مادرزادی
هیپوپلازی عضله بالابرنده: دژنراسیون مادرزادی عضله بالابرنده پلک فوقانی در 90٪ موارد. بیش از 70٪ یک طرفه است.
ساده: به تنهایی رخ میدهد.
مرکب: همراه با سندرم کوچکشدگی پلک، پدیده مارکوس گان (همجنبایی عصب سهقلو-عصب حرکتی چشم).
افتادگی پلک (خلاصه بر اساس علت)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. پتوز پلک چیست؟
Section titled “1. پتوز پلک چیست؟”پتوز پلک به وضعیتی گفته میشود که در آن به دلیل اختلال در عملکرد عضله بالابرنده پلک فوقانی، آپونوروز آن یا عضله مولر، MRD-1 (فاصله از مرکز انعکاس قرنیه تا لبه پلک فوقانی) 3.5 میلیمتر یا کمتر شود. مقدار طبیعی MRD-1 بین 3.5 تا 5.5 میلیمتر است.
شدت بیماری بر اساس MRD-1 به صورت زیر طبقهبندی میشود:
| شدت | MRD-1 | موقعیت پلک فوقانی |
|---|---|---|
| خفیف | حدود 2 تا 3.5 میلیمتر | حدود یک سوم نیمه بالایی قرنیه را میپوشاند |
| متوسط | حدود 0 تا 2 میلیمتر | حدود دو سوم نیمه بالایی قرنیه را میپوشاند |
| شدید | کمتر از 0 میلیمتر | مرکز قرنیه را میپوشاند |
MRD-2 فاصله از مرکز انعکاس نور قرنیه تا لبه پلک پایین است و برای ارزیابی پلک پایین استفاده میشود. مهم است که به جای عرض عمودی شکاف پلک، با MRD-1 ارزیابی شود.
شیوع پتوز در بزرگسالان 4.7 تا 13.5٪ گزارش شده است و با افزایش سن، میزان بروز آن افزایش مییابد2).
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- تنگی میدان بینایی فوقانی: اختلال در فعالیتهای روزمره.
- احساس سنگینی پلک: خستگی و درد چشم هنگام باز کردن پلک.
- سفتی شانه و درد گردن: ناشی از انقباض جبرانی مداوم عضله پیشانی.
- وضعیت بالا بردن چانه (chin-up position): وضعیت جبرانی که به ستون فقرات گردنی فشار میآورد.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”- کاهش MRD-1: کمتر از 3.5 میلیمتر.
- بالا رفتن، نامنظم شدن یا ناپدید شدن خط چین پلک: نشانه کشیدگی آپونوروز.
- فرورفتگی پلک فوقانی: در پتوز آپونوروتیک برجسته است.
- بالا رفتن ابرو و چینهای پیشانی: جبران توسط عضله فرونتالیس.
- قانون هرینگ: پدیدهای که در آن بالا بردن یک پلک باعث افتادگی پلک مقابل میشود. برای ارزیابی قبل از عمل مهم است.
یافتههای اختصاصی بر اساس علت
Section titled “یافتههای اختصاصی بر اساس علت”جدول زیر یافتههای مشخصه بر اساس علت را نشان میدهد.
| علت | یافتههای مشخصه |
|---|---|
| آپونوروتیک | ناهنجاری خط چین پلک، بالا رفتن ابرو، چینهای پیشانی، فرورفتگی پلک فوقانی |
| میاستنی گراویس | نوسان روزانه (بدتر شدن در عصر)، تست یخ مثبت، خستگیپذیری |
| فلج عصب حرکتی چشم | گشادی مردمک، دوبینی، انحراف چشم به پایین و خارج |
| سندرم هورنر | میوز (انقباض مردمک)، باریک شدن شقاق پلک (افتادگی حدود 2 میلیمتر)، عدم تعریق |
| مادرزادی | باز شدن شقاق پلک در نگاه به پایین (همراه با تأخیر عضله راست فوقانی) |
Q
علل افتادگی پلک (پتوز) چیست؟
A
پتوز به دو نوع مادرزادی (90٪ ناشی از هیپوپلازی عضله بالابرنده) و اکتسابی تقسیم میشود. در نوع اکتسابی، شایعترین علت، پتوز آپونوروتیک ناشی از افزایش سن است. سایر علل شامل فلج عصب حرکتی چشم، سندرم هورنر، میاستنی گراویس و افتالموپلژی خارجی پیشرونده مزمن (CPEO) میباشند. افتراق از پتوز کاذب (شلی پوست، بیماری تیروئید چشم و غیره) نیز مهم است.
