La blefaroptosis es una condición en la que el MRD-1 (distancia desde el reflejo corneal central hasta el borde del párpado superior) es ≤3.5 mm debido a disfunción del músculo elevador del párpado superior, su aponeurosis o el músculo de Müller. El MRD-1 normal es de 3.5 a 5.5 mm.
La gravedad se clasifica por MRD-1 de la siguiente manera:
| Gravedad | MRD-1 | Posición del párpado superior |
|---|---|---|
| Leve | Aproximadamente 2–3.5 mm | Cubre aproximadamente 1/3 de la mitad superior de la córnea |
| Moderado | Aproximadamente 0 a 2 mm | Cubre aproximadamente dos tercios de la mitad superior de la córnea |
| Severo | Menos de 0 mm | Cubre el centro de la córnea |
MRD-2 es la distancia desde el reflejo luminoso central de la córnea hasta el borde del párpado inferior y se utiliza para la evaluación del párpado inferior. Es importante evaluar con MRD-1 en lugar de la anchura vertical de la hendidura palpebral.
La prevalencia de ptosis en adultos se reporta entre 4.7% y 13.5%, y la incidencia aumenta con la edad 2).
La siguiente tabla muestra los hallazgos característicos según la causa.
| Causa | Hallazgos característicos |
|---|---|
| Aponeurótica | Anomalía del pliegue palpebral, elevación de cejas, arrugas frontales, hundimiento del surco superior |
| Miastenia gravis | Variación diurna (empeora por la tarde), prueba de hielo positiva, fenómeno de fatiga |
| Parálisis del nervio oculomotor | Midriasis, diplopía, exotropía e hipotropía |
| Síndrome de Horner | Miosis, blefaroptosis (caída de aproximadamente 2 mm), anhidrosis |
| Congénito | Apertura de la hendidura palpebral al mirar hacia abajo (asociado con retraso del recto superior) |
La blefaroptosis se clasifica ampliamente en congénita (90% por displasia del músculo elevador) y adquirida. Entre las adquiridas, la aponeurótica involutiva es la más común, seguida de parálisis del nervio oculomotor, síndrome de Horner, miastenia gravis y oftalmoplejía externa progresiva crónica (CPEO). También es importante diferenciarla de la pseudoptosis (p. ej., dermatochalasis, oftalmopatía tiroidea).
Congénito
Displasia del elevador: Degeneración congénita del elevador del párpado superior en el 90%. Unilateral en más del 70%.
Simple: Ocurrencia aislada.
Complejo: Asociado con síndrome de blefarofimosis o fenómeno de Marcus Gunn (sincinesia trigémino-oculomotora).
Adquirido (aponeurótico)
Causa más frecuente: Envejecimiento, uso de lentes de contacto, o después de cirugía intraocular (uso de espéculo palpebral).
Fisiopatología: Adelgazamiento y estiramiento de la aponeurosis que reduce la fuerza de elevación sobre la placa tarsal.
Características: Elevación, irregularidad o pérdida del pliegue del párpado superior, y deformidad del surco superior.
Adquirida (neurogénica)
Parálisis del nervio oculomotor: Asociada con midriasis y diplopía. Descartar aneurisma cerebral (aneurisma IC-PC).
Síndrome de Horner: Ptosis de aproximadamente 2 mm por parálisis del músculo de Müller. Acompañado de miosis y anhidrosis.
Síndrome de Fisher: Tríada de oftalmoplejía externa, ataxia y arreflexia.
Adquirida (miogénica y seudoptosis)
Miogénica: Miastenia gravis (variación diurna), CPEO, distrofia miotónica.
Seudoptosis: Dermatochalasis (MRD ≥ 3.5 mm), oftalmopatía tiroidea (retracción palpebral contralateral), parálisis del nervio facial, microftalmos, anoftalmos.
La ptosis aponeurótica representa la mayoría de las ptosis adquiridas y es más frecuente en mujeres mayores de 60 años. Se observa con frecuencia en usuarios de lentes de contacto y después de cirugía de cataratas. Aproximadamente el 70% de los síntomas iniciales de la miastenia gravis es ptosis2).
Mida la distancia desde el reflejo luminoso corneal hasta el borde del párpado superior. Para eliminar la compensación del músculo frontal, presione suavemente la frente con un dedo mientras mide. El valor normal es de 3.5 a 5.5 mm.
Con el paciente mirando hacia abajo, establezca la posición del borde del párpado superior como 0 mm, luego mida la posición al mirar hacia arriba. Presione las cejas desde arriba para eliminar la compensación del músculo frontal. El valor normal es de 10 mm o más; menos de 4 mm indica una función del elevador gravemente disminuida.
Observe si el párpado contralateral cae cuando se eleva manualmente el párpado superior afectado. Esto es importante para evaluar el riesgo de que la ptosis contralateral se manifieste después de una cirugía unilateral.
La ptosis de inicio agudo puede indicar un aneurisma cerebral (especialmente aneurisma IC-PC). Si se acompaña de midriasis o diplopía, se requiere manejo semiurgente. Acuda de inmediato a consulta de oftalmología o neurología.
