سندرم خشکی چشم (dry eye syndrome) بیماری است که در آن پایداری لایه اشکی به دلایل مختلف کاهش مییابد. این بیماری باعث ناراحتی چشمی و اختلال در عملکرد بینایی میشود و ممکن است با آسیب به سطح چشم همراه باشد.
طبق تعریف انجمن تحقیقات خشکی چشم ژاپن (تجدیدنظر ۲۰۱۶)، این بیماری به شرح زیر تعریف میشود:
«بیماری که در آن ثبات لایه اشکی به دلیل عوامل مختلف کاهش مییابد، باعث ناراحتی چشم و اختلال در عملکرد بینایی میشود و ممکن است با آسیب سطح چشم همراه باشد.»
ویژگی تعریف ژاپنی این است که کاهش ثبات لایه اشکی را به عنوان مرکز پاتولوژیک بیماری در نظر میگیرد. یافتههای مثبت آسیب اپیتلیال ناشی از رنگآمیزی فلورسئین از معیارهای تشخیصی حذف شده است، که امکان تشخیص قطعی DED نوع کاهش ثبات لایه اشکی (نوع BUT کوتاهشده) را فراهم میکند.
تعریف قبلی (۲۰۰۶، انجمن تحقیقات خشکی چشم) چنین بود: «یک بیماری مزمن لایه اشکی و اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه ناشی از عوامل مختلف که با ناراحتی چشم و اختلال عملکرد بینایی همراه است». ژاپن معیارهای تشخیصی را سه بار - در سالهای ۱۹۹۵، ۲۰۰۶ و ۲۰۱۶ - تجدیدنظر کرده است و به عنوان یک کشور پیشرو در تشخیص و درمان خشکی چشم در سطح بینالمللی شناخته میشود7).
تعریف TFOS DEWS II (۲۰۱۶) چنین است: «یک بیماری چندعاملی سطح چشم که با کاهش هموستاز لایه اشکی مشخص میشود و در آن ناپایداری و اسمولاریته بالای لایه اشکی، التهاب و آسیب سطح چشم و ناهنجاریهای حسی-عصبی نقش علتشناختی دارند». در حالی که تعریف ژاپنی «کاهش ثبات لایه اشکی» را در مرکز توجه قرار میدهد، تعریف بینالمللی به صراحت افزایش اسمولاریته اشک، التهاب سطح چشم و ناهنجاریهای حسی-عصبی را نیز ذکر میکند.
شیوع در ژاپن:
شیوع در خارج از ژاپن:
افراد ۴۰ تا ۵۰ ساله بیشترین میزان ابتلا را دارند و در زنان شایعتر است. این یکی از دلایل اصلی مراجعه به چشمپزشکی است و با گسترش دستگاههای دیجیتال روند افزایشی دارد1).
تعداد تخمینی بیماران مبتلا به سندرم شوگرن در ژاپن بین ۵۰۰٬۰۰۰ تا ۱ میلیون نفر است. این بیماری در زنان میانسال و مسنتر بهویژه از دهه ۴۰ سالگی شایعتر است و نسبت جنسیتی حدود ۱:۱۴ (مرد به زن) میباشد. سندرم شوگرن به دو نوع اولیه (حدود ۷۰٪) و ثانویه (حدود ۳۰٪، همراه با بیماریهای کلاژن عروقی) تقسیم میشود. در میان بیماریهای کلاژن عروقی، آرتریت روماتوئید اغلب با فرم شدید خشکی چشم (سندرم شوگرن ثانویه) همراه است.
علائم خشکی چشم متنوع هستند. اصطلاح «اختلال عملکرد لایه اشکی» (tear film dysfunction) توصیف دقیقتری از این وضعیت ارائه میدهد.
لایه اشکی ناپایدار قرنیه را تحریک کرده و سیگنالهایی به مغز ارسال میکند که موجب ترشح انعکاسی اشک میشود. با این حال، این اشکهای انعکاسی فقط بهطور موقت به مقدار زیاد تولید میشوند و برای بازگرداندن پایداری لایه اشکی کافی نیستند، بنابراین مشکل اساسی برطرف نمیشود. این دلیلی است که بیماران خشکی چشم دچار آبریزش چشم میشوند.
خشکی چشم به دو نوع کاهش اشک و نوع تبخیری تقسیم میشود و در بسیاری از موارد هر دو با هم وجود دارند. علاوه بر این، نوع کاهش خیسشدگی (نوع BUT کوتاه) بیشتر در افراد آسیایی گزارش میشود و با کاهش قابل توجه پایداری لایه اشکی حتی با ترشح طبیعی اشک مشخص میشود.
