematojen ve lenfojen metastaz riski yüksektir ve prognoz kötüdür 2).
Tüm malign lakrimal kese tümörlerinde mortalite oranı yaklaşık %38’dir. Skuamöz hücreli karsinomda 5 yıllık sağkalım %61-88’dir 3). Prognoz histolojik tipe göre büyük farklılık gösterir ve en kötü prognoz transizyonel hücreli karsinom ve melanomdadır.
Lakrimal kese, üst solunum yoluna benzer şekilde psödostratifiye kolumnar epitel ile kaplıdır ve epitelyal tümörler bu epitelin metaplazisi yoluyla gelişir. Kronik inflamasyona bağlı skuamöz metaplazi, papillomların gelişim zeminini oluşturur ve bir kısmı malign dönüşüme (çoğunlukla skuamöz hücreli karsinom) uğrar.
Epitelyal Tümörler
Papillom: En sık görülen benign tümör. Ekzofitik ve endofitik büyüme paterni. İnverted papillom malign dönüşüm riski taşır.
Skuamöz hücreli karsinom: Keratin incileri içeren iyi diferansiye tipik form. Epitelyal malign tümörlerin %70-81’i 3).
Transizyonel hücreli karsinom: Papiller büyüme paterni. Non-keratinize skuamöz hücreli karsinom.
Adenoid kistik karsinom: Kribriform patern. Nüks oranı %70-100.
Non-epitelyal Tümörler
Lenfoproliferatif: Çoğunlukla DLBCL ve MALT lenfoma. Tümünün %2-8’i.
Melanositik: Tümünün %4-5’i. Lakrimal kese epitelindeki melanositlerden köken alır veya konjonktival melanomun yayılımı sonucu oluşur.
Mezenkimal: Toplamın %12-14’ü. En sık fibröz histiyositom.
Moleküler biyolojik özellikler olarak, lakrimal kese kanserinde TP53 ve CIC mutasyonları ile ERBB2 amplifikasyonu bildirilmiştir3). Skuamöz hücreli karsinomda FGFR p.G388R mutasyonu (nüks ve kötü prognoz ile ilişkili), HER2 amplifikasyonu ve PD-L1 aşırı ekspresyonu tanımlanmıştır1). Mukoepidermoid karsinomda MAML2 gen füzyonu ve EGFR amplifikasyonu görülür ve diğer bölgelerdeki mukoepidermoid karsinomdan farklı bir moleküler profile sahip olabileceği belirtilmektedir3).
semiplimab (anti-PD-1 antikoru) ve sisplatin-dosetaksel kombinasyonu, lokal ileri lakrimal kese skuamöz hücreli karsinomlu bir vakada iyi tedavi yanıtı göstermiştir3). PD-L1 pozitif baş-boyun skuamöz hücreli karsinomunda PD-1/PD-L1 inhibitörlerinin etkinliği birçok çalışmada bildirilmiştir, ancak hiperprogresyon riski de belirtilmektedir1).
İlk HER2 pozitif lakrimal kese skuamöz hücreli karsinomu vakası bildirilmiştir1) ve HER2 pozitif solid tümörlerde trastuzumab derukstekan (T-DXd) etkinliği (DESTINY-PanTumor02 çalışması) dikkat çekmektedir. Adenoid kistik karsinom için apatinib (TKI) + nedaplatin ile eşzamanlı kemoradyoterapi sonrası tam yanıt ve 22 aylık hastalıksız sağkalım bildirilmiştir3).
Yoğunluk ayarlı proton tedavisi (IMPT), bir lakrimal kese skuamöz hücreli karsinom vakasında çevre normal dokuya dozu azaltırken iyi tedavi sonucu göstermiştir3). Ayrıca, I-125 tohumları ile brakiterapi 4 lakrimal kese malign tümör vakasında uygulanmış ve medyan 28 ayda tüm hastalar hayatta kalmıştır3).
2024 yılında, robot destekli göz koruyucu lakrimal kese tümör rezeksiyonu ilk kez pT1 skuamöz hücreli karsinomda gerçekleştirilmiştir3). Ayrıca MD Anderson’dan, platin + taksan + setuksimab veya pembrolizumab ile neoadjuvan kemoterapi uygulanan 7 vaka rapor edilmiş ve göz korunması sağlanmıştır3).
