In einer nationalen Umfrage wurde bei 16,5 % der Glaukompatienten DED festgestellt, verglichen mit 5,6 % bei Nicht-Glaukompatienten, ein signifikanter Unterschied1). Das Altern ist ein gemeinsamer Risikofaktor für beide Erkrankungen, aber auch nach Altersadjustierung bleibt die OSD-Prävalenz bei Glaukompatienten höher, was auf eine Beteiligung der antiglaukomatösen Behandlung hindeutet1).
Glaukombehandlungsbedingte OSD wird definiert als „ein Ungleichgewicht der Homöostase der Augenoberfläche aufgrund chronischer toxischer Wirkungen topischer Medikamente, das zu Tränenfilm-Instabilität, Epithelschädigung und Entzündung führt“. Konservierungsmittelhaltige Antiglaukom-Medikamente können nicht nur eine bestehende OSD verschlimmern, sondern auch eine neue OSD hervorrufen2)3).
Typische Symptome sind Trockenheit, Hyperämie, Tränenfluss, Reizung, Brennen, Fremdkörpergefühl, Photophobie und verschwommenes Sehen. Die Bewertung erfolgt mit dem Ocular Surface Disease Index (OSDI) oder dem DEQ-5-Fragebogen. Eine Diskrepanz zwischen Symptomen und objektiven Befunden ist nicht selten.
Punktuelle oberflächliche Keratitis (SPK) : tritt bei 18–54 % der Glaukompatienten unter lokaler Therapie auf 1). Hauptursache ist eine Schädigung des Hornhautepithels durch BAK-haltige Medikamente.
Verkürzte Tränenfilmaufrisszeit (TBUT) : Bei über 60 % der Glaukompatienten werden abnorme TBUT- oder Schirmer-Werte berichtet 1).
Erhöhte Tränenosmolarität : Die Anzahl der verwendeten konservierungsmittelhaltigen Augentropfen korreliert positiv mit der Tränenosmolarität 1).
Wirbelförmige Hornhauttrübung : tritt bei etwa 20 % der Patienten unter Netarsudil auf, verursacht jedoch keine Sehbehinderung und verschwindet nach Absetzen.
Veränderungen der Bindehaut und der Augenlider
Allergische Reaktion : äußert sich als Rötung, Bindehautödem und Lidödem. Bei Brimonidin tritt bei bis zu 11,5 % der Patienten eine follikuläre Konjunktivitis auf.
Pseudopemphigoid : narbenbildende Konjunktivitis ähnlich dem okulären Schleimhautpemphigoid. Kann bei langfristiger Anwendung mehrerer Medikamente auftreten.
Verlust der Meibom-Drüsen : In der Gruppe mit konservierungsmittelhaltigen Medikamenten ist der Verlust der Meibom-Drüsen signifikant größer 1). PG-Präparate sind mit einer erhöhten Prävalenz von MGD assoziiert.
Verminderte Dichte der Bindehaut-Becherzellen : Ein Jahr nach Verabreichung von Antiglaukomatosa stieg der Anteil der Patienten mit einer Becherzelldichte <50 Zellen/HPF von 2,2 % auf 32 % 1).
Benzalkoniumchlorid (BAK) ist das am häufigsten verwendete Konservierungsmittel in Antiglaukom-Augentropfen 2)3). BAK ist eine quartäre Ammoniumverbindung, die Zellmembranen zerstört und nicht zwischen den Membranen von Krankheitserregern und normalen Augenzellen unterscheiden kann.
Der Wechsel von BAK-haltigen zu konservierungsmittelfreien Augentropfen verbessert die Symptome der Augenoberflächenerkrankung signifikant 2)3). Die langfristige Anwendung von BAK ist auch mit einer geringeren Erfolgsrate von filtrierenden Operationen verbunden 2)3).
Anzahl der Medikamente und Risiko einer Augenoberflächenerkrankung
Mit zunehmender Anzahl der verwendeten Medikamente steigt das DED-Risiko stufenweise an1). Eine Zunahme der täglichen Tropfhäufigkeit ist ebenfalls mit einer Verschlechterung des Hornhautfärbungsscores und einer Verkürzung der TBUT verbunden1).