نوع کاهش اشک
سندرم شوگرن: یک بیماری خودایمنی التهابی مزمن غدد اشکی و بزاقی. تعداد تخمینی بیماران 500,000 تا 1,000,000 نفر. بیشتر در زنان میانسال و مسن (عمدتاً دهه 40 زندگی) دیده میشود (نسبت زن به مرد 14:1)
نوع غیر سندرم شوگرن: کاهش عملکرد غدد اشکی ناشی از افزایش سن، دیابت، سارکوئیدوز، GVHD (بیماری پیوند علیه میزبان) و غیره
ناشی از دارو: آنتیهیستامینها، بتا بلوکرها، دیورتیکها، داروهای روانپزشکی، قرصهای ضدبارداری و غیره ترشح اشک را کاهش میدهند
نوع تبخیری
اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD): کاهش کیفی و کمی لایه چربی باعث افزایش تبخیر اشک میشود. یکی از علل اصلی خشکی چشم
ناهنجاری پلک زدن: کاهش تعداد پلک زدن و پلک زدن ناقص هنگام استفاده از دستگاههای دیجیتال1)
عوامل محیطی: خشکی، کولر، باد، رطوبت کم. دستگاههای مرطوبکننده و عینکهای دارای محافظ جانبی مؤثر هستند1)
استفاده از لنز تماسی: حدود ۱۵۰ میلیون نفر در جهان از لنز تماسی استفاده میکنند. استفاده از لنز باعث بیثباتی لایه اشکی و افزایش خطر علائم DED میشود8)
خشکی چشم مرتبط با ماسک (MADE): هوای بازدمی که از لبه بالایی ماسک صورت نشت میکند، جریان هوایی به سطح چشم ایجاد کرده و تبخیر اشک را افزایش میدهد. شیوع آن حدود ۱۸/۳٪ گزارش شده است. ثابت کردن لبه بالایی ماسک با نوار پزشکی برای مسدود کردن جریان هوا یک اقدام پیشگیرانه مؤثر است4)
سایر علل شامل وضعیت پس از LASIK/PRK (معمولاً موقت)، ناهنجاریهای پلک (لاگوفتالموس، انتروپیون)، کراتوپاتی نوروتروفیک (نوروپاتی عصب سهقلو)، سندرم استیونز-جانسون، کمبود ویتامین A و غیره است.
گزارش TFOS Lifestyle (۲۰۲۳) مکانیسمهایی را که توسط آن سبک زندگی مدرن خطر خشکی چشم را افزایش میدهد به طور سیستماتیک سازماندهی کرده است8).
خطرات محیط دیجیتال:
خطرات لوازم آرایشی و آرایش چشم:
خطرات تغذیهای:
عوامل خطر (راهنمای بالینی ژاپن برای خشکی چشم):
دیابت نوع ۲ و MGD:
در هنگام کار با صفحه نمایش، تعداد پلک زدن از حدود ۱۶ بار در دقیقه به طور قابل توجهی به ۵ تا ۷ بار در دقیقه کاهش مییابد و علاوه بر آن، پلک زدن ناقص (پلک زدنی که در آن پلکها کاملاً بسته نمیشوند) افزایش مییابد9). در پلک زدن ناقص، لایه چربی به طور یکنواخت در سراسر قرنیه پخش نمیشود و تبخیر اشک از نواحی با لایه چربی نازکتر افزایش مییابد. توصیه میشود قانون ۲۰-۲۰-۲۰ (هر ۲۰ دقیقه، به مدت ۲۰ ثانیه به فاصله ۲۰ فوتی نگاه کنید) را رعایت کرده و آگاهانه پلکهای خود را کامل ببندید9).
در صورت وجود هر دو مورد زیر، تشخیص خشکی چشم تأیید میشود.
در بازبینی سال 2016، یافتههای آسیب اپیتلیال ناشی از رنگآمیزی فلورسئین از معیارهای الزامی برای تشخیص قطعی حذف شد. این تغییر، منعکسکننده واقعیت بالینی در ژاپن است که در آن اکثر موارد از نوع خشکی چشم با کاهش پایداری لایه اشکی (نوع BUT کوتاهشده) هستند.
بر اساس معیارهای تشخیصی قدیمی (نسخه 2006)، خشکی چشم (مورد تأیید شده) زمانی تشخیص داده میشد که «سه عنصر: علائم ذهنی، ناهنجاری اشکی و آسیب اپیتلیال قرنیه و ملتحمه» وجود داشت.
