Rhabdomyosarcoma เป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดจากเซลล์มีเซนไคม์ในเบ้าตา แสดงการเปลี่ยนแปลงไปทางกล้ามเนื้อลาย เกิดจากเซลล์มีเซนไคม์ที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในเบ้าตา ไม่ใช่จากเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อที่เปลี่ยนแปลงแล้ว เช่น กล้ามเนื้อนอกลูกตา เป็นเนื้องอกร้ายในเบ้าตาที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก และควรเป็นโรคแรกที่คิดถึงเมื่อพบเนื้องอกในเบ้าตาที่ขยายตัวอย่างรวดเร็วในเด็ก
ในสหรัฐอเมริกา คิดเป็นประมาณ 5% ของมะเร็งเด็กทั้งหมด โดยมีผู้ป่วยรายใหม่ประมาณ 250 รายต่อปี ประมาณ 10% (ประมาณ 35 รายต่อปี) เป็นมะเร็งปฐมภูมิในเบ้าตา อุบัติการณ์รายปีประมาณ 4 รายต่อประชากรล้านคน และ 4.5 รายต่อเด็กล้านคน1)
อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยคือ 7-8 ปี และสองในสามเกิดขึ้นในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี 90% เกิดขึ้นก่อนอายุ 16 ปี และพบในเด็กผู้ชายมากกว่าเล็กน้อย (อัตราส่วน 5:3) ไม่มีความแตกต่างของอุบัติการณ์ตามเชื้อชาติ เนื้องอกมีขอบเขตชัดเจนและมักเกิดในส่วนบนของเบ้าตา
การกระจายตำแหน่งของ rhabdomyosarcoma ในตา: เบ้าตา 76%, เยื่อบุตา 12%, ยูเวีย 9%, เปลือกตา 3% อาจเกิดขึ้นภายในเบ้าตาหรือลุกลามเข้าสู่เบ้าตาจากเนื้อเยื่อรอบข้าง เช่น โพรงอากาศข้างจมูก เบ้าตาเป็นตำแหน่งปฐมภูมิของ rhabdomyosarcoma ทั้งหมด 10% ตำแหน่งอื่นๆ ได้แก่ ทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ (22%), แขนขา (18%), บริเวณใกล้เยื่อหุ้มสมอง (16%), และศีรษะและคออื่นๆ (10%)
2 ใน 3 ของผู้ป่วยเกิดในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี อายุเฉลี่ยที่เริ่มป่วยคือ 7-8 ปี 90% เกิดก่อนอายุ 16 ปี พบได้น้อยในผู้ใหญ่แต่มีรายงาน
ความถี่ของอาการแสดงตามรายงานของ Shields และคณะมีดังนี้:
| อาการแสดง | ความถี่ |
|---|---|
| ตาโปน | 80-100% |
| ตาเบน | 80% |
| เยื่อบุตาบวมและเปลือกตาบวม | 60% |
| หนังตาตก | 30-50% |
| ก้อนที่คลำได้ | 25% |
| ปวด | 10% |
รอยโรคมักอยู่ด้านบนหรือด้านบน-ด้านใน ก้อนเนื้องอกจะเบนลูกตาไปด้านล่างหรือด้านนอก พบก้อนกลมถึงรูปไข่ ขอบเขตค่อนข้างชัดเจน อยู่นอกกรวยกล้ามเนื้อ
ประมาณ 10% ของกรณีเกิดจากไซนัสพารานาซัลหรือโพรงจมูกและบุกรุกเบ้าตาแบบทุติยภูมิ อาจมีไซนัสอักเสบ คัดจมูก เลือดกำเดาไหล เนื้องอกด้านหลังอาจมีรอยพับของคอรอยด์ จอประสาทตาลอก และจานประสาทตาบวมน้ำ
กรณีปฐมภูมิที่เยื่อบุตา จะปรากฏเป็นก้อนเนื้อเม็ดสีชมพูคล้ายพวงองุ่นที่รอยต่อเยื่อบุตา กรณีปฐมภูมิที่ยูเวีย จะปรากฏเป็นก้อนที่ม่านตา และอาจมีการกระจายในช่องหน้าหรือต้อหินทุติยภูมิ
การแพร่กระจายที่พบบ่อยที่สุดคือไปยังปอด รองลงมาคือไขกระดูก กระดูก และต่อมน้ำเหลือง เบ้าตาแทบไม่มีท่อน้ำเหลือง แต่เนื้องอกด้านหน้าที่เยื่อบุตาและเปลือกตาสามารถแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่ได้
