มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติก

จุดสำคัญที่ควรรู้

สาระสำคัญของโรคนี้

• มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติก (LGACC) เป็นเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวเนื้อร้ายที่พบได้ยากในต่อมน้ำตา คิดเป็นประมาณ 1.6% ของเนื้องอกในเบ้าตาทั้งหมด
• การลุกลามรอบเส้นประสาท (45-85%) พบได้บ่อย และอาการปวดเป็นจุดสำคัญในการแยกจากเนื้องอกชนิดไม่ร้าย
• มีความเป็นไปได้ที่จะลุกลามไปยังก้านสมองผ่านเส้นประสาทต่อมน้ำตาตั้งแต่ระยะแรก และยากที่จะป้องกันแม้จะตัดออกกว้าง
• ชนิดย่อยทางเนื้อเยื่อที่พบบ่อยที่สุดคือชนิดคล้ายตะแกรง (39.8%) ในขณะที่ชนิดคล้ายเซลล์ฐาน (31.8%) มีการพยากรณ์โรคที่แย่ที่สุด
• การรักษามาตรฐานคือการผ่าตัด (รักษาลูกตาไว้หรือเอาสิ่งในเบ้าตาออก) ร่วมกับการฉายรังสีหลังผ่าตัด
• อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีรายงานประมาณ 19-55% และที่ 10 ปี 20-30% โดยประมาณ 50% มีการแพร่กระจายไปไกลถึงปอดและกระดูก
• การรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลที่กำหนดเป้าหมายยีนเชื่อมต่อ MYB-NFIB และวิถีสัญญาณ Notch อยู่ในขั้นตอนการวิจัย

1. มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกคืออะไร

มะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติก (ACC) เป็นเนื้องอกเนื้อร้ายที่พบได้ยากซึ่งเกิดจากต่อมที่มีการหลั่ง โดยมีอุบัติการณ์ทั่วโลกประมาณ 3-4 รายต่อประชากรหนึ่งล้านคนต่อปี ¹⁾ คิดเป็นประมาณ 1% ของมะเร็งศีรษะและคอทั้งหมด และเมื่อเกิดขึ้นที่ต่อมน้ำตาเรียกว่ามะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติก ¹⁾

มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกคิดเป็นประมาณ 1.6% ของเนื้องอกในเบ้าตาทั้งหมด ³⁾⁵⁾ และเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดในบรรดาเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวเนื้อร้ายของต่อมน้ำตา คิดเป็นประมาณ 13-40% ของมะเร็งต่อมน้ำตา ⁵⁾ เนื้องอกต่อมน้ำตาคิดเป็นประมาณ 10% ของรอยโรคที่กินเนื้อที่ในเบ้าตา ประมาณ 20% ของเนื้องอกต่อมน้ำตาชนิดก้อนมีต้นกำเนิดจากเยื่อบุผิว ในจำนวนนี้ประมาณ 45% เป็นเนื้อร้าย และประมาณ 60% ของเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวเนื้อร้ายของต่อมน้ำตาเป็นมะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติก

มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกได้รับการบรรยายครั้งแรกโดย Theodor Billroth และเดิมตั้งชื่อว่า “cylindroma” เนื่องจากลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยา ⁵⁾

ลักษณะทางระบาดวิทยา มีดังนี้:

• อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัย: 42.7 ± 12.5 ปี (ช่วง 9–76 ปี) ผู้ป่วยเด็ก 5.9% อายุน้อยกว่า 40 ปี 41.9%⁵⁾
• ความแตกต่างทางเพศ: มีข้อมูลรวมขนาดใหญ่ที่แสดงว่าพบในผู้หญิงมากกว่าเล็กน้อย (ผู้หญิง 53.8% ผู้ชาย 46.2%)⁵⁾ ในทางกลับกัน มีรายงานที่แสดงว่าพบในผู้ชายมากกว่า ซึ่งมีความแตกต่างกันในเอกสาร
• ความแตกต่างข้าง: แทบไม่มี (ข้างขวา 49.3% ข้างซ้าย 50.5%) การเกิดทั้งสองข้างพบน้อยมาก⁵⁾
• การพยากรณ์โรค: อัตรารอดชีวิต 5 ปี 19.4–55.3% (การทบทวนขนาดใหญ่ 806 ราย)⁵⁾ อัตรารอดชีวิต 10 ปี 20–30% การพยากรณ์โรคไม่ดี
• การแพร่กระจายระยะไกล: ประมาณ 50% มีการแพร่กระจายระยะไกลไปยังปอด กระดูก เป็นต้น

Q มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกหายากแค่ไหน?