دستورالعمل بالینی خشکی چشم ژاپن استفاده از پرسشنامههایی را توصیه میکند که از نظر ارزیابی علائم، دارای پایایی، روایی و پاسخدهی باشند7).
تشخیص با وجود 2 یا بیشتر از 4 معیار زیر داده میشود:
در خشکی چشم، علائم اغلب با یافتههای معاینه عینی همخوانی ندارند، بنابراین پرسشنامههایی برای کمّیسازی علائم ذهنی توسعه یافتهاند. در TFOS DEWS III نیز ارزیابی علائم به عنوان پایهای برای تشخیص و پایش پاسخ به درمان در نظر گرفته شده است1). دستورالعملهای بالینی ژاپن برای درمان خشکی چشم نیز بر قابلیت اطمینان، اعتبار و حساسیت به تغییر پرسشنامهها تأکید دارد7).
OSDI (شاخص بیماری سطح چشم): یک پرسشنامه ۱۲ سؤالی که به عنوان پیامد گزارششده توسط بیمار (PRO) در کارآزماییهای بالینی در سطح بینالمللی بیشترین استفاده را دارد. از سه زیرمقیاس «علائم چشمی»، «عملکرد بینایی» و «عوامل محیطی» تشکیل شده است. نمرهدهی: ۰–۱۲ طبیعی، ۱۳–۲۲ خفیف، ۲۳–۳۲ متوسط، ۳۳–۱۰۰ شدید. ویژگی ۰/۸۳، حساسیت ۰/۶۰.
SPEED (ارزیابی استاندارد خشکی چشم توسط بیمار): ۸ سؤال برای ارزیابی فراوانی و شدت علائم. نمره ۰–۲۸. با حساسیت ۰/۹۰ و ویژگی ۰/۸۰ برای پایش طولی در عمل بالینی روزمره مناسب است.
SANDE (ارزیابی علائم در خشکی چشم): کوتاهترین پرسشنامه با فقط ۲ سؤال. فراوانی و شدت علائم را با استفاده از مقیاس بصری آنالوگ (VAS) ارزیابی میکند.
بسته به هدف خود انتخاب کنید. OSDI دارای ۱۲ سؤال بوده و تأثیر بر کیفیت زندگی را نیز ارزیابی میکند و به عنوان PRO در کارآزماییهای بالینی در سطح بینالمللی استاندارد شده است1). SPEED دارای ۸ سؤال بوده، به سرعت قابل اجرا است و با حساسیت بالای ۰/۹۰ برای پایش روزمره در عمل بالینی مناسب است. استفاده همزمان از هر دو نیز مؤثر است.
این یک سیستم طبقهبندی تشخیصی است که توسط گروه تحقیقات خشکی چشم ژاپن توسعه یافته و مختص ژاپن میباشد. با استفاده از الگوی پارگی لایه اشکی بلافاصله پس از باز شدن پلک، علت کاهش پایداری لایه اشکی شناسایی شده و مستقیماً به TFOT (درمان لایهای) مرتبط میشود.
Area break
الگو: پس از باز شدن پلک، حرکت رو به بالای فلورسین مشاهده نمیشود و شکست لایه اشکی (BUT) بلافاصله در ناحیه وسیعی رخ میدهد. همراه با mucous plaque/filament.
بیماری زمینهای پیشنهادی: نوع شدید کاهش اشک. آسیب اپیتلیال نیز شدید است.
درمان خط اول: قرار دادن پلاگ پونکتوم در نقاط اشکی بالا و پایین برای افزایش حجم اشک.
شکست خطی
الگو: بلافاصله پس از باز شدن پلک، شکستهای خطی عمودی در قرنیه تحتانی ظاهر میشود. همراه با SPK تحتانی. BUT معمولاً ۲ تا ۳ ثانیه است.
بیماری زمینهای پیشنهادی: کاهش اشک (خفیف تا متوسط)
درمان خط اول: قطره چشمی دیکافوسول سدیم (افزایش حجم اشک)
شکست نقطهای
الگو: بلافاصله پس از باز شدن پلک، شکستهای گرد ظاهر میشوند. حجم اشک تقریباً طبیعی است.
بیماری زمینهای پیشنهادی: نوع کاهشیافته خیسپذیری. کاهش خیسپذیری قرنیه به دلیل بیان غیرطبیعی موسین غشایی (MUC16).
