Konjonktival gevşeklik, bulbar konjonktivanın gerginliğini kaybederek kıvrımlar oluşturması durumudur. Orta yaş ve üzerinde sık görülür ve çeşitli göz şikayetlerine neden olur. Yaşla birlikte sıklığı artar ve 70 yaş üstünde hemen hemen herkeste değişen derecelerde bulunur. Genellikle iki taraflıdır ve alt-temporal konjonktivada daha sık görülür.
Kyoto Prefektörlük Tıp Üniversitesi’nden Japonya’daki kuru göz hastaları üzerine yapılan bir raporda prevalans %54 olarak bildirilmiştir1). Japonya’daki hastane bazlı büyük bir gözlemsel çalışma da gevşeklik derecesinin yaşla birlikte doğrusal olarak arttığını göstermiştir2).
Konjonktival gevşekliğe benzer bir bulgu, göz kapağına paralel konjonktival kıvrımlardır (LIPCOF). LIPCOF, alt göz kapağı kenarına paralel düzenli ve ince kıvrımlardır ve kesit alanı konjonktival gevşeklikten daha küçüktür. Buna karşılık, konjonktival gevşeklik daha geniş ve düzensiz kıvrımlar gösterir ve yönetim şekli farklıdır, bu nedenle ikisinin ayırt edilmesi önemlidir3).
Birçok vaka asemptomatik olsa da, spesifik olmayan şikayetleri olan orta yaşlı ve yaşlı hastalarda bu hastalığın varlığı mutlaka kontrol edilmelidir.
Konjonktival gevşeklik asemptomatik ise tedavi gerektirmez. Ancak yabancı cisim hissi, göz yaşarması ve kuruluk gibi belirtiler varsa göz damlası tedavisi uygulanır ve düzelmezse cerrahi düşünülür. Konjonktival gevşeklik, kuru göze benzer belirtiler gösterdiğinden sıklıkla gözden kaçar. Spesifik olmayan şikayetleri olan orta yaşlı ve yaşlı bireylerde konjonktival gevşekliğin varlığını kontrol etmek önemlidir.
Konjonktival gevşekliğin kendisi genellikle asemptomatiktir, ancak semptomatik vakalarda belirtiler aşağıdaki üç mekanizmaya ayrılır.
| Mekanizma | Ana belirtiler |
|---|---|
| Gözyaşı tabakasının dengesizliği | Kuruluk hissi ve bulanık görme |
| Sürtünmenin artması | Yabancı cisim hissi ve kızarıklık |
| Gözyaşı akışının engellenmesi | Aralıklı göz yaşarması |
Gevşek konjonktiva alt gözyaşı menisküsünü işgal ettiğinde, üzerinde ektopik bir menisküs oluşur ve bitişik gözyaşı tabakasının stabilitesi azalır. Ayrıca göz kırpma sırasında gevşek konjonktiva kornea veya göz kapağı kenarına temas ederek sürtünmeyi artırır. Nazal tarafta gevşek konjonktiva varsa, gözyaşının punktuma akışı engellenir ve aralıklı gözyaşı akmasına neden olabilir.
Normal kuru gözde semptomlar günün ikinci yarısında kötüleşirken, konjonktival gevşeklikte (konjonktivokalazis) uyanma sırasında göz rahatsızlığının daha şiddetli olması karakteristiktir. Aşağı bakışla semptomlar artar ve okuma sırasında bulanık görme, yanma hissi ve kuruluk artar.
Komplikasyon olarak idiyopatik subkonjonktival kanama görülür. Bu, sürtünme artışı mekanizmasıyla oluşur. Temporal bulber konjonktiva gevşekliği olan vakalarda lateral cilt gevşekliği eşlik edebilir ve lateral kantusta dermatite yol açabilir.
Nazal tarafta konjonktival gevşeklik olan hastalarda kuru göz semptomları daha şiddetlidir ve Schirmer test değerlerinde düşüş ve meibomian bez kaybında artış bildirilmiştir 4,9).
Yarık lamba muayenesinde alt göz kapağı kenarını aşan fazla konjonktiva görülür. Derecesi değişkendir; sadece saat 5 ve 7 yönünde görülenlerden, saat 6 yönünde kıvrımlı dalgalanan şiddetli olanlara kadar.
Floresein boyamada, gevşek konjonktiva üzerindeki ektopik gözyaşı menisküsü net bir şekilde gözlenir. Gevşek konjonktivaya bitişik alanlarda gözyaşı tabakası incelir ve epitel hasarına yatkınlık oluşur.