การวินิจฉัยแยกโรคทางคลินิก ได้แก่ นิวโรบลาสโตมา คลอโรมา ลิมแฟงจิโอมา ฮีแมงจิโอมาในทารก เซลลูไลติสของเบ้าตา และการอักเสบที่ไม่จำเพาะ นอกจากนี้ การลุกลามของไซนัสอักเสบเข้าสู่เบ้าตา การแตกของถุงน้ำเดอร์มอยด์ ยูวิงซาร์โคมา และการแทรกซึมของมะเร็งเม็ดเลือดขาวเข้าสู่เบ้าตาก็รวมอยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคด้วย การแยกโรคอาศัยการดำเนินโรคที่รวดเร็วและผลการตรวจภาพและการตัดชิ้นเนื้อ
แรบโดไมโอซาร์โคมาเกิดจากเซลล์มีเซนไคม์ที่ยังไม่แยกตัวซึ่งมีศักยภาพหลายทางในเนื้อเยื่ออ่อนของเบ้าตา ไม่ใช่จากกล้ามเนื้อนอกลูกตา ส่วนใหญ่เกิดขึ้นเป็นประปรายและไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด
ปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องมีดังนี้:
ทำซีทีสแกนศีรษะและเบ้าตาอย่างเร่งด่วนเพื่อตรวจสอบว่ามีเนื้องอกในเบ้าตาหรือไม่ ความสม่ำเสมอของเนื้องอก การทำลายผนังกระดูกเบ้าตา และการลุกลามเข้าไปในกะโหลกศีรษะหรือไซนัสพารานาซัล จากนั้นทำเอ็มอาร์ไอเพื่อประเมินลักษณะภายในของเนื้องอกและความสัมพันธ์กับลูกตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตา
ลักษณะเฉพาะของแต่ละวิธีการตรวจมีดังนี้:
| การตรวจ | ผลการตรวจหลัก |
|---|---|
| ซีทีสแกน | ก้อนเนื้อกลมหรือรี เนื้อแน่น ขอบเขตชัดเจน มีการเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสีระดับปานกลางถึงสูง |
| MRI T1 | สัญญาณต่ำเมื่อเทียบกับไขมันในเบ้าตา สัญญาณเท่ากับกล้ามเนื้อนอกลูกตา |
| MRI T2 | สัญญาณสูงเมื่อเทียบกับไขมันในเบ้าตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตา |
ในการตรวจ MRI บางครั้งอาจแยกจาก hemangioma ชนิด capillary ได้ยาก แต่ hemangioma ชนิด capillary มีหลอดเลือด (การไหลเวียนเลือด) มาก จึงสามารถแยกได้ หากมีส่วนประกอบของเนื้อเยื่อคั่นระหว่างหนาแน่น ความเข้มสัญญาณ MRI จะแตกต่างกัน
เพื่อค้นหาการแพร่กระจาย จะทำการเอกซเรย์ทรวงอก การสแกนกระดูก และการตรวจเซลล์จากการเจาะไขกระดูก สำหรับการค้นหาทั่วร่างกาย จะใช้ PET/CT, CT ทั่วร่างกาย และการสแกนนิวเคลียร์
เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน จำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อตรวจ การเจาะดูดด้วยเข็มเล็กไม่เพียงพอ จะทำการตัดชิ้นเนื้อแบบ excision หรือ incision
ในการวินิจฉัยระหว่างผ่าตัดแบบรวดเร็ว บางครั้งอาจแยกจากเนื้องอกอื่นได้ยาก หลักการคือทำการตัดชิ้นเนื้อในการผ่าตัดฉุกเฉินและเริ่มให้เคมีบำบัดและรังสีรักษาโดยเร็ว
การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการพิสูจน์เซลล์ rhabdomyoblast ด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสง การย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมี และกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน
ตรวจพบลายกล้ามเนื้อลายด้วยการย้อม HE และ Masson trichrome เพื่อแยกความแตกต่างของเซลล์ที่ไม่มีการแบ่งตัว จะทำการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมี และรูปแบบที่เดสมีนบวก HHF-35 (แอคติน) บวก และ α-smooth muscle actin ลบ มีประโยชน์ในการวินิจฉัย กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนเผยให้เห็นมัดแอคติน-ไมโอซิน และโปรตีนของแถบ A, I, Z
