Oküler yüzey hastalıkları (OSD), kuru göz, meibomian bez disfonksiyonu (MGD), punktat epitelyal keratopati (SPK) ve alerjik konjonktiviti kapsayan bir hastalık grubudur. Glokom hastalarında OSD prevalansı genel popülasyona göre daha yüksektir1).
Ulusal bir ankette glokom hastalarının %16.5’inde DED saptanmış olup, bu oran glokomu olmayanlardaki %5.6’ya kıyasla anlamlı derecede yüksektir1). Yaşlanma her iki hastalık için ortak bir risk faktörüdür, ancak yaşa göre düzeltilmiş analizlerde bile glokom hastalarında OSD prevalansı yüksektir ve bu durum antiglokom tedavilerinin rolünü düşündürmektedir1).
Glokom tedavisiyle ilişkili OSD, “topikal ilaçların kronik toksik etkisiyle gözyaşı tabakasında instabilite, epitelyal hasar ve inflamasyona yol açan oküler yüzey homeostazındaki dengesizlik” olarak tanımlanır. Koruyucu içeren antiglokom ilaçları mevcut OSD’yi kötüleştirmekle kalmaz, aynı zamanda yeni OSD’ye de neden olabilir2)3).
Kuruluk hissi, kızarıklık, gözyaşı akması, batma, yanma, yabancı cisim hissi, fotofobi ve bulanık görme tipiktir. Oküler Yüzey Hastalığı İndeksi (OSDI) veya DEQ-5 anketi ile değerlendirilir. Semptomlar ile objektif bulgular arasında uyumsuzluk nadir değildir.
Noktasal yüzeyel keratopati (SPK): Topikal tedavi gören glokom hastalarının %18-54’ünde görülür1). Başlıca neden, BAK içeren ilaçlara bağlı kornea epitel hasarıdır.
Gözyaşı kırılma zamanı (TBUT) azalması: Glokom hastalarının %60’ından fazlasında TBUT ve Schirmer testi anormallikleri bildirilmiştir1).
Gözyaşı ozmolaritesinde artış: Koruyucu içeren damlaların kullanım sayısı ile gözyaşı ozmolaritesi arasında pozitif korelasyon vardır1).
Vorteks keratopatisi: Netarsudil kullanan hastaların yaklaşık %20’sinde görülür, ancak görme bozukluğuna neden olmaz ve ilaç kesilince kaybolur.
Konjonktiva ve göz kapağı değişiklikleri
Alerjik reaksiyon: Kızarıklık, konjonktival ödem ve göz kapağı ödemi olarak ortaya çıkar. Brimonidin ile %11,5’e varan oranlarda foliküler konjonktivit görülür.
Psödopemfigoid: Oküler mukoza pemfigoidine benzer skatrisyel konjonktivit. Uzun süreli çoklu ilaç kullanımı ile ortaya çıkabilir.
Meibomian bez kaybı: Koruyucu içeren ilaç kullanan grupta meibomian bez kaybı anlamlı derecede daha fazladır1). PG preparatları MGD prevalansında artış ile ilişkilidir.
Konjonktival goblet hücre yoğunluğunda azalma: Antiglokom ilaç tedavisinden 1 yıl sonra, goblet hücre yoğunluğu <50 hücre/HPF olan hasta oranı %2,2’den %32’ye yükselmiştir1).
Benzalkonyum klorür (BAK), antiglokom göz damlalarında en yaygın kullanılan koruyucudur2)3). BAK, hücre zarını tahrip eden bir kuaterner amonyum bileşiğidir ve patojenlerin zarı ile normal göz hücrelerinin zarını ayırt edemez.
BAK içeren ilaçlardan koruyucu içermeyen ilaçlara geçiş, oküler yüzey hastalığı semptomlarını anlamlı derecede iyileştirir2)3). Uzun süreli BAK kullanımı, filtrasyon cerrahisinin başarısındaki azalma ile de ilişkilidir2)3).
Kullanılan ilaç sayısı arttıkça DED riski aşamalı olarak yükselir1). Günde uygulanan damla sayısındaki artış da kornea boyanma skorunun kötüleşmesi ve TBUT’nin kısalması ile ilişkilidir1).
Koruyucu içermeyen preparatlar bile OSD’ye katkıda bulunabilir1). Koruyucu içermeyen timolol TBUT’de kısalmaya, koruyucu içermeyen tafluprost ise OSDI’de artışa neden oldu1). Beta blokerler, BAK maruziyeti ayarlandıktan sonra bile kornea epitel hasarı ile ilişkiliydi1).
Trabekülektomi sonrası bleb varlığı gözyaşı tabakasını dengesiz hale getirebilir1). Bununla birlikte, ilaç kesilmesine bağlı oküler yüzey iyileşmesi etkisi de olduğundan, ameliyat edilen gözün, ilaç tedavisi gören diğer göze kıyasla daha uzun TBUT ve daha az kornea boyanmasına sahip olduğu bildirilmiştir1).
QTüm glokom göz damlaları göz yüzeyine zararlı mıdır?
A
Hepsi değil, ancak çoğu damla OSD’ye katkıda bulunabilir. BAK içeren ilaçların etkisi en büyüktür, ancak koruyucu içermeyen formülasyonlarda bile etkin maddenin kendisinin etkisi vardır1). Alfa agonistlerinin (brimonidin) Purite® koruyucu olarak kullanıldığında DED riskinde artışla ilişkili olmadığı bildirilmiştir1).
Anti-glokom ilaçlarına başlamadan önce OSD’nin bazal değerlendirmesinin yapılması önerilir1). Bu, tedavi başlangıcından sonraki değişikliklerin uygun şekilde değerlendirilmesini sağlar.
