眼窩横紋筋肉腫（Orbital Rhabdomyosarcoma）

1. 眼窩横紋筋肉腫とは

横紋筋肉腫は、眼窩の間葉系細胞に由来する悪性腫瘍で、横紋筋への分化を示す。眼窩内の未分化間葉系細胞から発生し、外眼筋などの分化した筋組織が悪性化したものではない。小児で最も頻度の高い眼窩悪性腫瘍であり、小児で急速に拡大する眼窩腫瘍をみたらまず考えるべき疾患である。

米国では全小児がんの約5%を占め、年間約250例が新規診断される。そのうち約10%（年間約35例）が眼窩原発である。年間発症率は全人口で4例/100万人口、小児では4.5例/100万人口と推計されている¹⁾。

発症年齢は平均7〜8歳で、2/3は10歳未満の小児に発症する。90%が16歳未満で発生し、男児にやや多い（男女比5:3）。人種による罹患率の差はない。境界明瞭な腫瘍で、眼窩上部に多い。

眼部の横紋筋肉腫の発生部位の内訳は、眼窩76%・結膜12%・ぶどう膜9%・眼瞼3%である。眼窩内に生じる場合と、副鼻腔など周囲組織に生じた腫瘍が眼窩内に浸潤する場合がある。眼窩は全横紋筋肉腫の10%の原発部位であり、その他の発生部位として泌尿生殖器（22%）、四肢（18%）、髄膜近傍（16%）、他の頭頸部（10%）がある。

Q 横紋筋肉腫はどの年齢に多く発症するか？

2/3は10歳未満の小児に発症し、平均発症年齢は7〜8歳である。90%が16歳未満で発生する。成人への発症はまれであるが報告されている。

2. 主な症状と臨床所見

Valencia-Sanchez BA, et al. Special Considerations in Pediatric Endoscopic Skull Base Surgery. J Clin Med. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11013018. License: CC BY.

赤矢印は小児の頭蓋底における代表的な病変の一つである横紋筋肉腫（D）を示している。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う腫瘍浸潤に対応する。

自覚症状

急速な眼球突出：数週間のうちに急速に進行する片側性の眼球突出が典型的な症状である。
眼瞼腫脹：腫瘍の増大に伴い眼瞼が腫れ上がる。腫脹が強い場合でも発赤は軽度で炎症所見に乏しく、疼痛は強くないことが特徴的である。
眼球運動制限・眼瞼下垂など、腫瘍の部位により種々の臨床像を示す。
0〜9歳の小児に好発し、急速に進行することが特徴的である。

臨床所見

Shieldsらの報告による所見頻度は以下の通りである。

所見	頻度
眼球突出	80〜100%
眼球偏位	80%
結膜・眼瞼腫脹	60%
眼瞼下垂	30〜50%
触知可能な腫瘤	25%
痛み	10%

病変は上方・内上方に多く、腫瘤が眼球を下方・外方へ偏位させる。境界が比較的明瞭な円形〜卵形の腫瘤が筋円錐外に認められる。

副鼻腔・鼻腔から発生して二次的に眼窩へ侵入する例が約10%あり、副鼻腔炎・鼻閉・鼻出血を呈することがある。後方腫瘍では脈絡膜皺襞・網膜剥離・視神経乳頭浮腫を伴う場合がある。

結膜原発の場合は結膜円蓋部に肉芽状のピンク色のブドウ状腫瘤として現れる。ぶどう膜原発では虹彩腫瘤として現れ、前房播種や続発緑内障を伴うことがある。

転移は肺に最も多く、次いで骨髄、骨、リンパ節の順に多い。眼窩にはリンパ管がほとんどないが、結膜・眼瞼の前方腫瘍は領域リンパ節へ転移しうる。

Q 横紋筋肉腫と間違えやすい病気にはどのようなものがあるか？

臨床的な鑑別疾患として、神経芽細胞腫・緑色腫・リンパ管腫・乳児血管腫・眼窩蜂窩織炎・非特異的炎症が挙げられる。さらに副鼻腔炎の眼窩進展・皮様囊腫破裂・Ewing肉腫・白血病の眼窩浸潤なども鑑別に含まれる。急速な進行と画像所見・生検所見で鑑別する。