A

คิดเป็นประมาณ 1.6% ของเนื้องอกในเบ้าตาทั้งหมด และอุบัติการณ์ทั่วโลกของมะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกคือ 3–4 รายต่อประชากรหนึ่งล้านคน ซึ่งหายากมาก¹⁾⁵⁾ เป็นชนิดเนื้อเยื่อวิทยาที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มเนื้องอกเยื่อบุผิวร้ายของต่อมน้ำตา

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

จากการทบทวนขนาดใหญ่ 806 ราย ความถี่ของอาการเริ่มแรกมีดังนี้⁵⁾:

อาการ	ความถี่
ตาโปน	27.4%
อาการปวด	21.7%
เปลือกตาบวม	10.9%
ลูกตาเบี่ยงเบน	10.2%
การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา	10.1%
สายตาลดลง	9.3%
ภาพซ้อน	6.7%
หนังตาตก	4.1%

อาการปวดเป็นอาการเฉพาะของมะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติก ซึ่งเกิดจากการแทรกซึมรอบเส้นประสาท (PNI) เป็นจุดสำคัญในการแยกจากเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง เนื่องจากต่อมน้ำตาอยู่บริเวณด้านบน外侧ของเบ้าตา ลูกตาจึงมักเบี่ยงเบนไปทางด้านในและด้านล่าง อาจมีอาการชาบริเวณหน้าผาก-ขมับ และหนังตาตกเป็นรูปตัว S ได้เช่นกัน ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการวินิจฉัยคือ 11.1 ± 18.3 เดือน (ช่วง 0.5–120 เดือน) ⁵⁾.

อัตราการเติบโตของเนื้องอกเร็วกว่า adenoma ชนิด pleomorphic และมักมีอาการปวดร่วมด้วย ซึ่งเป็นจุดสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค ตาโปนจากการขยายตัวของเนื้องอก การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาจากการแทรกซึมของกล้ามเนื้อนอกลูกตาและเส้นประสาท และการมองเห็นลดลงจากการกดทับเส้นประสาทตา ก็ดำเนินไปอย่างรวดเร็วเช่นกัน

Q จะแยกมะเร็งต่อมน้ำตาชนิด adenoid cystic กับเนื้องอกต่อมน้ำตาชนิดไม่ร้ายแรงได้อย่างไร?

A

การมีหรือไม่มีอาการปวดเป็นจุดแยกที่สำคัญที่สุด มะเร็งต่อมน้ำตาชนิด adenoid cystic ทำให้เกิดอาการปวดเนื่องจากการแทรกซึมรอบเส้นประสาท ในขณะที่เนื้องอกไม่ร้ายแรง (เช่น adenoma ชนิด pleomorphic) ไม่เจ็บปวดและดำเนินไปอย่างช้าๆ หาก CT scan พบการทำลายกระดูก สามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งได้ แต่ก็มีมะเร็ง adenoid cystic ที่ไม่มีการทำลายกระดูก ดังนั้นหากมีอาการปวด ควรพิจารณาตัดชิ้นเนื้อตรวจอย่างจริงจัง

อาการแสดงทางคลินิก

Liang M, Yu Z, Wang F. A case report: An unusual presentation of adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. Medicine (Baltimore). 2023;102(13):e33446. Figure 1. PMCID: PMC10063268. License: CC BY 4.0.

ในภาพแนวแกน T2-weighted (A) และแนวโคโรนัล (B) พบก้อนสัญญาณสูงขอบเขตไม่ชัดเจนในบริเวณต่อมน้ำตาที่ด้านบน外侧ของเบ้าตาซ้าย โดยมีการแทรกซึมเข้าสู่ผนังกระดูกเบ้าตา แต่เยื่อหุ้มกระดูกยังคงอยู่ สอดคล้องกับผล MRI (ก้อนในแอ่งต่อมน้ำตา การแทรกซึมของกระดูก) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