Auch konservierungsmittelfreie Präparate können zu OSD beitragen1). Konservierungsmittelfreies Timolol zeigte eine TBUT-Verkürzung, und konservierungsmittelfreies Tafluprost zeigte einen OSDI-Anstieg1). Betablocker waren auch nach Adjustierung der BAK-Exposition mit Hornhautepithelschäden assoziiert1).
Nach einer Trabekulektomie kann das Vorhandensein eines Sickerkissens den Tränenfilm destabilisieren1). Allerdings hat das Absetzen der Medikamente auch einen verbessernden Effekt auf die Augenoberfläche, und es wird berichtet, dass das operierte Auge im Vergleich zum medikamentös behandelten Partnerauge eine längere TBUT und weniger Hornhautfärbung aufweist1).
QHaben alle Glaukom-Augentropfen eine negative Wirkung auf die Augenoberfläche?
A
Nicht alle, aber die meisten Augentropfen können zu OSD beitragen. BAK-haltige Medikamente haben den größten Einfluss, aber auch konservierungsmittelfreie Formulierungen können durch den Wirkstoff selbst wirken 1). Es wurde berichtet, dass Alpha-Agonisten (Brimonidin) bei Verwendung von Purite® als Konservierungsmittel nicht mit einem erhöhten DED-Risiko verbunden waren 1).
Es wird empfohlen, vor Beginn einer antiglaukomatösen Therapie eine Basisbewertung des OSD durchzuführen 1). Dadurch können Veränderungen nach Behandlungsbeginn angemessen beurteilt werden.
Symptombewertung : Der DEQ-5-Fragebogen ist für Glaukompatienten geeignet (da die Sehfunktionsitems des OSDI durch Gesichtsfeldausfälle aufgrund des Glaukoms beeinflusst werden können) 1)
TBUT : Weniger als 10 Sekunden als Indikator für DED
Oberflächenanfärbung : Hornhaut- und Bindehautanfärbung mit Fluorescein und Lissamingrün
QWelcher Trockene-Augen-Fragebogen ist für Glaukompatienten geeignet?
A
Der DEQ-5 (Dry Eye Questionnaire-5 item) wird empfohlen 1). Der OSDI enthält Fragen zur Sehfunktion, daher können Gesichtsfeldausfälle durch Glaukom den Score beeinflussen. Der DEQ-5 bewertet nur okuläre Oberflächensymptome und ermöglicht so eine genauere Beurteilung.
Umstellung auf konservierungsmittelfreie Medikamente: Der Wechsel von BAK-haltigen zu konservierungsmittelfreien Medikamenten verbessert die OSD-Symptome signifikant 1)2)3). Auch die Compliance verbessert sich 1)
Verwendung von Fixkombinationen: Die Reduzierung der Tropfhäufigkeit verringert die gesamte BAK-Exposition 2)3)
Verwendung alternativer Konservierungsmittel: SofZia® (Travoprost) und Purite® (Brimonidin) haben im Vergleich zu BAK geringere Auswirkungen auf die Augenoberfläche
Retardformulierungen: Bimatoprost SR (Durysta™) wird in die Vorderkammer implantiert und senkt den IOD bis zu 24 Monate, wodurch die Tropflast reduziert werden kann
Reduktion der Medikamentenlast durch Laser oder Chirurgie
Durch die Berücksichtigung der SLT als Erstlinientherapie kann die Verwendung von Augentropfen vermieden oder reduziert werden 1). MIGS ist mit einer Verringerung des Medikamentengebrauchs und einer Verbesserung der OSD-Symptome verbunden 1).
Künstliche Tränen: Konservierungsmittelfreie Gleitmittel werden empfohlen 2)3)
Entzündungshemmende Behandlung: Ciclosporin-Augentropfen, Lifitegrast sind wirksam. Kurzfristige Steroid-Augentropfen können in Betracht gezogen werden, aber bei längerer Anwendung ist Vorsicht vor Komplikationen geboten.
