La enfermedad de la superficie ocular (OSD) es un grupo de afecciones que incluyen ojo seco, disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD), queratopatía punteada superficial (SPK) y conjuntivitis alérgica. La prevalencia de OSD es mayor en pacientes con glaucoma en comparación con la población general1).
Una encuesta nacional encontró DED en el 16.5% de los pacientes con glaucoma, significativamente más alto que el 5.6% en individuos sin glaucoma1). El envejecimiento es un factor de riesgo común para ambas enfermedades, pero incluso después de ajustar por edad, la prevalencia de OSD es mayor en pacientes con glaucoma, lo que sugiere la participación de los medicamentos antiglaucomatosos1).
La OSD relacionada con el tratamiento del glaucoma se define como “un desequilibrio crónico de la homeostasis de la superficie ocular causado por los efectos tóxicos de los medicamentos tópicos, que conduce a inestabilidad de la película lagrimal, daño epitelial e inflamación”. Los fármacos antiglaucomatosos que contienen conservantes no solo pueden empeorar la OSD existente, sino también inducir nueva OSD2)3).
Los síntomas típicos incluyen sequedad, hiperemia, lagrimeo, irritación, sensación de ardor, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y visión borrosa. Se evalúan mediante el Índice de Enfermedad de la Superficie Ocular (OSDI) o el cuestionario DEQ-5. No es infrecuente que los síntomas y los hallazgos objetivos sean discordantes.
Queratitis punteada superficial (SPK): Se observa en el 18–54% de los pacientes con glaucoma en tratamiento tópico 1). Causada principalmente por daño epitelial corneal debido a medicamentos que contienen BAK.
Disminución del tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT): Se han reportado valores anormales de TBUT y prueba de Schirmer en más del 60% de los pacientes con glaucoma1).
Aumento de la osmolaridad lagrimal: El número de gotas oftálmicas con conservantes utilizadas muestra una correlación positiva con la osmolaridad lagrimal 1).
Opacidad corneal en vórtice: Aparece en aproximadamente el 20% de los pacientes que usan netarsudil, pero no causa deterioro visual y se resuelve al suspenderlo.
Cambios en la conjuntiva y los párpados
Reacciones alérgicas: Se presentan como hiperemia, edema conjuntival y edema palpebral. La brimonidina causa conjuntivitis folicular hasta en un 11.5% de los casos.
Seudopenfigoide: Conjuntivitis cicatricial similar al penfigoide de las membranas mucosas oculares. Puede ocurrir con el uso prolongado de múltiples medicamentos.
Pérdida de glándulas de Meibomio: Pérdida significativamente mayor de glándulas de Meibomio en pacientes que usan medicamentos con conservantes 1). Los análogos de prostaglandinas se asocian con un aumento en la prevalencia de MGD.
Disminución de la densidad de células caliciformes conjuntivales: Después de un año de medicación antiglaucomatosa, la proporción de pacientes con densidad de células caliciformes <50 células/CGA aumentó del 2.2% al 32% 1).
El cloruro de benzalconio (BAK) es el conservante más utilizado en las gotas oftálmicas antiglaucomatosas 2)3). El BAK es un compuesto de amonio cuaternario que destruye las membranas celulares y no puede distinguir entre las membranas de los patógenos y las de las células oculares normales.
Cambiar de medicamentos que contienen BAK a medicamentos sin conservantes mejora significativamente los síntomas de la enfermedad de la superficie ocular 2)3). El uso prolongado de BAK también se asocia con una menor tasa de éxito de la cirugía de filtración 2)3).
Número de medicamentos y riesgo de enfermedad de la superficie ocular
El riesgo de DED aumenta gradualmente con el número de medicamentos utilizados1). El aumento en el número de instilaciones diarias también se asocia con un empeoramiento de la puntuación de tinción corneal y un acortamiento del TBUT1).
Incluso las formulaciones sin conservantes pueden contribuir a la OSD1). El timolol sin conservantes mostró un acortamiento del TBUT, y el tafluprost sin conservantes mostró un aumento del OSDI1). Los betabloqueantes se asociaron con daño epitelial corneal incluso después de ajustar la exposición a BAK1).
Después de la trabeculectomía, la presencia de una ampolla puede desestabilizar la película lagrimal1). Sin embargo, debido a la mejora de la superficie ocular al suspender los medicamentos, se ha informado que los ojos operados tienen un TBUT más largo y menos tinción corneal en comparación con los ojos contralaterales bajo tratamiento médico1).
Q¿Todos los colirios para glaucoma afectan negativamente la superficie ocular?
A
No todos, pero la mayoría de los colirios pueden contribuir a la OSD. Los medicamentos que contienen BAK tienen el mayor impacto, pero incluso las formulaciones sin conservantes tienen efectos del propio principio activo 1). Se ha informado que los agonistas alfa (brimonidina) no se asocian con un mayor riesgo de DED cuando se usa Purite® como conservante 1).
Se recomienda realizar una evaluación basal de la OSD antes de iniciar medicamentos antiglaucomatosos 1). Esto permite evaluar adecuadamente los cambios después del inicio del tratamiento.
Evaluación de síntomas: El cuestionario DEQ-5 es apropiado para pacientes con glaucoma (porque los ítems de función visual del OSDI pueden verse afectados por los defectos del campo visual debidos al glaucoma) 1)
Q¿Qué cuestionario de ojo seco es apropiado para pacientes con glaucoma?