Orta ila şiddetli konjonktival gevşeklik vakalarında kuru göz semptomları anlamlı derecede artar ve gözyaşı kırılma süresi (TBUT) anlamlı derecede azalır 3). Bir toplum kohort çalışması, hastaların yaşam kalitesinin (QOL) hastalık şiddeti ve gözyaşı anormallikleri ile anlamlı korelasyon gösterdiğini ortaya koymuştur 11).
Konjonktival gevşekliğin etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Histopatolojik olarak, konjonktiva epitel altı matrisini oluşturan kollajen ve elastik lifler gevşer ve elastik liflerde yırtılmalar görülür. Bu bulgular, konjonktival matris dejenerasyonunun oluşumda rol oynadığını düşündürmektedir. Oluşum mekanizması için başlıca iki hipotez vardır.
Yaşlanma ve Mekanik Hipotezi
İddia: Konjonktivanın yaşlanmaya bağlı değişiklikleri, göz hareketleri, göz kırpma ve Bell fenomeni gibi mekanik etkilerle birleşir.
Kanıt: Histolojik matris dejenerasyonu, yaşla birlikte insidansın doğrusal artışıyla uyumludur.
Enflamasyon Hipotezi
İddia: Konjonktiva altı fibroblastlarında matriks metalloproteinaz (MMP) üretiminin artması, matriks yıkımını hızlandırır
Kanıt: MMP ve inhibitörleri (TIMP) arasındaki dengenin bozulduğuna dair bulgular vardır
Klinik olarak konjonktival gevşeklik her zaman inflamasyonla birlikte değildir; aksine, gevşek konjonktivanın mekanik etkisinin ikincil olarak nonspesifik inflamasyona neden olduğu düşünülmektedir.
Konjonktival gevşeklik için risk faktörleri arasında yaşlanma, kadın cinsiyet, kontakt lens kullanımı, kuru göz, hipermetropi, pinguekula, ultraviyole maruziyeti ve göz kapağı hastalıkları bildirilmiştir4).
Tokyo Üniversitesi’nden büyük bir gözlemsel çalışma (600 kontakt lens kullanıcısı ve 579 kullanıcı olmayan), kullanıcılarda konjonktival gevşeklik sıklığının ve şiddetinin anlamlı derecede yüksek olduğunu, özellikle sert kontakt lens (RGP) kullanıcılarında belirgin olduğunu göstermiştir2). RGP lenslerin sertliğinin konjonktiva üzerindeki kronik tahrişi artırdığı düşünülmektedir3).
Konjonktival gevşeklik, meibomian bez disfonksiyonu (MGD) ve meibomian bez kaybı ile de yakından ilişkilidir. Lipid tabakasının eksikliğinin kayganlığı azaltarak sürtünmeyi artırdığı ve konjonktival dokuda çekilmeye neden olduğu hipotezi ile konjonktival gevşekliğin göz kırpma bütünlüğünü azaltarak ikincil olarak meibomian bez kaybına yol açtığı hipotezi birlikte mevcuttur4).
Tanı yarık lamba ile büyük ölçüde konulabilir. Alt göz kapağı kenarını aşan fazla konjonktivanın kapsamı ve derecesi gözlenir. Erken evrelerde gevşek konjonktiva sadece aralıklı olarak ortaya çıkabilir; zorlu göz kırpma testi (fazla konjonktivayı ortaya çıkarmak için kuvvetlice göz kırptırma) yararlıdır.
Floresein boyama ile konjonktival gevşeklik tanısı kolaylaşır. Boyamadan sonra alt menisküsü işgal eden gevşek konjonktivanın durumu gözlenir ve kuvvetli göz kırpma ile gevşek konjonktivanın hareketi ve kornea ile teması kontrol edilir. Nazal tarafta, yarım ay kıvrımına bağlı gözyaşı menisküsünün kesintiye uğramasından ayırt edilmelidir.
Ön segment optik koherens tomografi (AS-OCT), gözyaşı menisküs yüksekliğinin (TMH) kantitatif değerlendirmesinde faydalıdır ve konjonktival gevşekliğe bağlı gözyaşı menisküs azalmasını objektif olarak değerlendirebilir4).
