شل شدن ملتحمه

شل شدن ملتحمه (conjunctivochalasis: CCh) وضعیتی است که در آن سفتی ملتحمه کروی از بین رفته و چین‌های اضافی ایجاد می‌شود.
در سالمندان شایع است و با افزایش سن فراوانی آن افزایش می‌یابد، به طوری که در افراد بالای ۷۰ سال تقریباً در همه موارد دیده می‌شود.
شیوع آن در بیماران مبتلا به خشکی چشم در ژاپن ۵۴٪ گزارش شده است¹⁾.
علائم به سه مکانیسم اصلی تقسیم می‌شوند: احساس خشکی ناشی از ناپایداری لایه اشکی، احساس جسم خارجی ناشی از افزایش اصطکاک، و اشک‌ریزش متناوب ناشی از انسداد جریان اشک.
اختلال در دینامیک اشکی (کاهش ذخیره اشکی در فورنیکس و قطع منیسک اشکی) مرکز پاتوفیزیولوژی است.
درمان ابتدا با قطره چشمی به مدت یک ماه انجام می‌شود و در صورت عدم بهبود، جراحی در نظر گرفته می‌شود.
جراحی بازسازی منیسک اشکی (روش برداشت سه بلوکی) که توسط نوری‌هیکو یوکوی پیشنهاد شده، یک روش رایج است.

1. شل شدن ملتحمه چیست؟

شل شدن ملتحمه وضعیتی است که در آن سفتی ملتحمه کروی از بین رفته و چین‌ها ایجاد می‌شود. در میانسالان و سالمندان شایع است و باعث شکایات مختلف چشمی می‌شود. با افزایش سن فراوانی آن افزایش می‌یابد و در افراد بالای ۷۰ سال تقریباً در همه موارد با درجات مختلف وجود دارد. معمولاً دوطرفه است و در ملتحمه تحتانی-تمپورال شایع‌تر است.

بر اساس گزارش دانشگاه پزشکی کیوتو در بیماران مبتلا به خشکی چشم در ژاپن، شیوع آن به ۵۴٪ می‌رسد¹⁾. یک مطالعه مشاهده‌ای بزرگ در بیمارستان‌های ژاپن نیز نشان داده است که شدت شل شدن با افزایش سن به صورت خطی افزایش می‌یابد²⁾.

یک یافته مشابه با شل شدن ملتحمه، چین‌های ملتحمه موازی پلک (LIPCOF) است. LIPCOF چین‌های منظم و ریز موازی با لبه پلک پایین هستند و سطح مقطع آنها کوچکتر از شل شدن ملتحمه است. در مقابل، شل شدن ملتحمه چین‌های گسترده‌تر و نامنظمی ایجاد می‌کند و روش مدیریت متفاوتی دارد، بنابراین تمایز بین این دو مهم است³⁾.

اگرچه بسیاری از موارد بدون علامت هستند، اما در بیماران میانسال و مسن که شکایات غیراختصاصی دارند، باید حتماً وجود این بیماری بررسی شود.

Q آیا شلی ملتحمه نیاز به درمان دارد؟

شلی ملتحمه در صورت بدون علامت بودن نیازی به درمان ندارد. اما در صورت وجود علائمی مانند احساس جسم خارجی، اشک‌ریزش و خشکی، درمان با قطره چشم انجام می‌شود و در صورت عدم بهبود، جراحی مد نظر قرار می‌گیرد. از آنجایی که شلی ملتحمه علائمی مشابه خشکی چشم دارد، اغلب نادیده گرفته می‌شود. در افراد میانسال و مسن با شکایات غیراختصاصی، بررسی وجود شلی ملتحمه مهم است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Georgios Dalianis, Alexandra Trivli, Chryssa Terzidou The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms 2018 Jan 22 Medicines (Basel). 2018 Jan 22; 5(1):12 Figure 2. PMCID: PMC5874577. License: CC BY.

در تصویر A، چین‌های اضافی ملتحمه تحتانی بر روی لبه قرنیه قرار گرفته‌اند و در تصویر B، رنگ‌آمیزی با فلورسئین شکستن منیسک اشکی و محل تماس را نشان می‌دهد. این تصاویر اصطکاک مکانیکی و ناهنجاری اشکی را که در شلی ملتحمه دیده می‌شود، نشان می‌دهند.

