Les maladies de la surface oculaire (OSD) regroupent la sécheresse oculaire, le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD), la kératopathie ponctuée superficielle (SPK), la conjonctivite allergique, etc. La prévalence des OSD est plus élevée chez les patients glaucomateux que dans la population générale1).
Dans une enquête nationale, 16,5 % des patients glaucomateux présentaient une DED, contre 5,6 % des non-glaucomateux, une différence significative1). Le vieillissement est un facteur de risque commun aux deux maladies, mais même après ajustement sur l’âge, la prévalence des OSD reste plus élevée chez les glaucomateux, suggérant l’implication des traitements antiglaucomateux1).
Les OSD liées au traitement du glaucome sont définies comme « un déséquilibre de l’homéostasie de la surface oculaire dû à l’effet toxique chronique des médicaments topiques, entraînant une instabilité du film lacrymal, des lésions épithéliales et une inflammation ». Les collyres antiglaucomateux contenant des conservateurs peuvent non seulement aggraver une OSD existante, mais aussi en induire une nouvelle2)3).
Les symptômes typiques sont la sécheresse, l’hyperémie, le larmoiement, l’irritation, la sensation de brûlure, la sensation de corps étranger, la photophobie et la vision floue. L’évaluation se fait à l’aide de l’indice de maladie de la surface oculaire (OSDI) ou du questionnaire DEQ-5. Il n’est pas rare que les symptômes et les signes objectifs soient discordants.
Kératite ponctuée superficielle (KPS) : observée chez 18 à 54 % des patients glaucomateux sous traitement local 1). Elle est principalement due à une atteinte épithéliale cornéenne causée par les collyres contenant du BAK.
Augmentation de l’osmolarité lacrymale : le nombre de collyres contenant des conservateurs utilisés est positivement corrélé à l’osmolarité lacrymale 1).
Opacité cornéenne vortex : apparaît chez environ 20 % des patients utilisant la nétarsudil, mais n’entraîne pas de trouble visuel et disparaît à l’arrêt.
Modifications conjonctivales et palpébrales
Réaction allergique : se manifeste par une hyperhémie, un œdème conjonctival et un œdème palpébral. Avec la brimonidine, une conjonctivite folliculaire est observée chez jusqu’à 11,5 % des patients.
Pseudo-pemphigoïde : conjonctivite cicatricielle ressemblant à la pemphigoïde des muqueuses oculaires. Peut survenir après une utilisation prolongée de plusieurs médicaments.
Perte des glandes de Meibomius : la perte des glandes de Meibomius est significativement plus importante dans le groupe utilisant des collyres contenant des conservateurs 1). Les prostaglandines sont associées à une augmentation de la prévalence de la MGD.
Diminution de la densité des cellules caliciformes conjonctivales : un an après l’administration de collyres antiglaucomateux, la proportion de patients avec une densité de cellules caliciformes < 50 cellules/HPF est passée de 2,2 % à 32 % 1).
Le chlorure de benzalkonium (BAK) est le conservateur le plus largement utilisé dans les collyres antiglaucomateux 2)3). Le BAK est un composé d’ammonium quaternaire qui détruit les membranes cellulaires et ne peut pas distinguer les membranes des agents pathogènes de celles des cellules oculaires normales.
Le passage des collyres contenant du BAK à des collyres sans conservateur améliore significativement les symptômes de la surface oculaire 2)3). L’utilisation prolongée de BAK est également associée à un taux de succès plus faible de la chirurgie filtrante2)3).
Nombre de médicaments et risque de maladie de la surface oculaire
Le risque de DED augmente progressivement avec le nombre de médicaments utilisés1). L’augmentation du nombre d’instillations par jour est également associée à une aggravation du score de coloration cornéenne et à un raccourcissement du TBUT1).
Même les préparations sans conservateur peuvent contribuer à l’OSD1). Le timolol sans conservateur a montré un raccourcissement du TBUT, et le tafluprost sans conservateur a montré une augmentation de l’OSDI1). Les bêta-bloquants étaient associés à des lésions de l’épithélium cornéen même après ajustement de l’exposition au BAK1).
Après une trabéculectomie, la présence d’une bulle peut déstabiliser le film lacrymal1). Cependant, l’arrêt des médicaments peut améliorer la surface oculaire, et il a été rapporté que l’œil opéré présente un TBUT plus long et moins de coloration cornéenne par rapport à l’œil controlatéral sous traitement médicamenteux1).
QTous les collyres antiglaucomateux ont-ils un effet néfaste sur la surface oculaire ?
A
Pas tous, mais la plupart des collyres peuvent contribuer à l’OSD. Les médicaments contenant du BAK ont le plus grand impact, mais même les formulations sans conservateur peuvent avoir un effet dû au principe actif lui-même 1). Il a été rapporté que les alpha-agonistes (brimonidine) utilisant Purite® comme conservateur n’étaient pas associés à un risque accru de DED1).
Il est recommandé d’effectuer une évaluation de base de l’OSD avant de commencer un traitement antiglaucomateux 1). Cela permet de déterminer correctement les changements après le début du traitement.
Évaluation des symptômes : Le questionnaire DEQ-5 est approprié pour les patients glaucomateux (car les items de fonction visuelle de l’OSDI peuvent être influencés par les déficits du champ visuel dus au glaucome) 1)
TBUT : Moins de 10 secondes comme indicateur de DED
Coloration de la surface oculaire : Coloration cornéenne et conjonctivale à la fluorescéine et au vert de lissamine
QQuel questionnaire de sécheresse oculaire est approprié pour les patients glaucomateux ?