3. علل و طبقهبندی
Section titled “3. علل و طبقهبندی”اکتسابی (آپونوروتیک)
شایعترین علت: افزایش سن، استفاده از لنز تماسی (CL)، پس از جراحی داخل چشمی (استفاده از پلکبازکن).
پاتوفیزیولوژی: نازکشدن و کشیدگی آپونوروز که منجر به کاهش نیروی بالابرنده بر روی تارس میشود.
ویژگیها: همراه با بالا رفتن، نامنظمی یا ناپدید شدن خط چین پلک فوقانی و فرورفتگی پلک فوقانی.
اکتسابی (نوروژنیک)
فلج عصب حرکتی چشم: همراه با میدریاز و دوبینی. آنوریسم مغزی (IC-PC) را رد کنید.
سندرم هورنر: افتادگی حدود 2 میلیمتر به دلیل فلج عضله مولر. همراه با میوز و آنهیدروز.
سندرم فیشر: سهگانه فلج عضلات خارج چشمی، آتاکسی و کاهش رفلکسهای عمقی تاندون.
اکتسابی (میوژنیک و کاذب)
میوژنیک: میاستنی گراویس (نوسانات روزانه)، افتالمپلژی خارجی مزمن پیشرونده (CPEO)، دیستروفی میوتونیک.
پتوز کاذب: درماتوکالازیس (MRD ≥ 3.5 میلیمتر)، افتالموپاتی تیروئیدی (بزرگ شدن شکاف پلک مقابل)، فلج عصب صورت، میکروفتالمی، آنوفتالمی.
اپیدمیولوژی
Section titled “اپیدمیولوژی”پتوز آپونوروتیک بیشتر موارد پتوز اکتسابی را تشکیل میدهد و در زنان بالای 60 سال شایعتر است. در استفادهکنندگان از لنز تماسی و پس از جراحی آب مروارید شایع است. حدود 70٪ از علائم اولیه میاستنی گراویس پتوز است2).
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”اندازهگیری MRD-1
Section titled “اندازهگیری MRD-1”فاصله از رفلکس نور قرنیه تا لبه پلک فوقانی اندازهگیری میشود. برای حذف جبران عضله فرونتال، پیشانی را به آرامی با انگشتان فشار دهید. مقدار طبیعی 3.5 تا 5.5 میلیمتر است.
آزمایش عملکرد عضله بالابرنده (levator function test)
Section titled “آزمایش عملکرد عضله بالابرنده (levator function test)”موقعیت لبه پلک فوقانی در حالت نگاه به پایین بیمار 0 میلیمتر در نظر گرفته میشود و موقعیت در نگاه به بالا اندازهگیری میشود. ابرو را از بالا فشار دهید تا جبران عضله پیشانی حذف شود. مقدار طبیعی 10 میلیمتر یا بیشتر است و کمتر از 4 میلیمتر نشاندهنده کاهش شدید عملکرد عضله بالابرنده است.
تست قانون هرینگ
Section titled “تست قانون هرینگ”هنگامی که پلک فوقانی سمت مبتلا به صورت دستی بالا کشیده میشود، پدیده افتادگی پلک طرف مقابل را بررسی کنید. این تست برای ارزیابی خطر آشکار شدن افتادگی پلک طرف مقابل پس از جراحی یک طرفه مهم است.
سایر آزمایشها
Section titled “سایر آزمایشها”- ارزیابی خشکی چشم: قبل از جراحی ضروری است. خطر تشدید خشکی چشم به دلیل بسته نشدن کامل پلک پس از جراحی را ارزیابی میکند.
- آزمایش حرکات چشم: برای رد فلج عصب حرکتی چشم.
- تست یخ (ice test): کیسه یخ را به مدت 2 دقیقه روی پلک فوقانی قرار دهید. بهبودی 2 میلیمتر یا بیشتر مثبت تلقی میشود (مشکوک به میاستنی گراویس). حساسیت 80-92٪، ویژگی 25-100٪2).
- تست تانسیلون: 10 میلیگرم ادروفونیوم کلراید (آنتیرکس®) به صورت وریدی در دوزهای 2.5 میلیگرمی تزریق میشود و بهبود افتادگی پلک مشاهده میگردد.
- تست نگاه به بالا با بار: پس از 1 دقیقه نگاه به بالا، اگر افتادگی پلک یا دوبینی تشدید شود، میاستنی گراویس مشکوک است.
- آنتیبادی گیرنده استیلکولین (AChR): در میاستنی گراویس عمومی حدود 85٪ مثبت و در نوع چشمی کمتر از 50٪.
