Sarcoma cơ vân là khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào trung mô của hốc mắt, biểu hiện sự biệt hóa về phía cơ vân. Nó phát sinh từ các tế bào trung mô chưa biệt hóa trong hốc mắt, chứ không phải từ mô cơ đã biệt hóa như cơ ngoại nhãn. Đây là khối u ác tính ở hốc mắt thường gặp nhất ở trẻ em và cần được nghĩ đến đầu tiên khi thấy khối u hốc mắt phát triển nhanh ở trẻ.
Tại Hoa Kỳ, nó chiếm khoảng 5% tổng số ung thư ở trẻ em, với khoảng 250 ca mới được chẩn đoán mỗi năm. Khoảng 10% trong số đó (khoảng 35 ca mỗi năm) là nguyên phát ở hốc mắt. Tỷ lệ mắc hàng năm ước tính là 4 ca trên một triệu dân số chung và 4,5 ca trên một triệu trẻ em1).
Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 7-8 tuổi, và 2/3 xảy ra ở trẻ dưới 10 tuổi. 90% xảy ra trước 16 tuổi, và gặp nhiều hơn một chút ở trẻ nam (tỷ lệ 5:3). Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc theo chủng tộc. Khối u có ranh giới rõ và thường gặp ở phần trên của hốc mắt.
Phân bố vị trí của sarcoma cơ vân ở mắt là: hốc mắt 76%, kết mạc 12%, màng bồ đào 9%, mi mắt 3%. Có thể phát sinh trong hốc mắt hoặc xâm lấn vào hốc mắt từ các mô xung quanh như xoang cạnh mũi. Hốc mắt là vị trí nguyên phát của 10% tổng số sarcoma cơ vân; các vị trí khác bao gồm đường niệu dục (22%), tứ chi (18%), vùng cạnh màng não (16%), và đầu cổ khác (10%).
2/3 trường hợp xảy ra ở trẻ em dưới 10 tuổi, tuổi khởi phát trung bình là 7-8 tuổi. 90% xảy ra trước 16 tuổi. Hiếm gặp ở người lớn nhưng đã được báo cáo.
Tần suất các dấu hiệu theo báo cáo của Shields và cộng sự như sau:
| Dấu hiệu | Tần suất |
|---|---|
| Lồi mắt | 80-100% |
| Lệch nhãn cầu | 80% |
| Sưng kết mạc và mi mắt | 60% |
| Sụp mi | 30-50% |
| Khối u sờ thấy | 25% |
| Đau | 10% |
Tổn thương thường gặp ở vùng trên hoặc trên-trong, khối u đẩy nhãn cầu xuống dưới hoặc ra ngoài. Khối u hình tròn đến bầu dục, ranh giới tương đối rõ, nằm ngoài hình nón cơ.
Khoảng 10% trường hợp xuất phát từ xoang cạnh mũi hoặc khoang mũi và xâm lấn thứ phát vào hốc mắt, có thể kèm viêm xoang, nghẹt mũi, chảy máu cam. Khối u phía sau có thể kèm nếp gấp hắc mạc, bong võng mạc, phù gai thị.
Trường hợp nguyên phát ở kết mạc, biểu hiện dưới dạng khối u dạng hạt màu hồng như chùm nho ở cùng đồ kết mạc. Trường hợp nguyên phát ở màng bồ đào, biểu hiện dưới dạng khối u mống mắt và có thể kèm gieo hạt tiền phòng hoặc glôcôm thứ phát.
Di căn thường gặp nhất ở phổi, tiếp theo là tủy xương, xương và hạch bạch huyết. Hốc mắt hầu như không có mạch bạch huyết, nhưng khối u phía trước ở kết mạc và mi mắt có thể di căn đến hạch bạch huyết vùng.
Các chẩn đoán phân biệt lâm sàng bao gồm: u nguyên bào thần kinh, u xanh, u bạch huyết, u máu trẻ em, viêm mô tế bào hốc mắt và viêm không đặc hiệu. Ngoài ra, lan rộng viêm xoang vào hốc mắt, vỡ u nang bì, sarcoma Ewing và thâm nhiễm bạch cầu vào hốc mắt cũng nằm trong chẩn đoán phân biệt. Phân biệt dựa trên tiến triển nhanh và kết quả hình ảnh cũng như sinh thiết.
Sarcoma cơ vân phát sinh từ các tế bào trung mô chưa biệt hóa có tiềm năng đa dạng trong mô mềm hốc mắt, không phải từ cơ ngoài nhãn cầu. Hầu hết là lẻ tẻ và nguyên nhân chính xác chưa được biết.
