胚胎型
频率：占所有横纹肌肉瘤的50-60%，占眼眶横纹肌肉瘤的80-84%。
组织学：梭形细胞（绒毛状细胞）束向不同方向排列。细胞呈小圆形或梭形，核多形性不明显。胞质稀少，含有嗜酸性颗粒，可见带有横纹的横纹肌母细胞。多见于眼眶下部。
预后：眼眶病例的5年生存率为95%，预后良好。平均发病年龄为7-8岁。
眼眶横纹肌肉瘤
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼眶横纹肌肉瘤？
Section titled “1. 什么是眼眶横纹肌肉瘤？”横纹肌肉瘤是一种来源于眼眶间充质细胞的恶性肿瘤，显示向横纹肌分化。它起源于眼眶内未分化的间充质细胞，并非外眼肌等分化肌组织的恶性转化。它是儿童最常见的眼眶恶性肿瘤，当儿童出现快速扩大的眼眶肿瘤时，应首先考虑此病。
在美国，它约占所有儿童癌症的5%，每年约250例新诊断病例。其中约10%（每年约35例）为眼眶原发。年发病率估计为总人口4例/100万，儿童4.5例/100万1)。
发病年龄平均7~8岁，三分之二发生于10岁以下儿童。90%发生于16岁以下，男性略多（男女比5:3）。种族间发病率无差异。肿瘤边界清晰，多位于眼眶上部。
眼部横纹肌肉瘤的发生部位分布为：眼眶76%、结膜12%、葡萄膜9%、眼睑3%。可发生于眼眶内，也可由副鼻窦等周围组织侵入眼眶。眼眶占所有横纹肌肉瘤原发部位的10%，其他部位包括泌尿生殖器（22%）、四肢（18%）、脑膜旁（16%）和其他头颈部（10%）。
Q
横纹肌肉瘤多发生于哪个年龄段？
A
三分之二发生于10岁以下儿童，平均发病年龄为7-8岁。90%发生于16岁以下。成人发病罕见，但有报道。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Valencia-Sanchez BA, et al. Special Considerations in Pediatric Endoscopic Skull Base Surgery. J Clin Med. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11013018. License: CC BY.
红色箭头指示儿童颅底代表性病变之一——横纹肌肉瘤（D）。对应于本文“2. 主要症状与临床所见”部分讨论的肿瘤浸润。
- 快速眼球突出：数周内快速进展的单侧眼球突出是典型症状。
- 眼睑肿胀：随着肿瘤增大，眼睑肿胀。即使肿胀严重，发红也轻微，炎症表现不明显，疼痛不剧烈，这是其特征。
- 根据肿瘤部位，可出现眼球运动受限、上睑下垂等多种临床表现。
- 好发于0-9岁儿童，特点是快速进展。
Shields等人报告的所见频率如下：
| 所见 | 频率 |
|---|---|
| 眼球突出 | 80-100% |
| 眼球偏位 | 80% |
| 结膜和眼睑肿胀 | 60% |
| 上睑下垂 | 30～50% |
| 可触及的肿块 | 25% |
| 疼痛 | 10% |
病变多位于上方或内上方，肿块将眼球向下、向外推挤。在肌锥外可见边界相对清晰的圆形或椭圆形肿块。
约10%的病例源自鼻窦或鼻腔，继发性侵入眼眶，可表现为鼻窦炎、鼻塞或鼻出血。后方肿瘤可能伴有脉络膜皱襞、视网膜脱离或视盘水肿。
结膜原发病变表现为结膜穹窿部粉红色葡萄状肉芽肿性肿块。葡萄膜原发病变表现为虹膜肿块，可伴有前房播散或继发性青光眼。
转移最常见于肺，其次为骨髓、骨和淋巴结。虽然眼眶几乎没有淋巴管，但结膜和眼睑的前方肿瘤可转移至区域淋巴结。
Q
横纹肌肉瘤容易与哪些疾病混淆？
3. 病因和风险因素
Section titled “3. 病因和风险因素”横纹肌肉瘤并非起源于眼外肌，而是起源于眼眶软组织中具有多向分化潜能的未分化间充质细胞。大多数为散发性，确切病因不明。
相关的遗传风险因素如下：
- 神经纤维瘤病1型：已知与横纹肌肉瘤发病风险增加有关。
- Li-Fraumeni综合征：涉及p53肿瘤抑制基因的异常。
- Beckwith-Wiedemann综合征：一种以过度生长、脐疝和低血糖为特征的先天性疾病。
- 遗传性视网膜母细胞瘤：可能在放射治疗后作为继发性癌症发生。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”紧急进行头部和眼眶CT检查，以确认是否存在眼眶内肿瘤、肿瘤内部是否均匀、眼眶骨壁是否破坏以及是否向颅内或鼻窦扩展。然后进行MRI检查，以评估肿瘤的内部特征及其与眼球和眼外肌的位置关系。