علائم ذهنی

شلی ملتحمه به خودی خود اغلب بدون علامت است، اما در موارد علامت‌دار، علائم به سه مکانیسم زیر تقسیم می‌شوند.

مکانیسم	علائم اصلی
بی‌ثباتی لایه اشکی	احساس خشکی و تاری دید
افزایش اصطکاک	احساس جسم خارجی و قرمزی
انسداد جریان اشک	اشک‌ریزش متناوب

هنگامی که ملتحمه شل (Conjunctivochalasis) منیسک اشکی تحتانی را اشغال می‌کند، یک منیسک نابجا روی آن تشکیل شده و پایداری لایه اشکی مجاور کاهش می‌یابد. همچنین در هنگام پلک زدن، ملتحمه شل با قرنیه یا لبه پلک تماس پیدا کرده و اصطکاک افزایش می‌یابد. اگر ملتحمه شل در سمت بینی باشد، جریان اشک به سمت نقاط اشکی مهار شده و می‌تواند باعث اشک‌ریزش متناوب شود.

در خشکی چشم معمولی، علائم در نیمه دوم روز بدتر می‌شود، در حالی که در ملتحمه شل، ناراحتی چشم در هنگام بیدار شدن از خواب شدیدتر است. علائم با نگاه به پایین تشدید شده و در هنگام مطالعه، تاری دید، احساس سوزش و خشکی افزایش می‌یابد.

یکی از عوارض، خونریزی زیر ملتحمه ایدیوپاتیک است که به دلیل مکانیسم افزایش اصطکاک ایجاد می‌شود. در موارد شلی ملتحمه بولبار تمپورال، شلی پوست خارجی نیز ممکن است همراه باشد و باعث درماتیت در ناحیه کانتوس خارجی شود.

در بیماران مبتلا به ملتحمه شل در سمت بینی، علائم خشکی چشم شدیدتر است و کاهش مقادیر تست شیرمر و افزایش ریزش غدد میبومین گزارش شده است ^4,9).

یافته‌های بالینی

در معاینه با لامپ اسلیت، ملتحمه اضافی که از لبه پلک پایین فراتر می‌رود، مشاهده می‌شود. شدت آن متفاوت است، از مواردی که فقط در جهت‌های ساعت ۵ و ۷ دیده می‌شود تا موارد شدید که به صورت چین‌خورده در جهت ساعت ۶ موج می‌زند.

در رنگ‌آمیزی فلورسئین، منیسک اشکی نابجا روی ملتحمه شل به وضوح مشاهده می‌شود. در نواحی مجاور ملتحمه شل، لایه اشکی نازک شده و مستعد آسیب اپیتلیال است.

در موارد متوسط تا شدید ملتحمه شل، علائم خشکی چشم به طور معنی‌داری افزایش یافته و زمان شکست لایه اشکی (TBUT) نیز به طور معنی‌داری کاهش می‌یابد ³⁾. یک مطالعه کوهورت جمعیتی نشان داده است که کیفیت زندگی بیماران نیز با شدت بیماری و ناهنجاری‌های اشکی همبستگی معنی‌داری دارد ¹¹⁾.

۳. علل و عوامل خطر

مکانیسم بروز

علت شناسی ملتحمه شل به طور کامل مشخص نشده است. از نظر بافت‌شناسی، الیاف کلاژن و الاستیک تشکیل‌دهنده ماتریکس زیر اپیتلیال ملتحمه شل شده و الیاف الاستیک دچار پارگی می‌شوند. این یافته‌ها نشان می‌دهد که تخریب ماتریکس ملتحمه در بروز بیماری نقش دارد. دو فرضیه اصلی برای مکانیسم بروز وجود دارد.

فرضیه پیری و مکانیکی

ادعا: تغییرات پیری ملتحمه با تأثیرات مکانیکی مانند حرکات چشم، پلک زدن و پدیده بل (Bell’s phenomenon) همراه می‌شود.

شواهد: تخریب ماتریکس بافت‌شناسی با افزایش خطی بروز با افزایش سن مطابقت دارد.

