Ein Glaukom-Drainage-Device (GDD) ist ein Implantat, das auch als Kammerwassershunt (aqueous shunt) oder Tubenshunt bezeichnet wird. Es besteht aus einem Silikonschlauch und einer Platte. Der Schlauch wird in das Auge eingeführt, die Platte auf der Sklera in Äquatornähe fixiert. Das Kammerwasser wird über den Schlauch zur extraokulären Platte geleitet und über die sich 4–6 Wochen postoperativ um die Platte bildende fibröse Kapsel (fibrous capsule) im umliegenden Gewebe resorbiert 1).
Es stellt eine Behandlungsoption für Glaukomfälle dar, bei denen die konventionelle filtrierende Operation (Trabekulektomie) keine ausreichende Augeninnendruckkontrolle ermöglicht. Der Tubus kann in die Vorderkammer oder in den Glaskörperraum eingeführt werden; die Wahl hängt vom Vorhandensein von Glaskörper und dem Zielaugeninnendruck ab.
In Japan sind zwei Typen von GDDs im Rahmen der Krankenversicherung verfügbar (seit 2012 erstattungsfähig): das Baerveldt®-Glaukom-Implantat und das Ahmed®-Glaukom-Ventil. Auch das plattenlose Ex-PRESS®-Glaukom-Filtrations-Device ist zugelassen 12).
Bei primärem Offenwinkelglaukom (POAG) wird die GDD nicht als Ersteingriff empfohlen. Die Indikation wird bei Reoperationen geprüft. Für das Normaldruckglaukom (NTG) ist die Evidenz unzureichend, weitere Untersuchungen sind erforderlich12).
QFür welche Patienten ist eine Tubenshunt-Operation geeignet?
A
Hauptindikationen sind Fälle, bei denen eine Trabekulektomie mit Antimetaboliten erfolglos war, oder Fälle mit starker konjunktivaler Vernarbung durch vorherige Operationen12). Auch bei Glaukomformen, bei denen eine Trabekulektomie voraussichtlich nicht erfolgreich ist, wie neovaskuläres Glaukom, Uveitis-glaukom oder ICE-Syndrom, ist die GDD indiziert. Bei primärem Offenwinkelglaukom wird sie nicht als Ersteingriff empfohlen, sondern nur bei Reoperationen in Betracht gezogen.
Da GDD eine Behandlung des Glaukoms selbst ist, ist das Verständnis des klinischen Bildes für die Indikationsstellung wichtig. Bei folgenden Glaukomformen oder Risikofaktoren ist die Erfolgsrate der Trabekulektomie geringer, sodass eine GDD in Betracht gezogen wird.
Glaukomformen, die auf eine Trabekulektomie schlecht ansprechen:
Uveitis-assoziiertes Glaukom: Entzündungsbedingte Narbenbildung der Bindehaut erschwert die Aufrechterhaltung eines Filterkissens
Neovaskuläres Glaukom: Hohes Risiko eines Filterkissenverschlusses durch Neovaskularisation der Iris und des Kammerwinkels
ICE-Syndrom: Proliferation von Hornhautendothelzellen führt zur Bedeckung des Filterkissens
Fälle mit vorausgegangenen intraokularen Eingriffen:
Zu den Hintergrundfaktoren für refraktäres Glaukom, das eine GDD-Operation erfordert, gehören:
Mehrfache intraokulare Operationen in der Vorgeschichte: Fortschreitende Bindehautvernarbung, die die Bildung und Aufrechterhaltung eines Filterkissens erschwert
Junges Alter: Hohe Fibroblastenaktivität mit starker Wundheilungsreaktion, hohe Versagensrate der Filteroperation
Sekundärglaukome wie Uveitis oder Neovaskularisationsglaukom: Entzündung oder Neovaskularisation zerstören das Filterkissen
Bindehautvernarbung: Verursacht durch chemische Traumata, Stevens-Johnson-Syndrom oder mehrere Bindehautoperationen
In der PTVT-Studie (Vergleich bei Erstaugenoperationen) war die Versagensrate der Tubusgruppe höher als in der TVT-Studie mit Reoperationen; dies wird auf das jüngere Alter und den höheren Anteil Schwarzer in der Studiengruppe zurückgeführt12).
GDDs werden anhand des Vorhandenseins eines Augeninnendruckregelventils in zwei Typen unterteilt.