โรคที่ต้องแยกทางคลินิก: นิวโรบลาสโตมา, คลอโรมา, ลิมแฟงจิโอมา, ฮีแมงจิโอมาในทารก, เซลลูไลติสของเบ้าตา, การอักเสบที่ไม่จำเพาะ นอกจากนี้ การลุกลามของไซนัสอักเสบเข้าสู่เบ้าตา, เซลลูไลติสของเบ้าตา, การแตกของเดอร์มอยด์ซีสต์, การตกเลือดในก้อนฮีแมงจิโอมา, การตกเลือดของลิมแฟงจิโอมา, ยูวิงซาร์โคมา, การแทรกซึมของมะเร็งเม็ดเลือดขาวในเบ้าตา (คลอโรมา), และการตกเลือดในเบ้าตาก็รวมอยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคด้วย
การผ่าตัดเอาออกทั้งหมดเป็นไปไม่ได้และไม่ควรเป็นเป้าหมาย ปัจจุบัน วัตถุประสงค์หลักของการผ่าตัดคือเพื่อให้ได้การวินิจฉัยทางเนื้อเยื่อ และยุคที่ถือว่าการตัดเอาสิ่งในเบ้าตาออกเป็นทางเลือกแรกได้สิ้นสุดลงแล้ว หลังจากยืนยันการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาด้วยการตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจ จะทำ CT ทรวงอก-ช่องท้อง และเจาะไขกระดูกในแผนกกุมารเวชศาสตร์เพื่อตรวจหาการแพร่กระจายไปยังปอดหรือทั่วร่างกาย การให้เคมีบำบัดทั่วร่างกายเป็นพื้นฐานของการรักษา และการรักษาแบบผสมผสานสามวิธี (การผ่าตัด การฉายรังสี และเคมีบำบัด) เป็นการรักษามาตรฐาน
ในเคมีบำบัด สูตร VAC (วินคริสทีน + แอคติโนมัยซิน D + ไซโคลฟอสฟาไมด์) ถูกใช้เป็นหลัก นอกจากนี้ ยังมีรายงานประโยชน์ของไอฟอสฟาไมด์และอีโทโพไซด์ด้วย
การฉายรังสีให้ในขนาดประมาณ 40-60 เกรย์ ตั้งแต่เดือนเมษายน 2559 การรักษาด้วยโปรตอนได้รับการคุ้มครองโดยประกันสุขภาพและถูกเพิ่มเป็นทางเลือกในการรักษามาตรฐาน การรักษาด้วยโปรตอนมีข้อดีคือลดปริมาณรังสีต่อเนื้อเยื่อปกติ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดก็ทำในบางกรณี
แผนการรักษาสำหรับแรบโดไมโอซาร์โคมาของเบ้าตาถูกกำหนดตามการจำแนกของ Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) ใน 30 รายของ Shields และคณะ การกระจายกลุ่มคือ: กลุ่ม I 7%, กลุ่ม II 37%, กลุ่ม III 53%, กลุ่ม IV 3%
| กลุ่ม | คำจำกัดความ | แผนการรักษา |
|---|---|---|
| I | การตัดออกทั้งหมดของโรคเฉพาะที่ | เคมีบำบัดเท่านั้น |
| II | โรคหลงเหลือหรือการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค | เคมีบำบัด + รังสีรักษา |
| III | การตัดออกไม่สมบูรณ์หรือมีก้อนเหลือที่มองเห็นได้ | เคมีบำบัด + รังสีรักษา |
| IV | การแพร่กระจายระยะไกล | เคมีบำบัด + รังสีรักษา |
การฉายรังสีสำหรับกลุ่ม II ถึง IV คือ 4000-5000 cGy (40-50 Gy) ในระยะเวลา 4-5 สัปดาห์
ในกรณีที่ไม่สามารถตัดออกได้ทั้งหมดหรือเป็นซ้ำ ให้พิจารณาการฉายรังสีหรือเคมีบำบัดเป็นการรักษาแบบประคับประคอง การผ่าตัดอาจรวมถึงการตัดก้อนเนื้องอกหรือการเอาสิ่งในเบ้าตาออก แม้จะตัดออกได้หมดก็ยังต้องให้เคมีบำบัด เบ้าตาเป็นตำแหน่งที่มีพยากรณ์โรคดี ด้วยการรักษาที่เหมาะสม คาดว่าอัตราการรอดชีวิตมากกว่า 90%