Cerrahi düşünülüyorsa, aşağıdakiler yarık lamba ile değerlendirilir:
Epifora semptomu olan konjonktival gevşeklikte, cerrahi öncesinde lakrimal irrigasyon yapılmalı ve lakrimal drenaj sisteminde tıkanıklık olmadığı doğrulanmalıdır. Hafif bir tıkanıklık bile olsa, konjonktival gevşeklik cerrahisi sonrası epifora düzelmez. Konjonktival gevşeklik, Japonya’da poliklinik pratiğinde epifora ayırıcı tanısında sıklıkla gözden kaçan durumlardan biridir.
| Ayırıcı tanı | Ayırıcı noktalar |
|---|---|
| Kuru göz | Akşamları kötüleşme, BUT düşüklüğü, Schirmer düşüklüğü |
| LIPCOF | Düzenli, paralel kıvrımlar, küçük kesit alanı3) |
| Meibom bezi disfonksiyonu | Göz kapağı kenarı bulguları ve Meibom bezi ifadesi |
| Yarım ay kıvrımı (burun tarafı) | Normal yapı, gözyaşı menisküs kesintisi ile karıştırılabilir |
Konjonktival gevşeklik ve kuru göz sıklıkla benzer semptomlar gösterir ve sıklıkla birlikte görülür. Kuru göz, esas olarak gözyaşı kalite veya miktarındaki anormallikten kaynaklanır ve semptomlar genellikle günün ikinci yarısında kötüleşir. Öte yandan, konjonktival gevşeklikte, fazla konjonktiva gözyaşı menisküsünü fiziksel olarak engeller ve semptomlar sabahları daha belirgin olma eğilimindedir. Floresein boyama ile gevşek konjonktivanın varlığını kontrol etmek ayırıcı tanıda faydalıdır.
Asemptomatik konjonktival gevşeklik tedavi gerektirmez 3,5). Semptomatik vakalarda önce yaklaşık bir ay süreyle damla tedavisi uygulanır ve yetersiz yanıt alınırsa cerrahi düşünülür.
Konjonktival gevşeklik semptomları, gözyaşı tabakasının dengesizliği ve artan sürtünmeye bağlı nonspesifik inflamasyonla şiddetlenebileceğinden, önce koruyucu içermeyen suni gözyaşı, mukozal epitel onarıcı ilaçlar ve düşük etkili steroidlerin kombinasyonu ile yaklaşık bir ay tedavi edilir.
Suni gözyaşı ve gözyaşı salgısını uyarma
Koruyucu içermeyen suni gözyaşı: Günde 7 kez
Dikuafosol sodyum (%3): Günde 6 kez. Gözyaşı salgısı azalmış vakalarda faydalıdır
Mukozal epitel onarımı
Rebamipid (%2): Günde 4 kez
Yabancı cisim hissine karşı etkili olabilir
Antiinflamatuar
Florometolon (%0.1): Günde 2 kez
Düşük etkili steroid olarak yukarıdakilerden herhangi biriyle birlikte kullanılır
Gerçek reçete, «yapay gözyaşı, mukozal epitel onarıcı ilaç veya gözyaşı salgısını artırıcı ilaçtan biri» ile «düşük etkili steroid» in bir ay süreyle kombine edilmesini önerir. Steroid birlikte kullanıldığında göz içi basıncı artışına dikkat edilmelidir.
Göz damlası tedavisinin klinik kanıtları, izotonik gliserol ve %0.015 sodyum hiyalüronat içeren yapay gözyaşının üç ay kullanımının konjonktival gevşeklik derecesini 3’ten 2 veya altına anlamlı şekilde düşürdüğünü ve OSDI, TBUT ve kornea boyanmasını iyileştirdiğini bildirmektedir3,10). Öte yandan, %0.5 ketorolak ve %0.15 sodyum hiyalüronat kombinasyonu OSDI’yi iyileştirmesine rağmen konjonktival gevşeklik derecesinde anlamlı bir değişiklik sağlamamıştır3).