Ventiltyp (Valved)
Vertreter: Ahmed®-Glaukomventil (AGV)
Mechanismus: Integriertes Druckregelventil in der Platte. Das Ventil schließt bei einem Augeninnendruck unter 8 mmHg und verhindert so eine übermäßige Filtration unmittelbar nach der Operation
Vorteile: Sofortige Augeninnendrucksenkung nach der Operation. Keine Tubusligatur oder Sherwood-Schlitzerstellung erforderlich. Geringes Risiko für Hypotonie
Nachteile: Langfristige Augeninnendrucksenkung ist etwas schlechter als bei nicht ventilierten Typen (Aufrechterhaltung des Augeninnendrucks unter 18 mmHg nach 5 Jahren: ca. 50 %) 15)
Priming: Vor der Operation muss Spüllösung von der Tubusspitze injiziert werden, um die Funktion des Ventils zu überprüfen
Nicht ventiliert (Nonvalved)
Vertreter: Baerveldt® Glaukomimplantat
Mechanismus: Kein Ventilmechanismus. Der Tubus wird intraoperativ mit resorbierbarem Faden (Vicryl®) vollständig ligiert, und mehrere Sherwood-Schlitze (vorübergehende Lecköffnungen) werden angelegt, um einen frühen teilweisen Abfluss zu gewährleisten
Vorteile: Überlegene langfristige Augeninnendrucksenkung (Aufrechterhaltung des Augeninnendrucks unter 18 mmHg nach 5 Jahren: ca. 70 %). Erreichbarer Augeninnendruck ist niedriger 15)
Nachteile: Es gibt eine etwa einmonatige Phase mit erhöhtem Augeninnendruck nach der Operation. Das Risiko einer Hypotonie ist höher als bei ventilierten Typen (4,5 % vs. 0,4 %) 12)
Postoperative Behandlung: Für etwa einen Monat, bis sich der resorbierbare Faden auflöst, werden Glaukom-Augentropfen zur Augeninnendruckkontrolle eingesetzt
Spezifikationen der inländisch zugelassenen Geräte
Nachfolgend ist eine Liste der in Japan zugelassenen GDD mit Platte aufgeführt 12).
Gerät
Modell
Plattenfläche
Einführstelle
Bemerkungen
Baerveldt®
BG101-350
350 mm²
Vorderkammer
Standardgröße
Baerveldt®
BG103-250
250 mm²
Vorderkammer
Kinder/Kurze Achsenlänge
Baerveldt®
BG102-350
350 mm²
Pars plana
Zustand nach Vitrektomie
Ahmed®
FP7
184 mm²
Vorderkammer
Druckventil integriert, am häufigsten verwendet
Ahmed®
FP8
96 mm²
Vorderkammer
Kinder, kurze Augenachse
Als GDD ohne Platte gibt es das Ex-PRESS®-Glaukom-Filtrationsimplantat (Gesamtlänge 2,6 mm, Lumen 50 μm, aus Edelstahl). Es wird unter einem Skleradeckel in die Vorderkammer eingesetzt. Kontraindikationen sind Engwinkelglaukom, Uveitis und Metallallergien. MRT-Untersuchungen bis 3 Tesla gelten als sicher12).
Die Wahl zwischen Baerveldt® und Ahmed® erfolgt nach folgenden Kriterien:
Fälle, die einen niedrigeren Augeninnendruck anstreben: Baerveldt® ist geeignet. Trotz des Risikos postoperativer Komplikationen bietet es eine bessere langfristige Augeninnendruckkontrolle.
Fälle, bei denen der Augeninnendruck unmittelbar postoperativ gesenkt werden muss oder eine Hypotonie gefährlich ist: Ahmed® ist geeignet. Dazu gehören Aphakie, IOL-Nähte, Zustand nach expulsiver Blutung und Uveitis-glaukom.
Die langfristige Augeninnendruckkontrolle hängt von der Plattenoberfläche ab. Je größer die Plattenfläche, desto größer die umgebende fibröse Kapsel, die mehr Kammerwasser absorbieren kann. Die Doppelplatten-Molteno zeigte eine bessere Augeninnendruckkontrolle als die Einzelplatten-Version, während beim Vergleich von Baerveldt mit 350 mm² und 500 mm² das 350 mm²-Modell überlegen war1).
QSollte man einen Ventiltyp oder einen Nicht-Ventiltyp wählen?
