U tuyến lệ là tân sinh phát sinh từ tuyến lệ trong hốc mắt. Tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 1 trên một triệu người, chiếm khoảng 10% tổng số tổn thương hốc mắt.
Vì tuyến lệ có chung nguồn gốc phôi thai với tuyến nước bọt, hệ thống phân loại u tuyến nước bọt được sử dụng để phân loại u tuyến lệ.
U tuyến đa dạng: U lành tính phổ biến nhất, chiếm khoảng 70% u biểu mô tuyến lệ. Về mô học, có hình ảnh đa dạng với sự pha trộn giữa thành phần biểu mô và mô đệm. Thường gặp ở phụ nữ độ tuổi 30-40.
Ung thư biểu mô tuyến dạng nang: Phổ biến nhất trong các khối u biểu mô ác tính (khoảng 60%). Gặp nhiều ở nam giới, xuất hiện từ tuổi thanh niên đến tuổi già.
Ung thư biểu mô tuyến đa hình: Biến đổi ác tính trong u tuyến đa hình.
Ung thư biểu mô niêm mạc-bì: Chia thành độ thấp và độ cao.
Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát: Tiên lượng rất xấu (tỷ lệ tử vong 70% trong 3 năm).
U lympho chiếm khoảng 37% tổng số khối u ác tính tuyến lệ. Thường gặp sau tuổi 60.
U lympho mô lympho liên quan đến niêm mạc (MALT) (mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma): Chiếm 70-80% u lympho phần phụ nhãn cầu.
U lympho tế bào B lớn lan tỏa: 10-20%. Tiến triển nhanh, tiên lượng xấu.
U lympho nang: Tương đối hiếm.
Tỷ lệ mắc u lympho phần phụ nhãn cầu hàng năm đang tăng với tốc độ 4,5%. 1)
QCó những loại khối u tuyến lệ nào?
A
Được phân loại chính thành khối u biểu mô và không biểu mô. Trong khối u biểu mô, u tuyến đa hình lành tính và ung thư biểu mô tuyến dạng nang ác tính là điển hình; trong khối u không biểu mô, u lympho ác tính (đặc biệt là u lympho MALT) chiếm đa số. Xem bảng phân loại trong phần này để biết chi tiết.
Sưng tuyến lệ hai bên do khối u tuyến lệ và diễn biến sau điều trị
Khanna D, et al. Suppurative dacroadenitis causing ocular sicca syndrome in classic Wegener’s granulomatosis. Indian J Ophthalmol. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3116546. License: CC BY.
(a) Viêm tuyến lệ hai bên kèm vảy mũi, và (b) khối u tuyến lệ biến mất sau một tháng điều trị ức chế miễn dịch mặc dù có sụp mi mắt trái. Tương ứng với tình trạng sưng tuyến lệ được đề cập trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.
Lệch nhãn cầu: Lệch về phía trước, xuống dưới và xuống dưới phía mũi là điển hình.
Phát triển chậm: Thời gian triệu chứng trung bình khoảng 2 năm. Đặc điểm là không đau.
Sờ thấy khối dưới da: Khối cứng chắc, đàn hồi ở vùng thái dương của mí mắt trên.
Triệu chứng khởi đầu: Khoảng một nửa số trường hợp là lệch nhãn cầu một bên không đau, nửa còn lại là sụp mí.
Ung thư biểu mô tuyến nang
Phát triển nhanh: Phát triển nhanh hơn u tuyến đa hình. Thời gian triệu chứng thường dưới 6 tháng.
Đau: Đau xuất hiện thường xuyên do xâm lấn thần kinh.
Xâm lấn quanh dây thần kinh: Lên đến 85%. Có thể có giảm cảm giác ở vùng phân bố của nhánh thứ nhất và thứ hai của dây thần kinh sinh ba.
Tăng đau đột ngột: Dấu hiệu quan trọng nghi ngờ chuyển dạng ác tính.
U lympho tuyến lệ
Tuổi thường gặp: Thường gặp sau 60 tuổi.
Hai bên: Khoảng 25% xảy ra ở cả hai bên.
Liên quan toàn thân: Khoảng 34% có kết hợp với u lympho toàn thân.
Loại mô lympho liên quan đến niêm mạc: Diễn tiến chậm, không đau. Loại tế bào lớn có tiến triển nhanh và dấu hiệu viêm.
Biến dạng hình chữ S (biến dạng mi trên) và lệch nhãn cầu xuống dưới hoặc xuống dưới-trong là những dấu hiệu chung của u tuyến lệ. Có thể kèm theo lật mi dưới vào trong.