3. 原因とリスク要因

横紋筋肉腫は外眼筋からではなく、眼窩軟部組織中の多分化能を有する未分化間葉系細胞から発生する。ほとんどは散発性であり、明確な原因は不明である。

関連する遺伝的リスク要因は以下の通りである。

神経線維腫症1型：横紋筋肉腫発症リスクとの関連が知られている。
Li-Fraumeni症候群：p53腫瘍抑制遺伝子の異常が関与する。
Beckwith-Wiedemann症候群：過成長・臍帯ヘルニア・低血糖を特徴とする先天性疾患。
遺伝性網膜芽細胞腫：放射線治療後の二次がんとして発生することがある。

4. 診断と検査方法

画像診断

頭部・眼窩CTを緊急に施行し、眼窩内に腫瘍があるか・腫瘍内部は均質か・眼窩骨壁の破壊の有無・頭蓋内・副鼻腔への進展を確認する。次にMRIを行い、腫瘍内部の性状・眼球や外眼筋との位置関係を把握する。

各モダリティの特徴的所見は以下の通りである。

検査	主な所見
CT	均質・境界明瞭な円形〜卵円形の腫瘤。中等度〜高度の造影効果
MRI T1	眼窩脂肪に対し低信号、外眼筋に対し等信号
MRI T2	眼窩脂肪・外眼筋に対し高信号

MRI上、毛細血管腫との鑑別が困難な場合があるが、毛細血管腫は血管（血流）が豊富であることから区別が可能となる。間質成分が多い場合はMRIの信号強度が異なる。

転移検索として、胸部X線・骨シンチグラフィー・骨髄穿刺の細胞診を行う。全身検索にはPET/CT・全身CT・シンチグラフィも使用される。

生検

確定診断には生検が必要である。細針吸引生検では不十分であり、切除生検または切開生検を行う。

切除生検：重要構造を損傷せずに外科的除去が可能な場合に選択する。
切開生検：腫瘤が大きく後眼窩に位置する場合に選択する。

術中迅速診断では他の腫瘍との区別が困難なことがある。緊急手術で生検を行い、早期に化学療法・放射線療法を開始することが原則である。

病理学的検索

光学顕微鏡・免疫組織化学・電子顕微鏡による横紋筋芽細胞の証明が診断の中心となる。

HE染色やMassonトリクロム染色で横紋を検出する。未分化型の細胞の鑑別として免疫組織化学染色を行い、desmin陽性・HHF-35（actin）陽性・α-smooth muscle actin陰性のパターンが診断に有用である。電子顕微鏡ではアクチン・ミオシン束、A・I・Z帯タンパク質が確認される。

鑑別診断

臨床的鑑別疾患：神経芽細胞腫、緑色腫、リンパ管腫、乳児血管腫、眼窩蜂窩織炎、非特異的炎症。さらに副鼻腔炎の眼窩進展・眼窩蜂巣炎・皮様囊腫破裂・血管腫の腫瘍内出血・リンパ管腫の出血・Ewing肉腫・白血病の眼窩浸潤（緑色腫）・眼窩出血も鑑別に挙げられる。

5. 標準的な治療法

手術による全摘出は不可能であり、目指すべきでない。現在、手術の主目的は組織診断の確保であり、眼窩内容除去を第一選択とする時代は終わっている。切除生検による病理診断の確定後、小児科で胸腹部CT・骨髄生検などを行い、肺など全身転移の有無を調べる。全身化学療法が治療の基本であり、手術・放射線療法・化学療法を組み合わせた三者併用療法が標準治療である。

化学療法にはVAC療法（ビンクリスチン＋アクチノマイシンD＋シクロホスファミド）が主に用いられる。その他、イホスファミド・エトポシドの有益性も報告されている。

放射線療法は40〜60Gy程度を照射する。2016年4月から陽子線治療が保険適用となり、標準治療の選択肢として加わった。陽子線治療は正常組織への線量を低減できる利点がある。造血幹細胞移植も一部で行われる。

