มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติก

จุดสำคัญที่ควรรู้

มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติก (LGACC) เป็นเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวเนื้อร้ายที่พบได้ยากในต่อมน้ำตา คิดเป็นประมาณ 1.6% ของเนื้องอกในเบ้าตาทั้งหมด
การลุกลามรอบเส้นประสาท (45-85%) พบได้บ่อย และอาการปวดเป็นจุดสำคัญในการแยกจากเนื้องอกชนิดไม่ร้าย
มีความเป็นไปได้ที่จะลุกลามไปยังก้านสมองผ่านเส้นประสาทต่อมน้ำตาตั้งแต่ระยะแรก และยากที่จะป้องกันแม้จะตัดออกกว้าง
ชนิดย่อยทางเนื้อเยื่อที่พบบ่อยที่สุดคือชนิดคล้ายตะแกรง (39.8%) ในขณะที่ชนิดคล้ายเซลล์ฐาน (31.8%) มีการพยากรณ์โรคที่แย่ที่สุด
การรักษามาตรฐานคือการผ่าตัด (รักษาลูกตาไว้หรือเอาสิ่งในเบ้าตาออก) ร่วมกับการฉายรังสีหลังผ่าตัด
อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีรายงานประมาณ 19-55% และที่ 10 ปี 20-30% โดยประมาณ 50% มีการแพร่กระจายไปไกลถึงปอดและกระดูก
การรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลที่กำหนดเป้าหมายยีนเชื่อมต่อ MYB-NFIB และวิถีสัญญาณ Notch อยู่ในขั้นตอนการวิจัย

1. มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกคืออะไร

มะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติก (ACC) เป็นเนื้องอกเนื้อร้ายที่พบได้ยากซึ่งเกิดจากต่อมที่มีการหลั่ง โดยมีอุบัติการณ์ทั่วโลกประมาณ 3-4 รายต่อประชากรหนึ่งล้านคนต่อปี ¹⁾ คิดเป็นประมาณ 1% ของมะเร็งศีรษะและคอทั้งหมด และเมื่อเกิดขึ้นที่ต่อมน้ำตาเรียกว่ามะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติก ¹⁾

มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกคิดเป็นประมาณ 1.6% ของเนื้องอกในเบ้าตาทั้งหมด ³⁾⁵⁾ และเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดในบรรดาเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวเนื้อร้ายของต่อมน้ำตา คิดเป็นประมาณ 13-40% ของมะเร็งต่อมน้ำตา ⁵⁾ เนื้องอกต่อมน้ำตาคิดเป็นประมาณ 10% ของรอยโรคที่กินเนื้อที่ในเบ้าตา ประมาณ 20% ของเนื้องอกต่อมน้ำตาชนิดก้อนมีต้นกำเนิดจากเยื่อบุผิว ในจำนวนนี้ประมาณ 45% เป็นเนื้อร้าย และประมาณ 60% ของเนื้องอกชนิดเยื่อบุผิวเนื้อร้ายของต่อมน้ำตาเป็นมะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติก

มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกได้รับการบรรยายครั้งแรกโดย Theodor Billroth และเดิมตั้งชื่อว่า “cylindroma” เนื่องจากลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยา ⁵⁾

ลักษณะทางระบาดวิทยา มีดังนี้:

อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัย: 42.7 ± 12.5 ปี (ช่วง 9–76 ปี) ผู้ป่วยเด็ก 5.9% อายุน้อยกว่า 40 ปี 41.9%⁵⁾
ความแตกต่างทางเพศ: มีข้อมูลรวมขนาดใหญ่ที่แสดงว่าพบในผู้หญิงมากกว่าเล็กน้อย (ผู้หญิง 53.8% ผู้ชาย 46.2%)⁵⁾ ในทางกลับกัน มีรายงานที่แสดงว่าพบในผู้ชายมากกว่า ซึ่งมีความแตกต่างกันในเอกสาร
ความแตกต่างข้าง: แทบไม่มี (ข้างขวา 49.3% ข้างซ้าย 50.5%) การเกิดทั้งสองข้างพบน้อยมาก⁵⁾
การพยากรณ์โรค: อัตรารอดชีวิต 5 ปี 19.4–55.3% (การทบทวนขนาดใหญ่ 806 ราย)⁵⁾ อัตรารอดชีวิต 10 ปี 20–30% การพยากรณ์โรคไม่ดี
การแพร่กระจายระยะไกล: ประมาณ 50% มีการแพร่กระจายระยะไกลไปยังปอด กระดูก เป็นต้น

Q มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกหายากแค่ไหน?

