角膜和泪膜的变化
点状表层角膜病变（SPK）：在局部治疗的青光眼患者中，18%至54%出现此症状1)。主要由含BAK药物引起的角膜上皮损伤所致。
泪膜破裂时间（TBUT）缩短：超过60%的青光眼患者报告TBUT和Schirmer值异常1)。
泪液渗透压升高：含防腐剂滴眼液的使用数量与泪液渗透压呈正相关1)。
漩涡状角膜混浊：约20%使用奈他舒地尔的患者出现，但不影响视力，停药后消失。
青光眼患者的眼表疾病
1. 青光眼患者的眼表疾病是什么？
Section titled “1. 青光眼患者的眼表疾病是什么？”眼表疾病（OSD）是一组包括干眼、睑板腺功能障碍（MGD）、点状角膜上皮病变（SPK）和过敏性结膜炎的疾病。青光眼患者的OSD患病率高于一般人群1)。
一项全国性调查发现，16.5%的青光眼患者患有DED，显著高于非青光眼患者的5.6%1)。年龄是两种疾病的共同危险因素，但即使在调整年龄后，青光眼患者的OSD患病率仍然较高，提示抗青光眼药物的参与1)。
与青光眼治疗相关的OSD被定义为“由于局部药物的慢性毒性作用导致泪膜不稳定、上皮损伤和炎症，从而引起眼表稳态失衡”。含防腐剂的抗青光眼药物不仅会加重已有的OSD，还可能诱发新的OSD2)3)。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”典型症状包括干燥感、充血、流泪、刺激感、烧灼感、异物感、畏光和视力模糊。通过眼表疾病指数（OSDI）或DEQ-5问卷进行评估。症状与客观发现不一致的情况并不少见。
结膜和眼睑的变化
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”防腐剂（BAK）的作用
Section titled “防腐剂（BAK）的作用”苯扎氯铵（BAK）是抗青光眼滴眼液中最广泛使用的防腐剂2)3)。BAK是一种季铵化合物，可破坏细胞膜，且无法区分病原体膜和正常眼细胞膜。
从含BAK药物转换为不含防腐剂的药物可显著改善眼表疾病症状2)3)。长期使用BAK还与滤过手术成功率降低相关2)3)。
药物数量与眼表疾病风险
Section titled “药物数量与眼表疾病风险”| 使用药物数量 | 干眼症的比值比 |
|---|---|
| 2种药物 | 1.23 |
| 3种药物 | 1.63 |
| 4种药物 | 2.60 |
随着使用药物数量的增加，干眼症风险逐步上升1)。每日滴眼次数的增加也与角膜染色评分恶化和泪膜破裂时间缩短相关1)。
有效成分本身的影响
Section titled “有效成分本身的影响”即使是不含防腐剂的制剂也可能导致眼表疾病1)。不含防腐剂的噻吗洛尔显示泪膜破裂时间缩短，不含防腐剂的他氟前列素显示眼表疾病指数升高1)。β受体阻滞剂即使在调整苯扎氯铵暴露量后仍与角膜上皮损伤相关1)。
青光眼手术与眼表
Section titled “青光眼手术与眼表”小梁切除术后，滤过泡的存在可能导致泪膜不稳定1)。然而，由于停药后眼表改善，有报告称手术眼与药物治疗中的对侧眼相比，泪膜破裂时间更长，角膜染色更少1)。
Q
所有青光眼眼药水都会对眼表产生不良影响吗？
A
并非所有，但大多数眼药水都可能参与OSD。含BAK的药物影响最大，但即使是无防腐剂制剂，活性成分本身也有影响1)。有报道称，α受体激动剂（溴莫尼定）在使用Purite®作为防腐剂时，与DED风险增加无关1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”基线评估的重要性
Section titled “基线评估的重要性”建议在开始抗青光眼药物治疗前进行OSD的基线评估1)。这样可以适当判断治疗开始后的变化。
- 症状评估：DEQ-5问卷适用于青光眼患者（因为OSDI的视功能项目可能受青光眼引起的视野缺损影响）1)
- 泪膜破裂时间（TBUT）：小于10秒作为DED的指标
- 眼表染色：荧光素和丽丝胺绿进行角膜和结膜染色
- Schirmer试验：评估泪液分泌量
- 泪液渗透压：高渗透压是DED的重要指标
- MMP-9检测：炎症标志物。在使用含BAK药物的眼睛中，47%升高1)
- 睑板腺成像：睑板腺形态评估
| 表现 | BAK引起的损伤 | 干眼 |
|---|---|---|
| 荧光素染色 | 仅角膜染色 | 仅结膜或角结膜染色 |
| 停药后 | 改善 | 无变化 |