• ผล CT scan: ก้อนเนื้อเยื่ออ่อนรูปไข่ขอบเขตไม่ชัดเจนที่ด้านบน外侧ของเบ้าตา พบการกร่อนของกระดูกใน 35.3% และการกลายเป็นปูนเฉพาะที่ใน 2.2% ⁵⁾ หาก CT scan พบการทำลายกระดูก สามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งได้ แต่ก็มีกรณีที่ไม่มีการทำลายกระดูก
• ผล MRI: สัญญาณ iso ถึง high ใน T1-weighted และสัญญาณ high ใน T2-weighted พบบ่อยที่สุด พบการเพิ่มความเข้มแบบกระจายหลังฉีดสารทึบรังสี ⁵⁾
• MRI แบบ diffusion: ค่า ADC ต่ำ (สะท้อนความหนาแน่นของเซลล์สูง) มีประโยชน์ในการแยกจากรอยโรคไม่ร้ายแรง ⁵⁾

ในรายงานของ Williams และคณะ พบการแทรกซึมของแอ่งต่อมน้ำตาทางจุลพยาธิวิทยาใน 82% ของผู้ป่วย ¹⁾ หาก CT scan พบว่าเนื้องอกทำลายกระดูกเบ้าตา สามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งได้ แต่ควรระวังเพราะมีมะเร็ง adenoid cystic ที่ไม่มีการทำลายกระดูก

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ไม่ทราบสาเหตุของมะเร็งต่อมน้ำตาชนิด adenoid cystic และยังไม่มีการระบุปัจจัยเสี่ยงเฉพาะ เนื้องอกมักเกิดจาก orbital lobe ของต่อมน้ำตา และเป็นเนื้องอกที่ไม่มีแคปซูลหุ้ม

ลักษณะทางพยาธิวิทยาและทางคลินิกต่อไปนี้เป็นที่รู้จักว่าเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี:

• การแทรกซึมรอบเส้นประสาท: พบใน 45.3% ในการทบทวนขนาดใหญ่ ⁵⁾ เป็นหนึ่งในปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดีที่สำคัญที่สุด สามารถแทรกซึมเข้าสู่ก้านสมองผ่านเส้นประสาทต่อมน้ำตา และอาจเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรก แม้จะตัดออกกว้างและฉายรังสีแล้ว ก็อาจไม่สามารถป้องกันการแทรกซึมของก้านสมองได้
• ชนิด basaloid: ชนิดเนื้อเยื่อที่มีพยากรณ์โรคไม่ดี ⁵⁾
• ระยะ T สูง: T3 ขึ้นไปมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำและการแพร่กระจายสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ⁵⁾
• การแพร่กระจายระยะไกล: ผ่านทางเลือด พบมากที่สุดในปอด (40.8%) สมอง (25%) กระดูก (22.9%) ตับ (17.4%) ⁵⁾ ประมาณ 50% ของผู้ป่วยมีการแพร่กระจายระยะไกล
• ความผิดปกติของ p53 และ Bcl-2: การหยุดชะงักของอะพอพโทซิสจากการลดการควบคุม p53 และเพิ่มการควบคุม Bcl-2 สัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่แย่ลง

ข้อมูลเสริมเฉพาะทาง

มะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติกในทางพยาธิวิทยาเป็นเนื้องอกที่มีความแตกต่างต่ำ และการเจริญเติบโตของเนื้องอกค่อนข้างช้า ในผู้ป่วยวัยหนุ่มสาว พวกเขาสามารถมีชีวิตอยู่ได้นานแม้หลังจากพบการแพร่กระจาย อย่างไรก็ตาม ในที่สุดผลลัพธ์อาจแย่ลงเนื่องจากภาวะผอมแห้งจากการแพร่กระจายทั่วร่างกายหรือภาวะแทรกซ้อนจากการลุกลามเข้าไปในกะโหลกศีรษะ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยที่แน่นอนขึ้นอยู่กับการประเมินทางจุลพยาธิวิทยา หากสงสัยว่าเป็นมะเร็ง แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อแบบตัดออกเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเซลล์เนื้องอกภายในเบ้าตา การเจาะดูดด้วยเข็มขนาดเล็กอาจเหมาะสมสำหรับเนื้องอกที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้ แต่เฉพาะในสถานที่ที่มีนักพยาธิวิทยาเซลล์ที่มีประสบการณ์เท่านั้น

