Die Peters-Anomalie ist eine angeborene Fehlbildung, bei der Teile des Hornhautendothels, der Descemet-Membran und des Hornhautstromas fehlen, was zu einer scheibenförmigen Trübung der zentralen Hornhaut führt. Etwa 80 % der Fälle sind bilateral und werden durch eine Störung der Neuralleistenzellmigration ab der 6. bis 7. Schwangerschaftswoche verursacht. Häufig treten Verklebungen zwischen Hornhaut und Regenbogenhaut sowie zwischen Hornhaut und Linse auf, und in 50–70 % der Fälle liegt ein Glaukom vor.
Erstmals beschrieben wurde die Peters-Anomalie 1906 vom deutschen Augenarzt Peters1). Seine Originalbeschreibung umfasst pädiatrische Fälle mit flacher Vorderkammer, Iris-Hornhaut-Verklebungen, zentralem Hornhautleukom und Defekten der Descemet-Membran1).
Die Peters-Anomalie wird in die folgenden drei Typen unterteilt.
Typ 1: Nur Defekte der hinteren Hornhautschichten und Hornhauttrübung. Keine strukturellen Anomalien der Iris oder Linse. Die Dichte der Trübung variiert je nach Fall, ist jedoch meist einseitig, und die periphere Hornhaut bleibt klar. Die Sehprognose ist relativ gut, und systemische Begleiterkrankungen sind selten.
Typ 2: Zusätzlich zu den Defekten der hinteren Hornhautschichten liegen Verklebungen zwischen Iris und Hornhaut vor. Charakteristisch sind strangförmige Verwachsungen von der Iris zur hinteren Hornhautfläche, die oft mit Kammerwinkelfehlbildungen einhergehen. Das Risiko eines Glaukoms ist höher als bei Typ 1.
Typ 3: Begleitet von Linsentrübung, Vorwärtsverlagerung der Linse und Verklebungen mit der hinteren Hornhautfläche. Dies ist der schwerste Typ, der mit vorderem Linsenstar und Mikrophakie einhergeht. Die Rate systemischer Begleiterkrankungen ist hoch, und die Sehprognose ist am schlechtesten.
Eine alternative Klassifikation unterscheidet Typ I (ohne Linsenanomalien) und Typ II (mit Katarakt und Linsenfehlstellung). Typ I entspricht weitgehend dem oben genannten Typ 1, Typ II der schweren Gruppe aus Typ 2 und Typ 3. Die Peters-Anomalie macht etwa 40–65 % der angeborenen Hornhauttrübungen aus und ist damit die häufigste Ursache für angeborene Hornhauttrübungen2).
Im Spektrum der gesamten vorderen Segmentdysgenesie wird die Peters-Anomalie als eine Anomalie der Hornhautendothelbildung (erste Wanderungswelle der Neuralleistenzellen) eingeordnet und unterscheidet sich in der Entwicklungsphase, in der die Anomalie auftritt, von der Axenfeld-Rieger-Anomalie (Anomalie der Kammerwinkel- und Irisbildung) und dem hinteren Embryotoxon (anteriore Verlagerung der Schwalbe-Linie).
Inzidenz: Geschätzt etwa 1,5 pro 100.000 Lebendgeburten1). Die Peters-Anomalie macht 40,3–65 % der angeborenen Hornhauttrübungen aus2).
Bilateralität: Etwa 80 % der Fälle treten beidseitig auf. Bilaterale Fälle haben im Vergleich zu unilateralen eine höhere Rate an assoziierten systemischen Fehlbildungen (71,8 % vs. 36,8 %)2).
Vererbungsmuster: Die meisten Fälle sind sporadisch. Selten wurden Fälle mit autosomal-dominantem oder autosomal-rezessivem Erbgang berichtet.