各模态的特征性表现如下：
| 检查 | 主要表现 |
|---|---|
| CT | 均质、边界清晰的圆形至卵圆形肿块。中度至高度强化。 |
| MRI T1 | 相对于眼眶脂肪呈低信号，相对于眼外肌呈等信号。 |
| MRI T2 | 相对于眼眶脂肪和眼外肌呈高信号。 |
在MRI上，有时难以与毛细血管瘤鉴别，但毛细血管瘤因血管（血流）丰富而可区分。间质成分多时，MRI信号强度不同。
转移检查包括胸部X线、骨闪烁扫描和骨髓穿刺细胞学检查。全身检查也使用PET/CT、全身CT和闪烁扫描。
确诊需要活检。细针穿刺活检不充分，应进行切除活检或切开活检。
- 切除活检：在不损伤重要结构的情况下可手术切除时选择。
- 切开活检：肿瘤较大或位于后眼眶时选择。
术中快速诊断有时难以与其他肿瘤区分。原则是紧急手术活检，尽早开始化疗和放疗。
通过光学显微镜、免疫组织化学和电子显微镜证明横纹肌母细胞是诊断的核心。
通过HE染色和Masson三色染色检测横纹。免疫组织化学染色用于鉴别未分化细胞，desmin阳性、HHF-35（肌动蛋白）阳性、α-平滑肌肌动蛋白阴性的模式对诊断有用。电子显微镜下可见肌动蛋白-肌球蛋白束以及A、I、Z带蛋白。
临床鉴别诊断：神经母细胞瘤、绿色瘤、淋巴管瘤、婴儿血管瘤、眼眶蜂窝织炎、非特异性炎症。此外，鼻窦炎的眼眶扩展、眼眶蜂窝织炎、皮样囊肿破裂、血管瘤的瘤内出血、淋巴管瘤出血、尤文肉瘤、白血病眼眶浸润（绿色瘤）、眼眶出血也需鉴别。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”手术完全切除是不可能的，也不应作为目标。目前，手术的主要目的是获取组织诊断，以眼眶内容物剜除为首选的时代已经结束。切除活检确定病理诊断后，在儿科进行胸腹部CT、骨髓活检等检查，以确定有无肺等全身转移。全身化疗是治疗的基础，手术、放疗和化疗三者联合治疗是标准治疗。
化疗主要采用VAC方案（长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺）。此外，异环磷酰胺和依托泊苷的益处也有报道。
放疗剂量约为40-60 Gy。自2016年4月起，质子治疗已纳入医保，成为标准治疗的选择之一。质子治疗具有减少正常组织受照剂量的优点。部分病例也进行造血干细胞移植。
IRS分期与治疗策略
Section titled “IRS分期与治疗策略”眼眶横纹肌肉瘤的治疗策略基于Intergroup Rhabdomyosarcoma Study（IRS）分期系统确定。Shields等报告的30例中，分组为I组7%、II组37%、III组53%、IV组3%。
| 分组 | 定义 | 治疗策略 |
|---|---|---|
| I | 局部病变完全切除 | 仅化疗 |
| II | 残留病变或区域淋巴结转移 | 化疗 + 放疗 |
| III | 不完全切除或肉眼残留 | 化疗 + 放疗 |
| IV | 远处转移 | 化疗 + 放疗 |
对于II至IV组，放疗剂量为4000–5000 cGy（40–50 Gy），分4–5周照射。
对于无法完全切除或复发的病例，可考虑姑息性放疗或化疗。手术治疗包括肿瘤切除和眼眶内容物剜除术。即使手术完全切除，也必须进行化疗。眼眶是预后良好的部位，适当治疗后生存率可达90%以上。
如果侵犯颅内或鼻窦，或转移到肺、全身或颈部淋巴结，则预后不良。早期发现并早期开始化疗，对化疗反应良好，预后较好。
治疗并发症与随访
Section titled “治疗并发症与随访”放疗（4000–5000 cGy）的主要并发症如下：
化疗的眼科并发症包括环磷酰胺引起的干性角结膜炎和眼睑结膜炎、异环磷酰胺引起的结膜炎和视物模糊、依托泊苷引起的视网膜中央动脉闭塞等。
局部复发通过定期MRI检查进行评估。常发生血行转移，因此需进行定期全身检查。
治疗后的长期视力结果（Shields）为：20/20至20/40占39%，20/50至20/100占18%，20/200至无光感占43%。
Q
横纹肌肉瘤治疗后可能出现哪些眼部并发症？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”组织病理学分类
Section titled “组织病理学分类”横纹肌肉瘤根据WHO分类分为四种亚型：胚胎型、腺泡型、多形型和梭形细胞/硬化型2)。
腺泡型
频率：占所有横纹肌肉瘤的约20%，占眼眶横纹肌肉瘤的约10%。
组织学：肿瘤呈腺泡状生长。具有大核和丰富嗜酸性胞质的不规则大细胞排列在纤维间隔周围。易发生广泛转移。