หากสงสัยว่าเป็นเนื้องอกของต่อมน้ำตาจากอาการเช่นตาโปน ให้ทำการตรวจทางจักษุวิทยา เช่น การมองเห็น ลานสายตา และการเคลื่อนไหวของตา รวมถึงการวินิจฉัยภาพด้วย CT แบบไม่ฉีดสี และ MRI แบบมีและไม่มีสีทึบรังสี หากจำเป็นต้องค้นหาทั่วร่างกาย ให้ทำ PET-CT หรือ CT แบบฉีดสี การวินิจฉัยที่แน่นอนขึ้นอยู่กับการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาหลังการตัดชิ้นเนื้อหรือการผ่าตัดเอาออกทั้งหมด

การจำแนก TNM (AJCC ฉบับที่ 8)

ระยะ T	คำจำกัดความ
T1	เส้นผ่านศูนย์กลางสูงสุด 2 ซม. หรือน้อยกว่า
T2	เส้นผ่านศูนย์กลางสูงสุดมากกว่า 2 ซม. ถึง 4 ซม. หรือน้อยกว่า
T3	เส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ที่สุด >4 ซม. หรือลุกลามไปยังเนื้อเยื่ออ่อนของเบ้าตา
T4	การบุกรุกไซนัสข้างจมูก แอ่งขมับ แอ่งปีกผีเสื้อ รอยแยกเบ้าตาส่วนบน โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส สมอง

การจำแนกชนิดย่อยทางเนื้อเยื่อวิทยา

Wu J, Cui H, Liang M, Wang F. Histological-pathological and clinical T stage of primary adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland in a Chinese population. BMC Cancer. 2025;26:110. Figure 1. PMCID: PMC12831414. License: CC BY 4.0.

ภาพพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อย้อม HE 6 แผง: A=แบบโซลิดเบซาลอยด์, B=แบบทูบูลาร์, C=แบบคริบริฟอร์ม, D=ผสมทูบูลาร์และคริบริฟอร์ม, E=การบุกรุกกระดูกเบ้าตาโดยเซลล์เนื้องอก, F=การบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบเข้าสู่ปลอกประสาทเบ้าตา (สเกลบาร์ 50-100 ไมโครเมตร) สอดคล้องกับการจำแนกชนิดย่อยทางเนื้อเยื่อวิทยาและการบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

ความถี่ของชนิดย่อยทางเนื้อเยื่อวิทยาจากการวิเคราะห์ 515 รายมีดังนี้⁵⁾

ชนิดคริบริฟอร์ม

ความถี่: พบบ่อยที่สุด (39.8%)

ลักษณะ: โครงสร้างเป็นก้อนกลมมีเมือกสะสมเป็นวงกลม ลักษณะคล้าย “ชีสสวิส” การพยากรณ์โรคปานกลาง

ชนิดเบซาลอยด์

ความถี่: 31.8%

ลักษณะ: การแบ่งตัวไม่ดี นิวเคลียสติดสีเบสขนาดใหญ่ ไซโทพลาซึมน้อย การพยากรณ์โรคแย่ที่สุด

ชนิดทูบูลาร์

ความถี่: 7.4%

ลักษณะ: ท่อเยื่อบุผิวบุด้วยเซลล์ 2-3 ชั้น มีความแตกต่างมากที่สุด พยากรณ์โรคดีที่สุด

นอกจากนี้ยังมีชนิดผสม (13.9%) ชนิดไม่แตกต่าง (6.1%) และชนิดแข็ง (0.9%) หากรูปแบบแข็งเกิน 30% ถือว่าพยากรณ์โรคไม่ดี ¹⁾ ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ เซลล์เนื้องอกมีขนาดเล็ก ไซโทพลาซึมน้อยและมีสีฟ้า นิวเคลียสมีโครมาตินมาก ขอบเขตระหว่างกลุ่มเนื้องอกและสโตรมาชัดเจน แตกต่างอย่างชัดเจนจากอะดีโนมาหลายรูปแบบ

การวินิจฉัยแยกโรค

• อะดีโนมาหลายรูปแบบ (Pleomorphic adenoma): เนื้องอกต่อมน้ำตาที่พบบ่อยที่สุด (ชนิดไม่ร้าย) ไม่เจ็บ ดำเนินโรคช้า มีโอกาสเปลี่ยนเป็นมะเร็ง
• ลิมโฟมา / ต่อมน้ำตาอักเสบเรื้อรัง: ต้องแยกจากโรคอักเสบ
• ภาวะ增生เนื้อเยื่อน้ำเหลืองปฏิกิริยา / ซาร์คอยโดซิส / กลุ่มอาการโจเกรน: อาจทำให้ต่อมน้ำตาโตทั้งสองข้าง
• เนื้องอกเยื่อบุผิวร้ายอื่นๆ ของต่อมน้ำตา: มะเร็งหลายรูปแบบ (20%) มะเร็งต่อมชนิดปฐมภูมิ (10%) มะเร็งเมือกเอพิเดอร์มอยด์ (5%)

