เนื้องอกต่อมน้ำตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรค

• เนื้องอกของต่อมน้ำตาคิดเป็นประมาณ 10% ของรอยโรคในเบ้าตา และแบ่งออกเป็นชนิดเยื่อบุผิวและชนิดไม่ใช่เยื่อบุผิว
• เนื้องอกชนิดไม่ใช่เยื่อบุผิวคิดเป็น 70-80% ส่วนใหญ่เป็นต่อมน้ำตาอักเสบหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง
• เนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวที่ไม่ร้ายแรงโดยทั่วไปคือ pleomorphic adenoma (PA) และชนิดร้ายแรงโดยทั่วไปคือ adenoid cystic carcinoma (ACC)
• Pleomorphic adenoma เป็นเนื้องอกที่ไม่ร้ายแรงที่พบบ่อยที่สุด คิดเป็นประมาณ 70% ของเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวของต่อมน้ำตา และหลักการคือการผ่าตัดเอาออกทั้งหมดโดยไม่ทำให้แคปซูลแตก
• การลุกลามรอบเส้นประสาทใน ACC พบได้สูงถึง 85% และการพยากรณ์โรคไม่ดี (อัตรารอดชีวิต 10 ปี 20-30%)
• มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT คิดเป็น 70-80% ของกรณี ตอบสนองต่อการฉายรังสีได้ดี และการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี
• การวินิจฉัยต้องอาศัยการถ่ายภาพ (CT/MRI) และการตัดชิ้นเนื้อ แต่หากสงสัย pleomorphic adenoma ควรหลีกเลี่ยงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อป้องกันแคปซูลแตก

1. เนื้องอกต่อมน้ำตาคืออะไร?

เนื้องอกต่อมน้ำตาคือเนื้องอกที่เกิดจากต่อมน้ำตาภายในเบ้าตา อุบัติการณ์ต่อปีประมาณ 1 ต่อล้านคน และคิดเป็นประมาณ 10% ของรอยโรคในเบ้าตาทั้งหมด

เนื่องจากต่อมน้ำตามีต้นกำเนิดทางเอ็มบริโอร่วมกับต่อมน้ำลาย จึงใช้ระบบการจำแนกเนื้องอกของต่อมน้ำลายในการจำแนกเนื้องอกของต่อมน้ำตา

การจำแนกประเภท

เนื้องอกต่อมน้ำตาแบ่งกว้างๆ เป็น เนื้องอกชนิดเยื่อบุผิว และ เนื้องอกชนิดไม่ใช่เยื่อบุผิว ตารางต่อไปนี้แสดงการจำแนกประเภทและลักษณะสำคัญ

การจำแนกประเภท	ความถี่	โรคที่เป็นตัวแทน
ชนิดไม่ใช่เยื่อบุผิว	70-80%	ต่อมน้ำตาอักเสบ, มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย
ชนิดเยื่อบุผิว (ไม่ร้าย)	ประมาณ 55% ของเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิว	อะดีโนมาหลายรูปแบบ
ชนิดเยื่อบุผิว (ร้าย)	ประมาณ 45% ของเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิว	มะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติก

อย่างไรก็ตาม ในคนเอเชีย เนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวที่ไม่ร้ายมักมีสัดส่วน 72-76%

เนื้องอกชนิดเยื่อบุผิว

• อะดีโนมาหลายรูปแบบ: เนื้องอกไม่ร้ายที่พบบ่อยที่สุด คิดเป็นประมาณ 70% ของเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวของต่อมน้ำตา ทางจุลกายวิภาคศาสตร์มีลักษณะหลากหลาย โดยมีส่วนประกอบของเยื่อบุผิวและเนื้อเยื่อคล้ายสโตรมาปนกัน พบมากในผู้หญิงอายุ 30-40 ปี
• มะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติก (Adenoid cystic carcinoma): พบมากที่สุดในเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวชนิดร้าย (ประมาณ 60%) พบในผู้ชายมากกว่า เกิดตั้งแต่วัยรุ่นจนถึงวัยชรา
• มะเร็งชนิดอะดีโนคาร์ซิโนมาแบบเพลโอมอร์ฟิก (Pleomorphic adenocarcinoma): การเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งภายในเนื้องอกเพลโอมอร์ฟิกอะดีโนมา
• มะเร็งชนิดมิวโคเอพิเดอร์มอยด์ (Mucoepidermoid carcinoma): แบ่งเป็นระดับต่ำและระดับสูง
• มะเร็งชนิดอะดีโนคาร์ซิโนมาปฐมภูมิ (Primary adenocarcinoma): การพยากรณ์โรคแย่มาก (อัตราการเสียชีวิต 70% ใน 3 ปี)