- سیتی/امآرآی/امآرآ: برای رد فلج عصب حرکتی چشم، ضایعات اربیت و تشخیص آنوریسم مغزی مفید است.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”- شلی پوست پلک (درماتوکالازیس): MRD طبیعی و عملکرد عضله بالابرنده طبیعی.
- میاستنی گراویس: با نوسانات روزانه و تست تانسیلون افتراق داده میشود.
- فلج عصب حرکتی چشم: با گشادی مردمک و دوبینی افتراق داده میشود.
- افتادگی حاد پلک: آنوریسم مغزی (آنوریسم IC-PC) را به صورت نیمه اورژانسی رد کنید.
Q
اگر ناگهان پلک افتاد چه باید کرد؟
A
افتادگی حاد پلک ممکن است ناشی از آنوریسم مغزی (به ویژه آنوریسم IC-PC) باشد و در صورت همراهی با گشاد شدن مردمک یا دوبینی، نیاز به اقدام نیمه اورژانسی دارد. سریعاً به چشم پزشک یا متخصص مغز و اعصاب مراجعه کنید.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”اندیکاسیون جراحی
Section titled “اندیکاسیون جراحی”اندیکاسیون جراحی برای افتادگی مادرزادی پلک:
- زمانی که پلک فوقانی ناحیه مردمک را بپوشاند
- زمانی که فشار پلک فوقانی بر کره چشم باعث آستیگماتیسم شدید شود (تأثیر بر دید دوچشمی و رشد بینایی)
- از نظر پیشگیری از تنبلی چشم، در موارد یک طرفه و شدید، جراحی نسبتاً زودهنگام پس از یک سالگی در نظر گرفته میشود
- مدیریت تنبلی چشم به خودی خود به صورت محافظهکارانه نیز امکانپذیر است و معمولاً جراحی پس از دو سالگی تا قبل از مدرسه بررسی میشود
اندیکاسیون جراحی برای افتادگی اکتسابی پلک:
زمانی که یافتههای عینی (کاهش MRD-1، ناهنجاری خط چین پلک، بالا بردن ابرو، چین و چروک پیشانی) و علائم ذهنی (سنگینی پلک، محدودیت میدان دید فوقانی، درد چشم، گرفتگی شانه) همخوانی داشته باشند و جراحی بتواند هر دو را بهبود بخشد.
الگوریتم انتخاب روش جراحی
Section titled “الگوریتم انتخاب روش جراحی”اصل اساسی انتخاب روش جراحی بر اساس عملکرد عضله بالابرنده پلک است.
عملکرد عضله بالابرنده ≥10 میلیمتر → عمل جلو آوردن عضله بالابرنده (جلو آوردن آپونوروز عضله بالابرنده)
- هدف رویکرد: 3 الگوی آپونوروز / عضله مولر / آپونوروز+عضله مولر
- روش رویکرد: 2 الگوی از راه پوست / از راه ملتحمه
- در صورت وجود شلی پوست یا پلک تکچین، اغلب برداشتن پوست و ایجاد چین پلک همزمان انجام میشود
عملکرد بالابرنده کمتر از 4 میلیمتر → جراحی آویختگی به عضله پیشانی (frontalis sling):
مواد مورد استفاده به شرح زیر است:
- فاسیای اتولوگ (فاسیای ران یا فاسیای تمپورال)
- ورق گورتکس®
- نخ نایلون
- میله سیلیکونی
در کودکان، اغلب به دلیل رشد نیاز به جراحی مجدد است و نخ نایلون که عوارض کمتری دارد و با برداشتن به حالت قبل از جراحی برمیگردد، انتخاب مناسبی است. در بزرگسالان با وضعیت اسکلتی-عضلانی پایدار، اغلب از ورق گورتکس® استفاده میشود.
روش جراحی مادرزادی (کودکان):
- جراحی آویختگی عضله پیشانی: فاسیای اتولوگ ران (عرض 2 میلیمتر، طول 40 میلیمتر) یا نخ نایلون. یک برش کوچک بالای ابرو و دو برش روی لبه پلک. روش نسبتاً آسان و مؤثر.
- جراحی آویختگی رباط عرضی فوقانی (Whitnall’s sling): از یک سالگی قابل انجام. در موارد شدید و جراحی زودهنگام انتخاب میشود. باز شدن شکاف پلک در نگاه به پایین قابل توجه است.
- جراحی کوتاهسازی بالابرنده پلک: مناسب برای موارد خفیف.