Các yếu tố nguy cơ di truyền liên quan như sau:
Chụp CT đầu và hốc mắt được thực hiện khẩn cấp để kiểm tra sự hiện diện của khối u trong hốc mắt, tính đồng nhất của khối u, phá hủy thành xương hốc mắt và lan rộng vào nội sọ hoặc xoang cạnh mũi. Sau đó, chụp MRI được thực hiện để đánh giá đặc điểm bên trong khối u và mối quan hệ của nó với nhãn cầu và cơ ngoài nhãn cầu.
Các dấu hiệu đặc trưng của từng phương thức như sau:
| Xét nghiệm | Dấu hiệu Chính |
|---|---|
| CT | Khối đồng nhất, ranh giới rõ, hình tròn đến bầu dục. Ngấm thuốc cản quang mức độ trung bình đến cao |
| MRI T1 | Tín hiệu thấp so với mỡ hốc mắt, tín hiệu ngang bằng với cơ ngoại nhãn |
| MRI T2 | Tín hiệu cao so với mỡ hốc mắt và cơ ngoại nhãn |
Trên MRI, đôi khi khó phân biệt với u máu mao mạch, nhưng u máu mao mạch giàu mạch máu (lưu lượng máu) nên có thể phân biệt. Nếu có nhiều thành phần mô đệm, cường độ tín hiệu MRI sẽ khác.
Để tìm di căn, thực hiện chụp X-quang ngực, xạ hình xương và chọc hút tế bào tủy xương. Để tìm kiếm toàn thân, cũng sử dụng PET/CT, CT toàn thân và xạ hình.
Để chẩn đoán xác định, cần sinh thiết. Sinh thiết hút kim nhỏ không đủ, thực hiện sinh thiết cắt bỏ hoặc sinh thiết rạch.
Trong chẩn đoán nhanh trong mổ, đôi khi khó phân biệt với các khối u khác. Nguyên tắc là thực hiện sinh thiết trong phẫu thuật cấp cứu và bắt đầu hóa trị, xạ trị sớm.
Chẩn đoán dựa trên việc chứng minh nguyên bào cơ vân bằng kính hiển vi quang học, hóa mô miễn dịch và kính hiển vi điện tử.
Phát hiện các vân cơ bằng nhuộm HE và nhuộm ba màu Masson. Để phân biệt các tế bào không biệt hóa, tiến hành nhuộm hóa mô miễn dịch, và kiểu hình desmin dương tính, HHF-35 (actin) dương tính, α-smooth muscle actin âm tính rất hữu ích cho chẩn đoán. Kính hiển vi điện tử cho thấy các bó actin-myosin và protein của các dải A, I, Z.
Các bệnh cần phân biệt lâm sàng: u nguyên bào thần kinh, u xanh, u bạch huyết, u máu trẻ em, viêm mô tế bào hốc mắt, viêm không đặc hiệu. Ngoài ra, lan rộng viêm xoang vào hốc mắt, viêm mô tế bào hốc mắt, vỡ nang bì, chảy máu trong u máu, chảy máu u bạch huyết, sarcoma Ewing, thâm nhiễm bạch cầu vào hốc mắt (u xanh), và chảy máu hốc mắt cũng nằm trong chẩn đoán phân biệt.
Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là không khả thi và không nên là mục tiêu. Hiện nay, mục đích chính của phẫu thuật là để có được chẩn đoán mô học, và thời đại coi nội soi hốc mắt là lựa chọn đầu tiên đã kết thúc. Sau khi xác nhận chẩn đoán bệnh lý bằng sinh thiết cắt bỏ, tiến hành chụp CT ngực-bụng và sinh thiết tủy xương tại khoa nhi để kiểm tra di căn phổi hoặc di căn toàn thân. Hóa trị toàn thân là nền tảng của điều trị, và liệu pháp kết hợp ba phương thức (phẫu thuật, xạ trị và hóa trị) là điều trị tiêu chuẩn.
Trong hóa trị, phác đồ VAC (vincristine + actinomycin D + cyclophosphamide) được sử dụng chủ yếu. Ngoài ra, lợi ích của ifosfamide và etoposide cũng đã được báo cáo.