คิดเป็นประมาณ 1.6% ของเนื้องอกในเบ้าตาทั้งหมด และอุบัติการณ์ทั่วโลกของมะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกคือ 3–4 รายต่อประชากรหนึ่งล้านคน ซึ่งหายากมาก¹⁾⁵⁾ เป็นชนิดเนื้อเยื่อวิทยาที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มเนื้องอกเยื่อบุผิวร้ายของต่อมน้ำตา

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

จากการทบทวนขนาดใหญ่ 806 ราย ความถี่ของอาการเริ่มแรกมีดังนี้⁵⁾:

อาการ	ความถี่
ตาโปน	27.4%
อาการปวด	21.7%
เปลือกตาบวม	10.9%
ลูกตาเบี่ยงเบน	10.2%
การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา	10.1%
สายตาลดลง	9.3%
ภาพซ้อน	6.7%
หนังตาตก	4.1%

อาการปวดเป็นอาการเฉพาะของมะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติก ซึ่งเกิดจากการแทรกซึมรอบเส้นประสาท (PNI) เป็นจุดสำคัญในการแยกจากเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง เนื่องจากต่อมน้ำตาอยู่บริเวณด้านบน外侧ของเบ้าตา ลูกตาจึงมักเบี่ยงเบนไปทางด้านในและด้านล่าง อาจมีอาการชาบริเวณหน้าผาก-ขมับ และหนังตาตกเป็นรูปตัว S ได้เช่นกัน ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการวินิจฉัยคือ 11.1 ± 18.3 เดือน (ช่วง 0.5–120 เดือน) ⁵⁾.

อัตราการเติบโตของเนื้องอกเร็วกว่า adenoma ชนิด pleomorphic และมักมีอาการปวดร่วมด้วย ซึ่งเป็นจุดสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค ตาโปนจากการขยายตัวของเนื้องอก การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาจากการแทรกซึมของกล้ามเนื้อนอกลูกตาและเส้นประสาท และการมองเห็นลดลงจากการกดทับเส้นประสาทตา ก็ดำเนินไปอย่างรวดเร็วเช่นกัน

Q จะแยกมะเร็งต่อมน้ำตาชนิด adenoid cystic กับเนื้องอกต่อมน้ำตาชนิดไม่ร้ายแรงได้อย่างไร?

การมีหรือไม่มีอาการปวดเป็นจุดแยกที่สำคัญที่สุด มะเร็งต่อมน้ำตาชนิด adenoid cystic ทำให้เกิดอาการปวดเนื่องจากการแทรกซึมรอบเส้นประสาท ในขณะที่เนื้องอกไม่ร้ายแรง (เช่น adenoma ชนิด pleomorphic) ไม่เจ็บปวดและดำเนินไปอย่างช้าๆ หาก CT scan พบการทำลายกระดูก สามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งได้ แต่ก็มีมะเร็ง adenoid cystic ที่ไม่มีการทำลายกระดูก ดังนั้นหากมีอาการปวด ควรพิจารณาตัดชิ้นเนื้อตรวจอย่างจริงจัง

อาการแสดงทางคลินิก

MRI T2-weighted (แนวแกนและแนวโคโรนัล) ของมะเร็งต่อมน้ำตาชนิด adenoid cystic: พบก้อนสัญญาณสูงที่บริเวณด้านบน外侧ของเบ้าตาซ้าย โดยมีการแทรกซึมเข้าสู่ผนังกระดูกเบ้าตา

Liang M, Yu Z, Wang F. A case report: An unusual presentation of adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. Medicine (Baltimore). 2023;102(13):e33446. Figure 1. PMCID: PMC10063268. License: CC BY 4.0.