Indicaciones quirúrgicas para la ptosis congénita:
Indicaciones quirúrgicas para la ptosis adquirida:
Cuando los hallazgos objetivos (disminución de MRD-1, línea del pliegue anormal, elevación de cejas, arrugas frontales) y los síntomas subjetivos (pesadez palpebral, defecto del campo visual superior, dolor ocular, tensión en hombros) son consistentes, y se espera que la cirugía mejore ambos.
El principio básico es seleccionar la técnica quirúrgica según la función del elevador.
Función del elevador ≥10 mm → Avance del elevador (avance de la aponeurosis del elevador):
Función del elevador menor de 4 mm → Suspensión frontal (frontalis sling):
Los materiales utilizados son los siguientes:
En niños, a menudo se necesita reintervención debido al crecimiento, y el hilo de nailon es una buena indicación porque tiene pocas complicaciones y vuelve al estado preoperatorio si se retira. Para adultos con condiciones óseas y musculares estables, se suele usar lámina de Gore-Tex®.
Técnicas quirúrgicas congénitas (pediátricas):
La técnica quirúrgica se selecciona según la función del elevador. Si la función del elevador es ≥10 mm, se elige la resección del elevador; si es <4 mm, se elige la suspensión frontal. En casos pediátricos congénitos, puede ser necesaria una reintervención con el crecimiento, y a menudo se elige la suspensión con sutura de nailon como primera cirugía.
La solución oftálmica de oxymetazolina al 0.1% es un agonista parcial del receptor α1-adrenérgico que contrae el músculo de Müller del párpado superior, corrigiendo la ptosis adquirida como tratamiento conservador.
Está indicada para la ptosis adquirida (incluyendo leve, moderada y grave). Si la causa es una enfermedad neurológica, tumor o traumatismo, se debe priorizar la evaluación y tratamiento de la enfermedad subyacente, teniendo cuidado de que este fármaco no oculte la enfermedad primaria 1).
Criterios del médico administrador1): ① Especialista certificado por la Sociedad Japonesa de Oftalmología o por la Junta Japonesa de Oftalmología, ② Capacidad para manejar reacciones adversas.
Uso: Instilar una gota en el ojo afectado una vez al día (formulación en vial monodosis). El efecto dura aproximadamente 8 horas después de la instilación. Es una mejora temporal y no un tratamiento curativo 3).
Al usar lentes de contacto: Retirar los lentes antes de la instilación y esperar al menos 15 minutos antes de volver a colocarlos. Cuando se use concomitantemente con otros colirios, mantener un intervalo de al menos 15 minutos.
Si no se observa efecto, no continuar indiscriminadamente; investigar la causa y considerar otros tratamientos 1). No está permitido su uso con fines cosméticos.
La eficacia de Upneeq se verificó en dos ECA de fase 3 (total 304 pacientes, aleatorizados 2:1, doble ciego, controlados con placebo). El cambio en LPFT (diferencia con placebo) se muestra a continuación 3).
| Punto de evaluación | Estudio 1 | Estudio 2 |
|---|---|---|
| Día 1, 6 horas después de la dosis | Diferencia 3.7 puntos | Diferencia 4.2 puntos |
| Día 14, 2 horas después | Diferencia de 4.2 puntos | Diferencia de 5.3 puntos (ambos p<0.01) |
MRD1 también mostró una mejora significativa 3).
No es un tratamiento curativo, sino un tratamiento conservador que proporciona una mejora temporal de aproximadamente 8 horas con una instilación diaria. Se utiliza cuando no se desea la cirugía o como puente hacia la cirugía. Si no se observa efecto, no debe continuarse indefinidamente; se deben considerar otros tratamientos, incluida la cirugía.
Los cambios degenerativos relacionados con la edad y la irritación mecánica por el uso prolongado de lentes de contacto causan estiramiento y adelgazamiento de la aponeurosis (fibrosis muscular). Los vasos perforantes subcutáneos ya no se traccionan y el pliegue palpebral desaparece. La contracción compensatoria sostenida del músculo frontal puede provocar cefaleas tensionales y dolor cervical y de hombros.
Tiene una estructura de dos capas: una capa anterior (gruesa) que se origina ligeramente distal al ligamento de Whitnall y una capa posterior (delgada, que se inserta en el tercio inferior del tarso). Los vasos perforantes subcutáneos forman el pliegue palpebral.
La degeneración congénita (fibrosis) del músculo elevador del párpado superior reduce la fuerza de elevación. La apertura de la hendidura palpebral en la mirada hacia abajo se debe a la mala capacidad de seguimiento del párpado (lid lag) y puede asociarse con el fenómeno de Marcus Gunn.
El músculo de Müller es un músculo liso inervado por el sistema simpático que proporciona aproximadamente 2 mm de elevación del párpado. En el síndrome de Horner, la parálisis de este músculo produce una ptosis de aproximadamente 2 mm.
Como agonista del receptor α1-adrenérgico, se une a los receptores α del músculo de Müller del párpado superior, promoviendo la contracción muscular y elevando el párpado. En la ptosis involutiva, la aponeurosis del elevador se ve afectada principalmente, pero la función del músculo de Müller a menudo permanece, proporcionando un efecto de elevación compensatorio. Este es el mismo principio por el cual la resección del músculo de Müller es efectiva para la ptosis asociada con el síndrome de Horner.