เนื้องอกชนิดไม่ใช่เยื่อบุผิว (ระบบน้ำเหลือง)

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองคิดเป็นประมาณ 37% ของเนื้องอกร้ายของต่อมน้ำตาทั้งหมด พบมากหลังจากอายุ 60 ปี

• มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT (Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma): คิดเป็น 70-80% ของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองบริเวณอวัยวะรอบดวงตา
• มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดดิฟฟิวส์ลาร์จบีเซลล์ (Diffuse large B-cell lymphoma): 10-20% ดำเนินโรคเร็ว การพยากรณ์โรคไม่ดี
• มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฟอลลิคูลาร์ (Follicular lymphoma): พบได้ค่อนข้างน้อย

อุบัติการณ์รายปีของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองบริเวณอวัยวะรอบดวงตาเพิ่มขึ้นในอัตรา 4.5% ¹⁾

Q เนื้องอกต่อมน้ำตามีชนิดใดบ้าง?

A

แบ่งใหญ่เป็นเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวและไม่ใช่เยื่อบุผิว ในชนิดเยื่อบุผิว เนื้องอกเพลโอมอร์ฟิกอะดีโนมาชนิดไม่ร้ายและมะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติกชนิดร้ายเป็นตัวแทน ส่วนชนิดไม่ใช่เยื่อบุผิว มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย (โดยเฉพาะมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT) เป็นส่วนใหญ่ ดูตารางการจำแนกในส่วนนี้สำหรับรายละเอียด

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ต่อมน้ำตาบวมทั้งสองข้างจากเนื้องอกต่อมน้ำตาและผลหลังการรักษา

Khanna D, et al. Suppurative dacroadenitis causing ocular sicca syndrome in classic Wegener’s granulomatosis. Indian J Ophthalmol. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3116546. License: CC BY.

(ก) ต่อมน้ำตาอักเสบทั้งสองข้างร่วมกับสะเก็ดแผลที่จมูก และ (ข) เนื้องอกต่อมน้ำตาหายไปหลังจากรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน 1 เดือน แม้จะพบหนังตาซ้ายตก สอดคล้องกับต่อมน้ำตาบวมที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

ลักษณะของอาการแตกต่างกันไปตามชนิดของเนื้องอก อัตราการเจริญเติบโต และระดับความร้ายแรง

• อาการบวมของเปลือกตาบน: อาการบวมร่วมกับก้อนเนื้อเป็นอาการเริ่มแรกโดยทั่วไป
• ตาโปน: การเคลื่อนของลูกตาไปข้างหน้าจากก้อนเนื้อ
• หนังตาตก: เปลือกตาบนตก ใน adenoma pleomorphic พบเป็นอาการเริ่มแรกประมาณครึ่งหนึ่งของกรณี
• ภาพซ้อน: มักเกิดขึ้นเมื่อมองขึ้นและออกด้านข้าง ในเนื้องอกที่โตช้า ผู้ป่วยอาจไม่รู้สึก
• อาการปวด: พบในเนื้องอกที่โตเร็ว รอยโรคอักเสบ และมะเร็งชนิด adenoid cystic โดยทั่วไป adenoma pleomorphic จะไม่เจ็บปวด

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงทางคลินิกมีลักษณะเฉพาะตามชนิดของเนื้องอก

Adenoma Pleomorphic

การเบี่ยงเบนของลูกตา: การเบี่ยงเบนไปข้างหน้า ลงล่าง และลงล่างทางด้านจมูกเป็นลักษณะทั่วไป

การเจริญเติบโตช้า: ระยะเวลาเฉลี่ยของอาการประมาณ 2 ปี ลักษณะเด่นคือไม่เจ็บปวด

คลำพบก้อนใต้ผิวหนัง: คลำพบก้อนแข็งยืดหยุ่นได้บริเวณขมับของเปลือกตาบน

อาการเริ่มแรก: ประมาณครึ่งหนึ่งของกรณีเป็นการเบี่ยงเบนลูกตาข้างเดียวไม่เจ็บปวด อีกครึ่งหนึ่งเป็นหนังตาตก

มะเร็งชนิด Adenoid Cystic

การเจริญเติบโตเร็ว: เติบโตเร็วกว่า adenoma pleomorphic ระยะเวลาของอาการมักน้อยกว่า 6 เดือน

อาการปวด: อาการปวดเกิดขึ้นบ่อยเนื่องจากการบุกรุกเส้นประสาท

การบุกรุกเยื่อหุ้มเส้นประสาท: พบได้สูงถึง 85% อาจมีความรู้สึกลดลงในบริเวณที่เส้นประสาทไทรเจมินัลแขนงที่ 1 และ 2 กระจายตัว

อาการปวดเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน: สัญญาณสำคัญที่บ่งชี้ถึงการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองของต่อมน้ำตา

อายุที่พบบ่อย: พบบ่อยหลังจากอายุ 60 ปี

เป็นสองข้าง: ประมาณ 25% เกิดเป็นสองข้าง

การเกี่ยวข้องทั่วร่างกาย: ประมาณ 34% ร่วมกับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทั่วร่างกาย

ชนิดเนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้องกับเยื่อเมือก: ดำเนินโรคช้า ไม่เจ็บปวด ชนิดเซลล์ใหญ่มีการดำเนินโรคเร็วและมีอาการอักเสบ

การผิดรูปเป็นรูปตัว S (การผิดรูปของหนังตาบน) และการเบี่ยงเบนของลูกตาลงด้านล่างหรือลงด้านล่าง-ด้านในเป็นลักษณะร่วมของเนื้องอกต่อมน้ำตา อาจมีหนังตาล่างพลิกเข้า (entropion) ร่วมด้วย

ในรายงานผู้ป่วยชายอายุ 60 ปีที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้องกับเยื่อเมือกของต่อมน้ำตา โดย Zhong และคณะ พบว่ามีตาโปน 17 มม. ในตาขวา และ 12 มม. ในตาซ้าย โดยเบี่ยงลงด้านล่าง-ด้านใน CT พบก้อนขนาด 3.3×2.3×2.4 ซม. ที่ต่อมน้ำตาขวา ¹⁾

Q อาการที่แตกต่างระหว่าง adenoma pleomorphic และ adenoid cystic carcinoma คืออะไร?

A

Adenoma pleomorphic มีลักษณะการเจริญเติบโตช้า ไม่เจ็บปวด โดยระยะเวลาของอาการเฉลี่ยประมาณ 2 ปี ในทางตรงกันข้าม adenoid cystic carcinoma เติบโตเร็วกว่า adenoma pleomorphic และมักมีอาการปวดร่วมด้วย เนื่องจากการบุกรุกเยื่อหุ้มเส้นประสาทสูงถึง 85% ความผิดปกติทางความรู้สึกที่ใบหน้าจึงเป็นเบาะแสได้เช่นกัน อย่างไรก็ตาม การแยกความแตกต่างระหว่างชนิดไม่ร้ายและร้ายอย่างแน่ชัดทำได้โดยการตรวจทางพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อเท่านั้น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงทั่วไป

• อายุ: เนื้องอกต่อมน้ำลายชนิดเพลโอมอร์ฟิกอะดีโนมาพบมากในช่วงอายุ 30-40 ปี, มะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติกคาร์ซิโนมาพบตั้งแต่วัยรุ่นจนถึงวัยชรา, และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองพบมากหลังอายุ 60 ปี
• ประวัติมะเร็งต่อมน้ำเหลือง: การแทรกซึมของต่อมน้ำตาจากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทั่วร่างกาย
• ประวัติการผ่าตัดเอาออกไม่หมด: เพิ่มความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของเพลโอมอร์ฟิกอะดีโนมาและการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง
• การกลับเป็นซ้ำของเพลโอมอร์ฟิกอะดีโนมาหลังอายุ 45 ปี: การกลับเป็นซ้ำบ่อยครั้งเพิ่มความเสี่ยงของการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง

ความผิดปกติทางพันธุกรรม

• มะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติกคาร์ซิโนมา: มีลักษณะเฉพาะคือยีนฟิวชัน MYB-NFIB เกี่ยวข้องกับการโยกย้ายระหว่าง 6q22-23 และ 9pq23-24
• การเปลี่ยนเป็นมะเร็งของเพลโอมอร์ฟิกอะดีโนมา: มีรายงานการเปลี่ยนเป็นมะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติกคาร์ซิโนมาหลังการผ่าตัดเอาออก 5-20 ปี

กลไกการเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT เกิดจากการกระตุ้นแอนติเจนเรื้อรังที่กระตุ้นวิถี NF-κB อย่างต่อเนื่อง ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเซลล์บีแบบเนื้องอก ¹⁾

การติดเชื้อ Helicobacter pylori ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT ของกระเพาะอาหารเป็นที่รู้จักในฐานะแบบจำลองคลาสสิกของการอักเสบที่นำไปสู่การเกิดเนื้องอก ¹⁾

ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT ของต่อมน้ำตา มีรายงานความสัมพันธ์กับ Chlamydia psittaci ในมากกว่า 50% ของผู้ป่วยในอิตาลีและเกาหลี ¹⁾