A
Unter Berücksichtigung des Risikos postoperativer Komplikationen wird bei Fällen, die einen niedrigeren Augeninnendruck anstreben, Baerveldt® (Nicht-Ventiltyp) gewählt. Bei Fällen, bei denen der Augeninnendruck unmittelbar postoperativ gesenkt werden muss oder ein Risiko für Hypotonie besteht (z. B. Aphakie, Uveitis-glaukom), wird Ahmed® (Ventiltyp) gewählt. Metaanalysen zeigen, dass der mittlere postoperative Augeninnendruck bei Baerveldt® (13,2 mmHg) signifikant niedriger ist als bei Ahmed® (15,8 mmHg)15), jedoch ist die Inzidenz von Hypotonie bei Baerveldt® höher (4,5 % vs. 0,4 %)12).
Long scleral tunnel technique for prevention of drainage tube-related complications during Ahmed glaucoma valve implantation. Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.
Intraoperative Fotos, die die Hauptschritte der Ahmed-Glaukomventilimplantation in 9 Bildern (A–I) zeigen. Sie entsprechen den einzelnen Schritten wie Tubuseinführung, Plattenfixierung und Patch-Abdeckung, die im Abschnitt „5. Operationstechnik und Komplikationsmanagement“ behandelt werden.
Auswahl der Implantationsstelle: Der obere temporale Quadrant ist die erste Wahl. Falls aufgrund früherer Operationsnarben nicht möglich, können nasale oder untere Quadranten in Betracht gezogen werden, jedoch sollte der untere Quadrant wegen des erhöhten Infektionsrisikos und der nasale Quadrant wegen möglicher Augenbewegungsstörungen möglichst vermieden werden.
Bindehautinzision: Fornixbasierte Inzision, die die Exposition der beiden benachbarten geraden Augenmuskeln ermöglicht. Die Bindehaut und das subkonjunktivale Gewebe werden so weit wie möglich nach hinten präpariert.
Plattenfixierung: Die Plattenenden werden unter die beiden benachbarten geraden Augenmuskeln eingeführt und mit Nylonfäden 8–10 mm vom Limbus entfernt auf der Sklera fixiert.
Tubusligatur (zur Hypotonieprävention): Der Tubus wird 2–4 mm vor der Platte mit einem resorbierbaren Faden (Vicryl®) vollständig ligiert.
Sherwood-Schlitze (zur Hypertonieprävention): Mit einer Nadel oder einem Skalpell werden mehrere temporäre Entlastungsschlitze im Tubus angelegt, um den unmittelbar postoperativen Augeninnendruck zu senken.
Tubuskürzung: Der Tubus wird mit einer Abschrägung auf eine Länge gekürzt, die eine Einführung von 2–3 mm in die Vorderkammer ermöglicht.
Tubuseinführung: Am korneoskleralen Limbus wird mit einer 23-Gauge-Nadel parallel zur Irisebene eine Einstichstelle geschaffen und der Tubus in die Vorderkammer eingeführt.
Tubusfixierung und -abdeckung: Der Tubus wird mit Nylonfäden auf der Sklera fixiert und mit einem Patch aus konservierter Sklera oder Hornhaut abgedeckt12).
Bindehautnaht: Die Bindehaut wird mit resorbierbarem Faden vernäht und bedeckt, um den Eingriff abzuschließen.
Die grundlegende Technik ist dieselbe wie beim Baerveldt®, jedoch mit folgenden Unterschieden:
Priming: Spüllösung wird durch die Tubusspitze injiziert, um zu bestätigen, dass das Druckregelventil öffnet.
Bindehautinzisionsbereich: Aufgrund der kleineren Platte kann die Inzision kleiner sein als beim Baerveldt®.
Keine Ligatur oder Entlastungsöffnung erforderlich: Da das Druckregelventil eine postoperative Hypotonie verhindert, sind eine Tubusligatur oder ein Sherwood-Slit nicht notwendig.
Bei Augen mit vorheriger Vitrektomie kann der Tubus durch die Pars plana des Ziliarkörpers statt in die Vorderkammer eingeführt werden.
Punktion in den Glaskörperraum mit einer 20-Gauge-Nadel oder einem 20G-V-Lanzett an der Pars plana, 3,5 mm vom Limbus corneae entfernt.