A
Le DEQ-5 (Dry Eye Questionnaire-5 item) est recommandé 1). L’OSDI inclut des questions sur la fonction visuelle, donc les déficits du champ visuel dus au glaucome peuvent influencer le score. Le DEQ-5 évalue uniquement les symptômes de surface oculaire, permettant une évaluation plus précise.
Passage à des médicaments sans conservateur : Le passage de médicaments contenant du BAK à des médicaments sans conservateur améliore significativement les symptômes d’OSD 1)2)3). L’observance s’améliore également 1)
Utilisation de combinaisons fixes : La réduction du nombre d’instillations diminue l’exposition totale au BAK 2)3)
Utilisation de conservateurs alternatifs : SofZia® (travoprost) et Purite® (brimonidine) ont moins d’impact sur la surface oculaire que le BAK
Formulations à libération prolongée : Le bimatoprost SR (Durysta™) implanté dans la chambre antérieure permet une baisse de la PIO jusqu’à 24 mois, réduisant potentiellement la charge des collyres
Réduction de la charge médicamenteuse par laser ou chirurgie
En considérant la SLT comme traitement de première intention, l’utilisation de collyres peut être évitée ou réduite 1). La MIGS est associée à une diminution de l’utilisation de médicaments et à une amélioration des symptômes d’OSD 1).
Larmes artificielles : lubrifiants sans conservateur recommandés 2)3)
Traitement anti-inflammatoire : collyres à la cyclosporine, lifitegrast efficaces. Les corticoïdes à court terme peuvent être envisagés, mais attention aux complications en cas d’utilisation prolongée.
Traitement de la MGD : compresses chaudes, expression des glandes de Meibomius, IPL (lumière intense pulsée), sondage intracanalaire.
Bouchons méatiques : favorisent la rétention lacrymale.
QLe traitement des maladies de la surface oculaire affecte-t-il l'évolution du glaucome ?
A
Oui. Une amélioration de la baisse de la PIO a été rapportée après la gestion de la surface oculaire 1). De plus, les patients avec un nombre élevé de cellules inflammatoires conjonctivales avant la chirurgie ont un taux d’échec plus élevé de la trabéculectomie, et l’utilisation à long terme de BAK réduit le taux de succès de la chirurgie filtrante2)3). La gestion des maladies de la surface oculaire améliore également la qualité du signal OCT1).
Le BAK, en tant qu’agent tensioactif, détruit les membranes cellulaires. Il présente une toxicité dose-dépendante et temps-dépendante pour les cellules épithéliales cornéennes, conjonctivales et les cellules caliciformes. Lorsque plusieurs collyres sont nécessaires par jour, l’exposition cumulative au BAK augmente, entraînant une accumulation de dommages à la surface oculaire.
Dans les yeux traités par des médicaments antiglaucomateux, les cytokines inflammatoires telles que IL-6, IL-8, IL-1β et TNF-α dans les larmes sont augmentées 1). Dans les yeux traités par des collyres contenant du BAK, une élévation de la mucine-9 (marqueur d’inflammation et de dommages de la surface oculaire) a été observée chez 46,7 % des patients, significativement plus élevée que les 16,7 % dans les yeux traités par des collyres sans conservateur 1). Les voies Th1 et Th2 sont toutes deux impliquées.
L’utilisation à long terme de médicaments antiglaucomateux réduit la densité des fibres nerveuses sous-basales de la cornée et augmente leur tortuosité 1). Les lésions du plexus nerveux cornéen entraînent une diminution de la sensibilité cornéenne, une réduction de la sécrétion lacrymale et un retard de réparation épithéliale, aggravant les maladies de la surface oculaire. Dans les modèles animaux avec BAK, une diminution significative de la densité des fibres nerveuses cornéennes a été confirmée 1).
Le groupe utilisant des collyres contenant des conservateurs présente une plus grande perte des glandes de Meibomius par rapport au groupe sans conservateur 1). Même les collyres sans conservateur ont des effets néfastes sur les glandes de Meibomius, mais la présence de conservateurs aggrave encore la MGD 1). Les prostaglandines ont une prévalence plus élevée de MGD que les non-prostaglandines 1).
Nijm et al. (2023) ont passé en revue de manière exhaustive la prévalence, les mécanismes et les stratégies de prise en charge de la DED chez les patients glaucomateux 1). Ils ont montré que l’évaluation et le traitement des maladies de la surface oculaire améliorent l’observance, la qualité de vie et même l’optimisation du contrôle de la pression intraoculaire. Un protocole systématique d’évaluation des maladies de la surface oculaire incluant l’évaluation des symptômes par DEQ-5, l’évaluation de l’inflammation par le test de pemphigoïde des muqueuses-9 et l’évaluation de la MGD par meibographie a été proposé 1).
Les nouveaux DDS tels que l’implant à libération prolongée de bimatoprost dans la chambre antérieure (Durysta™) et l’anneau de bimatoprost (placement dans le fornix) pourraient réduire la nécessité d’instillations et diminuer la charge sur la surface oculaire 1). Le micro-doseur (Optejet™) délivre des microgouttelettes à une vitesse plus rapide que le réflexe de clignement, minimisant ainsi l’exposition de la surface oculaire au médicament et aux conservateurs.
