角膜與淚膜變化
點狀表層角膜病變（SPK）：在局部治療的青光眼患者中，18%至54%出現此症狀1)。主要由含BAK藥物引起的角膜上皮損傷所致。
淚膜破裂時間（TBUT）縮短：超過60%的青光眼患者報告TBUT和Schirmer值異常1)。
淚液滲透壓升高：含防腐劑眼藥水的使用數量與淚液滲透壓呈正相關1)。
漩渦狀角膜混濁：約20%使用奈他舒地爾的患者出現，但不影響視力，停藥後消失。
青光眼患者的眼表疾病
1. 青光眼患者的眼表疾病是什麼？
Section titled “1. 青光眼患者的眼表疾病是什麼？”眼表疾病（OSD）是一組包括乾眼、瞼板腺功能障礙（MGD）、點狀表層角膜病變（SPK）和過敏性結膜炎的疾病。青光眼患者的OSD盛行率高於一般人群1)。
一項全國性調查發現，16.5%的青光眼患者患有DED，顯著高於非青光眼患者的5.6%1)。年齡是兩種疾病的共同危險因子，但即使在調整年齡後，青光眼患者的OSD盛行率仍然較高，暗示抗青光眼藥物的參與1)。
與青光眼治療相關的OSD被定義為「由於局部藥物的慢性毒性作用導致淚膜不穩定、上皮損傷和發炎，從而引起眼表穩態失衡」。含防腐劑的抗青光眼藥物不僅會加重已有的OSD，還可能誘發新的OSD2)3)。
2. 主要症狀和臨床發現
Section titled “2. 主要症狀和臨床發現”典型症狀包括乾燥感、充血、流淚、刺激感、灼熱感、異物感、畏光和視力模糊。透過眼表疾病指數（OSDI）或DEQ-5問卷進行評估。症狀與客觀發現不一致的情況並不少見。
結膜與眼瞼變化
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”防腐劑（BAK）的角色
Section titled “防腐劑（BAK）的角色”苯扎氯銨（BAK）是抗青光眼眼藥水中最廣泛使用的防腐劑2)3)。BAK是一種季銨化合物，可破壞細胞膜，且無法區分病原體膜和正常眼細胞膜。
從含BAK藥物轉換為不含防腐劑的藥物可顯著改善眼表疾病症狀2)3)。長期使用BAK也與濾過手術成功率降低相關2)3)。
藥物數量與眼表疾病風險
Section titled “藥物數量與眼表疾病風險”| 使用藥物數量 | 乾眼症的勝算比 |
|---|---|
| 2種藥物 | 1.23 |
| 3種藥物 | 1.63 |
| 4種藥物 | 2.60 |
隨著使用藥物數量增加，乾眼症風險逐步上升1)。每日點眼次數的增加也與角膜染色評分惡化和淚膜破裂時間縮短相關1)。
有效成分本身的影響
Section titled “有效成分本身的影響”即使是不含防腐劑的製劑也可能導致眼表疾病1)。不含防腐劑的噻嗎洛爾顯示淚膜破裂時間縮短，不含防腐劑的他氟前列素顯示眼表疾病指數升高1)。β受體阻斷劑即使在調整苯扎氯銨暴露量後仍與角膜上皮損傷相關1)。
青光眼手術與眼表
Section titled “青光眼手術與眼表”小樑切除術後，濾過泡的存在可能導致淚膜不穩定1)。然而，由於停藥後眼表改善，有報告稱手術眼與藥物治療中的對側眼相比，淚膜破裂時間更長，角膜染色更少1)。
Q
所有青光眼藥水都會對眼表面產生不良影響嗎？
A
並非所有，但大多數眼藥水都可能參與OSD。含BAK的藥物影響最大，但即使是不含防腐劑的製劑，有效成分本身也有影響1)。有報告指出，α作用劑（溴莫尼定）在使用Purite®作為防腐劑時，與DED風險增加無關1)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”基線評估的重要性
Section titled “基線評估的重要性”建議在開始抗青光眼藥物治療前進行OSD的基線評估1)。這樣可以適當判斷治療開始後的變化。
- 症狀評估：DEQ-5問卷適用於青光眼患者（因為OSDI的視功能項目可能受青光眼引起的視野缺損影響）1)
- 淚膜破裂時間（TBUT）：小於10秒作為DED的指標
- 眼表面染色：螢光素和麗絲胺綠進行角膜和結膜染色
- Schirmer試驗：評估淚液分泌量
- 淚液滲透壓：高滲透壓是DED的重要指標
- MMP-9檢測：發炎標誌物。在使用含BAK藥物的眼睛中，47%升高1)
- 瞼板腺成像：瞼板腺形態評估
| 表現 | BAK引起的損傷 | 乾眼 |
|---|---|---|
| 螢光素染色 | 僅角膜染色 | 僅結膜或角結膜染色 |
| 停藥後 | 改善 | 無變化 |
Q
哪種乾眼問卷適用於青光眼患者？
A