5. การรักษามาตรฐาน

การผ่าตัด

การผ่าตัดเป็นพื้นฐานของการรักษา และวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับระยะของเนื้องอกและผลการตรวจภาพ ³⁾⁵⁾

• การผ่าตัดรักษาลูกตา (ตัดชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัย): ทำใน 447 จาก 708 ราย (63.1%) แนะนำสำหรับเนื้องอก T1-T2 ⁵⁾
• การควักลูกตา (exenteration): ทำใน 245 จาก 708 ราย (34.6%) ข้อบ่งชี้สำหรับเนื้องอก T3-T4 หรือการลุกลามถึงปลายเบ้าตาหรือนอกเบ้าตา ⁵⁾

การวิเคราะห์ Kaplan-Meier แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดรักษาลูกตาร่วมกับการฉายรังสีมีอัตราการรอดชีวิตดีกว่าการควักลูกตาที่มีหรือไม่มีการฉายรังสี (P<0.05) ⁵⁾

หากเนื้องอกมีขนาดเล็กและสามารถตัดออกได้ทั้งหมดตามภาพ ควรตัดออกให้หมด หากไม่สามารถตัดออกได้ทั้งหมด ให้ตัดชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันทางพยาธิวิทยา จากนั้นพิจารณาการตัดออกกว้างหรือการฉายรังสี สำหรับมะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติก หากเนื้องอกจำกัดอยู่ในเบ้าตา ให้พิจารณาการควักลูกตา แต่อาจเลือกการรักษาแบบอนุรักษ์โดยคำนึงถึงปัญหาความสวยงาม อายุ และความต้องการของผู้ป่วย การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองพบได้น้อย (4-9%) และโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องผ่าตัดต่อมน้ำเหลือง ⁶⁾

แม้จะทำการตัดออกกว้างและการฉายรังสี บางครั้งก็ไม่สามารถป้องกันการแทรกซึมเข้าสู่ก้านสมองผ่านเส้นประสาทน้ำตาได้ ไม่สามารถป้องกันการแพร่กระจายระยะไกลได้เสมอไป จึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว

การฉายรังสีรักษา

• การฉายรังสีเสริมหลังผ่าตัด: ทำใน 519 ราย การฉายรังสีภายนอกพบมากที่สุด (76.3%) ⁵⁾
• ขนาดมาตรฐาน: การแบ่งขนาดปกติ 2 เกรย์/วัน รวมขนาด 60–66 เกรย์ (30–33 ครั้ง) ⁵⁾⁶⁾
• อัตราการควบคุมเฉพาะที่: การฉายรังสีเพียงอย่างเดียวให้อัตราการควบคุมเฉพาะที่ 5 ปี 50–80% แต่หลักฐานการเพิ่มอัตรารอดชีวิตมีจำกัด ⁶⁾
• หลังการตัด R1: แนะนำให้ฉายรังสี 66 เกรย์หลังผ่าตัด ⁶⁾
• หากมีการลุกลามรอบเส้นประสาท: มักถือว่าการฉายรังสีเป็นข้อบ่งชี้

สำหรับมะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติกที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ มีการรักษาด้วยอนุภาคคาร์บอนหนัก ซึ่งถือเป็นการรักษาที่มีแนวโน้มดีที่สามารถควบคุมเนื้องอกได้ในขณะที่รักษาหนังตา ลูกตา และเบ้าตาไว้

เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดงเสริมก่อนผ่าตัด (NIAC)

NIAC ได้รับรายงานครั้งแรกโดย Meldrum และคณะในปี 1998 โดยใช้การรวมกันของซิสพลาติน (100 มก./ตร.ม.) ทางหลอดเลือดแดงและดอกโซรูบิซินทางหลอดเลือดดำ ³⁾²⁾

ในการศึกษา 19 รายโดย Tse และคณะ (2013) มีรายงานอัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีโรค 10 ปี 100% ใน 8 รายที่รักษาหลอดเลือดแดงน้ำตาไว้และปฏิบัติตามระเบียบวิธี ²⁾³⁾