IRS病期分類と治療方針

眼窩横紋筋肉腫はIntergroup Rhabdomyosarcoma Study（IRS）の病期分類に基づいて治療方針が決定される。Shieldsらの30例における病期内訳はグループI 7%・グループII 37%・グループIII 53%・グループIV 3%であった。

グループ	定義	治療方針
I	局所疾患の完全切除	化学療法のみ
II	残存疾患または領域リンパ節転移	化学療法＋放射線療法
III	不完全切除または肉眼的残存	化学療法＋放射線療法
IV	遠隔転移	化学療法＋放射線療法

グループII〜IVに対する放射線療法は4〜5週間で4000〜5000 cGy（40〜50Gy）照射する。

全切除できない症例や再発例では、姑息的治療として放射線照射や抗がん剤治療を考慮する。外科的治療として腫瘍摘出および眼窩内容除去術が行われることもある。なお、手術で完全切除できた場合でも化学療法は必須である。眼窩は予後良好部位であり、適切な治療を行えば90%以上の生存が期待できる。

頭蓋内や副鼻腔に浸潤していたり、肺など全身や頸部リンパ節に転移していたりすると、生命予後は悪い。早期に発見し早期に化学療法を開始すると、化学療法に反応して生命予後は良い。

治療合併症とフォローアップ

放射線療法（4000〜5000 cGy）の主な合併症は以下の通りである。

放射線網膜症：90%に認められる。
放射線白内障：55%に認められる。
ドライアイ：36%に認められる。
眼窩発育不全：24%に認められる。
眼瞼下垂：9%に認められる。

化学療法の眼科的合併症として、シクロホスファミドによる乾性角結膜炎・眼瞼結膜炎、イホスファミドによる結膜炎・霧視、エトポシドによる網膜中心動脈閉塞症などが報告されている。

局所再発については定期的にMRI検査を行うことで評価する。血行性転移を生じることが多く、定期的な全身検査を行う。

治療後の長期的視力転帰（Shields）は、20/20〜20/40が39%・20/50〜20/100が18%・20/200〜光覚なしが43%である。

Q 横紋筋肉腫の治療後にはどのような眼の合併症が起こりうるか？

放射線療法（4000〜5000 cGy）後の主な合併症として、放射線網膜症（90%）・放射線白内障（55%）・ドライアイ（36%）・眼窩発育不全（24%）・眼瞼下垂（9%）が報告されている。化学療法でも薬剤により乾性角結膜炎・結膜炎・網膜中心動脈閉塞症などが生じうる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

組織病理学的分類

横紋筋肉腫はWHO分類で胎児型・胞巣型・多形型・紡錘細胞/硬化型の4亜型に分類される²⁾。

胎児型

頻度：横紋筋肉腫全体の50〜60%、眼窩横紋筋肉腫の80〜84%を占める。

組織像：紡錘形細胞（絨毛形の細胞）の束がさまざまな方向に走る。小円形または紡錘形で、核の多型性は少ない。細胞質は乏しく好酸性顆粒を有し、横紋のある横紋筋芽細胞が認められる。眼窩下部に多い。