Glaukomassoziation: 50–70 % entwickeln bis zum Alter von 6 Jahren ein Glaukom. Als Mechanismus wird eine Behinderung des Kammerwasserabflusses durch einen hohen Ansatz der Iriswurzel im Kammerwinkel angenommen. Das Glaukom ist die wichtigste Komplikation der Peters-Anomalie und beeinflusst die Sehprognose maßgeblich. Bei Typ 2 und 3 ist die Glaukomrate höher als bei Typ 1, und der Verlauf ist tendenziell therapieresistenter.
Manifestationsalter: 60 % werden innerhalb der ersten 6 Lebensmonate diagnostiziert, 80 % innerhalb des ersten Lebensjahres. Früherkennung und frühzeitige Intervention sind für die Verbesserung der Sehprognose unerlässlich.
In der Leitlinie zur Glaukombehandlung (5. Auflage) wird das Glaukom im Zusammenhang mit Peters-Anomalie als sekundäres kindliches Glaukom eingestuft, das unter „Glaukom im Zusammenhang mit angeborenen Augenfehlbildungen“ fällt 3). Die Diagnosekriterien sind das Vorliegen einer Augenfehlbildung ohne eindeutigen systemischen Zusammenhang seit der Geburt und die Erfüllung der Diagnosekriterien für ein kindliches Glaukom 3).
QWie häufig tritt ein Glaukom in Verbindung mit einer Peters-Anomalie auf?
A
Bei 50–70 % der Fälle liegt ein Glaukom vor. Besonders hoch ist die Rate bei Typ II (Typ 3). Das Glaukom entsteht durch einen hohen Ansatz der Iriswurzel im Kammerwinkel, der den Abfluss des Kammerwassers behindert, und tritt meist vor dem 6. Lebensjahr als frühmanifeste Form auf. Regelmäßige Augeninnendruckmessungen und Beurteilungen des Sehnervs sind unerlässlich. Einzelheiten zur Behandlung finden Sie im Abschnitt „Standardtherapie“.
Da die Peters-Anomalie früh nach der Geburt auftritt, können die Patienten selbst keine Symptome äußern. Häufig bemerken die Eltern die folgenden Anzeichen und suchen einen Arzt auf.
Weiße Trübung der Hornhaut: Die zentrale Hornhaut ist seit der Geburt weißlich getrübt. Dies ist das typischste Hauptsymptom.
Photophobie (Lichtempfindlichkeit): Durch den erhöhten Augeninnendruck kommt es zu einem Hornhautepithelödem, das Reizungen verursacht und dazu führt, dass das Kind Licht meidet.
Zentrale Hornhauttrübung: Von Geburt an deutliche scheibenförmige Trübung. Dichte und Ausdehnung der Trübung variieren je nach Fall. Die periphere Hornhaut bleibt normalerweise klar.
Hornhauthinterwanddefekt: Defekte der Descemet-Membran und des Hornhautendothels, die mit der Trübungsstelle übereinstimmen.
Iris-Kornea-Verwachsungen: Treten ab Typ 2 auf. Charakteristisch sind strangförmige Verwachsungen von der Iris zur Hornhauthinterwand.
Linsenanomalien: Bei Typ 3 ist die Linse nach vorne verlagert und berührt die Hornhauthinterwand. Kann auch von Katarakt begleitet sein.
Natürlicher Verlauf der Hornhauttrübung: Bei leichten Fällen mit normalem Augeninnendruck nimmt sie oft allmählich ab. Schwere Fälle zeigen ein vorderes Staphylom mit Vorwölbung der gesamten Hornhaut.
Erhöhter Augeninnendruck: Oft liegt ein deutlicher erhöhter Augeninnendruck vor, aber je jünger das Alter, desto mehr wird der Druckanstieg durch eine Zunahme des Hornhautdurchmessers kompensiert. Daher muss auch bei einem Augeninnendruck unter 20 mmHg ein Glaukom vermutet werden, wenn eine Tendenz zur Augenvergrößerung besteht. Bei Neugeborenen und Säuglingen wird der Augeninnendruck unter Sedierung mit einem oberen Normalwert von 15 mmHg bewertet.