การรวมกันของ NIAC + การตัด/การควักเบ้าตา + การฉายรังสี แสดงผลลัพธ์ที่ดีเมื่อเทียบกับการรักษาอื่น โดยมีอัตราการกลับเป็นซ้ำ 10.8% การแพร่กระจาย 14.9% และอัตราการเสียชีวิต 18.9% ⁵⁾ ความเสี่ยงหลักของ NIAC ได้แก่ อัมพาตใบหน้าชั่วคราว สูญเสียการมองเห็น ภาวะขาดเลือดส่วนหน้า ภาวะนิวโทรพีเนีย และภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ³⁾

เคมีบำบัด (เสริมและก่อนผ่าตัด)

• เคมีบำบัดเสริม: ทำใน 135 จาก 806 ราย (16.7%) ที่ใช้บ่อย: ซิสพลาติน (39.2%), ดอกโซรูบิซิน (24.6%), 5-FU (10.7%) ⁵⁾
• เคมีบำบัดก่อนผ่าตัด: ทำใน 74 จาก 806 ราย (9.2%) ⁵⁾
• การเพิ่มเคมีบำบัดเสริมแม้ร่วมกับการฉายรังสีก็ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ (P=0.40) ⁵⁾

ข้อควรระวังในการรักษา

• มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกมีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำและการแพร่กระจายระยะไกล จึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว
• การผ่าตัดเอาลูกตาออก (exenteration) มีประสิทธิภาพในการรักษาสูง แต่ทำให้สูญเสียความสวยงามอย่างมาก ต้องพิจารณาอายุ สภาพร่างกายโดยรวม และความต้องการของผู้ป่วยอย่างรอบคอบในการตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัด
• การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดงในเบ้าตา (NIAC) ต้องทำในสถานพยาบาลเฉพาะทาง และมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนรุนแรง (สูญเสียการมองเห็น อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า) ³⁾

Q การผ่าตัดเอาลูกตาออกกับการผ่าตัดรักษาลูกตาไว้ วิธีใดดีกว่ากัน?

A

การวิเคราะห์ Kaplan-Meier พบว่าอัตราการรอดชีวิตของการผ่าตัดรักษาลูกตาร่วมกับการฉายรังสีดีกว่าการผ่าตัดเอาลูกตาออกโดยมีหรือไม่มีการฉายรังสี (P<0.05) ⁵⁾ สำหรับเนื้องอก T1-T2 แนะนำให้รักษาลูกตาไว้ ส่วนเนื้องอก T3-T4 หรือที่มีการลุกลามนอกเบ้าตา ให้พิจารณาผ่าตัดเอาลูกตาออก อย่างไรก็ตาม บางครั้งอาจเลือกการรักษาแบบอนุรักษ์เนื่องจากปัญหาด้านความสวยงามหรือความต้องการของผู้ป่วย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ลักษณะทางจุลกายวิภาคศาสตร์

เซลล์เนื้องอกมีขนาดเล็ก ไซโทพลาซึมน้อยและมีสีฟ้า นิวเคลียสมีโครมาตินมาก ขอบเขตระหว่างกลุ่มเซลล์เนื้องอกและสโตรมาชัดเจนทางจุลกายวิภาคศาสตร์ แตกต่างอย่างชัดเจนจากอะดีโนมาชนิดเพลโอมอร์ฟิก

ในชนิดคริบริฟอร์ม (cribriform) มีการผสมกันของลูเมนแท้ (มาจากเซลล์ท่อ) และลูเมนเทียม (โพรงที่มีเมือกซึ่งเกิดจากเซลล์ไมโออิพิเธเลียม) ทำให้มีลักษณะคล้ายชีสสวิส ชนิดสเคลอโรติก (sclerosing) จะเห็นเป็นสายของเซลล์เยื่อบุผิวร่วมกับสโตรมาที่มีไฮยาลินหนาแน่น หากรูปแบบตัน (solid) เกิน 30% ถือว่ามีการพยากรณ์โรคไม่ดี ¹⁾

รูปแบบการเจริญเติบโตของเนื้องอกแบ่งเป็น 5 ชนิด (คริบริฟอร์ม, ตัน, สเคลอโรติก, คอมีโดคาร์ซิโนมา, ท่อ) สามารถพบรูปแบบการเจริญเติบโตหลายแบบในชิ้นเนื้อเดียวกัน