درمان خط اول: قطره چشمی دیکافوسول سدیم یا رِبامیپید
شکست گودهای (Dimple)
الگو: در نوک لایه چربی که به سمت بالا گسترش مییابد، یک گود (dimple) ایجاد میشود و در نواحی با خیسپذیری ضعیف، شکستهای خطی افقی رخ میدهد.
بیماری زمینهای پیشنهادی: نوع کاهشیافته خیسپذیری
درمان خط اول: قطره چشمی دیکافوسول سدیم یا رِبامیپید
گسترش سریع
الگو: پارگیهای خطی کوچک به سرعت گسترش مییابند
بیماری زمینهای: نوع کاهش توان خیسشدگی (نقص لایه آبی)
درمان خط اول: قطره چشمی دیکوفوسول سدیم یا رِبامیپید
Random break
خشکی چشم با BUT کوتاهشده نوع ویژهای است که در آن حجم اشک طبیعی است (تست شیرمر طبیعی) و یافتههای رنگآمیزی حیاتی تقریباً وجود ندارند، با این حال BUT به طور قابل توجهی کوتاه شده و علائم ذهنی شدیدی بروز میکند. علت آن کاهش توان خیسشدگی به دلیل بیان غیرطبیعی موسینهای غشایی در نظر گرفته میشود.
این نوعی خشکی چشم است که در آن حجم اشک طبیعی است (تست شیرمر طبیعی) اما BUT کوتاه شده است. این شایعترین نوع در ژاپن است که بر اساس معیارهای تشخیصی قدیمی به عنوان «مشکوک به خشکی چشم» طبقهبندی میشد. با بازنگری سال ۲۰۱۶، به طور رسمی به عنوان خشکی چشم تشخیص داده میشود و انتخاب درمان بر اساس TFOD اهمیت دارد. دیکوفوسول سدیم و رِبامیپید مؤثر در نظر گرفته میشوند.
BUT فلورسئین (زمان شکست لایه اشکی):
BUT غیرتهاجمی (NIBUT): از آنجایی که خود قطره فلورسئین بر پایداری لایه اشکی تأثیر میگذارد، روش اندازهگیری غیرتهاجمی با استفاده از انعکاس دیسک Placido توسعه یافته است. حساسیت ۸۲–۸۴٪، ویژگی ۷۶–۹۴٪. نور مادون قرمز میتواند اشکریزی رفلکسی را مهار کند5). در ژاپن Keratograph 5M (Oculus) و Idra (SBM) در دسترس هستند.
رنگآمیزی با فلورسئین: آزمایش پایه برای تشخیص ناهنجاریهای اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه است. بر اساس مقیاس NEI، قرنیه به ۵ ناحیه تقسیم و هر ناحیه ۰–۳ نمرهدهی میشود (مجموع ۰–۱۵)5). عملکرد سدی اپیتلیوم ملتحمه ضعیفتر از اپیتلیوم قرنیه است؛ در خشکی چشم، اپیتلیوم ملتحمه به همان اندازه یا بیشتر آسیب میبیند. با فیلتر آبی میتوان وضعیت اپیتلیوم ملتحمه را واضحتر مشاهده کرد.
سبز لیسامین و رز بنگال: سلولهای مرده و موکوس ملتحمه را رنگ میکنند. نمره van Bijsterveld (رز بنگال، حداکثر ۹ نمره) در معیارهای تشخیص چشمی سندرم شوگرن استفاده میشود (≥۳ نمره مثبت). سبز لیسامین نسبت به رز بنگال سمیت کمتری دارد و تحملپذیری بهتری دارد.
تست شیرمر: از کاغذ صافی ۵ × ۳۵ میلیمتر با درجهبندی ۱ میلیمتری استفاده میشود.
تکرارپذیری آن پایین است اما به عنوان غربالگری مفید میباشد.
ارزیابی مینیسک اشکی: ۷۵–۹۰٪ از کل حجم اشک سطح چشم در ناحیه مینیسک قرار دارد. مقدار طبیعی حدود ۰٫۲ میلیمتر است. مشاهده قبل از رنگآمیزی امکان ارزیابی مستقیم میزان اشک را فراهم میکند و برای تشخیص نوع کاهش اشک مفید است. با توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT) میتوان ارتفاع (TMH)، مساحت و حجم مینیسک اشکی را به صورت عینی و کمی اندازهگیری کرد6).