โรคภูมิต้านตนเอง (โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์, ต่อมไทรอยด์อักเสบฮาชิโมโตะ, กลุ่มอาการโจเกรน) ก็ถือว่าเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT ¹⁾

เนื้องอกแพร่กระจาย

การแพร่กระจายทุติยภูมิพบได้น้อย แต่การแพร่กระจายจากมะเร็งเต้านมและมะเร็งปอดพบบ่อยที่สุด

ช่วงเวลาที่ควรปรึกษาแพทย์

หากอาการบวมของเปลือกตาบนหรือการโปนของลูกตายังคงอยู่ หรือมีอาการบวมของเปลือกตาที่เจ็บปวด ควรไปพบจักษุแพทย์โดยเร็ว โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติเป็นเนื้องอกต่อมน้ำลายชนิดเพลโอมอร์ฟิก การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอเป็นสิ่งสำคัญ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทำได้โดยการรวบรวมประวัติการเจ็บป่วย อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก ผลการตรวจร่างกาย และผลการตรวจภาพ

การซักประวัติและการคลำ

• การซักประวัติ: ยืนยันระยะเวลาเริ่มต้น การดำเนินของอาการที่แย่ลง การมีอาการปวด ประวัติการผ่าตัด และโรคอื่นๆ (เช่น โรคภูมิต้านตนเอง เนื้องอกร้าย)
• การคลำ: ประเมินขนาดของก้อน ความแข็ง การยึดติด และความเจ็บเมื่อกด ตรวจสอบการโตของต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นด้วย

การตรวจภาพเพื่อการวินิจฉัย

ตารางด้านล่างแสดงลักษณะของการตรวจภาพหลัก

การตรวจ	สิ่งที่ประเมิน	ลักษณะภาพของเนื้องอกต่อมน้ำลายชนิดเพลโอมอร์ฟิก
CT	การเปลี่ยนแปลงของกระดูกและการกลายเป็นปูน	ขอบเขตชัดเจน รูปร่างกลมถึงรี
MRI	เนื้อเยื่ออ่อน	สัญญาณต่ำถึงปานกลางใน T1 / สูงใน T2, การเพิ่มความเข้มปานกลาง
PET/CT	การประเมินการแพร่กระจายทั่วร่างกาย	—

• CT: มีประโยชน์ในการประเมินการเปลี่ยนแปลงของกระดูกและการกลายเป็นปูน ใน adenoma แบบ pleomorphic จะพบการขยายตัวของแอ่งต่อมน้ำตาจากการกดทับ กระดูกแข็งตัว และกระดูกบางลง เนื้องอกชนิดร้ายมักมีขอบเขตไม่ชัดเจน ขนาดของเนื้องอก ตำแหน่ง และการมีหรือไม่มีข้อบกพร่องของกระดูกมีความจำเป็นต่อการวางแผนการผ่าตัด
• MRI: ดีเยี่ยมในการประเมินเนื้อเยื่ออ่อน Adenoma แบบ pleomorphic ในภาพ T1-weighted จะมีความเข้มสัญญาณเท่ากับหรือต่ำกว่ากล้ามเนื้อนอกลูกตา ในภาพ T2-weighted จะมีความเข้มสัญญาณสูงกว่ากล้ามเนื้อนอกลูกตา และแสดงผลการเพิ่มความเข้มปานกลาง ในเนื้องอกที่โตมาก อาจเกิดการเสื่อมแบบถุงน้ำและการกลายเป็นปูนภายใน MRI ถือเป็นมาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองของอวัยวะติดตา ¹⁾
• PET/CT และการสแกนด้วยแกลเลียม: ใช้ในการประเมินมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทั่วร่างกายและการแพร่กระจายระยะไกล

ควรสังเกตว่าการแยก adenoma แบบ pleomorphic ออกจากเนื้องอกเยื่อบุผิวชนิดร้ายโดยอาศัยเพียงภาพถ่ายรังสีมักทำได้ยาก และจำเป็นต้องใช้การตัดสินใจแบบองค์รวมร่วมกับข้อมูลทางคลินิก