فرضیه التهابی

ادعا: افزایش تولید ماتریکس متالوپروتئیناز (MMP) توسط فیبروبلاست‌های زیرملتحمه، تجزیه ماتریکس را تسریع می‌کند

شواهد: یافته‌هایی مبنی بر عدم تعادل بین MMP و مهارکننده‌های آن (TIMP) وجود دارد

از نظر بالینی، شل شدن ملتحمه لزوماً با التهاب همراه نیست، بلکه اغلب تصور می‌شود که اثر مکانیکی ملتحمه شل به طور ثانویه باعث التهاب غیراختصاصی می‌شود.

عوامل خطر

عوامل خطر برای شل شدن ملتحمه شامل افزایش سن، زن بودن، استفاده از لنز تماسی، خشکی چشم، دوربینی، پینگکولا، قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش و بیماری‌های پلک گزارش شده است⁴⁾.

یک مطالعه مشاهده‌ای بزرگ از دانشگاه توکیو (600 نفر استفاده‌کننده از لنز تماسی و 579 نفر غیراستفاده‌کننده) نشان داد که فراوانی و شدت شل شدن ملتحمه در استفاده‌کنندگان به طور معنی‌داری بیشتر است، به ویژه در استفاده‌کنندگان از لنزهای تماسی سخت (RGP)²⁾. تصور می‌شود که سفتی لنزهای RGP تحریک مزمن ملتحمه را افزایش می‌دهد³⁾.

شل شدن ملتحمه با اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD) و از دست دادن غدد میبومین نیز ارتباط نزدیکی دارد. فرضیه‌ای وجود دارد که کمبود لایه لیپیدی از طریق کاهش روان‌کاری باعث افزایش اصطکاک و کشش بافت ملتحمه می‌شود، و فرضیه دیگر این است که شل شدن ملتحمه باعث کاهش یکپارچگی پلک زدن و به طور ثانویه منجر به از دست دادن غدد میبومین می‌شود⁴⁾.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

معاینه با لامپ شکاف

تشخیص با لامپ شکاف تقریباً قطعی است. محدوده و درجه ملتحمه اضافی که از لبه پلک پایین عبور می‌کند مشاهده می‌شود. در مراحل اولیه، ملتحمه شل ممکن است فقط به صورت متناوب ظاهر شود، و آزمون پلک زدن اجباری (پلک زدن شدید برای آشکار کردن ملتحمه اضافی) مفید است.

رنگ‌آمیزی با فلورسئین

رنگ‌آمیزی با فلورسئین تشخیص شل شدن ملتحمه را آسان می‌کند. پس از رنگ‌آمیزی، وضعیت ملتحمه شل که منیسک تحتانی را اشغال کرده است مشاهده می‌شود و با پلک زدن شدید، حرکت ملتحمه شل و تماس آن با قرنیه بررسی می‌شود. در سمت بینی، باید از اختلال منیسک اشکی ناشی از چین هلالی افتراق داده شود.

OCT بخش قدامی چشم

توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT) برای ارزیابی کمی ارتفاع منیسک اشکی (TMH) مفید است و می‌تواند کاهش منیسک اشکی ناشی از شل شدن ملتحمه را به طور عینی ارزیابی کند⁴⁾.

ارزیابی قبل از عمل

در صورت در نظر گرفتن جراحی، موارد زیر با لامپ شکافی ارزیابی می‌شوند:

آیا فورنیکس ملتحمه در نگاه به بالا بالا می‌رود یا خیر
آیا عمق تا فورنیکس ملتحمه کم است یا خیر (وجود شل شدن CPF)
تمایز بین نوع ساده و نوع بالا رونده فورنیکس (بر انتخاب روش جراحی تأثیر می‌گذارد)

آزمایش‌های ضروری در موارد علامت‌دار اشک‌ریزش

در شل شدن ملتحمه همراه با اشک‌ریزش، قبل از جراحی باید شستشوی مجرای اشکی انجام شود تا عدم وجود انسداد در سیستم تخلیه اشکی تأیید گردد. حتی انسداد جزئی نیز باعث عدم بهبود اشک‌ریزش پس از جراحی شل شدن ملتحمه می‌شود. شل شدن ملتحمه یکی از بیماری‌هایی است که در تشخیص افتراقی اشک‌ریزش در کلینیک‌های سرپایی ژاپن به راحتی نادیده گرفته می‌شود.