予後：眼窩例の5年生存率は95%と良好である。平均発症年齢7〜8歳。

胞巣型

頻度：横紋筋肉腫全体の20%前後。眼窩横紋筋肉腫の10%程度。

組織像：腫瘍が胞巣状に増殖する。大きな核とエオジンに染まる豊富な細胞質をもつ不整形の大きな細胞が線維柱の周りに並ぶ。広範な転移をきたしやすい。

予後：眼窩例の5年生存率は74%。最も悪性度が高く予後が悪い組織型である。

多形型（分化型）

頻度：小児にはまれ。主に成人の四肢（特に大腿）に好発。

組織像：多核で豊富な細胞質をもつ球形から長形の細胞、横紋が識別できる。多形性に富む腫瘍細胞からなる。頻度は低いが分化度が高い。

予後：眼窩例では比較的良好。

ブドウ状型（botryoid型）は乳児に多い胎児型の変種で、上皮下の腫瘍細胞凝集体が特徴的な「ブドウのような」外観を呈する。

発生部位別予後

予後良好部位：眼窩・膀胱・前立腺以外の泌尿生殖器・傍髄膜を除く頭頸部
予後不良部位：四肢・膀胱・前立腺・傍髄膜

組織学的には胎児型に比べ、胞巣型・多形型の予後が不良である。横紋筋肉腫全体の5年生存率は66%であるが、眼窩横紋筋肉腫は発生部位的に予後良好群に分類される。

細胞遺伝学

胞巣型横紋筋肉腫は再発性染色体転座 t(2;13)(q35;q14) および t(1;13)(p36;q14) によって特徴づけられる。約80%の胞巣型横紋筋肉腫にPAX3-FOXO1またはPAX7-FOXO1転座が関与する。PAX3-FOXO1融合はOLIG2の高発現・予後不良と関連する²⁾。

胎児型横紋筋肉腫には再発性の構造的染色体再構成はないが、第11染色体（特に11p15.5領域）の対立遺伝子喪失が高頻度に認められる。

Q 胎児型と胞巣型で予後にどのような違いがあるか？

眼窩横紋筋肉腫における胎児型の5年生存率は95%であるのに対し、胞巣型は74%と低い。胞巣型はPAX3-FOXO1などの染色体転座を伴い、広範な転移をきたしやすい組織型である。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

新規分子亜型の発見

近年、TFCP2再構成を伴う上皮様紡錘細胞型横紋筋肉腫という新規亜型が同定されている。

Li ら（2023）は、上皮様紡錘細胞型横紋筋肉腫が骨（頭頸部・骨盤）に好発し、EWSR1-TFCP2またはFUS-TFCP2融合を特徴とする極めて予後不良の亜型であることを報告した³⁾。報告例の中央生存期間は17ヶ月にとどまる。

PAX3-FOXO1を標的とした分子標的治療

胞巣型横紋筋肉腫の約80%に関与するPAX3-FOXO1融合タンパクを標的とした治療研究が進められている。

低分子干渉RNA（siRNA）をリポソーム-プロタミン粒子に内包した製剤が、生体外で胞巣型横紋筋肉腫細胞株においてPAX3-FOXO1の発現を効率的に下方制御し、胞巣型横紋筋肉腫異種移植腫瘍の成長遅延・抑制をもたらすことが報告されている¹⁾。

免疫チェックポイント阻害薬

転移性肉腫への免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブなど）の応用が試みられている¹⁾。ただし、現時点で横紋筋肉腫への有効性は確立していない。

成人原発横紋筋肉腫の治療

成人の松果体部原発胞巣型横紋筋肉腫を対象とした文献レビューでは、治療強度と生存期間の関連が示唆されている。

Chang ら（2025）の成人の松果体部原発胞巣型横紋筋肉腫 13例のレビューでは、手術のみの平均生存期間が約5ヶ月であったのに対し、手術＋放射線療法で約10.28ヶ月、手術＋放射線療法＋化学療法で約11.33ヶ月と、多剤併用治療で生存期間が延長する傾向を報告した²⁾。

8. 参考文献

Yang N, Kong D, Wang X, Liu Y. Perianal rhabdomyosarcoma in an adult: A case report and review of the literature. Medicine. 2023;102(48):e36199.
Chang T, Ding C, Liu Y, Yang Y, Mao Q.. Primary pineal alveolar rhabdomyosarcoma in an adult patient: a case report and literature review. BMC Neurol. 2025;25(1):106. doi:10.1186/s12883-025-04113-8. PMID:40082819; PMCID:PMC11905731.
Li Y, Li D, Wang J, Tang J.. Epithelioid and spindle rhabdomyosarcoma with TFCP2 rearrangement in abdominal wall: a distinctive entity with poor prognosis. Diagn Pathol. 2023;18(1):41. doi:10.1186/s13000-023-01330-y. PMID:36998041; PMCID:PMC10061849.