การตัดชิ้นเนื้อ

นโยบายการตัดชิ้นเนื้อแตกต่างกันไปตามโรคที่สงสัย

• สงสัยมะเร็งต่อมน้ำเหลือง/เนื้องอกชนิดร้าย: ทำการตัดชิ้นเนื้อแบบผ่าตัดออกผ่านผิวหนัง โดยกรีดใต้คิ้วด้านข้าง และตัดเนื้องอกออกอย่างน้อยประมาณ 5 มม.³
• สงสัย adenoma แบบ pleomorphic: โดยหลักการแล้วควรหลีกเลี่ยงการเจาะดูดหรือการตัดชิ้นเนื้อแบบผ่าตัดออก เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายของเนื้องอกและการกลับเป็นซ้ำจากการแตกของแคปซูล
• โฟลว์ไซโตเมทรีและการทดสอบการจัดเรียงยีนใหม่: ดำเนินการเพื่อยืนยันความเป็นโมโนโคลนอลในกรณีที่สงสัยมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

ข้อควรระวังเกี่ยวกับการวินิจฉัยเพื่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์

การแยกโรคระหว่างโรคอักเสบและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองสามารถทำได้โดยการตรวจทางพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อเท่านั้น และยากโดยอาศัยเพียงอาการทางคลินิก แม้จะทำการวินิจฉัยเพื่อการรักษาโดยการให้สเตียรอยด์ การให้ยาเกิน 2 สัปดาห์เป็นข้อห้ามเนื่องจากทำให้การวินิจฉัยยุ่งยากขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค

• ถุงน้ำของต่อมน้ำตา: สามารถระบุได้โดยการส่องผ่านแสง
• ต่อมน้ำตาอักเสบ: อาจเกิดจากไวรัสหรือภูมิต้านทานตนเอง ประมาณ 30% ของการตัดชิ้นเนื้อต่อมน้ำตาได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นต่อมน้ำตาอักเสบโดยไม่ทราบสาเหตุ
• โรคตาที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 (โรคมิคูลิช): มีลักษณะเฉพาะคือต่อมโตทั้งสองข้าง การวัดระดับ IgG4 มีประโยชน์
• ภาวะต่อมน้ำเหลืองโตแบบปฏิกิริยา: จำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อแยกจากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย
• มะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติก: มีอาการปวด เติบโตเร็ว และภาพกระดูกถูกทำลาย

Q จำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อแม้สงสัยว่าเป็นอะดีโนมาพลีโอมอร์ฟิกหรือไม่?

A

เมื่อสงสัยอะดีโนมาพลีโอมอร์ฟิก หลักการคือหลีกเลี่ยงการตัดชิ้นเนื้อโดยเด็ดขาด เนื่องจากหากแคปซูลแตกขณะตัดชิ้นเนื้อ เซลล์เนื้องอกอาจกระจายไปยังเนื้อเยื่อรอบข้าง ทำให้อัตราการกลับเป็นซ้ำสูงขึ้นอย่างมาก หากภาพถ่ายรังสีบ่งชี้อย่างชัดเจนว่าเป็นอะดีโนมาพลีโอมอร์ฟิก จะดำเนินการผ่าตัดเอาออกทั้งหมดเป็นก้อนเดียวโดยตรง ในทางกลับกัน หากสงสัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองหรือโรคอักเสบ การตัดชิ้นเนื้อแบบตัดออกก็เหมาะสม

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

แผนการรักษาแตกต่างกันอย่างมากตามชนิดเนื้อเยื่อของเนื้องอก

อะดีโนมาพลีโอมอร์ฟิก

เมื่อพบอะดีโนมาพลีโอมอร์ฟิก ควรผ่าตัดโดยเร็ว เนื่องจากเนื้องอกอาจผ่าตัดยากหากมีขนาดใหญ่เกินไป

• การเอาออกเป็นก้อนเดียวเป็นหลักการ: ต้องตัดเนื้องอกออกทั้งหมดเป็นก้อนเดียวโดยไม่ทำให้แคปซูลแตกในการผ่าตัดครั้งแรก หากตัดออกไม่หมด เนื้องอกจะกลับเป็นซ้ำซ้ำแล้วซ้ำเล่า
• การตัดชิ้นเนื้อด้วยเข็มหรือการตัดชิ้นเนื้อแบบตัดออกเป็นข้อห้าม: เพราะทำให้เกิดการกระจายและการกลับเป็นซ้ำของเนื้องอก
• อะดีโนมาพลีโอมอร์ฟิกที่เปลือกตา: สามารถตัดออกภายใต้ยาชาเฉพาะที่ผ่านแผลผ่าตัดที่ขยายตามแนวรอยพับหนังตา
• อะดีโนมาพลีโอมอร์ฟิกในเบ้าตา: จำเป็นต้องใช้การตัดกระดูก (การตัดกระดูกเพื่อสร้างใหม่) กระดูกขอบเบ้าตามักขัดขวางการตัดเนื้องอกอะดีโนมาพลีโอมอร์ฟิกที่อยู่ในแอ่งต่อมน้ำตาออกทั้งหมด และเป็นเรื่องยากที่จะตัดออกทั้งหมดโดยไม่ตัดกระดูก ขั้นตอนการผ่าตัดคือตัดกระดูกจากรอยเว้าเหนือเบ้าตาถึงขอบบนของโหนกแก้ม นำเนื้องอกออก จากนั้นนำกระดูกกลับมาและยึดด้วยการเย็บเยื่อหุ้มกระดูก
• ปัญหาการตัดออกไม่สมบูรณ์: ในกรณีที่ตัดออกไม่สมบูรณ์ ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก และการกลับเป็นซ้ำซ้ำๆ จะเพิ่มความเสี่ยงของการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง

มะเร็งต่อมอะดีนอยด์ซิสติก

• กรณีที่สามารถตัดออกได้ทั้งหมด: มุ่งเป้าไปที่การตัดก้อนเนื้อออกทั้งหมด
• กรณีที่ไม่สามารถตัดออกได้ทั้งหมด: ทำการตัดออกกว้าง (การเอาสิ่งในเบ้าตาออก) หลังการตัดชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัย ร่วมกับการฉายรังสี การฉายรังสีภายนอกหลังการผ่าตัดลดขนาดก้อนเนื้อก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
• เคมีบำบัดก่อนผ่าตัด: การให้เคมีบำบัดก่อนผ่าตัดผ่านทางหลอดเลือดแดงคาโรติดภายนอกได้ดำเนินการในบางกรณี
• การรักษาด้วยลำอนุภาคคาร์บอนหนัก: ยังอยู่ในขั้นตอนการทดลองทางคลินิก กำลังถูกวิจัยในฐานะทางเลือกที่อาจช่วยรักษาเบ้าตาไว้ได้ (ดูหัวข้อ การวิจัยล่าสุด)

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย

• มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่แสดง CD20: เลือกให้ริตูซิแมบเดี่ยวๆ สูตร CHOP หรือสูตร R-CHOP (ริตูซิแมบ + CHOP)
• ขนาดยาริตูซิแมบ: 375 มก./ตร.ม. ทุกสัปดาห์เป็นเวลา 4 รอบ
• เพรดนิโซโลน: เริ่มต้นด้วย 6-8 เม็ด (5 มก.) ต่อวัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง จากนั้นค่อยๆ ลดลง
• มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT เฉพาะที่: การสังเกตหรือการฉายรังสี 30 เกรย์เป็นข้อบ่งชี้
• กรณีที่มีการแพร่กระจายทั่วร่างกาย: เลือกเคมีบำบัด
• ชนิดเซลล์ใหญ่กระจาย: เคมีบำบัด + การฉายรังสี จำเป็นต้องส่งต่อแผนกโลหิตวิทยามะเร็ง

เนื้องอกเยื่อบุผิวชนิดร้ายอื่นๆ

• มะเร็งต่อมชนิดเพลโอมอร์ฟิก: การตัดเฉพาะที่ + การฉายรังสี
• มะเร็งต่อมอะดีโนคาร์ซิโนมาปฐมภูมิ: การตัดออกทั้งหมด + การฉายรังสี + การผ่าตัดต่อมน้ำเหลือง
• มะเร็งมิวโคเอพิเดอร์มอยด์ระดับต่ำ: การตัดออกเฉพาะที่ ในระดับสูง ให้ทำการเอาอวัยวะในเบ้าตาออก + การฉายรังสี

โรคอักเสบ (ต่อมน้ำตาอักเสบ)

• การให้สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย: เพรดนิโซโลน 60-100 มก./วัน แล้วค่อยๆ ลดลง
• กรณีที่ดื้อต่อการรักษา: พิจารณาใช้ร่วมกับไซโคลฟอสฟาไมด์หรือเมโธเทรกเซท
• การฉายรังสีขนาดต่ำ: อาจให้ 15-30 เกรย์