Trong một trường hợp nam 60 tuổi bị u lympho mô lympho liên quan đến niêm mạc tuyến lệ do Zhong và cộng sự báo cáo, lồi mắt là 17 mm ở mắt phải và 12 mm ở mắt trái với lệch xuống dưới-mũi. CT cho thấy khối 3,3×2,3×2,4 cm ở tuyến lệ phải. 1)
QSự khác biệt về triệu chứng giữa u tuyến đa hình và ung thư biểu mô tuyến nang là gì?
A
U tuyến đa hình đặc trưng bởi sự phát triển chậm, không đau, với thời gian triệu chứng trung bình khoảng 2 năm. Ngược lại, ung thư biểu mô tuyến nang phát triển nhanh hơn u tuyến đa hình và thường kèm đau. Vì xâm lấn quanh dây thần kinh lên đến 85%, bất thường cảm giác mặt cũng có thể là manh mối. Tuy nhiên, phân biệt chính xác giữa lành tính và ác tính chỉ có thể thực hiện bằng xét nghiệm mô bệnh học.
U lympho mô lympho liên quan đến niêm mạc xảy ra do kích thích kháng nguyên mãn tính kích hoạt con đường NF-κB một cách cấu thành, dẫn đến tăng sinh tân sinh tế bào B. 1)
Nhiễm Helicobacter pylori trong u lympho mô lympho liên quan đến niêm mạc dạ dày được biết đến như một mô hình cổ điển của viêm dẫn đến hình thành khối u. 1)
Trong u lympho mô lympho liên quan đến niêm mạc tuyến lệ, mối liên quan với Chlamydia psittaci đã được báo cáo trong hơn 50% trường hợp ở Ý và Hàn Quốc. 1)
Các bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, viêm tuyến giáp Hashimoto, hội chứng Sjögren) cũng được cho là làm tăng nguy cơ u lympho mô lympho liên quan đến niêm mạc. 1)
Bảng dưới đây trình bày đặc điểm của các xét nghiệm hình ảnh chính.
Xét nghiệm
Đối tượng đánh giá
Đặc điểm hình ảnh của u tuyến đa dạng
CT
Thay đổi xương và vôi hóa
Ran giới rõ, hình cầu đến bầu dục
MRI
Mô mềm
Tín hiệu thấp đến trung bình trên T1 / cao trên T2, ngấm thuốc vừa phải
PET/CT
Đánh giá di căn toàn thân
—
CT: Hữu ích để đánh giá thay đổi xương và vôi hóa. Trong u tuyến đa hình, thấy giãn rộng do chèn ép hố tuyến lệ, xơ cứng xương và mỏng xương. Khối u ác tính thường có ranh giới không rõ. Kích thước u, vị trí và sự hiện diện của khuyết xương là cần thiết cho lập kế hoạch phẫu thuật.
MRI: Vượt trội trong đánh giá mô mềm. U tuyến đa hình trên T1-weighted cho cường độ tín hiệu tương đương hoặc thấp hơn cơ ngoại nhãn, trên T2-weighted cho cường độ tín hiệu cao hơn cơ ngoại nhãn, và có hiệu ứng tương phản vừa phải. Ở khối u phát triển lớn, có thể xảy ra thoái hóa nang và vôi hóa bên trong. MRI được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán u lympho phần phụ nhãn cầu. 1)
PET/CT và xạ hình gallium: Được sử dụng để đánh giá u lympho toàn thân và di căn xa.
Cần lưu ý rằng thường khó phân biệt u tuyến đa hình với u biểu mô ác tính chỉ dựa trên hình ảnh, và cần đánh giá tổng hợp kết hợp với thông tin lâm sàng.
Tăng sản lympho phản ứng: Cần sinh thiết để phân biệt với u lympho ác tính.
U nang biểu mô tuyến dạng nang: Có đau, phát triển nhanh, và hình ảnh phá hủy xương.
QCó cần sinh thiết ngay cả khi nghi ngờ u tuyến đa dạng không?
A
Khi nghi ngờ u tuyến đa dạng, nguyên tắc là chủ động tránh sinh thiết. Bởi vì nếu vỏ bao bị vỡ trong quá trình sinh thiết, các tế bào u có thể gieo rắc vào mô xung quanh, làm tăng đáng kể tỷ lệ tái phát. Nếu hình ảnh học gợi ý mạnh u tuyến đa dạng, sẽ tiến hành phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối trực tiếp. Mặt khác, nếu nghi ngờ u lympho hoặc bệnh viêm, sinh thiết cắt bỏ là chỉ định.