ในภาพแนวแกน T2-weighted (A) และแนวโคโรนัล (B) พบก้อนสัญญาณสูงขอบเขตไม่ชัดเจนในบริเวณต่อมน้ำตาที่ด้านบน外侧ของเบ้าตาซ้าย โดยมีการแทรกซึมเข้าสู่ผนังกระดูกเบ้าตา แต่เยื่อหุ้มกระดูกยังคงอยู่ สอดคล้องกับผล MRI (ก้อนในแอ่งต่อมน้ำตา การแทรกซึมของกระดูก) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

ผล CT scan: ก้อนเนื้อเยื่ออ่อนรูปไข่ขอบเขตไม่ชัดเจนที่ด้านบน外侧ของเบ้าตา พบการกร่อนของกระดูกใน 35.3% และการกลายเป็นปูนเฉพาะที่ใน 2.2% ⁵⁾ หาก CT scan พบการทำลายกระดูก สามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งได้ แต่ก็มีกรณีที่ไม่มีการทำลายกระดูก
ผล MRI: สัญญาณ iso ถึง high ใน T1-weighted และสัญญาณ high ใน T2-weighted พบบ่อยที่สุด พบการเพิ่มความเข้มแบบกระจายหลังฉีดสารทึบรังสี ⁵⁾
MRI แบบ diffusion: ค่า ADC ต่ำ (สะท้อนความหนาแน่นของเซลล์สูง) มีประโยชน์ในการแยกจากรอยโรคไม่ร้ายแรง ⁵⁾

ในรายงานของ Williams และคณะ พบการแทรกซึมของแอ่งต่อมน้ำตาทางจุลพยาธิวิทยาใน 82% ของผู้ป่วย ¹⁾ หาก CT scan พบว่าเนื้องอกทำลายกระดูกเบ้าตา สามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งได้ แต่ควรระวังเพราะมีมะเร็ง adenoid cystic ที่ไม่มีการทำลายกระดูก

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ไม่ทราบสาเหตุของมะเร็งต่อมน้ำตาชนิด adenoid cystic และยังไม่มีการระบุปัจจัยเสี่ยงเฉพาะ เนื้องอกมักเกิดจาก orbital lobe ของต่อมน้ำตา และเป็นเนื้องอกที่ไม่มีแคปซูลหุ้ม

ลักษณะทางพยาธิวิทยาและทางคลินิกต่อไปนี้เป็นที่รู้จักว่าเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี:

การแทรกซึมรอบเส้นประสาท: พบใน 45.3% ในการทบทวนขนาดใหญ่ ⁵⁾ เป็นหนึ่งในปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดีที่สำคัญที่สุด สามารถแทรกซึมเข้าสู่ก้านสมองผ่านเส้นประสาทต่อมน้ำตา และอาจเกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรก แม้จะตัดออกกว้างและฉายรังสีแล้ว ก็อาจไม่สามารถป้องกันการแทรกซึมของก้านสมองได้
ชนิด basaloid: ชนิดเนื้อเยื่อที่มีพยากรณ์โรคไม่ดี ⁵⁾
ระยะ T สูง: T3 ขึ้นไปมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำและการแพร่กระจายสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ⁵⁾
การแพร่กระจายระยะไกล: ผ่านทางเลือด พบมากที่สุดในปอด (40.8%) สมอง (25%) กระดูก (22.9%) ตับ (17.4%) ⁵⁾ ประมาณ 50% ของผู้ป่วยมีการแพร่กระจายระยะไกล
ความผิดปกติของ p53 และ Bcl-2: การหยุดชะงักของอะพอพโทซิสจากการลดการควบคุม p53 และเพิ่มการควบคุม Bcl-2 สัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่แย่ลง

มะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติกในทางพยาธิวิทยาเป็นเนื้องอกที่มีความแตกต่างต่ำ และการเจริญเติบโตของเนื้องอกค่อนข้างช้า ในผู้ป่วยวัยหนุ่มสาว พวกเขาสามารถมีชีวิตอยู่ได้นานแม้หลังจากพบการแพร่กระจาย อย่างไรก็ตาม ในที่สุดผลลัพธ์อาจแย่ลงเนื่องจากภาวะผอมแห้งจากการแพร่กระจายทั่วร่างกายหรือภาวะแทรกซ้อนจากการลุกลามเข้าไปในกะโหลกศีรษะ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยที่แน่นอนขึ้นอยู่กับการประเมินทางจุลพยาธิวิทยา หากสงสัยว่าเป็นมะเร็ง แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อแบบตัดออกเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเซลล์เนื้องอกภายในเบ้าตา การเจาะดูดด้วยเข็มขนาดเล็กอาจเหมาะสมสำหรับเนื้องอกที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้ แต่เฉพาะในสถานที่ที่มีนักพยาธิวิทยาเซลล์ที่มีประสบการณ์เท่านั้น