Vergrößerter Hornhautdurchmesser (Buphthalmus): Wenn die Erkrankung vor dem 3. bis 4. Lebensjahr auftritt und mit einer Vergrößerung des Hornhautdurchmessers einhergeht, spricht man vom frühen Typ (Buphthalmus). Ein horizontaler Hornhautdurchmesser von 12 mm oder mehr bei Neugeborenen und 13 mm oder mehr bei Säuglingen lässt auf eine Augenvergrößerung schließen. Haab-Striae (Risse in der Descemet-Membran auf der Hornhauthinterfläche) sind bei Hornhauttrübungen durch Peters-Anomalie oft schwer zu beurteilen.
UBM-Befunde: Die Ultraschallbiomikroskopie (UBM) zeigt eine hohe Irisinsertion, Irisfortsätze und Kammerwinkelverschluss. Bei der Gonioskopie sind eine schlecht ausgebildete Kammerwinkelbasis und ein nicht oder nur sehr schmal einsehbarer Ziliarkörperband Indikatoren für eine Kammerwinkeldysgenesie.
Beurteilung der Papille: Bei starker Hornhauttrübung ist die Fundusuntersuchung erschwert. Wichtig sind der B-Scan-Ultraschall und die Bestätigung einer vergrößerten Papillenexkavation nach Abnahme der Hornhauttrübung. Eine zeitliche Zunahme des Verhältnisses von Exkavation zu Papillendurchmesser (C/D-Ratio) ist ein Indikator für das Fortschreiten des Glaukoms.
Bei etwa einem Drittel der Fälle werden systemische Anomalien festgestellt. Bei der Untersuchung einer Peters-Anomalie wird eine systemische Abklärung empfohlen.
Organsystem
Hauptkomplikationen
Zentralnervensystem
Hirnfehlbildungen, Entwicklungsverzögerung
Gesicht
Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
Herz-Kreislauf-System
Angeborene Herzfehler
Atmung
Lungenhypoplasie
Urogenitaltrakt
Nieren- und Genitalfehlbildungen
Skelettsystem
Kleinwuchs, Spina bifida, Sakralagenesie
Chromosomen
Trisomie 13, Trisomie 15
Das Peters-Plus-Syndrom ist ein spezifisches Syndrom, das mit Peters-Anomalie, Gliedmaßenverkürzung (Brachydaktylie), Kleinwuchs, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und geistiger Behinderung einhergeht und durch biallelische Mutationen im B3GALTL (B3GLCT)-Gen verursacht wird 1).
QAuf welche Symptome sollte man bei Säuglingen mit Peters-Anomalie achten?
A
Der typischste Befund ist eine weiße Trübung der zentralen Hornhaut seit der Geburt. Wenn zusätzlich Lichtscheu (Photophobie), anhaltender Tränenfluss und Lidkrämpfe auftreten, kann dies auf einen erhöhten Augeninnendruck hinweisen, und es ist eine sofortige Vorstellung beim Kinderophthalmologen erforderlich.
Die grundlegende Ursache der Peters-Anomalie ist eine Störung der Migration und Differenzierung von Neuralleistenzellen während der Embryonalentwicklung.
Um die 5. Embryonalwoche löst sich das Linsenbläschen vom oberflächlichen Ektoderm. Um die 6.–7. Woche wandern Neuralleistenzellen in den Spalt ein und bilden das Hornhautendothel und das Hornhautstroma, wodurch die Linse abgetrennt wird. Abhängig vom Zeitpunkt und Ausmaß der Störung in diesem Prozess entstehen Vorderabschnittsfehlbildungen wie die Peters-Anomalie, die Axenfeld-Rieger-Anomalie und der hintere Embryotoxon.
Neuralleistenzellen wandern in drei Wellen 1).
Erste Welle: Bildet das Hornhautendothel. Die Peters-Anomalie wird als Anomalie dieser ersten Welle angesehen.
Zweite Welle: Bildet die Keratozyten des Hornhautstromas.
Dritte Welle: Bildet den Kammerwinkel, den Ziliarkörper und das Irisstroma.