تشخیص افتراقی

بیماری افتراقی	نکات افتراقی
خشکی چشم	بدتر شدن در عصر، کاهش BUT، کاهش شیرمر
LIPCOF	چین‌های منظم و موازی، سطح مقطع کوچک³⁾
نارسایی غدد میبومین	یافته‌های لبه پلک و فشار غدد میبومین
چین هلالی (سمت بینی)	ساختار طبیعی که ممکن است با قطع مینیسک اشتباه گرفته شود

Q تفاوت بین شلی ملتحمه و خشکی چشم چیست؟

شلی ملتحمه و خشکی چشم اغلب علائم مشترکی دارند و اغلب با هم رخ می‌دهند. خشکی چشم عمدتاً ناشی از ناهنجاری در کیفیت یا کمیت اشک است و معمولاً علائم در نیمه دوم روز بدتر می‌شود. در مقابل، در شلی ملتحمه، ملتحمه اضافی به طور فیزیکی مینیسک اشک را مختل می‌کند و علائم تمایل دارند در صبح شدیدتر باشند. بررسی وجود ملتحمه شل با رنگ‌آمیزی فلورسئین برای تشخیص افتراقی مفید است.

5. درمان استاندارد

شلی ملتحمه بدون علامت نیازی به درمان ندارد ^3,5). در موارد علامت‌دار، ابتدا درمان با قطره چشم به مدت حدود یک ماه انجام می‌شود و در صورت عدم پاسخ کافی، جراحی در نظر گرفته می‌شود.

درمان با قطره چشم

از آنجایی که علائم شلی ملتحمه ممکن است با بی‌ثباتی لایه اشکی و التهاب غیراختصاصی ناشی از افزایش اصطکاک تشدید شود، ابتدا ترکیبی از اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده، داروهای ترمیم‌کننده اپیتلیوم مخاطی و استروئیدهای با قدرت کم به مدت حدود یک ماه استفاده می‌شود.

اشک مصنوعی و تحریک ترشح اشک

اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده: 7 بار در روز

دی‌کوا فسول سدیم (3%): 6 بار در روز. در موارد کاهش ترشح اشک مفید است

ترمیم اپیتلیوم مخاطی

ربامیپید (2%): 4 بار در روز

ممکن است برای احساس جسم خارجی مؤثر باشد

ضدالتهاب

فلوئورومتولون (0.1%): 2 بار در روز

به عنوان استروئید با قدرت کم، همراه با یکی از موارد فوق استفاده می‌شود

تجویز واقعی توصیه می‌شود که ترکیبی از «اشک مصنوعی، داروی ترمیم‌کننده اپیتلیوم مخاطی، یا داروی تحریک‌کننده ترشح اشک» به همراه «استروئید با قدرت کم» به مدت یک ماه آزمایش شود. در صورت استفاده همزمان از استروئید، باید مراقب افزایش فشار داخل چشم بود.

شواهد بالینی درمان با قطره چشم نشان می‌دهد که استفاده از اشک مصنوعی حاوی گلیسرول ایزوتونیک و هیالورونات سدیم 0.015% به مدت سه ماه، به طور معنی‌داری درجه شل شدگی ملتحمه را از 3 به 2 یا کمتر کاهش داده و OSDI، TBUT و رنگ‌آمیزی قرنیه را بهبود می‌بخشد^3,10). از سوی دیگر، ترکیب کتورولاک 0.5% و هیالورونات سدیم 0.15% اگرچه OSDI را بهبود می‌بخشد، اما تغییر معنی‌داری در درجه شل شدگی ملتحمه ایجاد نمی‌کند³⁾.

جراحی

در صورت وجود علائم مزمن (به ویژه احساس جسم خارجی، اشک‌ریزش متناوب، و خون‌ریزی زیر ملتحمه خودبه‌خودی عودکننده) که با درمان قطره‌ای بهبود نمی‌یابند، جراحی در نظر گرفته می‌شود. جراحی بازسازی مینیسک اشکی (روش برداشت سه بلوکی) که توسط نوری‌هیکو یوکوی (دانشگاه پزشکی کیوتو) پیشنهاد شده است، به عنوان روش استاندارد رایج است.