Xạ trị được thực hiện với liều khoảng 40-60 Gy. Từ tháng 4 năm 2016, liệu pháp proton đã được bảo hiểm y tế chi trả và được thêm vào như một lựa chọn điều trị tiêu chuẩn. Liệu pháp proton có ưu điểm là giảm liều lên các mô lành. Ghép tế bào gốc tạo máu cũng được thực hiện trong một số trường hợp.
Kế hoạch điều trị cho sarcoma cơ vân hốc mắt được xác định dựa trên phân loại của Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS). Trong 30 trường hợp của Shields và cộng sự, phân bố nhóm như sau: Nhóm I 7%, Nhóm II 37%, Nhóm III 53%, Nhóm IV 3%.
| Nhóm | Định nghĩa | Kế hoạch điều trị |
|---|---|---|
| I | Cắt bỏ hoàn toàn bệnh tại chỗ | Chỉ hóa trị |
| II | Bệnh tồn dư hoặc di căn hạch vùng | Hóa trị + Xạ trị |
| III | Cắt bỏ không hoàn toàn hoặc tồn dư đại thể | Hóa trị + Xạ trị |
| IV | Di căn xa | Hóa trị + Xạ trị |
Xạ trị cho nhóm II đến IV là 4000-5000 cGy (40-50 Gy) trong 4-5 tuần.
Đối với các trường hợp không thể cắt bỏ hoàn toàn hoặc tái phát, cân nhắc xạ trị hoặc hóa trị như điều trị giảm nhẹ. Phẫu thuật có thể bao gồm cắt bỏ khối u hoặc nội soi hốc mắt. Ngay cả khi cắt bỏ hoàn toàn, hóa trị vẫn là bắt buộc. Hốc mắt là vị trí có tiên lượng tốt; với điều trị thích hợp, có thể mong đợi tỷ lệ sống trên 90%.
Nếu có xâm lấn nội sọ hoặc xoang cạnh mũi, hoặc di căn đến phổi hoặc hạch cổ, tiên lượng sống kém. Phát hiện sớm và bắt đầu hóa trị sớm giúp đáp ứng tốt với hóa trị và tiên lượng sống tốt.
Các biến chứng chính của xạ trị (4000-5000 cGy) như sau:
Các biến chứng nhãn khoa của hóa trị liệu đã được báo cáo bao gồm viêm kết mạc - giác mạc khô và viêm bờ mi - kết mạc do cyclophosphamide, viêm kết mạc và nhìn mờ do ifosfamide, và tắc động mạch trung tâm võng mạc do etoposide.
Tái phát tại chỗ được đánh giá bằng cách chụp MRI định kỳ. Di căn theo đường máu thường xảy ra, do đó cần thực hiện các xét nghiệm toàn thân định kỳ.
Kết quả thị lực lâu dài sau điều trị (Shields) là: 20/20 đến 20/40 ở 39%, 20/50 đến 20/100 ở 18% và 20/200 đến không có cảm nhận ánh sáng ở 43%.
Các biến chứng chính sau xạ trị (4000-5000 cGy) bao gồm bệnh võng mạc do bức xạ (90%), đục thủy tinh thể do bức xạ (55%), khô mắt (36%), thiểu sản hốc mắt (24%) và sụp mí (9%). Hóa trị cũng có thể gây viêm kết mạc - giác mạc khô, viêm kết mạc và tắc động mạch trung tâm võng mạc tùy thuộc vào loại thuốc.
Sarcoma cơ vân được phân loại theo WHO thành 4 phân nhóm: dạng phôi, dạng phế nang, dạng đa hình và dạng tế bào hình thoi/xơ cứng 2).
Dạng phôi
Tần suất: Chiếm 50-60% tổng số sarcoma cơ vân, và 80-84% sarcoma cơ vân ổ mắt.
Mô học: Các bó tế bào hình thoi (tế bào dạng nhung mao) chạy theo nhiều hướng khác nhau. Tế bào nhỏ hình tròn hoặc hình thoi, ít đa dạng nhân. Bào tương ít, có hạt ưa eosin, và có nguyên bào cơ vân có vân. Thường gặp ở phần dưới ổ mắt.
Tiên lượng: Tỷ lệ sống 5 năm ở các ca ổ mắt là 95%, tốt. Tuổi khởi phát trung bình 7-8 tuổi.
Thể phế nang
Tần suất: Khoảng 20% tổng số sarcoma cơ vân. Khoảng 10% sarcoma cơ vân ổ mắt.
Mô học: Khối u phát triển theo dạng phế nang. Các tế bào lớn không đều với nhân lớn và bào tương giàu chất bắt màu eosin, xếp quanh các bè. Dễ di căn rộng.