หากสงสัยว่าเป็นเนื้องอกของต่อมน้ำตาจากอาการเช่นตาโปน ให้ทำการตรวจทางจักษุวิทยา เช่น การมองเห็น ลานสายตา และการเคลื่อนไหวของตา รวมถึงการวินิจฉัยภาพด้วย CT แบบไม่ฉีดสี และ MRI แบบมีและไม่มีสีทึบรังสี หากจำเป็นต้องค้นหาทั่วร่างกาย ให้ทำ PET-CT หรือ CT แบบฉีดสี การวินิจฉัยที่แน่นอนขึ้นอยู่กับการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาหลังการตัดชิ้นเนื้อหรือการผ่าตัดเอาออกทั้งหมด

การจำแนก TNM (AJCC ฉบับที่ 8)

ระยะ T	คำจำกัดความ
T1	เส้นผ่านศูนย์กลางสูงสุด 2 ซม. หรือน้อยกว่า
T2	เส้นผ่านศูนย์กลางสูงสุดมากกว่า 2 ซม. ถึง 4 ซม. หรือน้อยกว่า
T3	เส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ที่สุด >4 ซม. หรือลุกลามไปยังเนื้อเยื่ออ่อนของเบ้าตา
T4	การบุกรุกไซนัสข้างจมูก แอ่งขมับ แอ่งปีกผีเสื้อ รอยแยกเบ้าตาส่วนบน โพรงเลือดดำคาเวอร์นัส สมอง

การจำแนกชนิดย่อยทางเนื้อเยื่อวิทยา

ภาพพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อย้อม HE ของมะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติก: แบบคริบริฟอร์ม ทูบูลาร์ โซลิดเบซาลอยด์ ร่วมกับการบุกรุกกระดูกเบ้าตาและการบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบ

Wu J, Cui H, Liang M, Wang F. Histological-pathological and clinical T stage of primary adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland in a Chinese population. BMC Cancer. 2025;26:110. Figure 1. PMCID: PMC12831414. License: CC BY 4.0.

ภาพพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อย้อม HE 6 แผง: A=แบบโซลิดเบซาลอยด์, B=แบบทูบูลาร์, C=แบบคริบริฟอร์ม, D=ผสมทูบูลาร์และคริบริฟอร์ม, E=การบุกรุกกระดูกเบ้าตาโดยเซลล์เนื้องอก, F=การบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบเข้าสู่ปลอกประสาทเบ้าตา (สเกลบาร์ 50-100 ไมโครเมตร) สอดคล้องกับการจำแนกชนิดย่อยทางเนื้อเยื่อวิทยาและการบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

ความถี่ของชนิดย่อยทางเนื้อเยื่อวิทยาจากการวิเคราะห์ 515 รายมีดังนี้⁵⁾

ชนิดคริบริฟอร์ม

ความถี่: พบบ่อยที่สุด (39.8%)

ลักษณะ: โครงสร้างเป็นก้อนกลมมีเมือกสะสมเป็นวงกลม ลักษณะคล้าย “ชีสสวิส” การพยากรณ์โรคปานกลาง

ชนิดเบซาลอยด์

ความถี่: 31.8%

ลักษณะ: การแบ่งตัวไม่ดี นิวเคลียสติดสีเบสขนาดใหญ่ ไซโทพลาซึมน้อย การพยากรณ์โรคแย่ที่สุด

ชนิดทูบูลาร์

ความถี่: 7.4%

ลักษณะ: ท่อเยื่อบุผิวบุด้วยเซลล์ 2-3 ชั้น มีความแตกต่างมากที่สุด พยากรณ์โรคดีที่สุด

นอกจากนี้ยังมีชนิดผสม (13.9%) ชนิดไม่แตกต่าง (6.1%) และชนิดแข็ง (0.9%) หากรูปแบบแข็งเกิน 30% ถือว่าพยากรณ์โรคไม่ดี ¹⁾ ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ เซลล์เนื้องอกมีขนาดเล็ก ไซโทพลาซึมน้อยและมีสีฟ้า นิวเคลียสมีโครมาตินมาก ขอบเขตระหว่างกลุ่มเนื้องอกและสโตรมาชัดเจน แตกต่างอย่างชัดเจนจากอะดีโนมาหลายรูปแบบ