Q
哪种干眼问卷适用于青光眼患者？
A
推荐使用DEQ-5（干眼问卷-5项）1)。由于OSDI包含视功能相关问题，青光眼导致的视野缺损可能影响评分。DEQ-5仅评估眼表症状，因此能更准确地进行评估。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”抗青光眼药物的调整
Section titled “抗青光眼药物的调整”- 更换为不含防腐剂的药物：从含BAK的药物更换为不含防腐剂的药物可显著改善OSD症状1)2)3)。依从性也得到改善1)
- 使用复方制剂：减少滴眼次数可降低BAK总暴露量2)3)
- 使用替代防腐剂：SofZia®（曲伏前列素）和Purite®（溴莫尼定）与BAK相比对眼表影响较小
- 缓释制剂：比马前列素SR（Durysta™）通过前房内植入可实现长达24个月的IOP降低，可能减轻滴眼液的负担
通过激光和手术减轻药物负担
Section titled “通过激光和手术减轻药物负担”将SLT作为一线治疗考虑可以避免或减少滴眼液的使用1)。MIGS与药物使用量减少和OSD症状改善相关1)。
- 人工泪液：推荐使用不含防腐剂的润滑剂2)3)
- 抗炎治疗：环孢素滴眼液和立他司特滴眼液有效。短期使用类固醇滴眼液也可考虑，但长期使用需注意并发症。
- MGD治疗：热敷、睑板腺按摩、IPL（强脉冲光）、导管内探通。
- 泪点栓塞：促进泪液潴留。
Q
眼表疾病的治疗会影响青光眼的病程吗？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”BAK的细胞毒性
Section titled “BAK的细胞毒性”BAK作为表面活性剂破坏细胞膜。对角膜上皮细胞、结膜上皮细胞和杯状细胞具有剂量和时间依赖性的毒性。当每天需要多种滴眼液时，BAK的累积暴露量增加，导致眼表损伤累积。
炎症通路的激活
Section titled “炎症通路的激活”使用抗青光眼药物的眼睛泪液中IL-6、IL-8、IL-1β和TNF-α等炎症细胞因子升高1)。在使用含BAK药物的眼睛中，黏膜类天疱疮-9（眼表炎症和损伤标志物）升高占46.7%，显著高于使用不含防腐剂药物的眼睛的16.7%1)。Th1和Th2通路均参与其中。
对角膜神经的影响
Section titled “对角膜神经的影响”长期使用抗青光眼药物会降低角膜基底下层神经纤维的密度，并增加其弯曲度1)。角膜神经丛的损伤会导致角膜知觉减退、泪液分泌减少和上皮修复延迟，从而加重眼表疾病。在动物模型中，BAK已被证实可显著降低角膜神经纤维密度1)。
对睑板腺的影响
Section titled “对睑板腺的影响”使用含防腐剂药物的组别与无防腐剂组相比，睑板腺脱落更严重1)。即使是无防腐剂药物也会对睑板腺产生不良影响，但防腐剂的存在会进一步加重MGD1)。PG制剂与非PG制剂相比，MGD患病率更高1)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”青光眼与干眼的综合管理
Section titled “青光眼与干眼的综合管理”Nijm等人（2023年）全面综述了青光眼患者中DED的患病率、机制和管理策略1)。他们表明，眼表疾病的评估和治疗可以改善依从性、生活质量，甚至优化眼压管理。提出了包括DEQ-5症状评估、黏膜类天疱疮-9炎症评估和睑板腺造影MGD评估在内的系统性眼表疾病评估方案1)。
新型药物递送系统
Section titled “新型药物递送系统”新型DDS，如房内贝美前列素缓释植入物（Durysta™）和贝美前列素环（穹窿部放置），可能减少滴眼液的需求并减轻眼表负担1)。微剂量分配器（Optejet™）以快于瞬目反射的速度递送微小液滴，最小化药物和防腐剂对眼表的暴露，目前正在开发中。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”
Nijm LM, Schweitzer J, Blackmore JG. Glaucoma and Dry Eye Disease: Opportunity to Assess and Treat. Clin Ophthalmol. 2023;17:3063-3076.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.