Khi phát hiện u tuyến đa dạng, nên phẫu thuật sớm vì khối u sẽ khó phẫu thuật nếu quá lớn.
Cắt bỏ toàn bộ khối là nguyên tắc: Khối u phải được cắt bỏ hoàn toàn thành một khối duy nhất mà không làm vỡ vỏ bao trong lần phẫu thuật đầu tiên. Nếu cắt bỏ không hoàn toàn, khối u sẽ tái phát nhiều lần.
Sinh thiết kim hoặc sinh thiết cắt bỏ là chống chỉ định: Vì gây gieo rắc và tái phát khối u.
U tuyến đa dạng ở mi mắt: Có thể cắt bỏ dưới gây tê tại chỗ qua đường rạch kéo dài dọc theo đường nếp mí.
U tuyến đa dạng ở hốc mắt: Cần phải kết hợp cắt xương (cắt xương tái tạo). Xương bờ hốc mắt thường cản trở việc cắt bỏ hoàn toàn u tuyến đa dạng nằm ở hố tuyến lệ, và khó đạt được cắt bỏ hoàn toàn nếu không cắt xương. Quy trình phẫu thuật là cắt xương từ khuyết trên ổ mắt đến bờ trên của cung gò má, lấy khối u, sau đó đặt lại xương và cố định bằng chỉ khâu màng xương.
Vấn đề cắt bỏ không hoàn toàn: Ở những trường hợp cắt bỏ không hoàn toàn, nguy cơ tái phát tăng đáng kể và tái phát nhiều lần làm tăng nguy cơ chuyển dạng ác tính.
Trường hợp có thể cắt bỏ hoàn toàn: Mục tiêu là cắt bỏ hoàn toàn khối u.
Trường hợp không thể cắt bỏ hoàn toàn: Thực hiện cắt bỏ rộng (nội soi ổ mắt) sau sinh thiết cắt bỏ, kết hợp xạ trị. Chiếu xạ ngoài sau phẫu thuật giảm thể tích khối u cũng là một lựa chọn.
Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật: Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật qua động mạch cảnh ngoài được thực hiện ở một số trường hợp.
Xạ trị ion carbon nặng: Vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng, đang được nghiên cứu như một lựa chọn tiềm năng để bảo tồn ổ mắt (xem phần Nghiên cứu mới nhất).
Tiên lượng khác nhau đáng kể tùy theo loại mô học.
U tuyến đa dạng: Là u lành tính nên tiên lượng tốt, nhưng cần theo dõi lâu dài. Có thể chuyển thành ung thư biểu mô tuyến đa dạng sau 5-20 năm cắt bỏ. Các trường hợp cắt bỏ không hoàn toàn có nguy cơ tái phát cao.
Ung thư biểu mô nang tuyến: Thời gian sống trung bình 36 tháng, tỷ lệ sống 10 năm 20-30%, tiên lượng xấu. Khoảng 50% di căn xa (thường đến phổi và xương). Xâm lấn thần kinh và bạch huyết mạnh, có thể xâm lấn thân não. Diễn tiến độ cao kèm phá hủy xương.
Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát: Tỷ lệ tử vong 70% trong 3 năm, tiên lượng cực kỳ xấu.
Lymphoma loại MALT: Ít di căn, đáp ứng tốt với xạ trị, tiên lượng tương đối tốt.
Lymphoma tế bào B lớn lan tỏa: Dễ di căn, tiên lượng xấu.
QĐiều trị lymphoma ác tính (loại MALT) như thế nào?
A
Trong lymphoma MALT khu trú, theo dõi hoặc xạ trị (30 Gy) là lựa chọn đầu tiên. Nếu CD20 dương tính, rituximab (375 mg/m² mỗi tuần trong 4 đợt) có hiệu quả. Nếu có di căn toàn thân, hóa trị như R-CHOP được chỉ định. Lymphoma MALT đáp ứng tốt với xạ trị và tiên lượng tương đối tốt.
Là một khối ranh giới rõ, được bao bọc bởi vỏ giả. Đặc trưng bởi mô hình hai pha gồm tế bào biểu mô và tế bào cơ biểu mô cùng các thành phần trung mô, sự đa dạng mô học này là nguồn gốc của tên gọi “đa dạng”.
