In un’indagine nazionale, il 16,5% dei pazienti con glaucoma presentava DED, rispetto al 5,6% dei non glaucomatosi, una differenza statisticamente significativa1). L’invecchiamento è un fattore di rischio comune per entrambe le malattie, ma anche dopo aggiustamento per l’età, la prevalenza di OSD rimane più alta nei glaucomatosi, suggerendo il coinvolgimento dei trattamenti antiglaucoma1).
Le OSD correlate al trattamento del glaucoma sono definite come «uno squilibrio dell’omeostasi della superficie oculare dovuto all’effetto tossico cronico dei farmaci topici, che porta a instabilità del film lacrimale, danno epiteliale e infiammazione». I farmaci antiglaucoma contenenti conservanti possono non solo peggiorare una OSD esistente, ma anche indurne una nuova2)3).
I sintomi tipici sono secchezza, iperemia, lacrimazione, irritazione, bruciore, sensazione di corpo estraneo, fotofobia e visione offuscata. La valutazione viene effettuata con l’Ocular Surface Disease Index (OSDI) o il questionario DEQ-5. Non è raro che i sintomi e i segni obiettivi siano discordanti.
Cheratite puntata superficiale (SPK) : osservata nel 18-54% dei pazienti glaucomatosi in terapia locale 1). La causa principale è il danno epiteliale corneale causato da farmaci contenenti BAK.
Aumento dell’osmolarità lacrimale : il numero di flaconi di colliri contenenti conservanti utilizzati è positivamente correlato all’osmolarità lacrimale 1).
Opacità corneale a vortice : compare in circa il 20% dei pazienti che usano netarsudil, ma non causa deficit visivo e scompare con la sospensione.
Modifiche della congiuntiva e delle palpebre
Reazione allergica : si manifesta come iperemia, edema congiuntivale e edema palpebrale. Con brimonidina si osserva congiuntivite follicolare fino all’11,5% dei pazienti.
Perdita delle ghiandole di Meibomio : la perdita delle ghiandole di Meibomio è significativamente maggiore nel gruppo che utilizza farmaci con conservanti 1). I preparati a base di PG sono associati a un aumento della prevalenza di MGD.
Riduzione della densità delle cellule caliciformi congiuntivali : dopo un anno di somministrazione di farmaci antiglaucoma, la proporzione di pazienti con densità di cellule caliciformi <50 cellule/HPF è aumentata dal 2,2% al 32% 1).
Il benzalconio cloruro (BAK) è il conservante più ampiamente utilizzato nei colliri antiglaucoma 2)3). Il BAK è un composto di ammonio quaternario che distrugge le membrane cellulari e non è in grado di distinguere tra le membrane dei patogeni e quelle delle cellule oculari normali.
Il passaggio da farmaci contenenti BAK a farmaci senza conservanti migliora significativamente i sintomi della malattia della superficie oculare 2)3). L’uso prolungato di BAK è anche associato a un tasso di successo inferiore della chirurgia filtrante2)3).
Numero di farmaci e rischio di malattia della superficie oculare
Il rischio di DED aumenta gradualmente con l’aumento del numero di farmaci utilizzati1). Anche l’aumento del numero di instillazioni al giorno è associato a un peggioramento del punteggio di colorazione corneale e a un accorciamento del TBUT1).
Anche i preparati senza conservanti possono contribuire all’OSD1). Il timololo senza conservanti ha mostrato un accorciamento del TBUT, e il tafluprost senza conservanti ha mostrato un aumento dell’OSDI1). I beta-bloccanti erano associati a danni dell’epitelio corneale anche dopo aver aggiustato l’esposizione al BAK1).
Dopo una trabeculectomia, la presenza di una bolla può destabilizzare il film lacrimale1). Tuttavia, la sospensione dei farmaci ha anche un effetto migliorativo sulla superficie oculare, ed è stato riportato che l’occhio operato presenta un TBUT più lungo e una minore colorazione corneale rispetto all’occhio controlaterale in trattamento farmacologico1).
QTutti i colliri per il glaucoma hanno un effetto negativo sulla superficie oculare?
A
Non tutti, ma la maggior parte dei colliri può contribuire all’OSD. I farmaci contenenti BAK hanno il maggiore impatto, ma anche le formulazioni senza conservanti possono avere un effetto dovuto al principio attivo stesso 1). È stato riportato che gli alfa-agonisti (brimonidina) che utilizzano Purite® come conservante non erano associati a un aumento del rischio di DED1).
Si raccomanda di eseguire una valutazione di base dell’OSD prima di iniziare la terapia antiglaucomatosa 1). Ciò consente di determinare adeguatamente i cambiamenti dopo l’inizio del trattamento.
Valutazione dei sintomi : Il questionario DEQ-5 è appropriato per i pazienti con glaucoma (poiché gli item di funzione visiva dell’OSDI possono essere influenzati dai difetti del campo visivo dovuti al glaucoma) 1)
QQuale questionario per l'occhio secco è appropriato per i pazienti con glaucoma?