การพยากรณ์โรค

การพยากรณ์โรคแตกต่างกันอย่างมากตามชนิดเนื้อเยื่อวิทยา

• อะดีโนมาพลีโอมอร์ฟิก: เนื่องจากเป็นเนื้องอกไม่ร้าย การพยากรณ์โรคดี แต่จำเป็นต้องติดตามระยะยาว อาจเปลี่ยนเป็นมะเร็งพลีโอมอร์ฟิกหลังการตัดออก 5-20 ปี กรณีที่ตัดออกไม่หมดมีความเสี่ยงสูงที่จะกลับเป็นซ้ำ
• มะเร็งอะดีนอยด์ซิสติก: อายุร median 36 เดือน อัตรารอด 10 ปี 20-30% การพยากรณ์โรคไม่ดี ประมาณ 50% มีการแพร่กระจายระยะไกล (มักไปปอดและกระดูก) การลุกลามเส้นประสาทและท่อน้ำเหลืองรุนแรง อาจเกิดการลุกลามไปยังก้านสมอง ดำเนินโรคระดับสูงพร้อมทำลายกระดูก
• มะเร็งต่อมอะดีโนคาร์ซิโนมาปฐมภูมิ: อัตราตาย 70% ใน 3 ปี การพยากรณ์โรคแย่มาก
• มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT: แพร่กระจายน้อย ตอบสนองต่อการฉายรังสีดี การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี
• มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดดิฟฟิวส์ลาร์จบีเซลล์: แพร่กระจายง่าย การพยากรณ์โรคไม่ดี

Q รักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย (ชนิด MALT) อย่างไร?

A

ในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT เฉพาะที่ การสังเกตหรือการฉายรังสี (30 เกรย์) เป็นทางเลือกแรก ถ้า CD20 เป็นบวก ยาริทูซิแมบ (375 มก./ตร.ม. ทุกสัปดาห์ 4 รอบ) มีประสิทธิภาพ หากมีการแพร่กระจายทั่วร่างกาย ให้เคมีบำบัดเช่น R-CHOP มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT ตอบสนองต่อการฉายรังสีดีและการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ

ลักษณะทางจุลกายวิภาคของเนื้องอกแต่ละชนิดแสดงไว้ด้านล่าง

อะดีโนมาพหุสัณฐาน

เป็นก้อนที่มีขอบเขตชัดเจน หุ้มด้วยแคปซูลเทียม มีลักษณะเด่นคือรูปแบบสองเฟสที่ประกอบด้วยเซลล์เยื่อบุผิวและเซลล์ไมโออิพิทีเลียลร่วมกับส่วนประกอบของเนื้อเยื่อมีเซนไคม์ ความหลากหลายทางจุลกายวิภาคนี้เป็นที่มาของชื่อ “พหุสัณฐาน”

เซลล์เนื้องอกเจริญเติบโตเป็นรูพรุน ผนังรูพรุนมีสองชั้น เซลล์ชั้นนอกมีขนาดเล็ก รูปทรงลูกบาศก์หรือรูปกระสวย และมีลักษณะของเซลล์ไมโออิพิทีเลียล เซลล์ไมโออิพิทีเลียลเหล่านี้แผ่ขยายเข้าไปในสโตรมาและเปลี่ยนสภาพเพื่อผลิตสารที่มีต้นกำเนิดจากมีโซเดิร์ม เช่น เมือก (ซึ่งรวมถึงไกลโคซามิโนไกลแคน) และกระดูกอ่อน

• ชั้นนอก (เซลล์ไมโออิพิทีเลียล): ผลิตสารคัดหลั่งคล้ายเมือกและกระดูกอ่อน
• ชั้นใน (เซลล์เยื่อบุผิว): สร้างโครงสร้างคล้ายต่อมที่หลั่งไกลโคโปรตีน

แคปซูลเทียมบางและไม่สมบูรณ์ ทำให้เกิดการแพร่กระจายของเนื้องอกได้ง่ายเนื่องจากการแตกของแคปซูล

มะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติก

มีลักษณะเด่นคือรูปแบบการเจริญเติบโตแบบตันและเป็นเส้นสาย และการบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบอย่างชัดเจน เซลล์เนื้องอกมีขนาดเล็ก มีนิวเคลียสที่อุดมด้วยโครมาติน สามารถยืนยันการบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบได้ด้วยการย้อมนิวโรฟิลาเมนต์

ชนิดย่อยทางจุลกายวิภาคแบ่งออกเป็น 5 ชนิด

• ชนิดตะแกรง (cribriform): ชนิดย่อยที่พบบ่อยที่สุด มีลักษณะเป็นโพรงคล้ายตะแกรง
• ชนิดตัน (solid)
• ชนิดแข็งตัว (sclerosing)
• ชนิดคอมมีโดคาร์ซิโนมา
• ชนิดท่อ (tubular)

อะดีโนคาร์ซิโนมาชนิดเพลโอมอร์ฟิกและมิวโคเอพิเดอร์มอยด์คาร์ซิโนมา

• อะดีโนคาร์ซิโนมาชนิดเพลโอมอร์ฟิก: การเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งภายในอะดีโนมาชนิดเพลโอมอร์ฟิก มีโครงสร้างต่อมน้อยและระดับการแบ่งตัวต่ำ
• มิวโคเอพิเดอร์มอยด์คาร์ซิโนมา: ส่วนผสมของเซลล์เมือก เซลล์คล้าย表皮 เซลล์กลาง เซลล์ทรงกระบอก และเซลล์ใส ร่วมกับส่วนประกอบที่เป็นถุงน้ำ