روش جراحی	ویژگی‌ها	موارد اصلی
بازسازی مینیسک اشکی (روش برداشت سه بلوکی)	روشی که در آن بافت فیبروز زیر ملتحمه شامل کپسول تنون برداشته شده و چسبندگی به صلبیه ایجاد می‌شود	مناسب برای انواع مختلف
روش بخیه	ملتحمه شل به سمت فورنیکس جمع شده و به صلبیه بخیه می‌شود	موارد همراه با گلوکوم که ممکن است در آینده نیاز به جراحی فیلتراسیون داشته باشند
سوزاندن (کوتریزاسیون)	ملتحمه شل را سوزانده و منقبض می‌کند	موارد خفیف
جراحی الکتریکی با فرکانس بالا (HFR-ES)	با امواج رادیویی 4.0 مگاهرتز بدون کربنیزاسیون بافت کوچک می‌شود	مواردی که درمان غیرتهاجمی ترجیح داده می‌شود

بازسازی مینیسک اشکی (روش برداشت سه‌بلوکی)

این روش قوی‌ترین راه برای ایجاد چسبندگی بین ملتحمه و صلبیه است و تنها روشی است که می‌تواند با همه انواع شلی ملتحمه مقابله کند. مراحل به شرح زیر است:

ناحیه شل ملتحمه تحتانی به سه بلوک تقسیم می‌شود و بافت فیبری زیرملتحمه شامل کپسول تنون برداشته می‌شود
در هر بلوک، برداشت ملتحمه متناسب با درجه شلی انجام می‌شود و با نخ ابریشم 9-0 بخیه زده می‌شود
در سمت بینی، چین هلالی برداشته می‌شود (معمولاً نیازی به بخیه نیست) و در سمت گیجگاهی، محل اتصال ملتحمه فوقانی و تحتانی برداشته و بخیه می‌شود
در صورت وجود شلی ملتحمه فوقانی، در صورت لزوم برداشت اضافی انجام می‌شود

در این روش، با برداشتن بافت فیبری زیرملتحمه شامل کپسول تنون، ملتحمه محکم به بافت صلبیه می‌چسبد و پس از عمل چسبندگی محکمی ایجاد می‌شود، بنابراین عود نادر است.

روش بخیه

در مواردی که احتمال انجام جراحی فیلتراسیون (گلوکوم) در آینده وجود دارد، روش برداشت مناسب نیست و روش بخیه انتخاب می‌شود که در آن ملتحمه شل به سمت فورنیکس کشیده شده و به صلبیه بخیه می‌شود. از آنجایی که اتساع عروق لنفاوی زیرملتحمه باقی می‌ماند، صاف‌شدگی کامل نسبت به روش برداشت سه‌بلوکی کمتر حاصل می‌شود.

روش سوزاندن (کوتر)

برای موارد خفیف، از روش سوزاندن ملتحمه شل و منقبض کردن آن استفاده می‌شود. میزان ناپدید شدن ملتحمه اضافی پس از جراحی 80.6٪ گزارش شده است ³⁾. روش‌های مشتق شده مانند روش Paste-pinch-cut و سوزاندن اولتراسونیک نیز گزارش شده‌اند ⁶⁾.

جراحی الکتریکی با فرکانس بالا (HFR-ES)

این یک روش درمانی جدید با استفاده از سیستم امواج رادیویی 4.0 مگاهرتز (Ellman International) است که ملتحمه شل را با یک الکترود نازک کوچک می‌کند. از آنجایی که باعث کربنیزه شدن بافت نمی‌شود، عوارض کمتری نسبت به روش‌های سنتی دارد. Youm و همکاران در گزارش 20 چشم از کره، ناپدید شدن کامل در 90٪ و بهبود معنی‌دار در نمره OSDI را نشان دادند ⁷⁾. گزارش Trivli و همکاران از 40 چشم نیز بهبود معنی‌داری را نشان داد و تنها عارضه پس از جراحی پرخونی خفیف ملتحمه بود ¹²⁾. گزارش Ji و همکاران از 40 چشم ناپدید شدن کامل در همه موارد را نشان داد و بهبود معنی‌داری در OSDI، TBUT، رنگ‌آمیزی قرنیه و ناحیه منیسک اشکی مشاهده شد ⁸⁾.

مراقبت‌های پس از جراحی

بخیه‌ها 2 هفته پس از جراحی کشیده می‌شوند و تا آن زمان پیشگیری از عفونت و کاهش التهاب به طور کامل انجام می‌شود. برای جلوگیری از باز شدن زخم، استفاده از پانسمان چشم در شب به مدت یک هفته توصیه می‌شود و شستشوی چشم از 3 روز پس از جراحی مجاز است. به بیمار آموزش داده می‌شود که هنگام قطره چکاندن چشم خود را نمالد.