กลไกระดับโมเลกุล

ความผิดปกติระดับโมเลกุล	เนื้อหา
การหลอมรวม MYB-NFIB	การโยกย้าย t(6;9)(q23;p23) พบในมากกว่า 70% ของมะเร็งต่อมอะดีนอยด์ซิสติก 1)
การแสดงออกเกินของ MYB	ส่งเสริมการเพิ่มจำนวนเซลล์ การแยกตัว การสร้างหลอดเลือด และการควบคุมเพิ่มของปัจจัยการเจริญเติบโต 1)
การกลายพันธุ์ที่กระตุ้น NOTCH1	ตัวขับเคลื่อนหลักของการเพิ่มจำนวนและการบุกรุกในมะเร็งต่อมอะดีนอยด์ซิสติกที่แพร่กระจาย 1)2)
การกลายพันธุ์ KRAS/NRAS/MET	รายงานร้อยละ 46, 8 และ 13 ตามลำดับ วิถี EGFR-RAS-RAF อาจเป็นเป้าหมายการรักษา 1)5)

ในมะเร็งต่อมอะดีนอยด์ซิสติกของต่อมน้ำตา พบการจัดเรียงใหม่ของ MYB ใน 58% ของกรณี (Mayo Clinic 12 ราย/25 ปี) และการหลอมรวม MYB-NFIB เป็นเครื่องหมายวินิจฉัยที่จำเพาะสูงสำหรับมะเร็งต่อมอะดีนอยด์ซิสติก ¹⁾ การหลอมรวม MYB-NFIB ถูกควบคุมโดยสัญญาณ IGF1R ที่ขึ้นกับ AKT และการยับยั้ง IGF1R ถือเป็นเป้าหมายการรักษาที่มีแนวโน้ม ¹⁾³⁾

กลไกการบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบ

การบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบพบใน 45.3% ของกรณี และเซลล์เนื้องอกสามารถแพร่กระจายได้แม้ไม่มีการบุกรุกหลอดเลือดหรือท่อน้ำเหลือง ¹⁾ มีแนวโน้มสูงที่จะบุกรุกเส้นประสาทและท่อน้ำเหลือง และการบุกรุกก้านสมองผ่านเส้นประสาทน้ำตาสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ระยะแรกของโรค การบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบสัมพันธ์กับการดื้อต่ออะพอพโทซิสจากการควบคุมเพิ่มของ Bcl-2

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในระยะวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

การรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุล

ปัจจุบันยังไม่มียารักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลที่ได้รับการอนุมัติสำหรับมะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติก เป้าหมายต่อไปนี้อยู่ระหว่างการศึกษา ¹⁾³⁾

• EGFR-TKI (เออร์โลทินิบ): มีรายงานประสิทธิภาพนาน 14 เดือนในผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกที่แพร่กระจาย 1 ราย ³⁾
• การยับยั้ง IGF1R: มีรายงานการคงที่ของโรคนาน 1.5 ปีในผู้ป่วย 1 รายที่ใช้ฟิกิตูมูแมบ (แอนติบอดีต่อ IGF1R) ร่วมกับดาโคไมทินิบ (ยายับยั้ง pan-EGFR) ³⁾
• ยายับยั้ง FGFR1 AZD4547 + ซิสพลาติน: หลัง NIAC สัญญาณ FGFR1 เพิ่มขึ้น และการใช้ร่วมกันแสดงให้เห็นถึงการเพิ่มประสิทธิภาพในการฆ่าเซลล์มะเร็ง ³⁾
• การยับยั้งเซอร์ไววิน: เซอร์ไววินมีการแสดงออกสูงในมะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติก สารหนูไตรออกไซด์ (As₂O₃) ยับยั้งการแสดงออกของ mRNA เซอร์ไววินและเหนี่ยวนำให้เกิดอะพอพโทซิส ³⁾

ผลการทดลองทางคลินิกระยะที่ 2 รายงาน: โดวิทินิบ (ORR 6%, mPFS 8.2 เดือน), เลนวาทินิบ (ORR 16%, mPFS 17.5 เดือน) และแอกซิทินิบ (ORR 9%, mPFS 5.7 เดือน) ³⁾

