Tipo cribiforme
Frecuencia: Más común (39.8%)
Características: Estructuras lobulillares con lagunas circulares de mucina. Aspecto de “queso suizo”. Pronóstico intermedio.
Carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal?
Sección titulada «1. ¿Qué es el carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal?»El carcinoma adenoide quístico (ACC) es un tumor maligno raro que se origina en las glándulas secretoras, con una incidencia mundial de 3–4 casos por millón de habitantes 1). Representa aproximadamente el 1% de todos los cánceres de cabeza y cuello, y cuando ocurre en la glándula lagrimal se denomina carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal 1).
El carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal representa aproximadamente el 1.6% de todos los tumores orbitarios 3)5) y es el tumor epitelial maligno más frecuente de la glándula lagrimal, constituyendo alrededor del 13–40% de los carcinomas de la glándula lagrimal 5). Los tumores de la glándula lagrimal representan aproximadamente el 10% de las lesiones ocupantes de espacio orbitario; alrededor del 20% de los tumores sólidos de la glándula lagrimal son de origen epitelial, de los cuales aproximadamente el 45% son malignos, y alrededor del 60% de los tumores epiteliales malignos de la glándula lagrimal son carcinomas adenoides quísticos.
El carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal fue descrito por primera vez por Theodor Billroth y originalmente se denominó “cilindroma” debido a sus características histológicas 5).
Las características epidemiológicas son las siguientes.
- Edad media al diagnóstico: 42.7 ± 12.5 años (rango 9–76 años). Casos pediátricos 5.9%, menores de 40 años 41.9%5)
- Diferencia de sexo: Los datos agregados a gran escala muestran un ligero predominio femenino (mujeres 53.8%, hombres 46.2%)5). Por otro lado, algunos informes indican un predominio masculino, con variación entre la literatura.
- Lateralidad: Casi ninguna diferencia (derecho 49.3%, izquierdo 50.5%). Los casos bilaterales son extremadamente raros5)
- Pronóstico: Tasa de supervivencia a 5 años 19.4–55.3% (revisión grande de 806 casos)5), tasa de supervivencia a 10 años 20–30%, indicando mal pronóstico.
- Metástasis a distancia: Alrededor del 50% desarrolla metástasis a distancia en pulmones, huesos, etc.
Q
¿Qué tan raro es el carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal?
A
Representa aproximadamente el 1.6% de todos los tumores orbitarios, y la incidencia mundial del carcinoma adenoide quístico es extremadamente rara, con 3–4 casos por millón de habitantes1)5). Es el tipo histológico más frecuente entre los tumores epiteliales malignos de la glándula lagrimal.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»Según una gran revisión de 806 casos, la frecuencia de los síntomas iniciales es la siguiente5).
| Síntoma | Frecuencia |
|---|---|
| Proptosis | 27.4% |
| Dolor | 21.7% |
| Hinchazón del párpado | 10.9% |
| Desviación ocular | 10.2% |
| Limitación del movimiento ocular | 10.1% |
| Disminución de la visión | 9.3% |
| Visión doble | 6.7% |
| Ptosis | 4.1% |
El dolor es un síntoma característico del carcinoma adenoide quístico, causado por la invasión perineural (IPN). Es un punto importante de diferenciación con los tumores benignos. Dado que la glándula lagrimal se encuentra en la parte superolateral de la órbita, el ojo a menudo se desvía hacia abajo y adentro. También pueden presentarse hipoestesia en la región frontotemporal o ptosis en forma de S. El tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico es en promedio de 11.1 ± 18.3 meses (rango 0.5–120 meses) 5).
La velocidad de crecimiento del tumor es más rápida que la del adenoma pleomorfo y es más probable que se acompañe de dolor, lo cual es un punto importante para el diagnóstico diferencial. La proptosis debida al aumento del tumor, la restricción del movimiento ocular por invasión de los músculos extraoculares y nervios, y la disminución de la agudeza visual por compresión del nervio óptico también progresan relativamente rápido.
Q
¿Cómo se distingue el carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal de los tumores benignos de la glándula lagrimal?
A
La presencia o ausencia de dolor es el punto de diferenciación más importante. El carcinoma adenoide quístico se acompaña de dolor debido a la invasión perineural, mientras que los tumores benignos (como el adenoma pleomorfo) son indoloros y progresan lentamente. Si se confirma destrucción ósea en la TC, se puede considerar maligno, pero también existen casos de carcinoma adenoide quístico sin destrucción ósea, por lo que si hay dolor, se debe considerar activamente una biopsia.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»
Liang M, Yu Z, Wang F. A case report: An unusual presentation of adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland. Medicine (Baltimore). 2023;102(13):e33446. Figure 1. PMCID: PMC10063268. License: CC BY 4.0.