تجویز پس از جراحی به شرح زیر توصیه می‌شود (در صورت انجام برداشتن تونکا).

لووفلوکساسین (0.5٪): 4 بار در روز
بتامتازون (0.1٪): 6 بار در روز

اگر برداشتن تونکا لازم نبود، به جای بتامتازون از فلورومتولون (0.1٪) 4 بار در روز استفاده می‌شود. یک هفته پس از کشیدن بخیه، لووفلوکساسین 2 بار در روز و بتامتازون 4 بار در روز به تدریج کاهش یافته و تا زمان ناپدید شدن پرخونی ادامه می‌یابد.

عوارض پس از جراحی شامل لنفانژکتازی ثانویه و گرانولوم بخیه به ندرت دیده می‌شود. اولی با سوزن سوراخ شده و تخلیه می‌شود و دومی با قطره استروئید درمان می‌شود و در صورت عدم پاسخ، برداشته می‌شود.

Q آیا پس از جراحی شلی ملتحمه عود می‌کند؟

با روش برداشتن سه بلوکی (بازسازی منیسک اشکی) که بافت فیبری زیر ملتحمه شامل تونکا برداشته می‌شود و چسبندگی محکم به صلبیه ایجاد می‌شود، عود نادر است. از سوی دیگر، تنها با روش بخیه، لنفانژکتازی زیر ملتحمه شل باقی می‌ماند و ممکن است عود یا صاف شدن کامل ملتحمه بولب حاصل نشود. انتخاب روش جراحی بر اساس درجه شلی در هر مورد و وجود یا عدم وجود گلوکوم تعیین می‌شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

تغییرات بافت‌شناسی

از نظر پاتولوژی بافتی، رشته‌های کلاژن و الاستین که ماتریکس زیر اپیتلیوم ملتحمه را تشکیل می‌دهند، شل شده و رشته‌های الاستین دچار پارگی می‌شوند. در نمونه‌های گرفته شده از موارد شدید، گشاد شدن عروق مویرگی کوچک زیر ملتحمه بدون التهاب در برخی موارد دیده می‌شود و تجمع رشته‌های الاستین پاره شده و رشته‌های کلاژن شل در بسیاری از نمونه‌ها مشاهده می‌گردد. مکانیسمی مطرح شده است که نیروی مکانیکی بین پلک پایین و ملتحمه به تدریج جریان لنف را مختل کرده و باعث گشاد شدن عروق لنفاوی و شلی بالینی ملتحمه می‌شود.

اختلال در دینامیک اشک

شلی ملتحمه در سه مرحله از دینامیک اشک اختلال ایجاد می‌کند.

اول، جریان اشک از فورنیکس به منیسک اشکی را مختل کرده و مخزن اشک در فورنیکس را تخلیه می‌کند. در بیماران علامت‌دار، سرعت بازیابی منیسک اشکی به طور معنی‌داری کمتر از بیماران بدون علامت است¹⁾.

دوم، ملتحمه شل منیسک اشکی تحتانی را اشغال کرده و منیسک طبیعی ناپدید شده و منیسک نابجا تشکیل می‌شود. این امر ثبات لایه اشکی را به طور ثانویه کاهش می‌دهد⁹⁾.

سوم، ملتحمه شل در سمت بینی جریان اشک به سمت پونکتوم را مسدود کرده و باعث اشک‌ریزش می‌شود. برداشتن جراحی اغلب این اشک‌ریزش را بهبود می‌بخشد⁴⁾.

فضای Kessing و شلی ملتحمه فوقانی

در راهنمای بالینی خشکی چشم ژاپن، بیان شده است که در شلی ملتحمه وابسته به سن که در آن ملتحمه بولبار فوقانی از صلبیه جدا می‌شود و همچنین در کراتوکونژونکتیویت لیمبال فوقانی، در فضای Kessing بین ملتحمه پلک فوقانی و ملتحمه بولبار نیز اصطکاک افزایش یافته در هنگام پلک زدن رخ می‌دهد و ممکن است آسیب اپیتلیال و التهاب در هر دو ملتحمه پلک و بولبار ایجاد شود. بنابراین در کراتوکونژونکتیویت لیمبال فوقانی همراه با شلی ملتحمه فوقانی، جراحی شلی ملتحمه فوقانی مؤثر است.

