Опухоли слезного мешка (lacrimal sac tumor) — это общее название доброкачественных и злокачественных новообразований, первично возникающих в слезном мешке, который является частью слезоотводящих путей. Слезный мешок расположен в месте соединения слезной кости и лобного отростка верхней челюсти и выстлан многорядным цилиндрическим эпителием с ресничками и бокаловидными клетками.
Это крайне редкие опухоли, в мире зарегистрировано менее 1000 случаев 3), причем около 55% опухолей слезного мешка являются злокачественными. Гистологически их делят на эпителиальные (60–94% всех случаев) и неэпителиальные (около 25%). Исторически эпителиальные опухоли считались наиболее частыми, однако в последних сериях сообщается, что лимфомы встречаются чаще 3).
Доброкачественные опухоли чаще встречаются у молодых, а злокачественные — у людей в возрасте 50 лет. Клинически они очень похожи на хронический дакриоцистит или непроходимость носослезного протока, что приводит к ошибочным диагнозам; медианная задержка диагностики составляет 8–10 месяцев 3). Общая смертность от злокачественных опухолей слезного мешка составляет около 38%, поэтому раннее выявление и лечение имеют решающее значение.
В мире зарегистрировано менее 1000 случаев, что делает это заболевание особенно редким среди опухолей глаза. Диагноз часто ставится с задержкой, в среднем на 8–10 месяцев.
Первые симптомы опухоли слезного мешка сходны с симптомами хронического дакриоцистита.
Гемолакрия отмечается в 0–40% случаев опухолей слезного мешка, но лишь в 8% она напрямую связана со злокачественностью3). При наличии гемолакрии рекомендуется углубленное обследование, включая визуализацию.
В развитии опухолей слезного мешка участвуют следующие факторы.
Визуализация необходима для диагностики и оценки распространенности опухолей слезного мешка.
| Метод исследования | Преимущества | Основные находки |
|---|---|---|
| КТ (с контрастированием) | Оценка костных изменений и инвазии | Эрозия кости, картина костной деструкции |
| КТ-дакриоцистография | Идентификация места обструкции слезных путей | Дефект наполнения |
| МРТ | Детальная оценка мягких тканей | Распространенность и характер образования |
КТ-дакриоцистография показывает дефект наполнения слезного мешка, но визуализация мягких тканей недостаточна. МРТ превосходно подходит для оценки мягких тканей, а в случае меланомы демонстрирует характерный сигнальный паттерн, основанный на парамагнетизме меланина: гиперинтенсивный сигнал на Т1 и гипоинтенсивный на Т2 2). При подозрении на заболевания околоносовых пазух или опухоли добавляют МРТ с контрастированием.
Эндоскопия слезных путей позволяет напрямую наблюдать просвет слезного канала, а назальная эндоскопия проверяет нижнее отверстие носослезного протока и наличие опухолей в полости носа.
Тонкоигольная аспирационная биопсия не рекомендуется из-за сложности интерпретации результатов и риска кровотечения, инфекции и недостаточного забора материала. Рекомендуется прямая инцизионная биопсия с получением достаточного количества ткани. Сообщается, что эндоскопическая трансназальная биопсия выполнима в 73,9% случаев 3) и является малоинвазивным вариантом.
Тонкоигольная аспирационная биопсия не рекомендуется; стандартом является прямая инцизионная биопсия. В последнее время сообщается, что эндоскопическая трансназальная биопсия выполнима в 73,9% случаев и является малоинвазивной альтернативой 3).
Доброкачественные эпителиальные и мезенхимальные опухоли лечатся полным хирургическим иссечением с длительным наблюдением из-за риска рецидива или злокачественной трансформации. Папилломы лечатся эндоскопическим иссечением или лазерной термокоагуляцией, 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 67%. Инвертированные папилломы локально инвазивны и имеют высокую частоту рецидивов, поэтому требуется полное иссечение, включая место происхождения, и частое наблюдение (каждые 3 месяца в первый год).
Хирургия
Полное иссечение: Основой является полное иссечение опухоли, включая локальное удаление надкостницы. При распространении за пределы слезной системы может потребоваться резекция стенки глазницы и носовой стенки.
Доступ: 58,9% открытое иссечение (модифицированный метод Вебера-Фергюсона), 7,9% комбинированное открытое и эндоскопическое, 1,9% только эндоскопическое 3).
Эндоскопически ассистированное иссечение: 84,6% безрецидивная выживаемость (среднее наблюдение 58,6 месяцев) 3).
Адъювантная терапия
Послеоперационная лучевая терапия: Рекомендуется при положительных краях резекции или запущенном заболевании. Только лучевая терапия дает 5-летнюю общую выживаемость 84,7% и выживаемость без прогрессирования 73,5% 1).
Химиолучевая терапия: Сообщается о комбинации цисплатина 40 мг/м² один раз в неделю и лучевой терапии 60 Гр 1).
Шейная диссекция: При метастазах в лимфатические узлы рекомендуется шейная диссекция с ипсилатеральной паротидэктомией 3).