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT

แสดงการเพิ่มจำนวนแบบกระจายของเซลล์ลิมฟอยด์ และสามารถยืนยันความเป็นโคลนเดียว (การเพิ่มจำนวนของเซลล์บีชนิดโมโนโคลนอล) ได้โดยการย้อมอิมมูโนและซาเทิร์นบล็อต

ในรายงานผู้ป่วยโดย Zhong และคณะ การย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีแสดงผล CD20 บวก, CD79a บวก, PAX5 บวก, CD10 บวก, BCL2 ลบ, BCL6 บวก ดัชนีการเพิ่มจำนวน Ki67 ประมาณ 60% ที่ศูนย์กลาง germinal และประมาณ 15% ที่บริเวณพลาสมาเซลล์ ¹⁾

ความผิดปกติทางพันธุกรรมและกลไกระดับโมเลกุล

ความผิดปกติทางพันธุกรรมในอะดีนอยด์ซิสติกคาร์ซิโนมา

• ยีนฟิวชัน MYB-NFIB: การฟิวชันของ transcription factor MYB กับ NFIB ทำให้เกิดการแสดงออกมากเกินไปของยีนเป้าหมายของ MYB นำไปสู่ความผิดปกติในการเพิ่มจำนวน การอยู่รอด และการแบ่งตัวของเซลล์
• การโยกย้ายโครโมโซม: เกี่ยวข้องกับการโยกย้าย 6q22-23 และ 9pq23-24

กลไกระดับโมเลกุลของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT

การกระตุ้นแอนติเจนเรื้อรัง (การติดเชื้อ Chlamydia psittaci, ปฏิกิริยาภูมิต้านตนเอง) กระตุ้นสัญญาณของ B cell receptor อย่างต่อเนื่อง ¹⁾ สิ่งนี้กระตุ้นวิถี NF-κB อย่างถาวร ส่งเสริมการเพิ่มจำนวนและการอยู่รอดของเซลล์บีมะเร็ง ¹⁾ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT ในกระเพาะอาหารที่เกิดจาก Helicobacter pylori เป็นแบบจำลองคลาสสิกที่การถดถอยของเนื้องอกได้รับการยืนยันหลังจากการกำจัดการติดเชื้อ ¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

การรักษาด้วยอนุภาคหนัก (มะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติก)

การรักษาด้วยอนุภาคหนัก (คาร์บอนไอออน) กำลังอยู่ในระหว่างการทดลองทางคลินิก โดยมีเป้าหมายหลักคือมะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติก เมื่อเทียบกับการฉายรังสีภายนอกแบบดั้งเดิม มีความเข้มข้นของปริมาณรังสีที่สูงกว่าจาก Bragg peak ทำให้สามารถให้รังสีปริมาณสูงในขณะที่รักษาเบ้าตาไว้ได้ ปัจจุบันอยู่ในขั้นตอนการทดลองทางคลินิกและยังไม่ได้รับการยอมรับเป็นการรักษามาตรฐาน

เทคนิคการวินิจฉัย FISH และอณูพันธุศาสตร์

การเรืองแสงในแหล่งกำเนิดแบบลูกผสม (FISH) ถือเป็นเครื่องมือสำคัญสำหรับการยืนยันทางอณูพันธุศาสตร์ในการวินิจฉัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT ¹⁾

การติดตามการจัดเรียงตัวใหม่ของยีนอิมมูโนโกลบูลินสายหนัก (IGH) และสายคัปปา (IGK) คาดว่าจะช่วยให้สามารถประเมินผลการรักษาและตรวจพบโรคที่เหลืออยู่เพียงเล็กน้อยได้ ¹⁾

ข้อค้นพบทางภูมิคุ้มกันวิทยา

อัตราส่วนของทีเซลล์ควบคุม (Treg) ต่อทีเซลล์ช่วย 17 อาจเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ของเนื้องอก และการทำความเข้าใจสภาพแวดล้อมจุลภาคทางภูมิคุ้มกันคาดว่าจะนำไปสู่การค้นหาเป้าหมายการรักษาใหม่ๆ ¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

1. Zhong Q, Yan Y, Li SL. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the lacrimal gland: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(21):e38303.
2. Proia AD, Ranjit-Reeves R, Woodward JA. Lacrimal Gland Tumors. Int Ophthalmol Clin. 2018;58(2):197-235. PMID: 29517651.
3. Mueller AJ, Czyz CN. Benign Lacrimal Gland Tumors. . 2026. PMID: 35201723.