ارتباط با اختلال عملکرد غدد میبومین

شلی ملتحمه ارتباط نزدیکی با اختلال عملکرد غدد میبومین و از دست دادن غدد میبومین دارد. دو فرضیه وجود دارد: یکی اینکه کاهش روان‌کاری ناشی از کمبود لایه لیپیدی باعث افزایش اصطکاک و کشیدگی بافت ملتحمه می‌شود، و دیگری اینکه شلی ملتحمه بر کامل بودن پلک زدن تأثیر گذاشته و به طور ثانویه باعث از دست دادن غدد میبومین می‌شود⁴⁾. همچنین گزارش شده است که پس از برداشتن ملتحمه برای شلی ملتحمه، OSDI، TBUT، رنگ‌آمیزی قرنیه و سطح منیسک اشکی همگی پس از 3 ماه بهبود یافتند⁴⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

جراحی الکتریکی با فرکانس بالا (HFR-ES) در مقایسه با روش‌های سنتی سوزاندن یا برداشتن، می‌تواند ملتحمه اضافی را بدون کربنیزاسیون بافت کوچک کند و میزان ناپدید شدن کامل 90 تا 100٪ گزارش شده است و عوارض پس از جراحی نیز کم است، بنابراین مورد توجه قرار گرفته است^3,7,8,12). درمان‌های کم تهاجمی جدید مانند پلاسما-based conjunctivoplasty، فتوکواگولاسیون با لیزر آرگون و روش paste-pinch-cut نیز گزارش شده است⁶⁾.

در مورد مکانیسم‌های بیولوژیکی پایه LIPCOF و شلی ملتحمه و مرز بین آن‌ها هنوز نکات ناشناخته زیادی وجود دارد و تحقیقات آینده‌نگر چندمرکزی در مقیاس بزرگ با استفاده از روش‌های ارزیابی استاندارد مورد نیاز است³⁾.

8. منابع

Yokoi N, Komuro A, Nishii M, et al. Clinical impact of conjunctivochalasis on the ocular surface. Cornea. 2005;24(8 Suppl):S24-S31.
Mimura T, Yamagami S, Usui T, et al. Changes of conjunctivochalasis with age in a hospital-based study. Am J Ophthalmol. 2009;147(1):171-177.e1.
Ballesteros-Sánchez A, Sánchez-González JM, Borrone MA, Borroni D, Rocha-de-Lossada C. The influence of lid-parallel conjunctival folds and conjunctivochalasis on dry eye symptoms with and without contact lens wear: a review of the literature. Ophthalmol Ther. 2024;13(3):651-670.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III management and therapy report. Am J Ophthalmol. 2025;269:341-396.
Marmalidou A, Kheirkhah A, Dana R. Conjunctivochalasis: a systematic review. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):554-564.
Marmalidou A, Palioura S, Dana R, Kheirkhah A. Medical and surgical management of conjunctivochalasis. Ocul Surf. 2019;17(3):393-399.
Youm DJ, Kim JM, Choi CY. Simple surgical approach with high-frequency radio-wave electrosurgery for conjunctivochalasis. Ophthalmology. 2010;117(11):2129-2133.
Ji YW, Seong H, Lee S, et al. The correction of conjunctivochalasis using high-frequency radiowave electrosurgery improves dry eye disease. Sci Rep. 2021;11(1):2551.
Chhadva P, Alexander A, McClellan AL, McManus KT, Seiden B, Galor A. The impact of conjunctivochalasis on dry eye symptoms and signs. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(5):2867-2871.
Kiss HJ, Németh J, Jhanji V. Isotonic glycerol and sodium hyaluronate containing artificial tear decreases conjunctivochalasis after one and three months: a self-controlled, unmasked study. PLoS ONE. 2015;10(7):e0132656.
Le Q, Cui X, Xiang J, Ge L, Gong L, Xu J. Impact of conjunctivochalasis on visual quality of life: a community population survey. PLoS ONE. 2014;9(10):e110821.
Trivli A, Dalianis G, Terzidou C. A quick surgical treatment of conjunctivochalasis using radiofrequencies. Healthcare (Basel). 2018;6(1):14.