Einführen eines Hoffmann®-Elbows und Fixierung auf der Sklera mit Nylonfaden.
Abdecken mit Patch-Material und Vernähen der Bindehaut.
Das Baerveldt® BG102-350 ist für diese Insertionsmethode geeignet. Für das Ahmed®-Glaukomventil ist in Japan kein Modell für die Pars-plana-Insertion erhältlich.
Antibiotika-Augentropfen: 3-mal täglich für 2 Wochen.
Steroid-Augentropfen: Ausschleichend über etwa 6 Monate fortsetzen.
Baerveldt® Postoperative hypertensive Phase: Nach der Implantation bleibt der Augeninnendruck etwa einen Monat lang bei etwa 20 mmHg, bis sich das resorbierbare Nahtmaterial, das den Tubus ligiert, auflöst. Die Druckkontrolle erfolgt mit Glaukom-Augentropfen oder oralen Medikamenten; nach 1–2 Monaten sinkt der Druck meist ab. Eine weitere Methode besteht darin, einen Nylonfaden durch den Tubus zu führen und diesen bei früher Hypertension zu entfernen, um den Druck zu regulieren.
Maßnahmen zur Vermeidung von Hypotonie bei nicht-ventilgetragenen Implantaten
Bei nicht-ventilgetragenen Implantaten werden folgende Maßnahmen ergriffen, um eine frühe postoperative Hypotonie zu verhindern.
Intratubulärer Stent: Ein 4-0- oder 5-0-Nahtmaterial wird in das Tubuslumen eingeführt und nach Kapselbildung unter der Spaltlampe entfernt.
Äußere Ligatur: Der Tubus wird mit resorbierbarem Nahtmaterial (7-0 oder 8-0 Vicryl®) ligiert. Gelegentlich wird ein Venting-Schlitz kombiniert, um einen frühen teilweisen Abfluss zu gewährleisten.
Zweistufige Operation: Im ersten Schritt wird nur die Platte fixiert, und nach 4–6 Wochen, wenn sich eine Kapsel gebildet hat, wird der Tubus in die Vorderkammer eingeführt.
Tubusexposition: Eine für GDD spezifische Komplikation mit einer Häufigkeit von 4,3–14,3 % 7). Nach Erosion der Bindehaut wird der Tubus freigelegt, was ein Risiko für Endophthalmitis darstellt und eine frühzeitige Reparatur erfordert 8). Es werden Patch-Transplantate oder eine Abdeckung durch einen Skleratunnel durchgeführt. Zur Vorbeugung einer Tubusexposition werden Patch-Materialien wie konservierte Sklera oder Hornhaut verwendet, oder der Tubus wird mit einem autologen Skleralamellenlappen bedeckt 12).
Hypotonie: Tritt besonders häufig bei nicht-ventilgetragenen Implantaten auf 1). Die Inzidenz von Hypotonie beträgt bei Baerveldt® 4,5 % und bei Ahmed® 0,4 % 12). Bei erhaltener Vorderkammertiefe ist eine konservative Behandlung möglich; bei Linsen-Hornhaut-Kontakt ist jedoch eine Wiederherstellung der Vorderkammer durch Injektion von Viskoelastikum erforderlich.
Tubusobstruktion: Kann durch Fibrin, Iris, Blut oder Glaskörper verursacht werden. Bei einem Tubus in der Vorderkammer wird mit Nd:YAG-Laser behandelt, bei einem Tubus im Glaskörperraum mit Vitrektomie6). Bei Hornhauttrübung ist die intraokulare Endoskopie hilfreich, um die Ursache zu identifizieren und zu behandeln 6).
Doppelbilder und Augenbewegungsstörungen: Treten bei etwa 5 % der Patienten postoperativ auf. Eine Platzierung der Platte im oberen nasalen Quadranten sollte vermieden werden. Nach einer Beobachtungszeit von 6 Monaten erfolgt die Behandlung mit Prismenbrillen oder einer Operation.
Hornhautendothelschädigung: Bei Nähe der Tubusspitze zum Hornhautendothel kann es langfristig zu einer Abnahme der Hornhautendothelzellen und einer bullösen Keratopathie kommen 1). Bei älteren Patienten wird manchmal eine gleichzeitige Kataraktoperation empfohlen.