建議使用DEQ-5（乾眼問卷-5項）1)。由於OSDI包含視功能相關問題，青光眼導致的視野缺損可能影響分數。DEQ-5僅評估眼表症狀，因此能更準確地進行評估。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”抗青光眼藥物的調整
Section titled “抗青光眼藥物的調整”- 更換為不含防腐劑的藥物：從含BAK的藥物更換為不含防腐劑的藥物可顯著改善OSD症狀1)2)3)。服藥順從性也得到改善1)
- 使用複方製劑：減少點藥次數可降低BAK總暴露量2)3)
- 使用替代防腐劑：SofZia®（曲伏前列素）和Purite®（溴莫尼定）與BAK相比對眼表影響較小
- 緩釋製劑：比馬前列素SR（Durysta™）通過前房內植入可實現長達24個月的眼壓降低，可能減輕點藥的負擔
通過雷射手術減輕藥物負擔
Section titled “通過雷射手術減輕藥物負擔”將SLT作為第一線治療考慮可以避免或減少眼藥水的使用1)。MIGS與藥物使用量減少和OSD症狀改善相關1)。
- 人工淚液：推薦使用不含防腐劑的潤滑劑2)3)
- 抗發炎治療：環孢素眼藥水和立他司特眼藥水有效。短期使用類固醇眼藥水也可考慮，但長期使用需注意併發症。
- MGD治療：熱敷、瞼板腺按摩、IPL（強脈衝光）、管內探通。
- 淚點栓塞：促進淚液滯留。
Q
眼表疾病的治療會影響青光眼的病程嗎？
A
會。有報導稱眼表管理可改善眼壓下降1)。此外，術前結膜發炎細胞較多的患者小樑切除術失敗率較高，長期使用BAK會降低濾過手術的成功率2)3)。眼表疾病的管理也有助於改善OCT訊號品質1)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”BAK的細胞毒性
Section titled “BAK的細胞毒性”BAK作為界面活性劑破壞細胞膜。對角膜上皮細胞、結膜上皮細胞和杯狀細胞具有劑量和時間依賴性的毒性。當每天需要多種眼藥水時，BAK的累積暴露量增加，導致眼表損傷累積。
發炎路徑的激活
Section titled “發炎路徑的激活”使用抗青光眼藥物的眼睛淚液中IL-6、IL-8、IL-1β和TNF-α等發炎細胞因子升高1)。在使用含BAK藥物的眼睛中，黏膜類天皰瘡-9（眼表發炎和損傷標誌物）升高佔46.7%，顯著高於使用不含防腐劑藥物的眼睛的16.7%1)。Th1和Th2路徑均參與其中。
對角膜神經的影響
Section titled “對角膜神經的影響”長期使用抗青光眼藥物會降低角膜基底下層神經纖維的密度，並增加其彎曲度1)。角膜神經叢的損傷會導致角膜知覺減退、淚液分泌減少和上皮修復延遲，從而加重眼表疾病。在動物模型中，BAK已被證實可顯著降低角膜神經纖維密度1)。
對瞼板腺的影響
Section titled “對瞼板腺的影響”使用含防腐劑藥物的組別與無防腐劑組相比，瞼板腺脫落更嚴重1)。即使是無防腐劑藥物也會對瞼板腺產生不良影響，但防腐劑的存在會進一步加重MGD1)。PG製劑與非PG製劑相比，MGD患病率更高1)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”青光眼與乾眼的綜合管理
Section titled “青光眼與乾眼的綜合管理”Nijm等人（2023年）全面綜述了青光眼患者中DED的患病率、機制和管理策略1)。他們表明，眼表疾病的評估和治療可以改善遵醫囑性、生活品質，甚至優化眼壓管理。提出了包括DEQ-5症狀評估、黏膜類天皰瘡-9炎症評估和瞼板腺造影MGD評估在內的系統性眼表疾病評估方案1)。
新型藥物遞送系統
Section titled “新型藥物遞送系統”新型DDS，如房內貝美前列素緩釋植入物（Durysta™）和貝美前列素環（穹窿部放置），可能減少滴眼液的需求並減輕眼表負擔1)。微劑量分配器（Optejet™）以快於瞬目反射的速度遞送微小液滴，最小化藥物和防腐劑對眼表的暴露，目前正在開發中。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”
Nijm LM, Schweitzer J, Blackmore JG. Glaucoma and Dry Eye Disease: Opportunity to Assess and Treat. Clin Ophthalmol. 2023;17:3063-3076.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.