Imágenes axial (A) y coronal (B) potenciadas en T2 muestran una masa hiperintensa mal definida en la región de la glándula lagrimal de la órbita superolateral izquierda, con invasión de la pared ósea orbitaria pero preservación del periostio. Esto corresponde a los hallazgos de RM (masa en la fosa lagrimal, invasión ósea) discutidos en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos”.
- Hallazgos en TC: Masa de tejido blando ovalada mal definida en la parte superolateral de la órbita. Se observa erosión ósea en el 35.3% de los casos y calcificación focal en el 2.2% 5). Si se confirma destrucción ósea en la TC, se puede considerar maligno, pero también existen casos sin destrucción ósea.
- Hallazgos en RM: Iso- a hiperintensa en imágenes potenciadas en T1, más comúnmente hiperintensa en T2. Muestra realce difuso tras contraste 5).
- RM con difusión: Valores bajos de ADC (que reflejan alta densidad celular) son útiles para la diferenciación de lesiones benignas 5).
Según un informe de Williams et al., se confirmó invasión histológica de la fosa lagrimal en el 82% de los pacientes 1). Si el tumor destruye el hueso orbitario en la TC, se puede considerar maligno, pero se debe tener precaución porque también existen casos de carcinoma adenoide quístico sin destrucción ósea.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Se desconoce la causa del carcinoma adenoide quístico y no se han establecido factores de riesgo específicos. El tumor se origina con mayor frecuencia en el lóbulo orbitario de la glándula lagrimal y es un tumor sin cápsula.
Se sabe que las siguientes características patológicas y clínicas son factores de mal pronóstico.
- Invasión perineural: Se encuentra en el 45.3% de los casos en una revisión grande 5), y es uno de los factores de mal pronóstico más importantes. Puede invadir el tronco encefálico a través del nervio lagrimal y puede ocurrir temprano en la enfermedad. Incluso con escisión amplia y radioterapia, la invasión del tronco encefálico puede no prevenirse.
- Variante basaloides: Un tipo histológico de mal pronóstico 5).
- Estadio T alto: T3 o superior tiene un riesgo significativamente mayor de recurrencia y metástasis 5)
- Metástasis a distancia: Hematógena, más frecuente en pulmón (40.8%), cerebro (25%), hueso (22.9%) e hígado (17.4%) 5). Alrededor del 50% de los casos desarrollan metástasis a distancia
- Anomalías de p53 y Bcl-2: La alteración de la apoptosis por regulación a la baja de p53 y regulación al alza de Bcl-2 se asocia con peor pronóstico
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»El diagnóstico definitivo se basa en la evaluación histopatológica. Si se sospecha malignidad, se recomienda la biopsia por escisión para prevenir la diseminación intraorbitaria de células tumorales. La biopsia por aspiración con aguja fina puede ser adecuada para tumores no resecables, pero solo en centros con citopatólogos experimentados.
Si se sospecha un tumor de la glándula lagrimal debido a síntomas como proptosis, se realizan exámenes oftalmológicos como agudeza visual, campo visual y movimientos oculares, junto con estudios de imagen mediante TC simple y RM simple y con contraste. Si se necesita evaluación sistémica, también se puede realizar PET-TC o TC con contraste. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia o examen histopatológico tras la extirpación completa.
Clasificación TNM (AJCC 8.ª edición)
Sección titulada «Clasificación TNM (AJCC 8.ª edición)»| Estadio T | Definición |
|---|---|
| T1 | Diámetro máximo ≤ 2 cm |
| T2 | Diámetro máximo > 2 cm a ≤ 4 cm |
| T3 | >4 cm de diámetro máximo o extensión a tejidos blandos orbitarios |
| T4 | Invasión de senos paranasales, fosa temporal, fosa pterigopalatina, fisura orbitaria superior, seno cavernoso o cerebro |
Clasificación de subtipos histológicos
Sección titulada «Clasificación de subtipos histológicos»
Wu J, Cui H, Liang M, Wang F. Histological-pathological and clinical T stage of primary adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland in a Chinese population. BMC Cancer. 2025;26:110. Figure 1. PMCID: PMC12831414. License: CC BY 4.0.