Tenon-Zyste (Einkapselung): Die fibröse Kapsel um die Platte verdickt sich und führt zu einem Anstieg des Augeninnendrucks. Die Häufigkeit bei AGV beträgt 40–80 %, bei nicht-ventilgetragenen Implantaten 20–30 % 10). Sie tritt häufig als „hypertensive Phase“ 3 Wochen bis 3 Monate postoperativ auf.
Große Filterkissen: Selten bildet sich ein großes Filterkissen um die Platte herum 5). Es wird zwischen einem anterioren Typ (Fremdkörpergefühl, kosmetisches Problem) und einem posterioren Typ (Augenabweichung, Doppelbilder, Beurteilung mittels T2-gewichteter MRT sinnvoll) unterschieden 5). Es gibt auch Berichte über eine Uvea-Vorwölbung nach GDD-Entfernung 11).
QWie häufig treten Komplikationen bei Glaukom-Drainage-Implantaten auf?
A
Die 5-Jahres-Daten der TVT-Studie zeigten eine Rate schwerwiegender Komplikationen von 34% in der Tubus-Gruppe und 36% in der Trabekulektomie-Gruppe 13). Zu den Hauptkomplikationen gehören Tubusfreilegung (4,3–14,3%) 7), Hypotonie (Baerveldt® 4,5%, Ahmed® 0,4%) 12) und Doppelbilder (ca. 5%). Die Art der Komplikationen unterscheidet sich zwischen den beiden Verfahren: Bei Tubus-Shunts treten häufiger Hornhautendothelschäden und Tubusfreilegungen auf, während bei der Trabekulektomie Filterkissenlecks, hypotone Makulopathie und Filterkisseninfektionen häufiger sind 13).
Die Wahl zwischen Tubus-Shunt-Operation und Trabekulektomie wird unter Berücksichtigung des behandelten Auges, der Patientencharakteristika und der Erfahrung des Chirurgen mit dem jeweiligen Verfahren getroffen 12).
Bei der Erstoperation eines primären Offenwinkelglaukoms gibt es Berichte, dass die Trabekulektomie leichter niedrigere Augeninnendruckwerte erreicht.
Bei Augen mit vorherigen Operationen oder sekundärem Glaukom kann die Tubus-Shunt-Operation vorteilhaft sein.
Die Entscheidung wird individuell getroffen, unter Berücksichtigung des Ziel-Augeninnendrucks, von Bindehautnarben, Hornhautendothel, vorheriger Vitrektomie und der einfacheren postoperativen Nachsorge.
Hinsichtlich der Augeninnendruckkontrolle gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Verfahren, ebenso wenig bei der Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen, die das Sehvermögen beeinträchtigen. Allerdings treten Komplikationen im Zusammenhang mit Hypotonie und postoperative Infektionen häufiger bei der Trabekulektomie auf, während Implantatfreilegung und Hornhautendothelschäden häufiger bei der Tubus-Shunt-Operation vorkommen 12).
Kein Implantat erforderlich: Kein Fremdkörper, kein Risiko einer Tubusfreilegung 1)
Hornhautendothel: Geringeres Risiko für langfristige Hornhautendothelschädigung
Kosten: Die Kosten pro QALY im Vergleich zur konservativen Behandlung betragen für die Trabekulektomie 8.289 $ und für Baerveldt® 13.896 $, wobei die Trabekulektomie kostengünstiger ist 12)
Vorteile von GDD
Hohes Risiko für filtrierende Chirurgie: Geeignet bei Bindehautnarben und sekundärem Glaukom 1)
Postoperative Versorgung: Relativ geringerer Aufwand für die postoperative Pflege
Reoperation: In der TVT-Studie über 5 Jahre war eine zusätzliche Glaukomoperation in der Trabekulektomie-Gruppe signifikant häufiger (p=0,025) 13)
Kumulative Ausfallrate: Tube 29,8 % vs. TLE 46,9 % (p=0,02) 13)
PTVT-Studie (3 Jahre)
Baerveldt 350 vs. TLE+MMC (Erstoperationsaugen)
Kumulative Ausfallrate: Tube 33 % vs. TLE 28 % (kein signifikanter Unterschied) 14)
ABC/AVB gepoolt (5 Jahre)
Ahmed vs Baerveldt
Baerveldt 13,2 mmHg vs Ahmed 15,8 mmHg (p<0,001)15)
TVT-Studie (Tube Versus Trabeculectomy Study) ist eine multizentrische RCT an Augen mit vorheriger Kataraktoperation oder Trabekulektomie13). Nach 5 Jahren war die Erfolgsrate der Tubengruppe höher als die der Trabekulektomiegruppe. Augeninnendrucksenkung, Medikamenteneinsatz, schwere Komplikationen und Sehverlust waren vergleichbar, aber die Anzahl zusätzlicher Glaukomoperationen war in der Trabekulektomiegruppe signifikant höher (p=0,025)13). Die postoperative Lebensqualität, gemessen mit dem NEI VFQ-25, zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen12).