Các tế bào u phát triển tạo thành lòng ống. Thành ống có hai lớp, tế bào lớp ngoài nhỏ hình khối hoặc hình thoi và mang đặc tính của tế bào cơ biểu mô. Các tế bào cơ biểu mô này kéo dài vào mô đệm và chuyển sản để sản xuất các chất có nguồn gốc trung bì như chất nhầy (chứa glycosaminoglycan) và sụn.
Lớp ngoài (tế bào cơ biểu mô): Sản xuất chất nền nhầy và sụn.
Lớp trong (tế bào biểu mô): Hình thành cấu trúc dạng tuyến tiết glycoprotein.
Vỏ giả mỏng và không hoàn chỉnh, dễ gây lan rộng khối u do vỡ vỏ.
Đặc trưng bởi mô hình tăng trưởng đặc và dạng dải, cùng với sự xâm lấn quanh dây thần kinh rõ rệt. Tế bào u nhỏ, nhân giàu chất nhiễm sắc. Có thể xác nhận xâm lấn quanh dây thần kinh bằng nhuộm sợi thần kinh.
Các phân nhóm mô học được phân loại thành 5 loại.
Dạng sàng (cribriform): Phân nhóm phổ biến nhất. Đặc trưng bởi các khoang giống như cái sàng.
Dạng đặc (solid)
Dạng xơ hóa (sclerosing)
Thể comedocarcinoma
Thể ống (tubular)
Ung thư biểu mô tuyến đa hình và ung thư biểu mô nhầy-bì
Cho thấy sự tăng sinh lan tỏa của tế bào lympho, và tính đơn dòng (tăng sinh tế bào B đơn dòng) có thể được xác nhận bằng nhuộm hóa mô miễn dịch và Southern blot.
Trong trường hợp được báo cáo bởi Zhong và cộng sự, nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy CD20 dương tính, CD79a dương tính, PAX5 dương tính, CD10 dương tính, BCL2 âm tính, BCL6 dương tính. Chỉ số tăng sinh Ki67 khoảng 60% ở trung tâm mầm và khoảng 15% ở vùng tương bào. 1)
Gen dung hợp MYB-NFIB: Sự dung hợp yếu tố phiên mã MYB với NFIB gây biểu hiện quá mức các gen đích của MYB, dẫn đến bất thường trong tăng sinh, sống sót và biệt hóa tế bào.
Chuyển đoạn nhiễm sắc thể: Liên quan đến chuyển đoạn 6q22-23 và 9pq23-24.
Cơ chế phân tử của u lympho mô lympho liên quan đến niêm mạc
Kích thích kháng nguyên mãn tính (nhiễm Chlamydia psittaci, phản ứng tự miễn) kích hoạt liên tục tín hiệu thụ thể tế bào B. 1)
Điều này kích hoạt con đường NF-κB một cách cấu thành, thúc đẩy sự tăng sinh và sống sót của tế bào B ung thư. 1)U lympho MALT dạ dày do Helicobacter pylori là mô hình cổ điển nơi sự thoái triển khối u đã được xác nhận sau khi diệt trừ nhiễm trùng. 1)
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Liệu pháp ion nặng (ion carbon) đang được tiến hành thử nghiệm lâm sàng chủ yếu nhắm vào ung thư biểu mô tuyến nang. So với xạ trị ngoài thông thường, liệu pháp này có khả năng tập trung liều cao hơn nhờ đỉnh Bragg, cho phép chiếu xạ liều cao trong khi bảo tồn hốc mắt. Hiện tại, nó đang ở giai đoạn thử nghiệm lâm sàng và chưa được thiết lập như một phương pháp điều trị tiêu chuẩn.
Lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) được coi là một công cụ quan trọng để xác nhận di truyền phân tử trong chẩn đoán u lympho mô liên kết niêm mạc. 1)
Việc theo dõi sự sắp xếp lại gen chuỗi nặng immunoglobulin (IGH) và chuỗi kappa (IGK) được kỳ vọng sẽ cho phép đánh giá đáp ứng điều trị và phát hiện bệnh tồn dư tối thiểu. 1)
Tỷ lệ tế bào T điều hòa (Treg) so với tế bào T hỗ trợ 17 có thể liên quan đến kết quả khối u, và việc làm sáng tỏ vi môi trường miễn dịch được kỳ vọng sẽ dẫn đến việc tìm kiếm các mục tiêu điều trị mới. 1)
Zhong Q, Yan Y, Li SL. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the lacrimal gland: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(21):e38303.