การวินิจฉัยแยกโรค

อะดีโนมาหลายรูปแบบ (Pleomorphic adenoma): เนื้องอกต่อมน้ำตาที่พบบ่อยที่สุด (ชนิดไม่ร้าย) ไม่เจ็บ ดำเนินโรคช้า มีโอกาสเปลี่ยนเป็นมะเร็ง
ลิมโฟมา / ต่อมน้ำตาอักเสบเรื้อรัง: ต้องแยกจากโรคอักเสบ
ภาวะ增生เนื้อเยื่อน้ำเหลืองปฏิกิริยา / ซาร์คอยโดซิส / กลุ่มอาการโจเกรน: อาจทำให้ต่อมน้ำตาโตทั้งสองข้าง
เนื้องอกเยื่อบุผิวร้ายอื่นๆ ของต่อมน้ำตา: มะเร็งหลายรูปแบบ (20%) มะเร็งต่อมชนิดปฐมภูมิ (10%) มะเร็งเมือกเอพิเดอร์มอยด์ (5%)

5. การรักษามาตรฐาน

การผ่าตัด

การผ่าตัดเป็นพื้นฐานของการรักษา และวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับระยะของเนื้องอกและผลการตรวจภาพ ³⁾⁵⁾

การผ่าตัดรักษาลูกตา (ตัดชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัย): ทำใน 447 จาก 708 ราย (63.1%) แนะนำสำหรับเนื้องอก T1-T2 ⁵⁾
การควักลูกตา (exenteration): ทำใน 245 จาก 708 ราย (34.6%) ข้อบ่งชี้สำหรับเนื้องอก T3-T4 หรือการลุกลามถึงปลายเบ้าตาหรือนอกเบ้าตา ⁵⁾

การวิเคราะห์ Kaplan-Meier แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดรักษาลูกตาร่วมกับการฉายรังสีมีอัตราการรอดชีวิตดีกว่าการควักลูกตาที่มีหรือไม่มีการฉายรังสี (P<0.05) ⁵⁾

หากเนื้องอกมีขนาดเล็กและสามารถตัดออกได้ทั้งหมดตามภาพ ควรตัดออกให้หมด หากไม่สามารถตัดออกได้ทั้งหมด ให้ตัดชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันทางพยาธิวิทยา จากนั้นพิจารณาการตัดออกกว้างหรือการฉายรังสี สำหรับมะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติก หากเนื้องอกจำกัดอยู่ในเบ้าตา ให้พิจารณาการควักลูกตา แต่อาจเลือกการรักษาแบบอนุรักษ์โดยคำนึงถึงปัญหาความสวยงาม อายุ และความต้องการของผู้ป่วย การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองพบได้น้อย (4-9%) และโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องผ่าตัดต่อมน้ำเหลือง ⁶⁾

แม้จะทำการตัดออกกว้างและการฉายรังสี บางครั้งก็ไม่สามารถป้องกันการแทรกซึมเข้าสู่ก้านสมองผ่านเส้นประสาทน้ำตาได้ ไม่สามารถป้องกันการแพร่กระจายระยะไกลได้เสมอไป จึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว

การฉายรังสีรักษา

การฉายรังสีเสริมหลังผ่าตัด: ทำใน 519 ราย การฉายรังสีภายนอกพบมากที่สุด (76.3%) ⁵⁾
ขนาดมาตรฐาน: การแบ่งขนาดปกติ 2 เกรย์/วัน รวมขนาด 60–66 เกรย์ (30–33 ครั้ง) ⁵⁾⁶⁾
อัตราการควบคุมเฉพาะที่: การฉายรังสีเพียงอย่างเดียวให้อัตราการควบคุมเฉพาะที่ 5 ปี 50–80% แต่หลักฐานการเพิ่มอัตรารอดชีวิตมีจำกัด ⁶⁾
หลังการตัด R1: แนะนำให้ฉายรังสี 66 เกรย์หลังผ่าตัด ⁶⁾
หากมีการลุกลามรอบเส้นประสาท: มักถือว่าการฉายรังสีเป็นข้อบ่งชี้

สำหรับมะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติกที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ มีการรักษาด้วยอนุภาคคาร์บอนหนัก ซึ่งถือเป็นการรักษาที่มีแนวโน้มดีที่สามารถควบคุมเนื้องอกได้ในขณะที่รักษาหนังตา ลูกตา และเบ้าตาไว้

เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดงเสริมก่อนผ่าตัด (NIAC)