Die molekulare Diagnoserate in großen Registern wird für das gesamte Glaukom mit vorderen Segmentdysgenesien mit 56,5 % angegeben 4). Die häufigsten Genmutationen waren FOXC1 (20,3 %), PITX2 (17,4 %) und PAX6 (10,1 %) 4).
PAX6 und FOXC1 sind an der Migration von Neuralleistenzellen beteiligt. PITX3 und FOXE3 sind wichtig für die Bildung des Linsenbläschens, und Mutationen in diesen Genen werden mit schweren Formen (Typ 3) mit korneolentikulärer Adhäsion in Verbindung gebracht 1).
Meist sporadisch: Die überwiegende Mehrheit der Fälle tritt sporadisch ohne Familienanamnese auf. Penetranz und Expressivität variieren je nach Gen, und selbst innerhalb derselben Familie kann das klinische Bild stark variieren.
Blutsverwandtschaft: Berichte über autosomal-rezessive Vererbung treten bei Blutsverwandtschaft auf1). Dies betrifft rezessive Vererbungsmuster durch biallelische Mutationen in CYP1B1 oder FOXE3.
Medikamentenexposition: Die Einnahme von Isotretinoin im ersten Schwangerschaftsdrittel wurde mit vorderen Augenabschnittsanomalien ähnlich dem Peters-Syndrom in Verbindung gebracht1). Die pränatale Exposition gegenüber teratogenen Substanzen ist als Risikofaktor für eine Fehlbildung des vorderen Augenabschnitts zu beachten.
Chromosomenanomalien: Anomalien der Chromosomen 4, 11, 13 und 20 wurden im Zusammenhang mit dem Peters-Syndrom berichtet1). Auch bei Trisomie 13 oder Trisomie 15 kann ein Peters-Syndrom auftreten.
Die Diagnose des Peters-Syndroms basiert auf der folgenden Trias.
Trübung der zentralen Hornhaut
Entsprechender Defekt der Descemet-Membran und des Hornhautendothels
Iriskorneale Adhäsion (Typ 2 oder höher)
Die diagnostischen Kriterien der Leitlinie erfordern, dass eine angeborene Augenfehlbildung von Geburt an besteht und die Kriterien für ein kindliches Glaukom (in der Regel mit Augenvergrößerung) erfüllt sind 3).
Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Verwendung des Goldmann-Applanationstonometers schwierig, daher werden folgende Alternativmethoden eingesetzt.
Perkins-Applanationstonometer: Tragbar, aber aufgrund von Bewegungsartefakten oft schwierig zu messen.
Tono-pen® / iCare: Auch bei Kleinkindern und Augen mit Hornhautverformung messbar, zeichnet sich durch einfache Handhabung aus.
Messung unter Sedierung: Bei Neugeborenen bis Säuglingen wird die Messung unter Sedierung durchgeführt. 15 mmHg wird als obere Normgrenze betrachtet.
Angeborene Hornhauttrübungen gehen häufig mit Entwicklungsstörungen des Kammerwinkels einher, daher ist die Augeninnendruckmessung bereits beim ersten Besuch obligatorisch.
Diese Untersuchung ist unverzichtbar, wenn aufgrund von Hornhauttrübungen die normale Untersuchung des vorderen Augenabschnitts erschwert ist.
Ermöglicht eine detaillierte Darstellung der Strukturen von Kammerwinkel, Ziliarkörper und peripherer Netzhaut
Wird nach Sedierung mit Beruhigungsmitteln wie Trichlorethylen durchgeführt
Stellt eine Verdünnung der Hornhautmitte, Defekte der Descemet-Membran, flache Vorderkammer und Iris-Hornhaut-Verwachsungen dar
Die UBM-Befunde bei Peters-Anomalie und sklerosierender Hornhaut ähneln sich, daher ist bei der Differenzialdiagnose Vorsicht geboten.
Basierend auf den UBM-Befunden wird eine Klassifikation in Typ I (nur Defekt der Hornhaut-Descemet-Membran und des Endothels: gute Prognose nach perforierender Keratoplastik), Typ II (+ iridokorneale Adhäsion: variable Prognose nach perforierender Keratoplastik) und Typ III (+ korneolentikuläre Adhäsion: schlechte Prognose nach perforierender Keratoplastik) vorgeschlagen1).