اسمولاریته اشک: با اسمومتر TearLab اندازهگیری میشود. کمتر از ۳۰۰ میلیاسمول بر لیتر (اختلاف بین دو چشم کمتر از ۸) طبیعی، ۳۰۰–۳۲۰ خفیف، ۳۲۰–۳۴۰ متوسط و بیش از ۳۴۰ شدید در نظر گرفته میشود5).
آزمون MMP-9 (InflammaDry): یک تست نقطهای (point-of-care) برای اندازهگیری MMP-9 در اشک است. مقادیر ≥۴۰ نانوگرم در میلیلیتر مثبت در نظر گرفته میشود. برای تصمیمگیری جهت شروع درمان ضدالتهابی مفید است، اما در ورم ملتحمه آلرژیک و عفونتها ممکن است مثبت کاذب باشد5).
آزمون لاکتوفرین: لاکتوفرین یک پروتئین ضدباکتریایی و ضدالتهابی است که توسط سلولهای آسینار غده اشکی تولید میشود و در بیماران خشکی چشم کاهش مییابد. با سیستم TearScan 270 MicroAssay قابل اندازهگیری است5).
ضخامت لایه لیپیدی (LLT): ارزیابی کمی بر حسب واحد رنگ تداخلی (ICU) با استفاده از تداخلسنج LipiView. محدوده اندازهگیری 0 تا 240 ICU. همچنین مجهز به قابلیت تشخیص خودکار پلک زدن ناقص6).
مایبوگرافی: آزمایشی که ساختار غدد میبومین را با استفاده از روش نورتابی فروسرخ (infrared transillumination) قابل مشاهده میسازد. کاهش غدد میبومین (dropout) در 4 درجه ارزیابی میشود (0 = کاهش 0–25٪، 1 = 26–50٪، 2 = 51–75٪، 3 = 76–100٪)6). میزان کاهش و شدت تغییرات ساختاری راهنمای انتخاب رویکرد درمانی MGD است.
OCT قطعه قدامی (AS-OCT): علاوه بر اندازهگیری کمی مِنیسک اشک، میتوان ضخامت قرنیه، نقشه ضخامت اپیتلیوم و تصاویر مقطعی غدد میبومین را نیز به دست آورد6).
میکروسکوپ کانفوکال اسکن لیزری: برای ارزیابی قرنیه در سطح سلولی استفاده میشود. تراکم رشتههای عصبی، تراکم سلولهای التهابی و مورفولوژی سلولهای اپیتلیال قابل ارزیابی است و در افتراق درد نوروپاتیک قرنیه و بیماریهای نوروتروفیک مفید است6).
Keratograph 5M (شرکت Oculus)
قابلیتها: مایبوگرافی، ارزیابی پرخونی ملتحمه بولباری، اندازهگیری TMH و NITBUT در یک دستگاه. تجزیه و تحلیل کمی خودکار پرخونی در مقیاس 0 تا 4 و نمایش سطح 360 درجه قرنیه به صورت نقشه رنگی6)
LipiView II (شرکت J&J Vision)
قابلیتها: ارزیابی غدد میبومین با روش تداخلسنجی و ارزیابی کمی لایه لیپیدی. مجهز به ماژول ویدئویی برای محاسبه خودکار پلک زدن ناقص6)
این یک مفهوم درمانی است که توسط انجمن خشکی چشم ژاپن توصیه میشود. با TFOD علت کاهش ثبات لایه اشکی شناسایی شده و درمان متناسب با حفظ هموستاز لایه اشکی مسئول انتخاب میشود.
جدول تطبیق درمان لایهای TFOT:
| لایه هدف درمان | روش درمان |
|---|---|
| لایه چربی | کمپرس گرم، تمیز کردن پلک، مقدار کمی پماد چشمی، دیکوافوسول سدیم (افزایش انتشار لایه چربی) |
| لایه آبی | اشک مصنوعی، پلاگ اشکی، هیالورونات سدیم، دیکوافوسول سدیم |
| موسین ترشحی | دیکوافوسول سدیم، ربامیپید |
| موسین غشایی | دیکافوسول سدیم، ربامیپید |
| سلولهای اپیتلیال (سلولهای جامی) | سرم خودی، ربامیپید |
| التهاب سطح چشم | استروئیدها، ربامیپید |
در ادامه قطرههای چشمی که در حال حاضر تحت پوشش بیمه در ژاپن هستند و به طور گسترده استفاده میشوند، آورده شده است.
