Das Glaukom-Drainage-Implantat (GDD) ist ein Implantat, das auch als Kammerwasser-Shunt oder Tubus-Shunt bezeichnet wird. Es besteht aus einem Silikonschlauch und einer Platte. Der Schlauch wird in das Auge eingeführt und die Platte auf der Sklera in der Nähe des Äquators fixiert. Das Kammerwasser wird über den Schlauch zur Platte außerhalb des Auges geleitet und dort über eine fibröse Kapsel, die sich 4–6 Wochen nach der Operation um die Platte bildet, vom umliegenden Gewebe absorbiert 1).
Es wird als Behandlungsoption für Glaukomfälle angesehen, bei denen die konventionelle filtrierende Operation (Trabekulektomie) keine ausreichende Augeninnendruckkontrolle ermöglicht. Der Schlauch kann in die Vorderkammer oder in den Glaskörperraum eingeführt werden, abhängig vom Vorhandensein von Glaskörper und dem Zieldruck.
In Deutschland sind zwei Gerätetypen im Rahmen der Krankenversicherung verfügbar: das Baerveldt®-Glaukomimplantat und das Ahmed®-Glaukomventil (seit 2012 erstattungsfähig). Das Ex-PRESS®-Glaukom-Filtrationsimplantat ohne Platte ist ebenfalls zugelassen 12).
Erfolglose Trabekulektomie mit Antimetaboliten : Empfehlungsgrad 1B
Fälle mit schwerer konjunktivaler Vernarbung : ausgedehnte konjunktivale Adhäsionen aufgrund früherer Operationen
Fälle, bei denen eine Trabekulektomie voraussichtlich nicht erfolgreich ist : Neovaskularisationsglaukom, Uveitis-bedingtes Glaukom, ICE-Syndrom (Iris-Kornea-Endothel-Syndrom)
Fälle, bei denen eine andere filtrierende Operation technisch schwierig durchzuführen ist
Refraktäres kindliches Glaukom : wenn die Kammerwinkelchirurgie unwirksam ist 3)
Beim primären Offenwinkelglaukom (POAG) wird GDD nicht als Ersteingriff empfohlen. Es wird bei Reoperationen in Betracht gezogen. Darüber hinaus ist die Evidenz für das Normaldruckglaukom (NTG) unzureichend und erfordert weitere Untersuchungen 12).
QFür welche Patienten ist eine Tubenshunt-Operation geeignet?
A
Die Hauptindikationen sind erfolglose Trabekulektomie mit Antimetaboliten und Fälle mit schwerer konjunktivaler Vernarbung aufgrund früherer Operationen (Empfehlungsgrad 1B) 12). Sie ist auch bei Formen indiziert, bei denen eine Trabekulektomie voraussichtlich nicht erfolgreich ist, wie Neovaskularisationsglaukom, Uveitis-bedingtes Glaukom und ICE-Syndrom. Beim primären Offenwinkelglaukom wird sie nicht als Ersteingriff empfohlen, aber bei Reoperationen in Betracht gezogen.
Da GDD eine Behandlung des Glaukoms selbst ist, ist es wichtig, das klinische Bild zu verstehen, das die Indikationsstellung leitet. Bei Fällen mit den folgenden Formen oder Hintergrundfaktoren ist die Erfolgsrate der Trabekulektomie verringert, und GDD wird in Betracht gezogen.
Zu den zugrunde liegenden Faktoren des refraktären Glaukoms, das eine GDD-Operation erfordert, gehören:
Mehrfache intraokulare Operationen in der Vorgeschichte : Die Bindehautvernarbung schreitet fort, was die Bildung und Aufrechterhaltung eines Filterkissens erschwert.
Junges Alter : Die Fibroblastenaktivität ist hoch, die Wundheilungsreaktion ist stark, und die Versagensrate der Filteroperation ist hoch.
Sekundärglaukom wie Uveitis oder Neovaskularisationsglaukom : Entzündung oder Neovaskularisation zerstören das Filterkissen.
Bindehautvernarbung : durch chemisches Trauma, Stevens-Johnson-Syndrom, mehrere Bindehautoperationen usw.
In der PTVT-Studie (Vergleich bei Ersteingriffsaugen) war die Versagensrate der Tubusgruppe höher als in der TVT-Studie an Revisionsaugen. Es wird angenommen, dass dies daran liegt, dass die Zielgruppe jünger war und einen höheren Anteil an Schwarzen hatte12).
GDD werden nach dem Vorhandensein oder Fehlen eines Augeninnendruckregelventils in zwei Typen eingeteilt.
Ventiltyp (Valved)
Vertreter : Ahmed® Glaukomventil (AGV)
Mechanismus : In der Platte ist ein Druckregelventil integriert. Das Ventil schließt bei einem Augeninnendruck unter 8 mmHg und verhindert so eine übermäßige Filtration unmittelbar nach der Operation.