Imágenes histopatológicas de seis paneles con tinción HE: A = tipo sólido basaloides, B = tipo tubular, C = tipo cribiforme, D = mixto tubular y cribiforme, E = invasión ósea orbitaria por células tumorales, F = invasión perineural de la vaina del nervio orbitario (barra de escala 50–100 µm). Corresponde a la clasificación de subtipos histológicos y la invasión perineural tratadas en la sección “4. Diagnóstico y métodos de examen”.
La frecuencia de los subtipos histológicos según un análisis de 515 casos es la siguiente5).
Tipo basaloides
Frecuencia: 31.8%
Características: Pobremente diferenciado. Núcleos basófilos grandes y citoplasma escaso. Peor pronóstico.
Tipo tubular
Frecuencia: 7.4%
Características: Túbulos epiteliales revestidos por 2–3 capas de células. El más diferenciado, mejor pronóstico.
Otros tipos incluyen mixto (13.9%), indiferenciado (6.1%) y esclerosante (0.9%). Un patrón sólido que supere el 30% se considera de mal pronóstico1). Histológicamente, las células tumorales son pequeñas con citoplasma escaso y basófilo, y núcleos ricos en cromatina. El borde entre los nidos tumorales y el estroma es nítido, claramente diferente del adenoma pleomórfico.
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»- Adenoma pleomórfico: Tumor lagrimal más común (benigno). Indoloro, de crecimiento lento. Posible transformación maligna.
- Linfoma/Dacrioadenitis crónica: Es necesario diferenciar de enfermedades inflamatorias.
- Hiperplasia linfoide reactiva, sarcoidosis, síndrome de Sjögren: Pueden presentar aumento de tamaño bilateral de la glándula lagrimal.
- Otros tumores epiteliales malignos de la glándula lagrimal: Carcinoma ex adenoma pleomórfico (20%), adenocarcinoma primario (10%), carcinoma mucoepidermoide (5%).
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Terapia quirúrgica
Sección titulada «Terapia quirúrgica»La cirugía es la base del tratamiento, y el abordaje quirúrgico se determina según el estadio tumoral y los hallazgos de imagen3)5).
- Cirugía conservadora del ojo (biopsia escisional): Realizada en 447 de 708 casos (63.1%). Recomendada para tumores T1–T25).
- Exenteración orbitaria: Realizada en 245 de 708 casos (34.6%). Indicada para tumores T3–T4 o casos con extensión al vértice orbitario o extraorbitaria5).
El análisis de Kaplan-Meier mostró que la cirugía conservadora del ojo más radioterapia tuvo una mejor supervivencia que la exenteración orbitaria con o sin radioterapia (P<0.05)5).
Si las imágenes muestran un tumor pequeño que puede resecarse completamente, se busca la resección completa. Si se considera imposible la resección completa, se realiza una biopsia incisional para confirmar la patología, luego se considera la escisión amplia o la radioterapia. Para el carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal confinado a la órbita, se puede considerar la exenteración orbitaria, pero se puede optar por un tratamiento conservador según las preocupaciones estéticas, la edad del paciente y sus preferencias. La metástasis ganglionar es rara (4–9%) y la disección ganglionar generalmente no es necesaria6).
Incluso después de una escisión amplia y radioterapia, es posible que no se pueda prevenir la invasión del tronco encefálico a través del nervio lagrimal. No siempre es posible prevenir la metástasis a distancia, por lo que es necesario un seguimiento a largo plazo.
Radioterapia
Sección titulada «Radioterapia»- Radioterapia adyuvante postoperatoria: Realizada en 519 casos. La radiación externa fue la más común (76.3%)5)
- Dosis estándar: Fraccionamiento convencional de 2 Gy/día, dosis total de 60–66 Gy (30–33 fracciones)5)6)
- Tasa de control local: La radioterapia sola logra tasas de control local a 5 años del 50–80%, pero la evidencia de mejora en la supervivencia es limitada6)
- Después de resección R1: Se recomienda 66 Gy como radioterapia postoperatoria6)
- En casos con invasión perineural: La radioterapia suele estar indicada
Para el carcinoma adenoide quístico irresecable, se realiza terapia con partículas pesadas, y se posiciona como un tratamiento prometedor que puede controlar el tumor mientras se preservan el párpado, el globo ocular y la órbita.
Quimioterapia intraarterial neoadyuvante (NIAC)
Sección titulada «Quimioterapia intraarterial neoadyuvante (NIAC)»La NIAC fue reportada por primera vez por Meldrum et al. en 1998, utilizando una combinación de cisplatino intraarterial (100 mg/m²) y doxorrubicina intravenosa3)2).