قطره چشمی سدیم هیالورونات ۰٫۱٪ / ۰٫۳٪ (Hyalein®): برای محافظت از اپیتلیوم قرنیه و حفظ رطوبت استفاده میشود. دستورالعملهای بالینی ژاپنی برای خشکی چشم، قطره چشمی اسید هیالورونیک را «توصیه» میکنند7).
قطره چشمی دیکافوسول سدیم ۳٪ (Diquas® / Diquas LX®): آگونیست گیرنده P2Y2. باعث افزایش ترشح آب و موسین و گسترش لایه لیپیدی میشود. این دارو در ژاپن ساخته شده است. دستورالعملهای بالینی ژاپنی «انجام» آن را توصیه میکنند (توصیه قوی)7).
قطره چشمی ربامیپید ۲٪ UD (Mucosta® قطره چشمی UD): دارای اثر افزایش تولید موسین و ضدالتهابی است. دستورالعملهای بالینی ژاپنی «انجام» آن را توصیه میکنند (توصیه قوی)7).
اشک مصنوعی (مانند Soft Santear، بدون مواد نگهدارنده): اساس درمان است. فرآوردههای بدون مواد نگهدارنده ترجیح داده میشوند. دستورالعملهای بالینی ژاپنی اشک مصنوعی را «پیشنهاد» میکنند (توصیه ضعیف)7).
پماد چشمی افلوکساسین ۰٫۳٪ (Tarivid® پماد چشمی): بدون مواد نگهدارنده؛ جزء روغنی روی لایه اشکی گسترش مییابد. به عنوان محافظ در موارد شدید استفاده میشود.
در موارد کاهش ترشح انعکاسی اشک، استفاده از قطرههای چشمی بدون مواد نگهدارنده ترجیح داده میشود. اگر التهاب در تشدید علائم نقش داشته باشد، باید استفاده همزمان از قطرههای چشمی استروئیدی نیز در نظر گرفته شود.
خفیف تا متوسط:
شدید:
قطره چشمی سیکلوسپورین: التهاب با واسطه سلولهای T را سرکوب میکند. به صورت 0.05% (رستاسیس®) و نانوامولسیون 0.09% (سکوا®) موجود است1). در زمان تدوین رهنمودهای بالینی ژاپن برای درمان خشکی چشم (نسخه 2019) تحت پوشش بیمه نبود، اما برخی فرآوردهها در سالهای اخیر تأیید شدهاند7).
قطره چشمی لیفیتگراست (Xidra®): با مهار برهمکنش LFA-1/ICAM-1 از فعالسازی سلولهای T و مهاجرت آنها به سطح چشم جلوگیری میکند1). در خارج از کشور قابل استفاده است.
قطره چشمی استروئیدی: برای کنترل کوتاهمدت التهاب در تشدیدهای حاد. رهنمودهای بالینی ژاپن برای درمان خشکی چشم آن را به عنوان «پیشنهاد» ذکر میکند (با توجه به افزایش فشار داخل چشم)7).
اساس مدیریت خشکی چشم، 1) است. محدود کردن زمان استفاده از دستگاههای دیجیتال، مرطوبسازی هوای داخل ساختمان، خواب کافی و رژیم غذایی حاوی اسیدهای چرب امگا 3 توصیه میشود1). با این حال، مطالعه DREAM (ارزیابی و مدیریت خشکی چشم، 535 شرکتکننده، کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده چندمرکزی دو سو کور) نشان داد که مصرف 12 ماهه اسیدهای چرب امگا 3 (EPA 2000 میلیگرم + DHA 1000 میلیگرم در روز) در مقایسه با دارونما بهبود معناداری در نمره OSDI ایجاد نکرد (تفاوت بین گروهی 1.9-، 0.21=p)3). اثر افزوده اسیدهای چرب امگا 3 به عنوان مکمل با دوز بالا ممکن است محدود باشد. عینکهای دارای محافظ جانبی و عینکهای مرطوبکننده تبخیر را کاهش داده و علائم را بهبود میبخشند1).
MGD علت اصلی خشکی چشم از نوع تبخیری است و نیاز به درمان فعال دارد1).
کمپرس گرم برای خشکی چشم از نوع تبخیری ناشی از اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD) مؤثر است1). نقطه ذوب چربی غدد میبومین حدود 32 تا 35 درجه سانتیگراد است. کمپرس گرم باعث ذوب و خروج چربی شده و لایه لیپیدی را بهبود میبخشد. دستگاههای خودکار مانند LipiFlow گرمایش و فشار کارآمدتری را امکانپذیر میکنند و مطالعات آیندهنگر بهبود BUT و نمره OSDI را 3 ماه پس از عمل گزارش کردهاند1).