PTVT-Studie (Primary TVT Study) ist eine RCT an Augen mit Ersteingriff14). Nach 3 Jahren war die Erfolgsrate in beiden Gruppen vergleichbar, aber in der Trabekulektomiegruppe wurde ein niedrigerer Augeninnendruck mit weniger Medikamenten erreicht14).
ABC/AVB-Studie ist eine multizentrische RCT, die Ahmed mit Baerveldt verglich15). Nach 5 Jahren zeigte die Baerveldt-Gruppe eine bessere Augeninnendrucksenkung und Medikamentenreduktion im Vergleich zur Ahmed-Gruppe, aber schwere Komplikationen waren in der Ahmed-Gruppe seltener15). Die Inzidenz von Hypotonie nach Baerveldt-Operation (4,5%) war signifikant höher als bei Ahmed (0,4%) (p=0,002)12).
Ahmed vs Trabekulektomie zeigte in einer Vergleichsstudie eine kumulative Erfolgsrate (nach 41–52 Monaten) von 69,8% in der Ahmed-Gruppe und 68,1% in der Trabekulektomiegruppe, ohne signifikanten Unterschied. Tubusexposition trat häufiger in der Ahmed-Gruppe auf, während Sickerkissenlecks und Sickerkisseninfektionen in der Trabekulektomiegruppe tendenziell häufiger waren16).
Der intraoperative Einsatz von Mitomycin C (MMC) bei GDD wurde in mehreren RCTs untersucht, zeigte jedoch keine Verbesserung der Erfolgsrate1). Eine verlängerte Hypotoniephase und erhöhte Komplikationen wurden berichtet, daher werden Antifibrotika bei GDD im Allgemeinen nicht eingesetzt.
Bei kindlichem Glaukom sind Kammerwinkeloperationen (Goniotomie, Trabekulotomie) die erste Wahl, aber bei sekundärem Glaukom ist die Wirksamkeit begrenzt, und GDD werden manchmal als Primärtherapie eingesetzt3).
Stallworth et al. führten eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 32 Studien (1.221 Augen, 885 Kinder) durch 3). Der mittlere präoperative Augeninnendruck betrug 31,8 ± 3,4 mmHg. Der gepoolte mittlere Augeninnendruck nach 12 Monaten lag bei 16,5 mmHg (95%-KI: 15,5–17,6), die Erfolgsrate bei 0,87 (95%-KI: 0,83–0,91). Nach 24 Monaten betrug der mittlere Augeninnendruck 17,6 mmHg, die Erfolgsrate 0,77 (95%-KI: 0,71–0,83). Nach 48 Monaten sank die Erfolgsrate auf 0,54, nach 60 Monaten auf 0,60 und nach 120 Monaten auf 0,37. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Erfolgsrate zwischen Ahmed und Baerveldt nach 12 und 24 Monaten. Die häufigsten Komplikationen waren flache Vorderkammer (13,6 %), Hypotonie (11,7 %) und Aderhautablösung (8,3 %). 90 % der Studien verwendeten Ahmed, die Daten zu Baerveldt bei Kindern sind begrenzt.
Bei Kindern besteht ein hohes Risiko für die Exposition des Tubus/der Platte. Ursachen sind häufiges Augenreiben und eine starke Immunreaktion. Bei sekundärem Glaukom im Kindesalter, insbesondere nach Kataraktoperation, sind die Operationsergebnisse schlecht, und es kann letztlich ein GDD erforderlich sein 12).
QIst ein Glaukom-Drainage-Implantat oder eine Trabekulektomie besser?