QGlokom hastaları için hangi kuru göz anketi uygundur?
A
DEQ-5 (Kuru Göz Anketi-5 maddeli) önerilir1). OSDI görsel işlevle ilgili sorular içerdiğinden, glokoma bağlı görme alanı kaybı skoru etkileyebilir. DEQ-5 yalnızca oküler yüzey semptomlarını değerlendirdiği için daha doğru bir değerlendirme sağlar.
Koruyucu içermeyen ilaçlara geçiş: BAK içeren ilaçlardan koruyucu içermeyen ilaçlara geçiş, OSD semptomlarını anlamlı şekilde iyileştirir1)2)3). Ayrıca tedavi uyumunu da iyileştirir1)
Kombine preparatların kullanımı: Damla sıklığının azaltılması, toplam BAK maruziyetini azaltır2)3)
Alternatif koruyucuların kullanımı: SofZia® (travoprost) ve Purite® (brimonidin), BAK’a kıyasla oküler yüzey üzerinde daha az etkiye sahiptir
Uzatılmış salınımlı formülasyonlar: Bimatoprost SR (Durysta™), ön kamaraya yerleştirildiğinde 24 aya kadar GİB düşüşü sağlar ve damla yükünü azaltabilir
SLT’nin birinci basamak tedavi olarak düşünülmesi, göz damlası kullanımını önleyebilir veya azaltabilir1). MIGS, ilaç kullanımında azalma ve OSD semptomlarında iyileşme ile ilişkilidir1).
Antiinflamatuar tedavi: Siklosporin ve lifitegrast damlalar etkilidir. Kısa süreli steroid damlalar da düşünülebilir, ancak uzun süreli kullanımda komplikasyonlara dikkat edilmelidir.
MGD tedavisi: Sıcak kompres, meibomian bez ekspresyonu, IPL (yoğun atımlı ışık) ve intrakanaliküler prob
Punktum tıkacı: Gözyaşı birikimini artırır
QOküler yüzey hastalığının tedavisi glokomun seyrini etkiler mi?
A
Evet, etkiler. Oküler yüzey yönetimi ile GİB düşüşünde iyileşme bildirilmiştir1). Ayrıca, preoperatif konjonktival inflamatuar hücre sayısı yüksek olan hastalarda trabekülektomi başarısızlık oranı daha yüksektir ve uzun süreli BAK kullanımı filtre cerrahisi başarısını azaltır2)3). Oküler yüzey hastalığının yönetimi ayrıca OCT sinyal kalitesinin iyileşmesine de katkıda bulunur1).
BAK, bir yüzey aktif madde olarak hücre zarını tahrip eder. Kornea epitel hücreleri, konjonktiva epitel hücreleri ve goblet hücreleri üzerinde doza ve zamana bağlı toksisite gösterir. Günde birden fazla göz damlası gerektiğinde, BAK’a kümülatif maruziyet artar ve oküler yüzeyde hasar birikir.
Antiglokom ilaçları kullanılan gözlerde, gözyaşında IL-6, IL-8, IL-1β ve TNF-α gibi inflamatuar sitokinler yükselir1). BAK içeren ilaç kullanılan gözlerde, müköz membran pemfigoid-9 (oküler yüzey inflamasyonu ve hasar belirteci) yükselmesi %46,7 oranında görülürken, koruyucu içermeyen ilaç kullanılan gözlerde bu oran %16,7 olup anlamlı derecede düşüktür1). Hem Th1 hem de Th2 yolları rol oynar.
Antiglokom ilaçlarının uzun süreli kullanımı, kornea subbazal sinir lifi yoğunluğunu azaltır ve kıvrımlanmayı artırır 1). Kornea sinir pleksusunun hasarı, kornea duyusunda azalma, gözyaşı salgısında azalma ve epitel onarımında gecikmeye yol açarak oküler yüzey hastalığını kötüleştirir. BAK ile yapılan hayvan modellerinde kornea sinir lifi yoğunluğunda anlamlı azalma doğrulanmıştır 1).
Koruyucu içeren ilaç kullanan grupta, koruyucu içermeyen gruba kıyasla meibomian bez kaybı daha fazladır 1). Koruyucu içermeyen ilaçlarda da meibomian bezleri üzerinde olumsuz etkiler görülmekle birlikte, koruyucu varlığı MGD’yi daha da kötüleştirir 1). PG analogları, PG olmayan analoglara kıyasla daha yüksek MGD prevalansına sahiptir 1).
Nijm ve ark. (2023), glokom hastalarında DED prevalansı, mekanizması ve yönetim stratejilerini kapsamlı bir şekilde incelemiştir 1). Oküler yüzey hastalığının değerlendirilmesi ve tedavisinin, tedavi uyumunu, yaşam kalitesini ve hatta göz içi basıncı yönetiminin optimizasyonunu iyileştirebileceğini göstermiştir. DEQ-5 ile semptom değerlendirmesi, mukozal pemfigoid-9 testi ile inflamasyon değerlendirmesi ve meibografi ile MGD değerlendirmesini içeren sistematik bir oküler yüzey hastalığı değerlendirme protokolü önerilmiştir 1).
Ön kamaraya yerleştirilen bimatoprost salınımlı implant (Durysta™) ve bimatoprost halkası (forniks yerleşimi) gibi yeni DDS’ler, damla ihtiyacını azaltma ve oküler yüzey yükünü hafifletme potansiyeline sahiptir 1). Mikrodoz dağıtıcı (Optejet™), göz kırpma refleksinden daha hızlı bir hızda mikro damlacıklar ileterek ilaç ve koruyucunun oküler yüzeye maruziyetini en aza indiren bir teknoloji olarak geliştirilmektedir.