Q
جراحی افتادگی پلک چگونه تعیین میشود؟
A
روش جراحی بر اساس عملکرد عضله بالابرنده پلک انتخاب میشود. اگر عملکرد عضله بالابرنده 10 میلیمتر یا بیشتر باشد، عمل جلو آوردن عضله بالابرنده (levator advancement) و اگر کمتر از 4 میلیمتر باشد، عمل آویزان کردن از عضله پیشانی (frontalis suspension) انجام میشود. در کودکان مادرزادی، ممکن است با رشد کودک نیاز به جراحی مجدد باشد و اغلب در اولین عمل از نخ نایلون برای آویزان کردن استفاده میشود.
درمان محافظهکارانه: قطره چشمی اکسیمتازولین 0.1%
Section titled “درمان محافظهکارانه: قطره چشمی اکسیمتازولین 0.1%”قطره چشمی اکسیمتازولین 0.1% یک درمان محافظهکارانه است که به عنوان آگونیست نسبی گیرنده آلفا-1 آدرنرژیک، عضله مولر پلک فوقانی را منقبض کرده و پتوز اکتسابی را اصلاح میکند.
این دارو برای پتوز اکتسابی (شامل خفیف، متوسط و شدید) تجویز میشود. در مواردی که علت پتوز بیماری عصبی، تومور یا ضربه است، ابتدا باید علت زمینهای ارزیابی و درمان شود و باید مراقب بود که مصرف این دارو تشخیص بیماری اصلی را مبهم نکند 1).
معیارهای پزشک مجری 1): ① متخصص چشمپزشکی تأیید شده توسط انجمن چشمپزشکی ژاپن یا سازمان تخصصی چشمپزشکی ژاپن، ② توانایی مدیریت عوارض جانبی.
روش مصرف: روزی یک بار یک قطره در چشم مبتلا چکانده شود (فرآورده تکدوز یکبار مصرف). اثر آن حدود 8 ساعت پس از مصرف ادامه دارد. این درمان موقتی است و درمان قطعی نیست 3).
هنگام استفاده از لنز تماسی: قبل از مصرف قطره، لنز را خارج کرده و حداقل 15 دقیقه پس از مصرف دوباره لنز را بگذارید. در صورت مصرف همزمان با سایر قطرههای چشمی، فاصله مصرف حداقل 15 دقیقه باشد.
در صورت عدم تأثیر، مصرف را بیدلیل ادامه ندهید و به بررسی علت و سایر روشهای درمانی بپردازید 1). استفاده برای اهداف زیبایی مجاز نیست.
نتایج کارآزمایی بالینی
Section titled “نتایج کارآزمایی بالینی”اثربخشی Upneeq در دو کارآزمایی بالینی فاز 3 (مجموعاً 304 بیمار، تصادفیسازی 2:1، دوسوکور، کنترل شده با دارونما) تأیید شد. تغییر میانگین نمره LPFT (تفاوت با دارونما) در زیر نشان داده شده است 3).
| زمان ارزیابی | کارآزمایی 1 | کارآزمایی 2 |
|---|---|---|
| 6 ساعت پس از روز اول | تفاوت 3.7 نمره | تفاوت 4.2 نمره |
| روز 14، 2 ساعت بعد | تفاوت 4.2 امتیاز | تفاوت 5.3 امتیاز (هر دو p<0.01) |
MRD1 نیز بهبود قابل توجهی مشابهی نشان داد3).
Q
آیا قطره چشمی اکسیمتازولین جایگزین جراحی است؟
A
این یک درمان قطعی نیست، بلکه یک درمان محافظهکارانه است که با یک بار مصرف روزانه حدود 8 ساعت بهبود موقت ایجاد میکند. در مواردی که بیمار تمایل به جراحی ندارد یا به عنوان پل تا زمان جراحی استفاده میشود. در صورت عدم تأثیر، نباید به طور نامحدود ادامه داد و باید سایر درمانها از جمله جراحی را بررسی کرد.
درمان افتادگی پلک نوروژنیک و میوژنیک
Section titled “درمان افتادگی پلک نوروژنیک و میوژنیک”- میاستنی گراویس: استروئیدها، داروهای سرکوبکننده ایمنی و مهارکنندههای کولین استراز خط اول درمان هستند. جراحی پلاستیک پلک پس از پایدار شدن بیماری زمینهای انجام میشود.
- فلج عصب حرکتی چشم: درمان بیماری زمینهای اولویت دارد. در صورت عدم بهبود پس از شش ماه، جراحی مد نظر قرار میگیرد.