Ab einem Alter von 5–6 Jahren kann mit der optischen Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (OCT) die Hornhautdicke, Hornhautform, Vorderkammer, Kammerwinkel und Iris nicht-invasiv beurteilt werden. Es gibt Berichte über die Anwendbarkeit auch bei Neugeborenen1). Eine Studie berichtete, dass die intraoperative OCT den Operationsplan bei pädiatrischen Hornhauttransplantationen in 21% der Fälle änderte1).
Bei starker Hornhauttrübung, die eine Beurteilung des hinteren Pols unmöglich macht, wird der B-Scan zur Screening-Untersuchung auf Netzhautablösung und Anomalien des hinteren Pols eingesetzt1).
Die Abgrenzung zum Axenfeld-Rieger-Syndrom oder zur kongenitalen Aniridie ist oft schwierig. Ein Trauma kann durch die Anamnese ausgeschlossen werden. Bei Stoffwechselerkrankungen (z. B. Mukopolysaccharidose, Zystinose) wird die pädiatrische Abklärung zur definitiven Diagnose empfohlen. Gentests sind besonders nützlich für die Differenzialdiagnose atypischer Fälle und werden empfohlen, um überlappende Phänotypen vorderer Segmentdysgenesien genau zu klassifizieren 4).
QWelche Untersuchungsmethoden werden bei der Peters-Anomalie eingesetzt?
A
UBM (Ultraschallbiomikroskopie) ist eine unverzichtbare Untersuchung, um die vorderen Augenabschnitte detailliert beurteilen zu können, wenn eine normale Untersuchung aufgrund von Hornhauttrübungen erschwert ist. Die optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts ermöglicht eine nicht-invasive Beurteilung der Hornhautdicke und des Kammerwinkels, und das iCare-Gerät kann den Augeninnendruck auch bei Kleinkindern einfach messen. Bei starken Trübungen ist auch eine Ultraschall-B-Scan-Untersuchung des hinteren Augenabschnitts erforderlich.
Die erste Wahl der Behandlung ist die Operation3). Dies liegt an der Erfahrung, dass die Ursache der Erkrankung eine Entwicklungsstörung des Kammerwinkels ist, die chirurgisch behoben werden kann, und daran, dass die Wirksamkeit und Überprüfung der medikamentösen Therapie bei Säuglingen und Kleinkindern schwierig ist3).
Bei der Peters-Anomalie wird nur bei etwa einem Drittel der operierten Fälle ein guter postoperativer Augeninnendruck erreicht5). Aufgrund der begleitenden Hornhautanomalie ist es oft schwierig, ein praktisch nutzbares Sehvermögen zu erreichen3).
Kammerwinkelchirurgie
Trabekulotomie: Prinzip der Ersteingriffs. Sie hat den Vorteil, dass sie auch bei eingeschränkter Hornhauttransparenz durchgeführt werden kann3).
360°-Trabekulotomie: Zunehmend wird eine zirkumferentielle Inzision mit einem Faden oder Mikrokatheter versucht 3).
Goniotomie: Indiziert bei Patienten mit klarer Hornhaut. Eine Inzision von 90–120° ist in einer Sitzung möglich. Bei Peters-Anomalie ist der Eingriff aufgrund von Hornhauttrübungen oft schwierig durchzuführen 3).
Erfolgsrate: Bei primärem kongenitalem Glaukom (PCG) liegt sie bei 70–90 %, bei Peters-Anomalie jedoch niedriger 3)5).
Filtrationschirurgie und andere Verfahren
Trabekulektomie: Indiziert bei Versagen der Kammerwinkelchirurgie. Die kindliche Sklera ist dünn, was die Anlage eines Skleradeckels erschwert 3). Auch mit Antimetaboliten ist die Bildung eines Filterkissens manchmal schwierig. Die Erfolgsrate nach einem Jahr beträgt 50–87 % 3).