หากมีการลุกลามเข้าไปในกะโหลกศีรษะหรือไซนัสพารานาซัล หรือแพร่กระจายไปยังปอดหรือต่อมน้ำเหลืองที่คอ พยากรณ์โรคต่อชีวิตไม่ดี การตรวจพบแต่เนิ่นๆ และเริ่มเคมีบำบัดเร็วจะตอบสนองต่อเคมีบำบัดได้ดีและพยากรณ์โรคต่อชีวิตดี
ภาวะแทรกซ้อนหลักของการฉายรังสี (4000-5000 cGy) มีดังนี้:
ภาวะแทรกซ้อนทางตาจากเคมีบำบัดที่รายงาน ได้แก่ กระจกตาและเยื่อบุตาอักเสบแห้ง และเปลือกตาและเยื่อบุตาอักเสบจากไซโคลฟอสฟาไมด์ เยื่อบุตาอักเสบและตามัวจากไอฟอสฟาไมด์ และหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางอุดตันจากอีโทโพไซด์
การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ประเมินโดยการตรวจ MRI เป็นระยะ การแพร่กระจายทางกระแสเลือดเกิดขึ้นบ่อย จึงต้องตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบเป็นประจำ
ผลลัพธ์การมองเห็นระยะยาวหลังการรักษา (Shields) คือ: 20/20 ถึง 20/40 ใน 39%, 20/50 ถึง 20/100 ใน 18% และ 20/200 ถึงไม่มีการรับรู้แสงใน 43%
ภาวะแทรกซ้อนหลักหลังการฉายรังสี (4000-5000 cGy) ได้แก่ จอประสาทตาเสื่อมจากรังสี (90%) ต้อกระจกจากรังสี (55%) ตาแห้ง (36%) เบ้าตาพัฒนาไม่เต็มที่ (24%) และหนังตาตก (9%) เคมีบำบัดอาจทำให้เกิดกระจกตาและเยื่อบุตาอักเสบแห้ง เยื่อบุตาอักเสบ และหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน ขึ้นอยู่กับยา
Rhabdomyosarcoma จำแนกตาม WHO เป็น 4 ชนิดย่อย: ชนิดเอ็มบริโอนัล ชนิดอัลวีโอลาร์ ชนิดเพลโอมอร์ฟิก และชนิดเซลล์รูปกระสวย/สเกลอโรซิง 2)
ชนิดเอ็มบริโอนัล
ความถี่: คิดเป็น 50-60% ของ rhabdomyosarcoma ทั้งหมด และ 80-84% ของ rhabdomyosarcoma ในเบ้าตา
ลักษณะเนื้อเยื่อ: มัดของเซลล์รูปกระสวย (เซลล์คล้ายวิลลัส) วิ่งไปในทิศทางต่างๆ เซลล์กลมเล็กหรือรูปกระสวย มีความหลากหลายของนิวเคลียสน้อย ไซโทพลาซึมน้อย มีแกรนูลอีโอซิโนฟิลิก และพบ rhabdomyoblast ที่มีลาย พบบ่อยในส่วนล่างของเบ้าตา
การพยากรณ์โรค: อัตราการรอดชีวิต 5 ปีในกรณีเบ้าตาคือ 95% ซึ่งดี อายุเฉลี่ยที่เริ่มป่วย 7-8 ปี
ชนิดถุงลม (Alveolar)
ความถี่: ประมาณ 20% ของ rhabdomyosarcoma ทั้งหมด ประมาณ 10% ของ rhabdomyosarcoma ในเบ้าตา
ลักษณะเนื้อเยื่อ: เนื้องอกเจริญแบบถุงลม เซลล์ขนาดใหญ่ไม่สม่ำเสมอมีนิวเคลียสใหญ่และไซโทพลาซึมมากซึ่งติดสีอีโอซิน เรียงตัวรอบ trabeculae มีแนวโน้มแพร่กระจายเป็นวงกว้าง
การพยากรณ์โรค: อัตราการรอดชีวิต 5 ปีในกรณีเบ้าตาคือ 74% นี่เป็นชนิดเนื้อเยื่อที่มีความร้ายแรงสูงสุดและการพยากรณ์โรคแย่ที่สุด
ชนิดหลายรูปร่าง (Pleomorphic) (ชนิดเจริญเต็มที่)
ความถี่: พบน้อยในเด็ก เกิดที่แขนขาของผู้ใหญ่เป็นหลัก (โดยเฉพาะต้นขา)
ลักษณะเนื้อเยื่อ: เซลล์กลมถึงยาว มีหลายนิวเคลียส ไซโทพลาซึมมาก สามารถระบุลายได้ ประกอบด้วยเซลล์เนื้องอกที่มีความหลากหลายสูง ความถี่ต่ำแต่ระดับการเจริญเต็มที่สูง
การพยากรณ์โรค: ค่อนข้างดีในกรณีเบ้าตา
ชนิดพวงองุ่น (Botryoid) เป็นตัวแปรของชนิดตัวอ่อนที่พบบ่อยในทารก มีลักษณะเฉพาะคือกลุ่มเซลล์เนื้องอกใต้เยื่อบุผิวที่ให้ลักษณะ “คล้ายพวงองุ่น”