Vorteile : Ein sofortiger Augeninnendruckabfall nach der Operation wird erreicht. Eine Tubusligatur oder die Anlage eines Sherwood-Schlitzes ist nicht erforderlich. Das Risiko einer Hypotonie ist gering.
Nachteil : Der langfristige Augeninnendrucksenkung ist etwas geringer als beim nicht ventilierten Typ (Aufrechterhaltung des Augeninnendrucks < 18 mmHg nach 5 Jahren: ca. 50 %) 15)
Priming : Vor der Operation muss Spülflüssigkeit durch die Schlauchspitze injiziert und die Funktion des Ventils überprüft werden.
Nicht ventiliert (Nonvalved)
Vertreter : Baerveldt® Glaukomimplantat
Mechanismus : Kein Ventilmechanismus. Während der Operation wird der Schlauch vollständig mit einem resorbierbaren Faden (Vicryl®) ligiert und mehrere Sherwood-Schlitze (vorübergehende Lecköffnungen) werden erstellt, um eine frühe partielle Drainage zu gewährleisten.
Vorteil : Hervorragende langfristige Augeninnendrucksenkung (Aufrechterhaltung des Augeninnendrucks < 18 mmHg nach 5 Jahren: ca. 70 %). Erreichbarer Augeninnendruck ist niedriger 15)
Nachteil : Es gibt eine etwa einmonatige Phase mit erhöhtem Augeninnendruck nach der Operation. Das Risiko einer Hypotonie ist höher als beim ventilierten Typ (4,5 % vs. 0,4 %) 12)
Postoperatives Management : Für etwa einen Monat, bis sich der resorbierbare Faden auflöst, wird der Augeninnendruck mit Glaukom-Augentropfen kontrolliert.
Nachfolgend ist eine Liste der in Japan zugelassenen GDD mit Platte aufgeführt 12).
Gerät
Modell
Plattenfläche
Einführungsstelle
Bemerkungen
Baerveldt®
BG101-350
350 mm²
Vorderkammer
Standardgröße
Baerveldt®
BG103-250
250 mm²
Vorderkammer
Pädiatrisch / kurze Achsenlänge
Baerveldt®
BG102-350
350 mm²
Pars plana
Zustand nach Vitrektomie
Ahmed®
FP7
184 mm²
Vorderkammer
Integriertes Druckventil, universell einsetzbar
Ahmed®
FP8
96 mm²
Vorderkammer
Pädiatrisch, kurze Achsenlänge
Als plattenloses GDD gibt es das Ex-PRESS® Glaukom-Filtrationsimplantat (Länge 2,6 mm, Lumen 50 μm, Edelstahl). Es wird unter einem Skleradeckel in die Vorderkammer eingesetzt. Engwinkelglaukom, Uveitis und Metallallergie sind Kontraindikationen. MRT-Untersuchungen bis 3 Tesla gelten als sicher 12).
Die Wahl zwischen Baerveldt® und Ahmed® erfolgt nach folgenden Kriterien.
Fälle mit angestrebtem niedrigerem Augeninnendruck: Baerveldt® ist geeignet. Auch unter Berücksichtigung des Risikos postoperativer Komplikationen bietet es eine bessere langfristige Druckkontrolle.
Fälle, die eine sofortige Drucksenkung nach der Operation benötigen oder bei denen eine Hypotonie gefährlich ist: Ahmed® ist geeignet. Dazu gehören aphake Augen, Augen mit genähter IOL, Augen mit Expulsionsblutung in der Vorgeschichte, Uveitis-glaukom usw.
Die langfristige Kontrolle des Augeninnendrucks hängt von der Plattenoberfläche ab. Je größer die Plattenfläche, desto größer die umgebende fibröse Kapsel, die mehr Kammerwasser absorbieren kann. Die Doppelplatten-Molteno zeigte eine bessere Augeninnendruckkontrolle als die Einzelplatte, während beim Vergleich von Baerveldt mit 350 mm² und 500 mm² das 350 mm²-Modell überlegen war1).
QSollte man einen Ventil- oder einen Nicht-Ventil-Typ wählen?
A
Auch unter Berücksichtigung des Risikos postoperativer Komplikationen wählt man bei Fällen, die einen niedrigeren Augeninnendruck anstreben, das Baerveldt® (Nicht-Ventil-Typ). Bei Fällen, bei denen der Druck sofort postoperativ gesenkt werden soll oder eine Hypotonie gefährlich ist (Aphakie, Uveitis-glaukom etc.), wählt man das Ahmed® (Ventil-Typ). Eine Metaanalyse zeigt, dass der mittlere postoperative Augeninnendruck des Baerveldt® (13,2 mmHg) signifikant niedriger ist als der des Ahmed® (15,8 mmHg)15), aber die Inzidenz von Hypotonie ist beim Baerveldt® höher (4,5 % vs. 0,4 %)12).
Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.