Tube-Shunt-Operation: In Betracht zu ziehen, wenn auch die Filtrationschirurgie versagt. Eine Metaanalyse kindlicher GDD (1.221 Augen) ergab eine Erfolgsrate von 87 % nach 12 Monaten, 77 % nach 24 Monaten und 37 % nach 120 Monaten 6).
Zyklodestruktive Verfahren: Letzte Option, wenn der Augeninnendruck mit keiner der oben genannten Behandlungen kontrolliert werden kann 3).
Eine Metaanalyse von Ahmed-/Baerveldt-GDD bei kindlichem Glaukom (32 Studien, 1.221 Augen) zeigte einen präoperativen mittleren Augeninnendruck von 31,8 ± 3,4 mmHg, der nach 12 Monaten auf 16,5 mmHg (95 %-KI: 15,5–17,6) und nach 24 Monaten auf 17,6 mmHg (95 %-KI: 16,4–18,7) sank. Als Komplikationen wurden eine Vorderkammerabflachung (13,6 %), Hypotonie (11,7 %) und eine seröse Aderhautablösung (8,3 %) berichtet 6).
Die medikamentöse Therapie wird als adjuvante Maßnahme perioperativ oder nach chirurgischer Behandlung eingesetzt3).
Betablocker (Timolol, Carteolol etc.): Anwendung in niedriger Konzentration.
Carboanhydrasehemmer (Dorzolamid 1%, Brinzolamid 1%): Kombination mit Betablockern möglich.
Prostanoid-FP-Rezeptoragonisten (Latanoprost, Travoprost etc.): Wirkung bei Kindern schwächer als bei Erwachsenen3).
Sympathomimetika (α2-Adrenozeptoragonisten) (Brimonidin): Aufgrund des Auftretens neuropsychiatrischer Symptome (Apnoe, Bradykardie, Hypotonie, Muskelhypotonie, ZNS-Depression) kontraindiziert bei Kindern unter 2 Jahren3).
Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die verabreichte Augentropfenmenge im Verhältnis zu Körpergewicht und Körperoberfläche relativ hoch. Nach Möglichkeit mit niedrig konzentrierten Medikamenten beginnen und auf systemische Nebenwirkungen achten3).
Beobachtung: Bei normalem Augeninnendruck bilden sich Hornhauttrübungen oft langsam von selbst zurück. In einer Studie mit 4 Augen wurde über eine Rückbildung der Trübung allein durch Beobachtung berichtet 1). Im Allgemeinen wird empfohlen, die Augeninnendruckkontrolle zu priorisieren und den Verlauf abzuwarten. Wenn das Ausmaß der Trübung keine Amblyopie verursacht, wird von einer aktiven Hornhautoperation abgeraten.
Durchgreifende Keratoplastik (PKP): Dies ist die definitive Behandlung bei schweren Hornhauttrübungen, wenn eine Sehverbesserung erforderlich ist, aber die Prognose bei Kindern ist schlecht. Die Transparenzrate variiert stark zwischen 39 und 90 % 2). Nur wenige Fälle erreichen einen Visus von 20/100 oder besser 7). Bei Kindern ist die Abstoßungsrate hoch, insbesondere bei Kindern unter 5–6 Jahren tritt sie fast immer auf. Auch die hohe Inzidenz eines Steroidglaukoms ist problematisch. Es wurden Managementalgorithmen basierend auf Ausdehnung, Tiefe der Hornhauttrübung und Vorhandensein einer Linsenverklebung vorgeschlagen 11).
Optische Iridektomie: Als Alternative zur Hornhauttransplantation wird dieser Eingriff durchgeführt, um eine Sehachse durch die klare Hornhaut zu schaffen, die um die zentrale Trübung herum erhalten ist. Es gibt Berichte über Wirksamkeit bei leichten bis mittelschweren Fällen von Typ 1 1).