NIAC ได้รับรายงานครั้งแรกโดย Meldrum และคณะในปี 1998 โดยใช้การรวมกันของซิสพลาติน (100 มก./ตร.ม.) ทางหลอดเลือดแดงและดอกโซรูบิซินทางหลอดเลือดดำ ³⁾²⁾

ในการศึกษา 19 รายโดย Tse และคณะ (2013) มีรายงานอัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีโรค 10 ปี 100% ใน 8 รายที่รักษาหลอดเลือดแดงน้ำตาไว้และปฏิบัติตามระเบียบวิธี ²⁾³⁾

การรวมกันของ NIAC + การตัด/การควักเบ้าตา + การฉายรังสี แสดงผลลัพธ์ที่ดีเมื่อเทียบกับการรักษาอื่น โดยมีอัตราการกลับเป็นซ้ำ 10.8% การแพร่กระจาย 14.9% และอัตราการเสียชีวิต 18.9% ⁵⁾ ความเสี่ยงหลักของ NIAC ได้แก่ อัมพาตใบหน้าชั่วคราว สูญเสียการมองเห็น ภาวะขาดเลือดส่วนหน้า ภาวะนิวโทรพีเนีย และภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ³⁾

เคมีบำบัด (เสริมและก่อนผ่าตัด)

เคมีบำบัดเสริม: ทำใน 135 จาก 806 ราย (16.7%) ที่ใช้บ่อย: ซิสพลาติน (39.2%), ดอกโซรูบิซิน (24.6%), 5-FU (10.7%) ⁵⁾
เคมีบำบัดก่อนผ่าตัด: ทำใน 74 จาก 806 ราย (9.2%) ⁵⁾
การเพิ่มเคมีบำบัดเสริมแม้ร่วมกับการฉายรังสีก็ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ (P=0.40) ⁵⁾

มะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกมีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำและการแพร่กระจายระยะไกล จึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว
การผ่าตัดเอาลูกตาออก (exenteration) มีประสิทธิภาพในการรักษาสูง แต่ทำให้สูญเสียความสวยงามอย่างมาก ต้องพิจารณาอายุ สภาพร่างกายโดยรวม และความต้องการของผู้ป่วยอย่างรอบคอบในการตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัด
การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดงในเบ้าตา (NIAC) ต้องทำในสถานพยาบาลเฉพาะทาง และมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนรุนแรง (สูญเสียการมองเห็น อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า) ³⁾

Q การผ่าตัดเอาลูกตาออกกับการผ่าตัดรักษาลูกตาไว้ วิธีใดดีกว่ากัน?

การวิเคราะห์ Kaplan-Meier พบว่าอัตราการรอดชีวิตของการผ่าตัดรักษาลูกตาร่วมกับการฉายรังสีดีกว่าการผ่าตัดเอาลูกตาออกโดยมีหรือไม่มีการฉายรังสี (P<0.05) ⁵⁾ สำหรับเนื้องอก T1-T2 แนะนำให้รักษาลูกตาไว้ ส่วนเนื้องอก T3-T4 หรือที่มีการลุกลามนอกเบ้าตา ให้พิจารณาผ่าตัดเอาลูกตาออก อย่างไรก็ตาม บางครั้งอาจเลือกการรักษาแบบอนุรักษ์เนื่องจากปัญหาด้านความสวยงามหรือความต้องการของผู้ป่วย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ลักษณะทางจุลกายวิภาคศาสตร์

เซลล์เนื้องอกมีขนาดเล็ก ไซโทพลาซึมน้อยและมีสีฟ้า นิวเคลียสมีโครมาตินมาก ขอบเขตระหว่างกลุ่มเซลล์เนื้องอกและสโตรมาชัดเจนทางจุลกายวิภาคศาสตร์ แตกต่างอย่างชัดเจนจากอะดีโนมาชนิดเพลโอมอร์ฟิก

ในชนิดคริบริฟอร์ม (cribriform) มีการผสมกันของลูเมนแท้ (มาจากเซลล์ท่อ) และลูเมนเทียม (โพรงที่มีเมือกซึ่งเกิดจากเซลล์ไมโออิพิเธเลียม) ทำให้มีลักษณะคล้ายชีสสวิส ชนิดสเคลอโรติก (sclerosing) จะเห็นเป็นสายของเซลล์เยื่อบุผิวร่วมกับสโตรมาที่มีไฮยาลินหนาแน่น หากรูปแบบตัน (solid) เกิน 30% ถือว่ามีการพยากรณ์โรคไม่ดี ¹⁾