Damla tedavisiyle düzelmeyen kronik semptomlar (özellikle yabancı cisim hissi, aralıklı gözyaşı akması, tekrarlayan idiyopatik subkonjonktival kanama) durumunda cerrahi düşünülür. Norihiko Yokoi (Kyoto Prefektörlük Tıp Üniversitesi) tarafından önerilen gözyaşı menisküs rekonstrüksiyonu (3 blok rezeksiyon yöntemi) standart yöntem olarak yaygındır.
| Cerrahi Yöntem | Özellikler | Ana Endikasyonlar |
|---|---|---|
| Gözyaşı menisküs rekonstrüksiyonu (3 blok rezeksiyon yöntemi) | Tenon kapsülü dahil subkonjonktival fibrotik dokunun çıkarılarak skleraya yapışma sağlanması yöntemi | Tüm varyasyonlara uygun |
| Sütür yöntemi | Gevşek konjonktivanın fornikse doğru toplanarak skleraya dikilmesi | Gelecekte filtrasyon cerrahisi olasılığı olan glokomlu olgular |
| Koterizasyon (yakma) | Gevşek konjonktivayı yakarak büzüştürür | Hafif vakalar |
| Yüksek frekanslı radyofrekans elektrocerrahisi (HFR-ES) | 4.0 MHz radyofrekans dalgalarıyla doku karbonizasyonu olmadan küçültme | Non-invaziv tedaviyi tercih eden vakalar |
Bu yöntem, konjonktiva ile sklera arasında en güçlü yapışmayı sağlayan yöntemdir ve tüm konjonktival gevşeklik varyasyonlarına uyum sağlayabilen tek yöntemdir. İşlem aşağıdaki gibidir:
Bu yöntemde, Tenon kapsülünü içeren subkonjonktival fibröz dokunun eksizyonu ile konjonktiva skleral dokuya sıkıca yapışır ve ameliyat sonrası sıkı bir adezyon elde edilir, bu nedenle nüks nadirdir.
Gelecekte filtrasyon cerrahisi (glokom) uygulanma olasılığı olan vakalarda rezeksiyon yöntemi uygun değildir; bunun yerine, gevşek konjonktivanın forniks yönüne doğru sıyrılarak skleraya dikildiği sütür yöntemi seçilir. Subkonjonktival lenfatik dilatasyon kaldığı için, 3 blok rezeksiyon yöntemine kıyasla tam düzleşme elde etmek daha zordur.
Hafif vakalarda, gevşek konjonktivanın dağlanarak büzüştürülmesi yöntemi kullanılır. Ameliyat sonrası konjonktiva fazlalığının kaybolma oranı %80.6 olarak bildirilmiştir 3). Paste-pinch-cut yöntemi ve ultrasonik koterizasyon gibi türev teknikler de rapor edilmiştir 6).
4.0 MHz radyofrekans sistemi (Ellman International) kullanılan yeni bir tedavi yöntemidir; ince bir elektrotla gevşek konjonktiva küçültülür. Doku karbonizasyonuna yol açmadığı için geleneksel yöntemlere göre daha az komplikasyon görülür. Youm ve ark., Kore’den 20 göz üzerinde yaptıkları çalışmada %90 tam kaybolma ve OSDI skorunda anlamlı iyileşme bildirmiştir 7). Trivli ve ark.‘nın 40 gözlük çalışmasında da anlamlı iyileşme elde edilmiş ve postoperatif komplikasyon olarak sadece hafif konjonktival hiperemi görülmüştür 12). Ji ve ark.‘nın 40 gözlük çalışmasında tüm vakalarda tam kaybolma sağlanmış ve OSDI, TBUT, kornea boyanması ve gözyaşı menisküs alanında anlamlı iyileşme gözlenmiştir 8).
Dikişler ameliyattan 2 hafta sonra alınır; o zamana kadar enfeksiyon önleme ve iltihap giderme titizlikle yapılır. Yara ayrılmasını önlemek için 1 hafta boyunca gece göz bandı kullanılır ve göz yıkamasına ameliyattan 3 gün sonra izin verilir. Damla damlatırken gözü ovuşturmaması konusunda hasta uyarılır.
Ameliyat sonrası reçete aşağıdaki şekilde önerilir (Tenon kapsülü eksizyonu yapıldıysa).
Tenon kapsülü eksizyonu gerekmediyse, betametazon yerine florometolon (%0.1) günde 4 kez kullanılır. Dikiş alındıktan sonra 1 hafta boyunca levofloksasin günde 2 kez ve betametazon günde 4 kez azaltılarak hiperemi kaybolana kadar devam edilir.
Postoperatif komplikasyon olarak sekonder lenfanjiektazi ve dikiş granülomu nadiren görülür. Birincisi iğne ponksiyonu ile boşaltılır, ikincisi steroid damla ile tedavi edilir, yanıt alınamazsa eksize edilir.