SEPA (selektive Endothelabtragung): Ein minimalinvasives Verfahren bei Typ 1 mit erhaltener gesunder Endothelperipherie, bei dem das abnorme zentrale Endothel entfernt wird, um eine Eintrübung der Hornhaut durch Migration von Endothelzellen aus der Peripherie zu fördern. In einer Studie mit 34 Augen wurde bei 85% eine teilweise bis vollständige Aufklärung der zentralen Sehachse berichtet10).
Harte Kontaktlinsen: Versuch der Korrektur eines unregelmäßigen Astigmatismus nach Reduktion der Hornhauttrübung.
Wenn im Säuglingsalter eine Hornhauttrübung auftritt, kann dies selbst bei geringer Ausprägung zu einer Amblyopie führen. Bis zum Alter von etwa 3 Jahren, wenn eine Sehschärfenmessung möglich ist, wird der Verlauf beobachtet. Bei Verdacht auf Amblyopie wird eine Okklusion des gesunden Auges durchgeführt. Gegebenenfalls werden Brillen oder harte Kontaktlinsen verordnet. Ein Schielen tritt bei 72% der Fälle auf, wobei ein Innenschielen (54%) am häufigsten ist1).
QWie hoch ist die Erfolgsrate der Glaukomchirurgie bei Peters-Anomalie?
A
Selbst bei Behandlung analog zum primären kongenitalen Glaukom (PCG) wird nur bei etwa einem Drittel der operierten Fälle ein guter postoperativer Augeninnendruck erreicht5). Eine Metaanalyse von Tube-Shunt-Operationen (GDD) zeigt eine Erfolgsrate von 87% nach 12 Monaten, die jedoch nach 120 Monaten auf 37% sinkt6). Häufig sind mehrere Operationen erforderlich, und eine langfristige Augeninnendruckkontrolle ist unerlässlich.
6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus
Bei der normalen Entwicklung des vorderen Augenabschnitts wandern Neuralleistenzellen in drei Wellen und bilden die verschiedenen Strukturen1).
1. Welle (6.–7. Embryonalwoche): Neuralleistenzellen wandern zwischen Linse und oberflächlichem Ektoderm und bilden das Hornhautendothel. Die Peters-Anomalie wird dieser Phase zugeordnet.
2. Welle: Sie wandern zwischen Hornhautepithel und -endothel und bilden die Keratozyten des Hornhautstromas.
3. Welle: Sie wandern zwischen Endothel und dem Kammerwinkel des vorderen Augenbecherrandes und bilden den Ziliarkörper und das Irisstroma.
Durch die Fehlbildung des Hornhautendothels fehlen die Descemet-Membran und das Hornhautendothel, was zu einer Hornhauttrübung führt. Kommt eine unvollständige Trennung des Linsenbläschens hinzu, verklebt die Linse mit der hinteren Hornhautfläche, was Typ 3 ergibt. Je nach Zeitpunkt und Ausmaß der Störung der Neuralleistenzellinvasion entstehen als kontinuierliches Spektrum vordere Augenabschnittsfehlbildungen wie Peters-Anomalie, Axenfeld-Rieger-Anomalie und hinterer Embryotoxon9).
Das mit der Peters-Anomalie assoziierte Glaukom wird hauptsächlich durch einen hohen Ansatz der Iriswurzel im Kammerwinkel verursacht, der den Abfluss des Kammerwassers behindert.
Histologisch findet sich im Trabekelwerk ein dickes, kompaktes Gewebe unter dem Schlemm-Kanal (bestehend aus Trabekelzellen mit kurzen Zellfortsätzen, Kollagen- und Elastin-ähnlichen Fasern sowie amorphem Material der Basalmembran), während die normale lamelläre Struktur fehlt. Diese Unreife des Trabekelwerks erhöht den Abflusswiderstand des Kammerwassers und führt zu einem Anstieg des Augeninnendrucks.