รูปแบบการเจริญเติบโตของเนื้องอกแบ่งเป็น 5 ชนิด (คริบริฟอร์ม, ตัน, สเคลอโรติก, คอมีโดคาร์ซิโนมา, ท่อ) สามารถพบรูปแบบการเจริญเติบโตหลายแบบในชิ้นเนื้อเดียวกัน

กลไกระดับโมเลกุล

ความผิดปกติระดับโมเลกุล	เนื้อหา
การหลอมรวม MYB-NFIB	การโยกย้าย t(6;9)(q23;p23) พบในมากกว่า 70% ของมะเร็งต่อมอะดีนอยด์ซิสติก ¹⁾
การแสดงออกเกินของ MYB	ส่งเสริมการเพิ่มจำนวนเซลล์ การแยกตัว การสร้างหลอดเลือด และการควบคุมเพิ่มของปัจจัยการเจริญเติบโต ¹⁾
การกลายพันธุ์ที่กระตุ้น NOTCH1	ตัวขับเคลื่อนหลักของการเพิ่มจำนวนและการบุกรุกในมะเร็งต่อมอะดีนอยด์ซิสติกที่แพร่กระจาย ¹⁾²⁾
การกลายพันธุ์ KRAS/NRAS/MET	รายงานร้อยละ 46, 8 และ 13 ตามลำดับ วิถี EGFR-RAS-RAF อาจเป็นเป้าหมายการรักษา ¹⁾⁵⁾

ในมะเร็งต่อมอะดีนอยด์ซิสติกของต่อมน้ำตา พบการจัดเรียงใหม่ของ MYB ใน 58% ของกรณี (Mayo Clinic 12 ราย/25 ปี) และการหลอมรวม MYB-NFIB เป็นเครื่องหมายวินิจฉัยที่จำเพาะสูงสำหรับมะเร็งต่อมอะดีนอยด์ซิสติก ¹⁾ การหลอมรวม MYB-NFIB ถูกควบคุมโดยสัญญาณ IGF1R ที่ขึ้นกับ AKT และการยับยั้ง IGF1R ถือเป็นเป้าหมายการรักษาที่มีแนวโน้ม ¹⁾³⁾

กลไกการบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบ

การบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบพบใน 45.3% ของกรณี และเซลล์เนื้องอกสามารถแพร่กระจายได้แม้ไม่มีการบุกรุกหลอดเลือดหรือท่อน้ำเหลือง ¹⁾ มีแนวโน้มสูงที่จะบุกรุกเส้นประสาทและท่อน้ำเหลือง และการบุกรุกก้านสมองผ่านเส้นประสาทน้ำตาสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ระยะแรกของโรค การบุกรุกเส้นประสาทโดยรอบสัมพันธ์กับการดื้อต่ออะพอพโทซิสจากการควบคุมเพิ่มของ Bcl-2

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

การรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุล

ปัจจุบันยังไม่มียารักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลที่ได้รับการอนุมัติสำหรับมะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติก เป้าหมายต่อไปนี้อยู่ระหว่างการศึกษา ¹⁾³⁾

EGFR-TKI (เออร์โลทินิบ): มีรายงานประสิทธิภาพนาน 14 เดือนในผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำตาชนิดอะดีนอยด์ซิสติกที่แพร่กระจาย 1 ราย ³⁾
การยับยั้ง IGF1R: มีรายงานการคงที่ของโรคนาน 1.5 ปีในผู้ป่วย 1 รายที่ใช้ฟิกิตูมูแมบ (แอนติบอดีต่อ IGF1R) ร่วมกับดาโคไมทินิบ (ยายับยั้ง pan-EGFR) ³⁾
ยายับยั้ง FGFR1 AZD4547 + ซิสพลาติน: หลัง NIAC สัญญาณ FGFR1 เพิ่มขึ้น และการใช้ร่วมกันแสดงให้เห็นถึงการเพิ่มประสิทธิภาพในการฆ่าเซลล์มะเร็ง ³⁾
การยับยั้งเซอร์ไววิน: เซอร์ไววินมีการแสดงออกสูงในมะเร็งชนิดอะดีนอยด์ซิสติก สารหนูไตรออกไซด์ (As₂O₃) ยับยั้งการแสดงออกของ mRNA เซอร์ไววินและเหนี่ยวนำให้เกิดอะพอพโทซิส ³⁾