این روش برای خشکی چشم از نوع کاهش اشک که به درمان با قطره پاسخ کافی نمیدهد مناسب است. راهنمای بالینی ژاپنی خشکی چشم، استفاده از پلاگهای نقطهاشکی را توصیه میکند7).
پلاگهای سیلیکونی:
پلاگ مایع (Keeptear®، Koken): این یک پلاگ مایع آتلوکلاژنی است. ویژگیهای اصلی:
انتخاب محل قرارگیری:
عوارض: اشکریزش، مهاجرت پلاگ، افتادگی خودبهخودی، گشاد شدن نقطه اشکی، آسیب اپیتلیوم قرنیه، گرانولاسیون، داکریوسیستیت
در خشکی چشم از نوع BUT کوتاه ممکن است اشکریزش و تاری دید رخ دهد، بنابراین احتیاط لازم است. همچنین در صورت التهاب فعال سطح چشم، بهتر است پلاگ پس از کنترل التهاب قرار داده شود.
خیر. اندیکاسیون پلاگهای نقطهای خشکی چشم از نوع کمبود اشک است که به درمان با قطرههای چشمی به اندازه کافی پاسخ نمیدهد7). موارد شدید همراه با سندرم شوگرن، سندرم استیونس-جانسون و GVHD نیز اندیکاسیونهای خوبی هستند. از سوی دیگر، در خشکی چشم با زمان پارگی فیلم اشکی کوتاه شده، که در آن مقدار اشک لزوماً کاهش نیافته است، ممکن است اشکریزش و تاری دید رخ دهد، بنابراین احتیاط لازم است. اگر التهاب سطح چشم فعال باشد، توصیه میشود پلاگها پس از کنترل التهاب قرار داده شوند.
دستورالعملهای بالینی ژاپنی برای خشکی چشم استفاده از قطرههای چشمی NSAID را توصیه نمیکند و استفاده از قطره سرم اتولوگ را برای خشکی چشم معمولی توصیه نمیکند7).
لایه اشکی از خارج به داخل از سه لایه تشکیل شده است: لایه لیپیدی (از غدد میبومین)، لایه آبی (از غده اشکی) و لایه موسینی (از سلولهای جامی و اپیتلیوم قرنیه). این ساختار یک فیلم اشکی پایدار تشکیل میدهد و وظایف محافظت از قرنیه و ملتحمه، تأمین مواد مغذی، حفظ قدرت انکساری و اثر ضدباکتریایی را بر عهده دارد.
۱. مرحله اول: هنگام باز شدن چشم، آب ذخیره شده در مینیسک اشکی پایینی به سمت بالا کشیده شده و روی سطح قرنیه پخش میشود ۲. مرحله دوم: لایه چربی به سمت بالا کشیده شده و لایه آبی را با خود همراه میکند
هنگامی که حجم اشک بسیار کم باشد، مرحله اول انجام نشده و area break رخ میدهد. در صورت سطوحپذیری ضعیف (اختلال موسین غشایی)، spot/dimple break و در افزایش تبخیر لایه آبی، random break رخ میدهد.
غده اشکی به عنوان غده اشکی اصلی، جزء آبی لایه اشکی (آب، الکترولیتها، پروتئینها) را ترشح میکند2). ترشح آن تحت کنترل عصبی دقیق توسط اعصاب پاراسمپاتیک، سمپاتیک و حسی قرار دارد2).
پاسخ سریع به تغییرات محیطی امکانپذیر است و تغییرات جزئی در غلظت الکترولیتهای لایه اشکی با خشکی چشم همبستگی دارد2).
موسینهای غشایی (MUC1/MUC16) سطوحپذیری اپیتلیوم قرنیه را حفظ میکنند. هنگامی که بیان آنها مختل شود، غشای سلولی فسفولیپیدی (آبگریز) نمایان شده و سطوحپذیری کاهش مییابد. این امر منجر به خشکی چشم با BUT کوتاه شده و افزایش انحرافات مرتبه بالا میشود.
ناپایداری لایه اشکی چرخه معیوب زیر را تشکیل میدهد.
این چرخه معیوب آبشار التهابی منجر به مزمن شدن و پیشرفت خشکی چشم میشود.