En un estudio de 19 casos de Tse et al. (2013), se reportó una tasa de supervivencia libre de enfermedad a 10 años del 100% en 8 casos donde se preservó la arteria lagrimal y se siguió el protocolo2)3).
La combinación de NIAC + resección/exenteración orbitaria + radioterapia muestra resultados favorables en comparación con otros tratamientos, con una tasa de recurrencia del 10.8%, tasa de metástasis del 14.9% y tasa de mortalidad del 18.9%5). Los principales riesgos de la NIAC incluyen parálisis facial transitoria, pérdida de visión, isquemia anterior, neutropenia y trombocitopenia3).
Quimioterapia (adyuvante/neoadyuvante)
Sección titulada «Quimioterapia (adyuvante/neoadyuvante)»- Quimioterapia adyuvante: Realizada en 135 de 806 casos (16.7%). Se usaron con frecuencia cisplatino (39.2%), doxorrubicina (24.6%) y 5-FU (10.7%)5)
- Quimioterapia neoadyuvante: Realizada en 74 de 806 casos (9.2%)5)
- La adición de quimioterapia adyuvante, incluso en combinación con radioterapia, no ha mostrado una diferencia estadísticamente significativa (P=0.40)5)
Q
¿Qué es mejor: la exenteración orbitaria o la cirugía de preservación ocular?
A
El análisis de Kaplan-Meier mostró que las tasas de supervivencia de la cirugía de preservación ocular más radioterapia fueron mejores que las de la exenteración orbitaria con o sin radioterapia (P<0.05)5). Se recomienda la cirugía de preservación ocular para tumores T1–T2, mientras que la exenteración orbitaria se considera para tumores T3–T4 o casos con extensión extraorbitaria. Sin embargo, en ocasiones se elige un tratamiento conservador debido a problemas cosméticos o preferencias del paciente.
6. Fisiopatología y mecanismo patogénico detallado
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo patogénico detallado»Características histológicas
Sección titulada «Características histológicas»Las células tumorales son pequeñas, con citoplasma escaso y azulado, y núcleos ricos en cromatina. Histológicamente, el límite entre los nidos tumorales y el estroma es claro, claramente diferente del adenoma pleomórfico.
En el tipo cribiforme, coexisten luces verdaderas (derivadas de células ductales) y pseudoluces (espacios de retención de mucina formados por células mioepiteliales), dando una apariencia de “queso suizo”. El tipo escleroso se observa como cordones epiteliales con estroma hialinizado denso. Un patrón sólido que supera el 30% se asocia con mal pronóstico1).
Los patrones de crecimiento tumoral se clasifican en cinco tipos: cribiforme, sólido, escleroso, comedocarcinomatoso y tubular. Se pueden observar múltiples patrones de crecimiento dentro de la misma muestra.
Mecanismos de biología molecular
Sección titulada «Mecanismos de biología molecular»| Anomalía molecular | Descripción |
|---|---|
| Fusión MYB-NFIB | Translocación t(6;9)(q23;p23). Presente en más del 70% de todos los carcinomas adenoideos quísticos1) |
| Sobreexpresión de MYB | Promueve la proliferación celular, diferenciación, angiogénesis y regulación positiva de factores de crecimiento1) |
| Mutación activadora de NOTCH1 | Principal impulsor de la proliferación e invasión en el carcinoma adenoideo quístico metastásico1)2) |
| Mutaciones KRAS/NRAS/MET | Reportadas en 46%, 8% y 13% de los casos, respectivamente. La cascada EGFR-RAS-RAF podría ser un objetivo terapéutico1)5) |
En el carcinoma adenoideo quístico de la glándula lagrimal, se detecta reordenamiento de MYB en el 58% de los casos (Mayo Clinic, 12 casos/25 años), y la fusión MYB-NFIB es un marcador diagnóstico altamente específico del carcinoma adenoideo quístico1). La fusión MYB-NFIB está regulada por la señalización de IGF1R dependiente de AKT, y la inhibición de IGF1R se considera un objetivo terapéutico prometedor1)3).
Mecanismos de invasión perineural
Sección titulada «Mecanismos de invasión perineural»La invasión perineural se observa en el 45.3% de los casos, y las células tumorales pueden diseminarse incluso sin invasión vascular o linfática1). Existe una fuerte tendencia a invadir nervios y vasos linfáticos, y la infiltración al tronco encefálico a través del nervio lagrimal puede ocurrir temprano en la enfermedad. La invasión perineural se asocia con resistencia a la apoptosis debido a la regulación positiva de Bcl-2.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)»Terapia Molecular Dirigida
Sección titulada «Terapia Molecular Dirigida»Actualmente, no hay fármacos de terapia molecular dirigida aprobados para el carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal. Los siguientes blancos están siendo investigados en etapas de investigación1)3).