- سندرم هورنر: برداشتن عضله مولر میتواند یک گزینه درمانی باشد.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”پاتوفیزیولوژی افتادگی آپونوروتیک
Section titled “پاتوفیزیولوژی افتادگی آپونوروتیک”تغییرات دژنراتیو ناشی از افزایش سن و تحریک مکانیکی ناشی از استفاده طولانی مدت از لنزهای تماسی باعث کشیدگی و نازک شدن آپونوروز (فیبروز عضله) میشود. شاخههای نافذ زیرجلدی دیگر جمع نمیشوند و خط چین پلک محو میشود. انقباض جبرانی مداوم عضله پیشانی باعث سردرد تنشی و درد ناحیه گردن و شانه میشود.
آناتومی آپونوروز بالابرنده پلک فوقانی
Section titled “آناتومی آپونوروز بالابرنده پلک فوقانی”آپونوروز دارای ساختار دو لایه است: لایه قدامی (ضخیم) که از کمی دورتر از رباط ویتنال شروع میشود و لایه خلفی (نازک) که به یک سوم تحتانی تارس متصل میشود. شاخههای نافذ زیرجلدی خط چین پلک را تشکیل میدهند.
پاتوفیزیولوژی افتادگی مادرزادی
Section titled “پاتوفیزیولوژی افتادگی مادرزادی”دژنراسیون مادرزادی (فیبروز) عضله بالابرنده پلک فوقانی باعث کاهش قدرت بالا بردن پلک میشود. باز شدن شکاف پلک در نگاه به پایین به دلیل عدم دنبالکردن ضعیف پلک (lid lag) است و ممکن است با پدیده مارکوس گان همراه باشد.
عملکرد عضله مولر
Section titled “عملکرد عضله مولر”عضله مولر یک عضله صاف با عصبدهی سمپاتیک است که حدود ۲ میلیمتر بالا بردن پلک را انجام میدهد. در سندرم هورنر، فلج این عضله باعث افتادگی حدود ۲ میلیمتری پلک میشود.
مکانیسم اثر اکسیمتازولین
Section titled “مکانیسم اثر اکسیمتازولین”به عنوان یک آگونیست گیرنده آدرنرژیک α1، به گیرندههای α عضله مولر پلک فوقانی متصل شده، انقباض عضلانی را تسهیل کرده و پلک را بالا میبرد. در پتوز دژنراتیو، آپونوروز بالابرنده عمدتاً آسیب میبیند، اما عملکرد عضله مولر اغلب باقی میماند و اثر بالابری جبرانی ایجاد میکند. این همان اصلی است که میوتومی عضله مولر در پتوز همراه با سندرم هورنر مؤثر است.
پیشآگهی و سیر بیماری
Section titled “پیشآگهی و سیر بیماری”- آپونوروتیک: پیشآگهی با جراحی پیشروی بالابرنده خوب است.
- مادرزادی: اغلب با رشد نیاز به جراحی مجدد دارد. پس از آویختگی عضله پیشانی، باز شدن شقاق پلک در نگاه به پایین باقی میماند.
- میاستنی گراویس: درمان بیماری زمینهای ضروری است.
- پس از فلج عصب حرکتی چشم: اختلال حرکتی چشم مقدم است و پس از بهبود، جراحی در نظر گرفته میشود.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”- ایمنی طولانیمدت اکسیمتازولین: دادههای ایمنی و اثربخشی برای استفاده طولانیمدت بیش از ۶ هفته ناکافی است.
- کاربرد در جمعیتهای خاص: دادههای ایمنی در زنان باردار، شیرده و کودکان زیر ۱۳ سال اثبات نشده است. در مطالعات حیوانی، اکسیمتازولین در شیر موشهای شیرده یافت شده است.
- سیستم امتیازدهی پتوز: ابزارهای ارزیابی خودکار مبتنی بر تحلیل تصویر در حال توسعه هستند.
- نتایج کیفیت زندگی پس از جراحی: مطالعات ارزیابی نتایج جراحی با استفاده از پیامدهای گزارششده توسط بیمار (PRO) ادامه دارد.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- 石川均, 渡辺彰英. 後天性眼瞼下垂に対するoxymetazoline（0.1％）点眼療法に関する治療指針. 日眼会誌. 2025. DOI: 10.60330/nggz-2025-054.
- Slonim CB, Foster S, Jaros M, et al. Association of oxymetazoline hydrochloride, 0.1%, solution administration with visual field in acquired ptosis: a pooled analysis of 2 randomized clinical trials. JAMA Ophthalmol. 2020;138:1168-1175.
- Wirta DL, Korenfeld MS, Foster S, et al. Safety of once-daily oxymetazoline HCl ophthalmic solution, 0.1% in patients with acquired blepharoptosis: results from four randomized, double-masked clinical trials. Clin Ophthalmol. 2021;15:4035-4048.