DEWS II بر اساس وجود علائم ذهنی و یافتههای سطح چشم طبقهبندی میکند. زمانی که هم علائم ذهنی و هم یافتههای سطح چشم مثبت باشند، خشکی چشم تشخیص داده میشود. در صورت وجود یافتههای سطح چشم بدون علائم ذهنی، وضعیت به عنوان حالت نوروپارالیتیک (اختلال عملکرد حسی) در نظر گرفته میشود که نیاز به مدیریت پیشگیرانه دارد.
TFOS DEWS III (2025) یک الگوریتم درمانی مبتنی بر شواهد را بر اساس زیرطبقهبندی تشخیصی (کمبود آبکی / تبخیری / مختلط) ارائه میدهد1). یک رویکرد سیستماتیک که ترکیبی از جایگزینی اشک، حفظ اشک، تحریک اشک، مکملهای غذایی چشمی و درمان غدد میبومین را بر اساس نوع بیماری توصیه میکند1).
درمان فعال خشکی چشم (بهخصوص نوع تبخیری و اختلال غدد میبومین) قبل از جراحی آب مروارید و لازیک، نتایج بینایی پس از عمل و رضایت بیماران را بهبود میبخشد1). مطالعات آیندهنگر نشان دادهاند که درمان LipiFlow قبل از لازیک بهطور معنیداری نمرات OSDI و BUT را در ۳ ماه پس از عمل بهبود میبخشد1). TFOS DEWS III توصیه میکند که مدیریت قبل از عمل خشکی چشم بهعنوان استاندارد درمان در نظر گرفته شود1).
قطره چشمی موتسوگیباترپ ۰٫۳٪ (آوالپرت® سوسپانسیون چشمی): اولین داروی خشکی چشم در جهان با اثر آنتاگونیستی TRPV1. این دارو در دسامبر ۲۰۲۵ توسط شرکت Mochida Pharmaceutical در ژاپن تأیید شد و در آوریل ۲۰۲۶ توسط Senju Pharmaceutical به بازار عرضه شد. با مسدود کردن کانال TRPV1 که یک گیرنده درد در سطح چشم است، علائم ذهنی ناشی از حساسیت عصبی مانند سوزش و احساس جسم خارجی را مستقیماً مهار میکند. این مکانیسم آن را از جایگزینهای اشک، محرکهای ترشح (دیکوافوسول، رِبامیپید) و داروهای ضدالتهاب (سیکلوسپورین) متمایز میسازد. مقدار مصرف ۱ قطره ۴ بار در روز است. در مطالعه فاز ۲b (SJP-0132، مطالعه چندمرکزی تصادفی دوسوکور تعیین دوز در ژاپن) بهبود معنیداری در DEQS (نمره کیفیت زندگی مرتبط با خشکی چشم) نشان داده شد13) که بر اساس آن مطالعه فاز ۳-۰۲ به تأیید منجر شد. اگرچه از نظر حجم اشک و نمره رنگآمیزی مزیت آشکاری نسبت به درمانهای موجود ندارد، اما گزینه جدیدی برای بیماران با غلبه علائم ذهنی (درد نوروپاتیک) یا علائم باقیمانده با وجود درمان موجود محسوب میشود.
پرفلوروهگزیلاکتان (Miebo®): یک تثبیتکننده جدید لایه اشکی است که در سال ۲۰۲۳ توسط FDA ایالات متحده تأیید شد. این دارو خشکی چشم از نوع تبخیری را هدف قرار میدهد و تبخیر لایه اشکی را بهطور فیزیکی مهار میکند. در ایالات متحده بهعنوان داروی نسخهای طبقهبندی میشود و در سایر مناطق ممکن است بهعنوان دستگاه پزشکی در نظر گرفته شود. وضعیت تأیید در ژاپن نیاز به بررسی دارد1).
تحریک الکتریکی داخل بینی (نورواستیمولاسیون بینی): تحریک الکتریکی عصب سهقلو باعث ایجاد رفلکس بینی-اشکی و افزایش ترشح اشک میشود. TFOS DEWS III این روش را به عنوان یکی از گزینههای نورومدولاسیون ذکر کرده است1).
اسپری بینی وارنیکلین (Tyrvaya®): با تحریک گیرندههای نیکوتینی محیطی عصب سهقلو، ترشح انعکاسی اشک را القا میکند. این دارو در ایالات متحده برای خشکی چشم تأیید شده است1).
جایگزینهای بیولوژیکی اشک: سرم اتولوگ، سرم آلوژنیک و پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به عنوان گزینههایی برای موارد مقاوم به درمان در حال بررسی هستند1).
نوردرمانی سطح پایین (LLLT): اثرات ضدالتهابی آن در MGD گزارش شده است1).