Üç blok rezeksiyonu (gözyaşı menisküs rekonstrüksiyonu) ile Tenon kapsülü dahil subkonjonktival fibröz doku çıkarılıp skleraya sıkı yapışma sağlanırsa nüks nadirdir. Öte yandan, sadece sütür yöntemi ile gevşek konjonktiva altındaki lenfanjiektazi kalır ve nüks veya bulber konjonktivanın tam düzleşmesi sağlanamayabilir. Cerrahi yöntem seçimi, her vakadaki gevşeklik derecesine ve glokom varlığına göre yapılır.
Patohistolojik olarak, konjonktiva epiteli altındaki matriksi oluşturan kollajen lifler ve elastik lifler gevşer ve elastik liflerde yırtılmalar görülür. Şiddetli vakalardan alınan örneklerde, bazılarında inflamasyon bulgusu olmayan subkonjonktival mikrokapiller dilatasyon ve birçok örnekte yırtılmış elastik lifler ve gevşek kollajen lif kümeleri gözlenir. Alt göz kapağı ile konjonktiva arasındaki mekanik kuvvetin yavaş yavaş lenf akışını bozarak lenfatik dilatasyon ve klinik konjonktival gevşekliğe yol açtığı mekanizması öne sürülmüştür.
Konjonktival gevşeklik, gözyaşı dinamiğinin üç aşamasında bozulmaya neden olur.
Birincisi, forniksten gözyaşı menisküsüne gözyaşı akışını engelleyerek forniksteki gözyaşı deposunu tüketir. Semptomatik hastalarda, gözyaşı menisküsünün iyileşme hızı asemptomatik hastalara göre anlamlı derecede daha yavaştır1).
İkincisi, gevşek konjonktiva alt gözyaşı menisküsünü işgal eder, normal menisküs kaybolur ve ektopik bir menisküs oluşur. Bu, gözyaşı tabakasının stabilitesini ikincil olarak azaltır9).
Üçüncüsü, nazal taraftaki gevşek konjonktiva, gözyaşının punktuma akışını engelleyerek epiforaya neden olur. Cerrahi olarak çıkarılması bu epiforayı sıklıkla iyileştirir4).
Japon kuru göz tedavi kılavuzunda, üst bulber konjonktivanın skleradan ayrıldığı yaşa bağlı konjonktival gevşeklik ve üst limbik keratokonjonktivitte, üst göz kapağı konjonktivası ile bulber konjonktiva arasındaki Kessing boşluğunda da göz kırpma sırasında artan sürtünme meydana geldiği ve hem kapak konjonktivasında hem de bulber konjonktivada epitel hasarı ve inflamasyon oluşabileceği belirtilmiştir. Bu nedenle, üst konjonktival gevşekliğin eşlik ettiği üst limbik keratokonjonktivitte, üst konjonktival gevşeklik cerrahisi etkilidir.
Konjonktival gevşeklik, meibomian bez disfonksiyonu ve meibomian bez kaybı ile yakından ilişkilidir. Lipid tabaka eksikliğine bağlı kayganlık azalmasının sürtünmeyi artırarak konjonktival dokuda çekilmeye neden olduğu hipotezi ile konjonktival gevşekliğin göz kırpmanın bütünlüğünü etkileyerek ikincil olarak meibomian bez kaybına yol açtığı hipotezi birlikte mevcuttur4). Konjonktival gevşeklik için konjonktivektomi sonrası OSDI, TBUT, kornea boyanması ve gözyaşı menisküs alanının 3 ay sonra hepsinin iyileştiği bildirilmiştir4).
Yüksek frekanslı radyofrekans elektrocerrahi (HFR-ES), geleneksel koterizasyon veya eksizyon yöntemlerine kıyasla doku karbonizasyonu olmadan fazla konjonktivayı küçültebilir ve tam yok olma oranı %90-100 olarak rapor edilmiştir ve postoperatif komplikasyonlar az olduğu için dikkat çekmektedir3,7,8,12). Plazma bazlı konjonktivoplasti, argon lazer fotokoagülasyonu ve paste-pinch-cut yöntemi gibi yeni minimal invaziv tedaviler de bildirilmiştir6).
LIPCOF ve konjonktival gevşekliğin temel biyolojik mekanizmaları ve aralarındaki sınır hakkında hala bilinmeyen birçok nokta vardır ve standartlaştırılmış değerlendirme yöntemleri kullanılarak büyük ölçekli çok merkezli prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır3).