Стадирование злокачественных опухолей слезного мешка (предложенное) следующее 3):
| Стадия | Распространение |
|---|---|
| I стадия | Ограничена слезной ямкой |
| II стадия | Инфильтрация глазного яблока, носослезного протока, слезных канальцев, слезного мясца или конъюнктивы век |
| III стадия | Инфильтрация полости носа, околоносовых пазух, кости или кожи |
| IV стадия | Инфильтрация вершины глазницы, мозговых оболочек, головного мозга, лимфатических узлов или отдаленные метастазы |
Частота рецидивов плоскоклеточного рака составляет 11–66%, а 5-летняя выживаемость – 61–88%3). Общая смертность от злокачественных опухолей слезного мешка составляет около 38%, причем наиболее неблагоприятный прогноз имеют переходно-клеточный рак и меланома.
Лимфопролиферативные опухоли относительно часто встречаются среди опухолей слезного мешка, составляя 43% DLBCL и 24% MALT-лимфомы3).
Меланома слезного мешка — чрезвычайно редкая опухоль, описано менее 100 случаев 3). Основой лечения является широкое иссечение, включая тотальную дакриоцистэктомию; иммуногистохимическое окрашивание показывает положительную реакцию на S100, HMB-45 и Melan-A 2). При метастазах в лимфатические узлы проводится шейная лимфаденэктомия. Риск гематогенного и лимфогенного метастазирования высок, прогноз неблагоприятный 2).
Общая смертность от злокачественных опухолей слезного мешка составляет около 38%. Пятилетняя выживаемость при плоскоклеточном раке составляет 61–88% 3). Прогноз значительно варьирует в зависимости от гистологического типа, причем переходно-клеточный рак и меланома имеют наиболее неблагоприятный прогноз.
Слезный мешок выстлан многорядным цилиндрическим эпителием, сходным с эпителием верхних дыхательных путей; эпителиальные опухоли возникают в результате метаплазии этого эпителия. Существующее хроническое воспаление приводит к плоскоклеточной метаплазии, которая служит основой для развития папиллом, часть из которых подвергается злокачественной трансформации (в основном в плоскоклеточный рак).
Эпителиальные опухоли
Папиллома: наиболее частая доброкачественная опухоль. Экзофитный или эндофитный рост. Инвертированная папиллома имеет риск злокачественной трансформации.
Плоскоклеточный рак: типично высокодифференцированный с кератиновыми жемчужинами. Составляет 70–81% эпителиальных злокачественных опухолей 3).
Переходно-клеточный рак: папиллярный рост. Неороговевающий плоскоклеточный рак.
Аденокистозный рак: криброзный рисунок. Частота рецидивов 70–100%.
Неэпителиальные опухоли
Лимфопролиферативные: в основном DLBCL и MALT-лимфома. Составляют 2–8% от общего числа.
Меланоцитарные: 4–5% от общего числа. Происходят из меланоцитов эпителия слезного мешка или в результате диссеминации меланомы конъюнктивы.
Мезенхимальные: 12–14% от общего числа. Фиброзная гистиоцитома встречается чаще всего.
В качестве молекулярно-биологических характеристик при раке слезного мешка сообщалось о мутациях TP53 и CIC, а также амплификации ERBB2 3). При плоскоклеточном раке были идентифицированы мутация FGFR p.G388R (связанная с рецидивом и плохим прогнозом), амплификация HER2 и гиперэкспрессия PD-L1 1). При мукоэпидермоидном раке обнаружены слияние гена MAML2 и амплификация EGFR, и высказывается предположение, что они могут иметь молекулярный профиль, отличный от мукоэпидермоидного рака других локализаций 3).
Комбинация цемиплимаба (анти-PD-1 антитело) с цисплатином и доцетакселом показала хороший терапевтический эффект в одном случае местно-распространенного плоскоклеточного рака слезного мешка 3). Эффективность ингибиторов PD-1/PD-L1 при PD-L1-положительном плоскоклеточном раке головы и шеи была описана в нескольких исследованиях, однако также отмечается риск гиперпрогрессирования 1).
Впервые сообщено о HER2-положительном плоскоклеточном раке слезного мешка 1), и привлекает внимание эффективность трастузумаба дерукстекана (T-DXd) при HER2-положительных солидных опухолях (исследование DESTINY-PanTumor02). При аденокистозном раке сообщалось о полном ответе и безрецидивной выживаемости в течение 22 месяцев при комбинированной химиолучевой терапии апатинибом (TKI) + недаплатином 3).
Протонная терапия с модуляцией интенсивности (IMPT) показала хорошие результаты лечения в одном случае плоскоклеточного рака слезного мешка при снижении дозы на окружающие нормальные ткани 3). Кроме того, брахитерапия с использованием зерен I-125 была проведена 4 пациентам со злокачественными опухолями слезного мешка, все пациенты были живы при медиане наблюдения 28 месяцев 3).
В 2024 году впервые была выполнена робот-ассистированная органосохраняющая резекция опухоли слезного мешка при pT1 плоскоклеточном раке 3). Кроме того, из MD Anderson поступило сообщение о 7 случаях неоадъювантной химиотерапии с использованием платины + таксана + цетуксимаба или пембролизумаба, при которой было достигнуто сохранение глаза 3).