- EGFR-TKI (erlotinib): Se ha reportado eficacia durante 14 meses en un caso de carcinoma adenoide quístico metastásico de la glándula lagrimal3)
- Inhibición de IGF1R: Se reportó enfermedad estable durante 1.5 años en un caso tratado con figitumumab (anticuerpo monoclonal anti-IGF1R) más dacomitinib (inhibidor pan-EGFR)3)
- Inhibidor de FGFR1 AZD4547 + cisplatino: La señalización de FGFR1 aumentó después de NIAC, y la combinación mostró un efecto tumoricida mejorado3)
- Inhibición de survivina: La survivina se expresa altamente en el carcinoma adenoide quístico. El trióxido de arsénico (As₂O₃) suprime la expresión del ARNm de survivina e induce apoptosis3)
Los resultados de ensayos clínicos de fase II han reportado dovitinib (TRO 6%, mSLP 8.2 meses), lenvatinib (TRO 16%, mSLP 17.5 meses) y axitinib (TRO 9%, mSLP 5.7 meses)3).
Inmunoterapia y Vacunas
Sección titulada «Inmunoterapia y Vacunas»- Vacuna TetMYB + anticuerpo anti-PD1: Un ensayo clínico de fase I está en curso1)
- Inhibidor de Notch1 (AL101): Un ensayo de fase II ACCURACY de un inhibidor de gamma-secretasa está en curso1)
Evaluación de la Respuesta al Tratamiento mediante Análisis Genómico
Sección titulada «Evaluación de la Respuesta al Tratamiento mediante Análisis Genómico»Yu et al. (2022) reportaron una evaluación que combina la secuenciación genómica pre y postratamiento con el análisis de marcadores de apoptosis (cCas3, PARP)2). La frecuencia alélica variante (VAF) de la mutación NOTCH1 después de NIAC disminuyó de 18.07% antes del tratamiento a 11.34% después del tratamiento (reducción del 37%), lo que sugiere que podría ser un marcador predictivo de sensibilidad al cisplatino.
Nuevas Radioterapias
Sección titulada «Nuevas Radioterapias»- Terapia con protones (PRT): Realizada después de cirugía de preservación ocular en 7 casos. Sin recurrencia local en una mediana de seguimiento de 27.1 meses3)
- Terapia con iones de carbono (CIRT): Un estudio de 24 casos reportó una tasa de control local a 2 años del 93%, supervivencia global del 96% y supervivencia libre de enfermedad del 87%3)
- VMAT (Radioterapia de Arco Modulado Volumétrico): En casos tratados con 66 Gy en 33 fracciones, la toxicidad aguda fue leve (dermatitis grado 1). Se ha confirmado ausencia de recurrencia durante 24 meses o más6)
Q
¿Está disponible la terapia molecular dirigida para el carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal?
A
Actualmente no hay fármacos de terapia molecular dirigida aprobados para el carcinoma adenoide quístico de la glándula lagrimal. La fusión MYB-NFIB, la vía de señalización Notch, la cascada EGFR-RAS-RAF, entre otros, se están investigando como dianas terapéuticas en fase de investigación, y varios ensayos clínicos de fase II están en curso1)3). Para quienes deseen tratamiento estándar, la combinación de cirugía y radioterapia es la opción actual.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Powell SK, Kulakova K, Kennedy S. A Review of the Molecular Landscape of Adenoid Cystic Carcinoma of the Lacrimal Gland. Int J Mol Sci. 2023;24(18):13755.
- Yu MD, Men CJ, Do H, et al. Genome Sequencing and Apoptotic Markers to Assess Treatment Response of Lacrimal Gland Adenoid Cystic Carcinoma to Intra-Arterial Cytoreductive Chemotherapy. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(2):e44-e47.
- Wang X, Ma H, Chen Y, et al. Treatment strategies and prognostic insights for lacrimal gland adenoid cystic carcinoma: a review. Discover Oncology. 2025;16:858.
- （統合済み：PMC11567613はPMC12098222と同一論文と判断し引用3に統合）
- Pal SS, Alam MS, Manikantan K, Honavar S. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland - A major review. Indian J Ophthalmol. 2025;73:1399-1411.
- Benali K, Benmessaoud H, Aarab J, et al. Lacrimal gland adenoid cystic carcinoma: report of an unusual case with literature review. Radiat Oncol J. 2021;39(2):152-158.