手术
完全切除：包括局部骨膜去除在内的肿瘤完全切除是基本原则。如果侵犯超出泪道系统，可能需要切除眼眶壁和鼻腔壁。
手术入路：58.9%采用开放切除（改良Weber-Ferguson法），7.9%采用开放联合内镜，1.9%单纯内镜3)。
内镜辅助下切除：无病生存率84.6%（平均随访58.6个月）3)。
泪囊肿瘤
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是泪囊肿瘤？
Section titled “1. 什么是泪囊肿瘤？”泪囊肿瘤（lacrimal sac tumor）是原发于泪囊（泪液排出通路的一部分）的良性及恶性新生物的总称。泪囊位于泪骨与上颌骨额突的交界处，内衬有纤毛和杯状细胞的假复层柱状上皮。
这是一种极为罕见的肿瘤，全球报告不足1000例3)，其中约55%为恶性。组织学上主要分为上皮性肿瘤（占全部病例的60%～94%）和非上皮性肿瘤（约25%）。历史上以上皮性肿瘤最为多见，但近期一些系列报告称淋巴瘤最为常见3)。
良性肿瘤多见于年轻人，恶性肿瘤好发于50岁左右。由于临床表现与慢性泪囊炎或鼻泪管阻塞极为相似，易被误诊，诊断延迟的中位时间为8～10个月3)。恶性泪囊肿瘤的总死亡率约为38%，因此早期识别和处理至关重要。
Q
泪囊肿瘤有多罕见？
A
全球报告不足1000例，是眼部肿瘤中尤为罕见的疾病。诊断常被延迟，中位延迟时间为8～10个月。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”泪囊肿瘤的首发症状与慢性泪囊炎相似。
- 单侧溢泪：最常见的首发症状，由继发性后天性鼻泪管阻塞引起。
- 泪囊肿块：内眦部可触及肿块。
- 血泪（hemolacria）：泪液中混有血液。0~40%的泪囊肿瘤病例可见3)。
- 鼻塞和鼻出血：肿瘤经鼻泪管向鼻腔扩展时出现。
- 抗生素耐药：按慢性泪囊炎治疗但无改善的病程应怀疑肿瘤2)。
临床所见（医生检查确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”- 内眦部肿块：表现为泪囊区肿胀，质地硬，与深层结构粘连。压迫泪囊时肿块与泪点不交通则考虑肿瘤。
- 进展期表现：出现眼球突出（proptosis）、非轴性眼球移位、淋巴结肿大、覆盖皮肤溃疡。也可出现远处转移。
- 与泪囊炎的鉴别：压迫泪囊有脓液反流提示泪囊炎，但若肿块在内眦韧带下方质硬且与泪点不交通，则怀疑肿瘤性病变。
Q
出现血泪（泪中带血）是否应怀疑泪囊肿瘤？
A
血泪在泪囊肿瘤病例中报告率为0~40%，但仅8%直接与恶性相关3)。出现血泪时建议进行包括影像学检查在内的详细检查。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”以下因素与泪囊肿瘤的发生有关。
- 人乳头瘤病毒（HPV）：泪囊鳞状细胞癌中67~89%报告HPV阳性3)。低危型（HPV-6/11）与乳头状瘤相关，高危型（HPV-16/18）与癌相关。HPV阳性病例与年轻、非角化型组织学、p16阳性、Rb表达降低相关1)。
- EB病毒（EBV）：与淋巴上皮癌的关联已被提出3)。
- 慢性炎症：已有的慢性泪囊炎或乳头状瘤可能成为癌前病变。
- 放射线暴露：有外部放射线照射史是危险因素。
- 吸烟：被报道为潜在的危险因素3)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”影像学检查对于泪囊肿瘤的诊断和进展程度评估是必不可少的。
| 检查方法 | 优点 | 主要表现 |
|---|---|---|
| CT（增强） | 评估骨改变和浸润 | 骨侵蚀和骨破坏征象 |
| CT泪囊造影 | 确定泪道阻塞部位 | 充盈缺损 |
| MRI | 软组织详细评估 | 肿物的范围和性质 |
CT泪囊造影显示泪囊充盈缺损，但对软组织的显示不充分。MRI在软组织评估方面优越，黑色素瘤时由于黑色素的顺磁性，表现为T1高信号、T2低信号的特征性信号模式2)。若怀疑鼻窦疾病或肿瘤，则加做增强MRI。
泪道内镜检查可直接观察泪道内腔，鼻内镜检查可确认鼻泪管下开口及鼻腔肿瘤的存在。
细针穿刺活检因结果解读困难，且有出血、感染、取材不足的风险，故不推荐。推荐直接切开活检以获取足够组织。据报道，内镜下经鼻活检在73.9%的病例中可行3)，是一种微创选择。
- 泪囊炎（急性或慢性）
- 泪囊囊肿
- 黏液囊肿
- 鼻泪管阻塞
- 眼眶肿瘤
Q
泪囊肿瘤的活检应如何进行？
A
细针穿刺活检不推荐，直接切开活检是标准方法。近年来，内镜下经鼻活检在73.9%的病例中可行，是一种微创替代方法3)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”良性肿瘤的治疗
Section titled “良性肿瘤的治疗”良性上皮性和间叶性肿瘤以完全手术切除为基本原则，并对复发或恶变风险进行长期随访。乳头状瘤通过内镜下切除或激光热凝固术治疗，5年无复发生存率报道为67%。内翻性乳头状瘤局部侵袭性强，复发率高，需要包括起始部在内的完全切除和频繁随访（第一年每3个月一次）。
恶性上皮性肿瘤的治疗
Section titled “恶性上皮性肿瘤的治疗”辅助治疗
术后放疗：推荐用于切缘阳性或晚期病例。单纯放疗的5年总生存率为84.7%，无进展生存率为73.5%1)。