QBeeinflusst die Behandlung von Augenoberflächenerkrankungen den Verlauf des Glaukoms?
A
Ja. Es wurde über eine Verbesserung des IOD-Abfalls nach dem Management der Augenoberfläche berichtet 1). Darüber hinaus haben Patienten mit vielen entzündlichen Zellen in der Bindehaut vor der Operation eine höhere Versagensrate der Trabekulektomie, und die langfristige BAK-Anwendung verringert die Erfolgsrate der filtrierenden Chirurgie 2)3). Das Management von Augenoberflächenerkrankungen verbessert auch die OCT-Signalqualität 1).
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
BAK zerstört als Tensid die Zellmembranen. Es zeigt eine dosis- und zeitabhängige Toxizität für Hornhautepithelzellen, Bindehautepithelzellen und Becherzellen. Wenn mehrere Augentropfen pro Tag erforderlich sind, steigt die kumulative BAK-Exposition, was zu einer Anhäufung von Schäden an der Augenoberfläche führt.
In mit Glaukommedikamenten behandelten Augen sind die entzündlichen Zytokine IL-6, IL-8, IL-1β und TNF-α in der Tränenflüssigkeit erhöht 1). In mit BAK-haltigen Tropfen behandelten Augen wurde bei 46,7 % ein Anstieg des Schleimhautpemphigoid-9 (Marker für Entzündung und Schädigung der Augenoberfläche) festgestellt, signifikant höher als die 16,7 % in mit konservierungsmittelfreien Tropfen behandelten Augen 1). Sowohl Th1- als auch Th2-Wege sind beteiligt.
Die Langzeitanwendung von Antiglaukom-Medikamenten verringert die Dichte der subbasalen Nervenfasern der Hornhaut und erhöht deren Tortuosität 1). Schädigungen des Hornhautnervengeflechts führen zu verminderter Hornhautsensibilität, reduzierter Tränensekretion und verzögerter Epithelreparatur, was Augenerkrankungen der Oberfläche verschlimmert. In Tiermodellen mit BAK wurde eine signifikante Abnahme der Dichte der Hornhautnervenfasern bestätigt 1).
Die Gruppe mit konservierungsmittelhaltigen Medikamenten weist im Vergleich zur konservierungsmittelfreien Gruppe einen größeren Verlust der Meibom-Drüsen auf 1). Auch konservierungsmittelfreie Medikamente haben nachteilige Auswirkungen auf die Meibom-Drüsen, aber das Vorhandensein von Konservierungsmitteln verschlechtert die MGD weiter 1). PG-Präparate haben eine höhere MGD-Prävalenz als Nicht-PG-Präparate 1).
Nijm et al. (2023) haben die Prävalenz, Mechanismen und Managementstrategien von DED bei Glaukompatienten umfassend überprüft 1). Sie zeigten, dass die Bewertung und Behandlung von Augenerkrankungen der Oberfläche zu einer verbesserten Compliance, einer höheren Lebensqualität und sogar zur Optimierung der Augeninnendruckkontrolle führt. Ein systematisches Bewertungsprotokoll für Augenerkrankungen der Oberfläche, einschließlich Symptombewertung mittels DEQ-5, Entzündungsbewertung mittels Schleimhautpemphigoid-9-Test und MGD-Bewertung mittels Meibographie, wurde vorgeschlagen 1).
Neue DDS wie das Bimatoprost-Retardimplantat in der Vorderkammer (Durysta™) und der Bimatoprost-Ring (Platzierung im Fornix) könnten die Notwendigkeit von Augentropfen reduzieren und die Belastung der Augenoberfläche verringern 1). Der Mikrodosisspender (Optejet™) liefert Mikrotröpfchen mit einer Geschwindigkeit, die schneller ist als der Lidschlagreflex, und minimiert so die Exposition der Augenoberfläche gegenüber Medikamenten und Konservierungsmitteln.