A
Welches Verfahren optimal ist, hängt vom Zustand des Patienten ab. Bei der primären Operation des primären Offenwinkelglaukoms erreichte die Trabekulektomie in der PTVT-Studie niedrigere Augeninnendruckwerte 14). Bei voroperierten Augen oder sekundärem Glaukom war in der TVT-Studie die Tubus-Shunt-Operation vorteilhaft 13). In der klinischen Praxis wird die Operationsmethode unter Berücksichtigung des behandelten Auges, der Patientenvorgeschichte und der Erfahrung des Chirurgen ausgewählt 12).
Es wurde eine Tubusabdeckungstechnik unter Verwendung eines autologen Skleratunnels entwickelt, die kein Patch-Transplantat erfordert.
Tanito et al. erstellten mit einem 1 mm breiten Crescentskalpell einen Mikroinzisions-Skleratunnel (MIST) und wandten ihn zur Tubusinsertion an drei Stellen an: Vorderkammer, Sulcus ciliaris und Glaskörperraum 4). Die Technik ist nahtfrei, ermöglicht eine kürzere Operationszeit und zeigte keine postoperative Tubusexposition.
Miura et al. berichteten über eine Methode zur Erstellung eines Skleratunnels mit einer 22-Gauge-Nadel, bei der in einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 21 Monaten keine Tubusexposition auftrat 7).
Diese Techniken haben den Vorteil, dass sie die schwierige Beschaffung von Patch-Transplantatmaterial und das Risiko von Virusinfektionen vermeiden.
Kawashima et al. identifizierten bei AGV-Insuffizienzfällen, bei denen die Spaltlampenuntersuchung aufgrund von Hornhauttrübung erschwert war, mittels intraokularem Endoskop eine Verstopfung der Tubusspitze durch fibröses Gewebe und erzielten durch Gewebeentfernung eine Augeninnendrucksenkung6). Die Endoskopie erwies sich als nützlich für die Diagnose einer GDD-Insuffizienz bei Fällen mit Hornhauttrübung.
Katsev et al. implantierten eine AGV bei Patienten mit kombiniertem Abflusshindernis und verminderter Kammerwasserproduktion, bei denen der therapeutische Bereich der Augentropfen extrem eng war, und stabilisierten den schwankenden Augeninnendruck durch Schaffung eines complianten Abflusswegs9). Der Augeninnendruck blieb 15 Monate lang ohne Medikation bei 8–10 mmHg.
Die Augeninnendrucksenkung durch GDD erfolgt über folgende Wege:
Tubus: Ein Silikonschlauch, der Kammerwasser aus dem Auge zur Platte leitet
Platte: In der Nähe des Äquators fixiert. Bietet einen Raum zur Speicherung des durch den Tubus geleiteten Kammerwassers
Fibröse Kapsel: Bindegewebe, das sich 4–6 Wochen postoperativ um die Platte bildet. Von der Außenfläche der Kapsel wird Kammerwasser in das umliegende Gewebe (Tenon-Kapsel, subkonjunktivales Gewebe) resorbiert
Einfluss der Plattenfläche: Je größer die Fläche, desto größer die umgebende Kapsel, die mehr Kammerwasser resorbieren kann
Mechanismus des postoperativen Verlaufs nach Baerveldt®-Implantation
Unmittelbar postoperativ: Da der Tubus mit resorbierbarem Faden ligiert ist, erfolgt kein Kammerwasserabfluss zur Platte. Nur minimale Leckage durch den Sherwood-Schlitz
Etwa 1 Monat postoperativ: Der resorbierbare Faden löst sich auf, und der Kammerwasserabfluss zur Platte beginnt. Ab diesem Zeitpunkt sinkt der Augeninnendruck
2–3 Monate postoperativ: Die fibröse Kapsel um die Platte reift aus, und der Abflusswiderstand für Kammerwasser stabilisiert sich
Langfristig: Wenn die Fibrose der Kapsel fortschreitet, kann der Abflusswiderstand zunehmen und der Augeninnendruck ansteigen (Tenon-Zyste).
Das Druckventil von Ahmed® ist ein Einwegventil, das den Venturi-Effekt nutzt. Theoretisch schließt das Ventil bei einem Augeninnendruck unter 8 mmHg. Dies verhindert eine übermäßige Filtration unmittelbar nach der Operation und verringert das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit niedrigem Augeninnendruck (Aderhautablösung, hypotone Makulopathie usw.). Langfristig ist der erreichbare endgültige Augeninnendruck jedoch etwas schlechter als bei Baerveldt®, da die Plattenfläche kleiner ist.
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