A
Se recomienda el DEQ-5 (Cuestionario de Ojo Seco de 5 ítems) 1). Dado que el OSDI incluye preguntas sobre la función visual, los defectos del campo visual debidos al glaucoma pueden afectar la puntuación. El DEQ-5 evalúa solo los síntomas de la superficie ocular, lo que permite una evaluación más precisa.
Cambio a medicamentos sin conservantes: Cambiar de medicamentos que contienen BAK a medicamentos sin conservantes mejora significativamente los síntomas de OSD 1)2)3). También mejora la adherencia 1)
Uso de combinaciones fijas: Reducir el número de instilaciones puede disminuir la exposición total a BAK 2)3)
Uso de conservantes alternativos: SofZia® (travoprost) y Purite® (brimonidina) tienen menos impacto en la superficie ocular en comparación con BAK
Formulaciones de liberación sostenida: Bimatoprost SR (Durysta™) logra una reducción de la PIO durante hasta 24 meses con colocación intracameral, lo que puede reducir la carga de las gotas
Reducción de la carga de medicamentos mediante láser y cirugía
Considerar SLT como tratamiento de primera línea puede evitar o reducir el uso de gotas oftálmicas 1). MIGS se asocia con una disminución en el uso de medicamentos y una mejora en los síntomas de OSD 1).
Lágrimas artificiales: Se recomiendan lubricantes sin conservantes 2)3)
Tratamiento antiinflamatorio: Las gotas de ciclosporina y lifitegrast son efectivas. También se pueden considerar gotas de corticosteroides a corto plazo, pero se debe tener precaución con el uso prolongado debido a complicaciones.
Tratamiento de MGD: Compresas calientes, expresión de glándulas de Meibomio, IPL (luz pulsada intensa) y sondaje intraductal.
Tapones lagrimales: Promueven la retención de lágrimas.
Q¿El tratamiento de la enfermedad de la superficie ocular afecta el curso del glaucoma?
A
Sí, afecta. Se ha informado mejoría en la reducción de la PIO con el manejo de la superficie ocular 1). Además, los pacientes con un alto número de células inflamatorias conjuntivales antes de la cirugía tienen una mayor tasa de fracaso de la trabeculectomía, y se ha informado que el uso prolongado de BAK reduce la tasa de éxito de la cirugía de filtración 2)3). El manejo de la enfermedad de la superficie ocular también conduce a una mejora en la calidad de la señal de OCT1).
El BAK destruye las membranas celulares como surfactante. Muestra toxicidad dependiente de la dosis y el tiempo para las células epiteliales corneales, células epiteliales conjuntivales y células caliciformes. Cuando se necesitan múltiples gotas oftálmicas al día, la exposición acumulativa al BAK aumenta, lo que lleva a un daño acumulativo en la superficie ocular.
En ojos tratados con medicamentos antiglaucomatosos, las citoquinas inflamatorias como IL-6, IL-8, IL-1β y TNF-α están elevadas en las lágrimas 1). En ojos que usan medicamentos que contienen BAK, se observó elevación del penfigoide mucoso-9 (un marcador de inflamación y daño de la superficie ocular) en el 46.7%, significativamente mayor que el 16.7% en ojos que usan medicamentos sin conservantes 1). Ambas vías Th1 y Th2 están involucradas.
El uso prolongado de medicamentos antiglaucomatosos reduce la densidad de las fibras nerviosas subbasales de la córnea y aumenta su tortuosidad 1). El daño al plexo nervioso corneal provoca disminución de la sensibilidad corneal, reducción de la secreción lagrimal y retraso en la cicatrización epitelial, empeorando la enfermedad de la superficie ocular. En modelos animales, se ha confirmado que el BAK reduce significativamente la densidad de las fibras nerviosas corneales 1).
El grupo que usa medicamentos con conservantes presenta una mayor pérdida de glándulas de Meibomio en comparación con el grupo sin conservantes 1). Incluso los medicamentos sin conservantes tienen efectos adversos sobre las glándulas de Meibomio, pero la presencia de conservantes empeora aún más la MGD 1). Las formulaciones con PG tienen una mayor prevalencia de MGD en comparación con las formulaciones sin PG 1).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Nijm et al. (2023) revisaron exhaustivamente la prevalencia, los mecanismos y las estrategias de manejo de la DED en pacientes con glaucoma1). Demostraron que la evaluación y el tratamiento de la enfermedad de la superficie ocular pueden mejorar la adherencia, la calidad de vida e incluso optimizar el control de la presión intraocular. Se ha propuesto un protocolo sistemático de evaluación de la enfermedad de la superficie ocular que incluye la evaluación de síntomas con DEQ-5, la evaluación de inflamación con la prueba de penfigoide de mucosas-9 y la evaluación de MGD con meibografía 1).
Los nuevos DDS, como el implante de liberación sostenida de bimatoprost en cámara anterior (Durysta™) y el anillo de bimatoprost (colocación en fondo de saco), pueden reducir la necesidad de gotas oftálmicas y disminuir la carga sobre la superficie ocular 1). El microdosificador (Optejet™) administra microgotas a una velocidad más rápida que el reflejo de parpadeo, minimizando la exposición de la superficie ocular al fármaco y los conservantes, y se encuentra en desarrollo.