Tiên lượng: Tỷ lệ sống 5 năm ở các ca ổ mắt là 74%. Đây là thể mô học có độ ác tính cao nhất và tiên lượng xấu nhất.
Thể đa hình (biệt hóa)
Tần suất: Hiếm gặp ở trẻ em. Chủ yếu gặp ở tứ chi người lớn (đặc biệt là đùi).
Mô học: Tế bào hình cầu đến dài, đa nhân, bào tương giàu, có thể nhận diện vân. Gồm các tế bào u đa hình cao. Tần suất thấp nhưng mức độ biệt hóa cao.
Tiên lượng: Tương đối tốt ở các ca ổ mắt.
Thể chùm nho (botryoid) là một biến thể của thể bào thai thường gặp ở trẻ sơ sinh, đặc trưng bởi các tập hợp tế bào u dưới biểu mô tạo nên hình dạng “giống chùm nho”.
Về mặt mô học, tiên lượng của type phế nang và đa hình thái kém hơn so với type phôi thai. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của toàn bộ sarcoma cơ vân là 66%, nhưng sarcoma cơ vân ổ mắt được xếp vào nhóm tiên lượng tốt dựa trên vị trí xuất hiện.
Sarcoma cơ vân type phế nang được đặc trưng bởi các chuyển đoạn nhiễm sắc thể tái diễn t(2;13)(q35;q14) và t(1;13)(p36;q14). Khoảng 80% sarcoma cơ vân phế nang liên quan đến chuyển đoạn PAX3-FOXO1 hoặc PAX7-FOXO1. Sự dung hợp PAX3-FOXO1 liên quan đến biểu hiện cao OLIG2 và tiên lượng xấu2).
Sarcoma cơ vân type phôi thai không có sự sắp xếp lại cấu trúc nhiễm sắc thể tái diễn, nhưng mất alen trên nhiễm sắc thể 11 (đặc biệt vùng 11p15.5) thường được quan sát thấy.
Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của type phôi thai trong sarcoma cơ vân ổ mắt là 95%, trong khi type phế nang là 74% thấp hơn. Type phế nang đi kèm với chuyển đoạn nhiễm sắc thể như PAX3-FOXO1 và là type mô học dễ di căn rộng.
Trong những năm gần đây, một phân nhóm mới gọi là sarcoma cơ vân tế bào hình thoi dạng biểu mô với sự sắp xếp lại TFCP2 đã được xác định.
Li và cộng sự (2023) báo cáo rằng sarcoma cơ vân tế bào hình thoi dạng biểu mô thường xảy ra ở xương (đầu-cổ, chậu) và được đặc trưng bởi sự dung hợp EWSR1-TFCP2 hoặc FUS-TFCP2, một phân nhóm có tiên lượng cực kỳ xấu3). Thời gian sống trung bình của các ca được báo cáo chỉ là 17 tháng.
Các nghiên cứu điều trị nhắm vào protein dung hợp PAX3-FOXO1, liên quan đến khoảng 80% sarcoma cơ vân phế nang, đang được tiến hành.
Đã có báo cáo rằng một chế phẩm chứa RNA can thiệp nhỏ (siRNA) trong các hạt liposome-protamine điều hòa giảm biểu hiện PAX3-FOXO1 một cách hiệu quả trong các tế bào sarcoma cơ vân phế nang in vitro, và gây ra sự chậm phát triển hoặc ức chế sự phát triển của khối u ghép dị loại sarcoma cơ vân phế nang1).
Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (như nivolumab) đang được thử nghiệm cho sarcoma di căn1). Tuy nhiên, hiệu quả trên sarcoma cơ vân hiện chưa được xác lập.
Trong một tổng quan y văn về sarcoma cơ vân phế nang nguyên phát ở vùng tuyến tùng trên người lớn, mối liên quan giữa cường độ điều trị và thời gian sống thêm đã được gợi ý.
Trong tổng quan của Chang và cộng sự (2025) trên 13 trường hợp sarcoma cơ vân phế nang nguyên phát ở tuyến tùng trên người lớn, đã báo cáo rằng thời gian sống thêm trung bình với phẫu thuật đơn thuần là khoảng 5 tháng, với phẫu thuật + xạ trị là khoảng 10,28 tháng, và với phẫu thuật + xạ trị + hóa trị là khoảng 11,33 tháng, cho thấy điều trị phối hợp kéo dài thời gian sống thêm2).