ผลการทดลองทางคลินิกระยะที่ 2 รายงาน: โดวิทินิบ (ORR 6%, mPFS 8.2 เดือน), เลนวาทินิบ (ORR 16%, mPFS 17.5 เดือน) และแอกซิทินิบ (ORR 9%, mPFS 5.7 เดือน) ³⁾

ภูมิคุ้มกันบำบัดและวัคซีน

วัคซีน TetMYB + แอนติบอดีต่อ PD1: การทดลองทางคลินิกระยะที่ 1 กำลังดำเนินอยู่ ¹⁾
ยายับยั้ง Notch1 (AL101): การทดลอง ACCURACY ระยะที่ 2 ของยายับยั้งแกมมาซีครีเทสกำลังดำเนินอยู่ ¹⁾

การประเมินการตอบสนองต่อการรักษาโดยการวิเคราะห์จีโนม

Yu et al. (2022) รายงานการประเมินที่รวมการหาลำดับจีโนมก่อนและหลังการรักษาร่วมกับการวิเคราะห์เครื่องหมายอะพอพโทซิส (cCas3, PARP) ²⁾ ความถี่อัลลีลกลายพันธุ์ (VAF) ของการกลายพันธุ์ NOTCH1 หลัง NIAC ลดลงจาก 18.07% ก่อนการรักษาเป็น 11.34% หลังการรักษา (ลดลง 37%) ซึ่งบ่งชี้ถึงศักยภาพในการเป็นเครื่องหมายทำนายความไวต่อซิสพลาติน

การฉายรังสีแบบใหม่

การฉายรังสีด้วยโปรตอน (PRT): ดำเนินการหลังการผ่าตัดรักษาลูกตาใน 7 ราย ไม่มีการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ในช่วงติดตามผลเฉลี่ย 27.1 เดือน ³⁾
การฉายรังสีด้วยไอออนคาร์บอนหนัก (CIRT): ในการศึกษา 24 ราย รายงานอัตราการควบคุมเฉพาะที่ 2 ปี 93% อัตราการรอดชีวิตโดยรวม 96% และอัตราการรอดชีวิตปลอดโรค 87% ³⁾
VMAT (การฉายรังสีแบบปรับความเข้มตามปริมาตร): ในกรณีที่ให้ 66 Gy/33 ครั้ง พิษเฉียบพลันเล็กน้อย (ผิวหนังอักเสบระดับ 1) ยืนยันว่าไม่มีการกลับเป็นซ้ำนานกว่า 24 เดือน⁶⁾

Q การรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลสำหรับมะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติกของต่อมน้ำตาสามารถใช้ได้หรือไม่?

ปัจจุบันยังไม่มียารักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลที่ได้รับการอนุมัติสำหรับมะเร็งต่อมน้ำลายชนิดอะดีนอยด์ซิสติกของต่อมน้ำตา การหลอมรวม MYB-NFIB, วิถีสัญญาณ Notch และสายสัญญาณ EGFR-RAS-RAF กำลังถูกศึกษาเป็นเป้าหมายการรักษาในขั้นวิจัย และมีการทดลองทางคลินิกระยะที่ 2 หลายรายการที่กำลังดำเนินอยู่¹⁾³⁾ หากต้องการการรักษามาตรฐาน การผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสีเป็นทางเลือกในปัจจุบัน

8. เอกสารอ้างอิง

Powell SK, Kulakova K, Kennedy S. A Review of the Molecular Landscape of Adenoid Cystic Carcinoma of the Lacrimal Gland. Int J Mol Sci. 2023;24(18):13755.
Yu MD, Men CJ, Do H, et al. Genome Sequencing and Apoptotic Markers to Assess Treatment Response of Lacrimal Gland Adenoid Cystic Carcinoma to Intra-Arterial Cytoreductive Chemotherapy. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(2):e44-e47.
Wang X, Ma H, Chen Y, et al. Treatment strategies and prognostic insights for lacrimal gland adenoid cystic carcinoma: a review. Discover Oncology. 2025;16:858.
（統合済み：PMC11567613はPMC12098222と同一論文と判断し引用3に統合）
Pal SS, Alam MS, Manikantan K, Honavar S. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland - A major review. Indian J Ophthalmol. 2025;73:1399-1411.
Benali K, Benmessaoud H, Aarab J, et al. Lacrimal gland adenoid cystic carcinoma: report of an unusual case with literature review. Radiat Oncol J. 2021;39(2):152-158.