预后：眼眶病例的5年生存率为74%。这是恶性程度最高、预后最差的组织学类型。
多形型（分化型）
频率：儿童罕见。主要发生于成人四肢（尤其是大腿）。
组织学：圆形至长形细胞，多核，胞质丰富，可识别横纹。由高度多形的肿瘤细胞组成。发生率低但分化程度高。
预后：眼眶病例相对良好。
葡萄状型（botryoid型）是胚胎型的一种变异，常见于婴儿，其特征是上皮下肿瘤细胞聚集形成“葡萄样”外观。
按原发部位预后
Section titled “按原发部位预后”- 预后良好部位：眼眶、泌尿生殖道（膀胱和前列腺除外）、头颈部（不包括脑膜旁部位）
- 预后不良部位：四肢、膀胱、前列腺、脑膜旁部位
组织学上，与胚胎型相比，腺泡型和多形型的预后较差。横纹肌肉瘤的总体5年生存率为66%，但眼眶横纹肌肉瘤根据发生部位被归类为预后良好组。
腺泡型横纹肌肉瘤的特征是复发性染色体易位 t(2;13)(q35;q14) 和 t(1;13)(p36;q14)。约80%的腺泡型横纹肌肉瘤涉及PAX3-FOXO1或PAX7-FOXO1易位。PAX3-FOXO1融合与OLIG2高表达和预后不良相关2)。
胚胎型横纹肌肉瘤没有复发性结构性染色体重排，但第11号染色体（尤其是11p15.5区域）的等位基因缺失频繁出现。
Q
胚胎型和腺泡型在预后上有什么不同？
A
眼眶横纹肌肉瘤中胚胎型的5年生存率为95%，而腺泡型较低，为74%。腺泡型伴有PAX3-FOXO1等染色体易位，是一种容易广泛转移的组织学类型。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”新分子亚型的发现
Section titled “新分子亚型的发现”近年来，已鉴定出一种新的亚型——伴有TFCP2重排的上皮样梭形细胞横纹肌肉瘤。
Li等人（2023）报告，上皮样梭形细胞横纹肌肉瘤好发于骨骼（头颈部、骨盆），以EWSR1-TFCP2或FUS-TFCP2融合为特征，是一种预后极差的亚型3)。报告病例的中位生存期仅为17个月。
靶向PAX3-FOXO1的分子靶向治疗
Section titled “靶向PAX3-FOXO1的分子靶向治疗”针对约80%腺泡型横纹肌肉瘤涉及的PAX3-FOXO1融合蛋白的治疗研究正在推进中。
有报道称，将小干扰RNA（siRNA）包裹在脂质体-鱼精蛋白颗粒中的制剂，在体外能有效下调腺泡状横纹肌肉瘤细胞系中PAX3-FOXO1的表达，并延缓或抑制腺泡状横纹肌肉瘤异种移植肿瘤的生长1)。
免疫检查点抑制剂
Section titled “免疫检查点抑制剂”免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗）正在尝试应用于转移性肉瘤1)。但目前尚未确立其对横纹肌肉瘤的有效性。
成人原发性横纹肌肉瘤的治疗
Section titled “成人原发性横纹肌肉瘤的治疗”针对成人松果体区原发性腺泡状横纹肌肉瘤的文献综述提示，治疗强度与生存期之间存在关联。
Chang等人（2025年）对13例成人松果体区原发性腺泡状横纹肌肉瘤的综述报告显示，仅手术的平均生存期约为5个月，手术+放疗约为10.28个月，手术+放疗+化疗约为11.33个月，多模式联合治疗有延长生存期的趋势2)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Yang N, Kong D, Wang X, Liu Y. Perianal rhabdomyosarcoma in an adult: A case report and review of the literature. Medicine. 2023;102(48):e36199.
- Chang T, Ding C, Liu Y, Yang Y, Mao Q. Primary pineal alveolar rhabdomyosarcoma in an adult patient: a case report and literature review. BMC Neurology. 2025;25:106.
- Li Y, Li D, Wang J, Tang J. Epithelioid and spindle rhabdomyosarcoma with TFCP2 rearrangement in abdominal wall: a distinctive entity with poor prognosis. Diagnostic Pathology. 2023;18:41.