A
Si raccomanda il DEQ-5 (Dry Eye Questionnaire-5 item) 1). L’OSDI include domande sulla funzione visiva, quindi i difetti del campo visivo dovuti al glaucoma possono influenzare il punteggio. Il DEQ-5 valuta solo i sintomi della superficie oculare, consentendo una valutazione più accurata.
Passaggio a farmaci senza conservanti: Il passaggio da farmaci contenenti BAK a farmaci senza conservanti migliora significativamente i sintomi di OSD 1)2)3). Migliora anche l’aderenza 1)
Uso di combinazioni fisse: La riduzione del numero di instillazioni diminuisce l’esposizione totale al BAK 2)3)
Uso di conservanti alternativi: SofZia® (travoprost) e Purite® (brimonidina) hanno un impatto minore sulla superficie oculare rispetto al BAK
Formulazioni a rilascio prolungato: Bimatoprost SR (Durysta™) impiantato in camera anteriore fornisce una riduzione della IOP fino a 24 mesi, riducendo potenzialmente il carico di colliri
Riduzione del carico farmacologico tramite laser o chirurgia
Considerando la SLT come trattamento di prima linea, l’uso di colliri può essere evitato o ridotto 1). La MIGS è associata a una riduzione dell’uso di farmaci e a un miglioramento dei sintomi di OSD 1).
Lacrime artificiali: si raccomandano lubrificanti senza conservanti 2)3)
Trattamento antinfiammatorio: colliri a base di ciclosporina, lifitegrast sono efficaci. Possono essere presi in considerazione anche steroidi a breve termine, ma con cautela per le complicanze a lungo termine.
Trattamento della MGD: impacchi caldi, espressione delle ghiandole di Meibomio, IPL (luce pulsata intensa), sondaggio intracanalicolare.
Tappi puntiformi: favoriscono la ritenzione lacrimale.
QIl trattamento delle malattie della superficie oculare influisce sul decorso del glaucoma?
A
Sì. Sono stati riportati miglioramenti nella riduzione della PIO dopo la gestione della superficie oculare 1). Inoltre, i pazienti con un numero elevato di cellule infiammatorie congiuntivali prima dell’intervento hanno un tasso di fallimento più elevato della trabeculectomia, e l’uso a lungo termine di BAK riduce il tasso di successo della chirurgia filtrante2)3). La gestione delle malattie della superficie oculare migliora anche la qualità del segnale OCT1).
Il BAK, come tensioattivo, distrugge le membrane cellulari. Mostra tossicità dose-dipendente e tempo-dipendente per le cellule epiteliali corneali, congiuntivali e le cellule caliciformi. Quando sono necessari più colliri al giorno, l’esposizione cumulativa al BAK aumenta, portando a un accumulo di danni alla superficie oculare.
Negli occhi trattati con farmaci antiglaucoma, le citochine infiammatorie IL-6, IL-8, IL-1β e TNF-α nel liquido lacrimale sono aumentate 1). Negli occhi trattati con colliri contenenti BAK, un aumento del pemfigoide mucoso-9 (marcatore di infiammazione e danno della superficie oculare) è stato osservato nel 46,7% dei casi, significativamente più alto rispetto al 16,7% negli occhi trattati con colliri senza conservanti 1). Sono coinvolte sia le vie Th1 che Th2.
L’uso a lungo termine di farmaci antiglaucoma riduce la densità delle fibre nervose sub-basali della cornea e ne aumenta la tortuosità 1). Il danno al plesso nervoso corneale porta a una diminuzione della sensibilità corneale, una riduzione della secrezione lacrimale e un ritardo nella riparazione epiteliale, aggravando le malattie della superficie oculare. Nei modelli animali con BAK è stata confermata una significativa riduzione della densità delle fibre nervose corneali 1).
Il gruppo che utilizza farmaci con conservanti presenta una maggiore perdita delle ghiandole di Meibomio rispetto al gruppo senza conservanti 1). Anche i farmaci senza conservanti hanno effetti negativi sulle ghiandole di Meibomio, ma la presenza di conservanti peggiora ulteriormente la MGD 1). I preparati a base di PG hanno una prevalenza di MGD più elevata rispetto ai non-PG 1).
Nijm et al. (2023) hanno esaminato in modo completo la prevalenza, i meccanismi e le strategie di gestione della DED nei pazienti con glaucoma1). Hanno dimostrato che la valutazione e il trattamento delle malattie della superficie oculare migliorano l’aderenza, la qualità della vita e persino l’ottimizzazione del controllo della pressione intraoculare. È stato proposto un protocollo sistematico di valutazione delle malattie della superficie oculare che include la valutazione dei sintomi con DEQ-5, la valutazione dell’infiammazione con il test del pemfigoide delle mucose-9 e la valutazione della MGD con la meibografia 1).
I nuovi DDS come l’impianto a rilascio prolungato di bimatoprost in camera anteriore (Durysta™) e l’anello di bimatoprost (posizionamento nel fornice) potrebbero ridurre la necessità di instillazioni e alleviare il carico sulla superficie oculare 1). Il microerogatore (Optejet™) fornisce microgocce a una velocità superiore al riflesso di ammiccamento, minimizzando l’esposizione della superficie oculare al farmaco e ai conservanti.