Tritt die Erkrankung vor dem 3. bis 4. Lebensjahr auf, kommt es zur frühkindlichen Form mit Vergrößerung des Hornhautdurchmessers (Buphthalmus). Da die Sklera von Säuglingen und Kleinkindern im Vergleich zu Erwachsenen flexibler ist, manifestiert sich der erhöhte Augeninnendruck häufig als physikalische Ausdehnung des Augapfels, wobei die Zunahme des Hornhautdurchmessers und der Achsenlänge oft das einzige Zeichen für den erhöhten Druck ist. Die Gonioskopie zeigt eine unzureichende Ausbildung des Kammerwinkels, fehlende oder extreme Verschmälerung des Ziliarkörperbandes, was als Hinweis auf eine Kammerwinkeldysgenesie gilt.
Als prognostische Faktoren für das Glaukom bei Peters-Anomalie werden der Grad der Kammerwinkelunterentwicklung und der Grad der Schädigung der Kammerwinkelstrukturen durch übermäßige Ausdehnung des vorderen Augenabschnitts genannt3). Diese beiden Faktoren sind Risikofaktoren für einen Misserfolg; je ausgeprägter die Irisverwachsungen sind, desto stärker ist die physikalische Obstruktion des Kammerwasserabflusses und desto schwieriger wird die Glaukomkontrolle.
Bei der Peters-Anomalie wurden folgende histologische Merkmale der Hornhaut beschrieben1)8).
Descemet-Membran und Hornhautendothel: Im Bereich der Trübung defekt oder verdünnt. Im Bereich der Irisverwachsungen vollständig defekt.
Hinteres Hornhautstroma: Unregelmäßigkeit der Lamellenstruktur und ödematöse Veränderungen.
Bowman-Membran: Kann durch Pannus (fibrovaskuläres Gewebe) ersetzt sein.
Periphere Hornhaut: Normale Struktur in allen Schichten erhalten.
Selbstreparatur von Endothelzellen: Es wird vermutet, dass Endothelzellen aus dem angrenzenden gesunden Bereich in die zentrale Region einwandern und im Laufe der Zeit eine teilweise Reparatur bewirken können1).
Dieser Mechanismus der Migration und Reparatur aus dem peripheren Endothel ist die theoretische Grundlage für die SEPA (selektive Endothelablation)10).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium)
Die erstmals 2012 beschriebene SEPA wird als minimalinvasive Behandlung für den Peters-Anomalie Typ I beachtet10). Durch selektive Entfernung des abnormalen Endothels wandert das gesunde periphere Endothel in die zentrale Region ein und fördert die Hornhautaufklärung. In einer Studie mit 34 Augen von 28 Patienten wurde bei 85 % der Augen eine teilweise bis vollständige Aufklärung der zentralen Sehachse erreicht10). Ein großer Vorteil ist die Vermeidung einer Hornhauttransplantation, jedoch ist die Indikation auf leichte bis mittelschwere Fälle mit einem Trübungsdurchmesser von weniger als 7 mm beschränkt1).
Durch die Verbreitung von Next-Generation Sequencing (NGS) und Whole-Genome Sequencing (WGS) hat sich die molekulare Diagnoserate bei Vorderabschnittsfehlbildungen einschließlich Peters-Anomalie verbessert. In großen Registern wird eine Diagnoserate von 56,5 % berichtet 4), und die Aufklärung der Korrelation zwischen Genotyp und klinischem Phänotyp ist im Gange. Auch bisher unbekannte assoziierte Gene wie CPAMD8 und TMEM98 werden identifiziert 4).
Gentests tragen zur definitiven Diagnose, genetischen Beratung und Prognoseabschätzung bei. Besonders bei atypischen Fällen oder solchen, die schwer vom Axenfeld-Rieger-Syndrom zu unterscheiden sind, ist die molekulare Diagnostik klinisch wichtig.
Der Einsatz von Keratoprothesen bei schwerer bilateraler Peters-Anomalie mit mehrfachem Transplantatversagen wurde berichtet 2). Die Langzeitergebnisse der Boston-Keratoprothese bei Kindern sind noch begrenzt, aber ihre Rolle als letzte Möglichkeit zur Wiederherstellung des Sehvermögens bei schweren Fällen ohne Alternativen wird untersucht 2).
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