放化疗：已报道联合每周顺铂40 mg/m²加60 Gy放疗的方案1)。
颈部淋巴结清扫：对于淋巴结阳性病例，推荐颈部清扫加同侧腮腺切除术3)。
泪囊恶性肿瘤的分期（提议阶段）如下3)：
| 分期 | 范围 |
|---|---|
| I期 | 局限于泪囊窝 |
| II期 | 侵犯眼球、鼻泪管、泪小管、泪阜或睑结膜 |
| III期 | 侵犯鼻腔、鼻窦、骨或皮肤 |
| IV期 | 侵犯眶尖、脑膜、脑、淋巴结或远处转移 |
鳞状细胞癌的复发率据报道为11%～66%，5年生存率为61%～88% 3)。恶性泪囊肿瘤的总死亡率约为38%，其中移行细胞癌和黑色素瘤预后最差。
淋巴增殖性肿瘤的治疗
Section titled “淋巴增殖性肿瘤的治疗”淋巴增殖性肿瘤在泪囊肿瘤中相对常见，其中DLBCL占43%，MALT淋巴瘤占24% 3)。
- MALT淋巴瘤：局部放射治疗或播散性疾病的全身治疗。治疗反应良好。
- DLBCL：标准治疗为R-CHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）全身化疗。
- 通常不适用手术干预。可加用放射治疗以缓解局部症状。
黑色素瘤的治疗
Section titled “黑色素瘤的治疗”泪囊黑色素瘤是一种极为罕见的肿瘤，全球报告不足100例3)。标准治疗包括广泛切除及全泪囊切除术，免疫组织化学染色显示S100、HMB-45和Melan-A阳性2)。淋巴结转移病例需行颈部清扫术。血行和淋巴转移风险高，预后不良2)。
Q
泪囊恶性肿瘤的预后如何？
A
恶性泪囊肿瘤的总死亡率约为38%。鳞状细胞癌的5年生存率为61-88%3)。预后因组织学类型而异，移行细胞癌和黑色素瘤预后最差。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”泪囊内衬假复层柱状上皮，与上呼吸道相似，上皮性肿瘤源于该上皮的化生。慢性炎症导致的鳞状化生为乳头状瘤的发生提供了基础，部分可发生恶性转化（主要为鳞状细胞癌）。
上皮性肿瘤
乳头状瘤：最常见的良性肿瘤。外生性和内生性生长模式。内翻性乳头状瘤有恶变风险。
鳞状细胞癌：典型为高分化伴角化珠。占上皮性恶性肿瘤的70-81%3)。
移行细胞癌：乳头状生长模式。非角化型鳞状细胞癌。
腺样囊性癌：筛状模式。复发率70-100%。
非上皮性肿瘤
分子生物学特征：泪囊癌中已报道TP53、CIC突变和ERBB2扩增3)。鳞状细胞癌中已鉴定出FGFR p.G388R突变（与复发和不良预后相关）、HER2扩增和PD-L1过表达1)。黏液表皮样癌中观察到MAML2基因融合和EGFR扩增，有指出其分子谱可能不同于其他部位的黏液表皮样癌3)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”免疫检查点抑制剂
Section titled “免疫检查点抑制剂”cemiplimab（抗PD-1抗体）联合顺铂-多西他赛在一例局部晚期泪囊鳞状细胞癌中显示出良好的治疗效果3)。多项试验报告了PD-1/PD-L1抑制剂对PD-L1阳性头颈部鳞状细胞癌的有效性，但也指出了超进展的风险1)。
分子靶向治疗
Section titled “分子靶向治疗”首次报道了HER2阳性泪囊鳞状细胞癌1)，曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）对HER2阳性实体瘤的疗效（DESTINY-PanTumor02试验）备受关注。对于腺样囊性癌，阿帕替尼（TKI）联合奈达铂同步放化疗实现了完全缓解和22个月无病生存3)。
新型放射治疗
Section titled “新型放射治疗”调强质子治疗（IMPT）在一例泪囊鳞状细胞癌中在减少周围正常组织剂量的同时显示出良好的治疗结果3)。此外，I-125粒子近距离治疗用于4例泪囊恶性肿瘤，中位随访28个月所有患者均存活3)。
新型手术技术
Section titled “新型手术技术”2024年，机器人辅助保留眼球的泪囊肿瘤切除术首次用于一例pT1鳞状细胞癌3)。此外，MD Anderson报告了7例铂类+紫杉类+西妥昔单抗或帕博利珠单抗新辅助化疗的病例，实现了眼球保留3)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Grachev N, Rabaev G, Avdalyan A, et al. HER2-Positive Lacrimal Sac Squamous Cell Carcinoma in a 57-Year-Old Man. Case Rep Oncol. 2024;17:142-149.
- Orgi A, El Ouadih S, Moussaoui S, et al. Melanoma of the lacrimal sac: An extremely rare location From a radiologist perspective. Radiol Case Rep. 2024;19:3982-3987.
- Locatello LG, Redolfi De Zan E, Marzolino R, et al. Lacrimal Sac Tumors: A Histotype-Driven Literature Review. Cancers. 2025;17:3718.