ในทางจุลกายวิภาคศาสตร์ การพยากรณ์โรคของชนิดถุงลมและชนิดหลายรูปร่างแย่กว่าชนิดตัวอ่อน อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของแรบโดไมโอซาร์โคมาโดยรวมคือ 66% แต่แรบโดไมโอซาร์โคมาบริเวณเบ้าตาจัดอยู่ในกลุ่มที่มีการพยากรณ์โรคดีตามตำแหน่งที่เกิด
แรบโดไมโอซาร์โคมาชนิดถุงลมมีลักษณะเฉพาะคือการโยกย้ายโครโมโซมซ้ำๆ t(2;13)(q35;q14) และ t(1;13)(p36;q14) ประมาณ 80% ของแรบโดไมโอซาร์โคมาชนิดถุงลมเกี่ยวข้องกับการโยกย้าย PAX3-FOXO1 หรือ PAX7-FOXO1 การหลอมรวม PAX3-FOXO1 สัมพันธ์กับการแสดงออกของ OLIG2 สูงและการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี2)
แรบโดไมโอซาร์โคมาชนิดตัวอ่อนไม่มีการจัดเรียงโครงสร้างโครโมโซมซ้ำๆ แต่การสูญเสียอัลลีลบนโครโมโซม 11 (โดยเฉพาะบริเวณ 11p15.5) พบได้บ่อย
อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของชนิดตัวอ่อนในแรบโดไมโอซาร์โคมาบริเวณเบ้าตาคือ 95% ในขณะที่ชนิดถุงลมคือ 74% ซึ่งต่ำกว่า ชนิดถุงลมมาพร้อมกับการโยกย้ายโครโมโซมเช่น PAX3-FOXO1 และเป็นชนิดเนื้อเยื่อที่มีแนวโน้มแพร่กระจายเป็นวงกว้าง
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการระบุชนิดย่อยใหม่ที่เรียกว่าแรบโดไมโอซาร์โคมาชนิดเซลล์รูปแกนแบบเยื่อบุผิวที่มีการจัดเรียงใหม่ของ TFCP2
Li และคณะ (2023) รายงานว่าแรบโดไมโอซาร์โคมาชนิดเซลล์รูปแกนแบบเยื่อบุผิวมักเกิดที่กระดูก (ศีรษะ-คอ, เชิงกราน) และมีลักษณะเฉพาะคือการหลอมรวม EWSR1-TFCP2 หรือ FUS-TFCP2 ซึ่งเป็นชนิดย่อยที่มีการพยากรณ์โรคแย่มาก3) อายุมัธยฐานการรอดชีวิตของกรณีที่รายงานคือเพียง 17 เดือน
การวิจัยการรักษาที่มุ่งเป้าไปที่โปรตีนหลอมรวม PAX3-FOXO1 ซึ่งเกี่ยวข้องกับประมาณ 80% ของแรบโดไมโอซาร์โคมาชนิดถุงลมกำลังดำเนินอยู่
มีรายงานว่าสูตรยาที่ประกอบด้วย small interfering RNA (siRNA) ที่บรรจุในอนุภาคไลโปโซม-โปรตามีน สามารถลดการแสดงออกของ PAX3-FOXO1 ได้อย่างมีประสิทธิภาพในเซลล์ rhabdomyosarcoma ชนิด alveolar ในหลอดทดลอง และทำให้เกิดการชะลอหรือยับยั้งการเติบโตของเนื้องอก xenograft rhabdomyosarcoma ชนิด alveolar1)
มีการทดลองใช้ยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (เช่น nivolumab) ใน sarcoma ที่มีการแพร่กระจาย1) อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการพิสูจน์ประสิทธิภาพใน rhabdomyosarcoma ในขณะนี้
ในการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับ rhabdomyosarcoma ชนิด alveolar ปฐมภูมิบริเวณต่อมไพเนียลในผู้ใหญ่ มีการเสนอแนะความสัมพันธ์ระหว่างความเข้มข้นของการรักษาและการรอดชีวิต
ในการทบทวนของ Chang และคณะ (2025) ในผู้ใหญ่ 13 รายที่เป็น rhabdomyosarcoma ชนิด alveolar ปฐมภูมิของต่อมไพเนียล รายงานว่าระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ยด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวประมาณ 5 เดือน ด้วยการผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสีประมาณ 10.28 เดือน และด้วยการผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสีและเคมีบำบัดประมาณ 11.33 เดือน ซึ่งบ่งชี้ว่าการรักษาแบบผสมผสานช่วยยืดระยะเวลารอดชีวิต2)