ภูมิคุ้มกันบำบัดและวัคซีน

• วัคซีน TetMYB + แอนติบอดีต่อ PD1: การทดลองทางคลินิกระยะที่ 1 กำลังดำเนินอยู่ ¹⁾
• ยายับยั้ง Notch1 (AL101): การทดลอง ACCURACY ระยะที่ 2 ของยายับยั้งแกมมาซีครีเทสกำลังดำเนินอยู่ ¹⁾

การประเมินการตอบสนองต่อการรักษาโดยการวิเคราะห์จีโนม

Yu et al. (2022) รายงานการประเมินที่รวมการหาลำดับจีโนมก่อนและหลังการรักษาร่วมกับการวิเคราะห์เครื่องหมายอะพอพโทซิส (cCas3, PARP) ²⁾ ความถี่อัลลีลกลายพันธุ์ (VAF) ของการกลายพันธุ์ NOTCH1 หลัง NIAC ลดลงจาก 18.07% ก่อนการรักษาเป็น 11.34% หลังการรักษา (ลดลง 37%) ซึ่งบ่งชี้ถึงศักยภาพในการเป็นเครื่องหมายทำนายความไวต่อซิสพลาติน

การฉายรังสีแบบใหม่

• การฉายรังสีด้วยโปรตอน (PRT): ดำเนินการหลังการผ่าตัดรักษาลูกตาใน 7 ราย ไม่มีการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ในช่วงติดตามผลเฉลี่ย 27.1 เดือน ³⁾
• การฉายรังสีด้วยไอออนคาร์บอนหนัก (CIRT): ในการศึกษา 24 ราย รายงานอัตราการควบคุมเฉพาะที่ 2 ปี 93% อัตราการรอดชีวิตโดยรวม 96% และอัตราการรอดชีวิตปลอดโรค 87% ³⁾
• VMAT (การฉายรังสีแบบปรับความเข้มตามปริมาตร): ในกรณีที่ให้ 66 Gy/33 ครั้ง พิษเฉียบพลันเล็กน้อย (ผิวหนังอักเสบระดับ 1) ยืนยันว่าไม่มีการกลับเป็นซ้ำนานกว่า 24 เดือน⁶⁾

Q การรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลสำหรับมะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติกของต่อมน้ำตาสามารถใช้ได้หรือไม่?

A

ปัจจุบันยังไม่มียารักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลที่ได้รับการอนุมัติสำหรับมะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติกของต่อมน้ำตา การหลอมรวม MYB-NFIB, วิถีสัญญาณ Notch และสายสัญญาณ EGFR-RAS-RAF กำลังถูกศึกษาเป็นเป้าหมายการรักษาในขั้นวิจัย และมีการทดลองทางคลินิกระยะที่ 2 หลายรายการที่กำลังดำเนินอยู่¹⁾³⁾ หากต้องการการรักษามาตรฐาน การผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสีเป็นทางเลือกในปัจจุบัน

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Powell SK, Kulakova K, Kennedy S.. A Review of the Molecular Landscape of Adenoid Cystic Carcinoma of the Lacrimal Gland. Int J Mol Sci. 2023;24(18):13755. doi:10.3390/ijms241813755. PMID:37762061; PMCID:PMC10530759.
2. Yu MD, Men CJ, Do H, Colevas AD, Lin JH, Egbert PR, Tse DT, Kossler AL.. Genome Sequencing and Apoptotic Markers to Assess Treatment Response of Lacrimal Gland Adenoid Cystic Carcinoma to Intra-Arterial Cytoreductive Chemotherapy. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(2):e44-e47. doi:10.1097/iop.0000000000002079. PMID:34798653; PMCID:PMC10838401.
3. Wang X, Ma H, Chen Y, et al. Treatment strategies and prognostic insights for lacrimal gland adenoid cystic carcinoma: a review. Discover Oncology. 2025;16:858. doi:10.1007/s12672-025-02468-5. PMID:40402353; PMCID:PMC12098222.
4. Pal SS, Alam MS, Manikantan K, Honavar S.. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland - A major review. Indian J Ophthalmol. 2025;73(10):1399-1411. doi:10.4103/ijo.ijo_2560_24. PMID:40995894; PMCID:PMC12507167.
5. Benali K, Benmessaoud H, Aarab J, Nourreddine A, Kacemi HE, Majjaoui SE, Kebdani T, Benjaafar N.. Lacrimal gland adenoid cystic carcinoma: report of an unusual case with literature review. Radiat Oncol J. 2021;39(2):152-158. doi:10.3857/roj.2021.00122. PMID:34619831; PMCID:PMC8497861.