Intraoperative Fotos, die die Hauptschritte der Ahmed-Glaukomventil-Implantation in 9 Bildern von A bis I zeigen. Sie entsprechen den einzelnen Schritten wie Tubuseinführung, Plattenfixierung und Patch-Abdeckung, die im Abschnitt „5. Operationstechnik und Komplikationsmanagement“ behandelt werden.
Baerveldt®-Glaukomimplantat (Methode der Vorderkammertubuseinführung)
Auswahl der Implantationsstelle: Der obere temporale Quadrant ist die erste Wahl. Bei Unmöglichkeit aufgrund früherer Operationsnarben werden nasale oder untere Stellen in Betracht gezogen, aber die untere Stelle hat ein höheres Infektionsrisiko und die nasale Stelle neigt zu Augenbewegungsstörungen, daher so weit wie möglich vermeiden.
Bindehautschnitt: Fornix-basierter Schnitt in einem Bereich, der die Exposition von zwei benachbarten geraden Muskeln ermöglicht. Die Bindehaut und das subkonjunktivale Gewebe so weit wie möglich nach hinten präparieren.
Plattenfixierung: Beide Enden der Platte unter zwei benachbarte gerade Muskeln einführen und mit Nylonfaden 8-10 mm vom Limbus auf der Sklera vernähen.
Tubusligatur (Hypotonieprävention): Den Tubus 2-4 mm vor der Platte mit resorbierbarem Faden (Vicryl®) vollständig ligieren.
Sherwood-Schlitze (Hypertonieprävention): Mit Nadel oder Skalpell mehrere temporäre Lecklöcher im Tubus anlegen, um den unmittelbaren postoperativen Hochdruck zu reduzieren.
Tubuskürzung: Den Tubus mit Anschliff nach oben auf eine Länge kürzen, die eine Einführung von 2-3 mm in die Vorderkammer ermöglicht.
Tubuseinführung: Am korneoskleralen Limbus mit einer 23-Gauge-Nadel parallel zur Irisebene eine Punktionsöffnung schaffen und den Tubus in die Vorderkammer einführen.
Tubusfixierung und -abdeckung: Den Tubus mit Nylonfaden auf der Sklera fixieren und mit einem Patchmaterial wie konservierter Sklera oder Hornhaut abdecken (Empfehlungsgrad 1A)12).
Bindehautnaht: Die Bindehaut wird mit resorbierbarem Faden vernäht und bedeckt, um den Eingriff abzuschließen
Die grundlegende Technik ist die gleiche wie beim Baerveldt®, jedoch unterscheiden sich die folgenden Punkte.
Priming: Spüllösung an der Tubusspitze injizieren und bestätigen, dass das Druckregelventil öffnet
Bindehautschnittausdehnung: Aufgrund der kleineren Platte ist ein kleinerer Schnitt als beim Baerveldt® möglich
Keine Ligatur oder Lecköffnung erforderlich: Das Druckregelventil verhindert eine sofortige postoperative Hypotonie, daher sind Tubusligatur oder Sherwood-Slit nicht notwendig
Einführung des Tubus in den Glaskörperraum (Pars-plana-Tubus)
Bei Augen mit vorheriger Vitrektomie gibt es eine Methode, den Tubus durch die Pars plana des Ziliarkörpers statt in die Vorderkammer einzuführen.
Mit einer 20-Gauge-Nadel oder einem 20G V-Lance an der Pars plana, 3,5 mm vom Hornhautlimbus entfernt, in den Glaskörperraum punktieren
Hoffmann®-Ellbogen einführen und mit Nylonfaden auf der Sklera fixieren
Mit Patch-Material abdecken und die Bindehaut vernähen
Das Baerveldt® BG102-350 ist für diese Einführungsmethode geeignet. Ein Ahmed®-Modell für die Pars-plana-Einführung ist in Japan nicht im Handel erhältlich.
Antibiotikum-Augentropfen: 3-mal täglich für 2 Wochen
Steroid-Augentropfen: Ausschleichend über etwa 6 Monate fortsetzen
Baerveldt®-postoperative hypertensive Phase: Für etwa einen Monat, bis sich der den Tubus ligierende resorbierbare Faden auflöst, bleibt der Augeninnendruck um 20 mmHg erhöht. Die Druckkontrolle erfolgt mit Glaukom-Augentropfen oder oralen Medikamenten, und nach 1–2 Monaten sinkt der Druck meist ab. Es gibt auch eine Methode, bei der ein Nylonfaden in den Tubus eingelegt und bei früher Hypertension entfernt wird, um den Druck anzupassen.
Maßnahmen zur Hypotonieprävention bei nicht-ventilimplantaten
Bei nicht-ventilimplantaten werden folgende Maßnahmen ergriffen, um eine frühe postoperative Hypotonie zu verhindern.
Intraluminaler Stent: Ein 4-0- oder 5-0-Nahtfaden wird in das Tubuslumen eingeführt und nach Kapselbildung unter der Spaltlampe entfernt.
Äußere Ligatur: Der Tubus wird mit einem resorbierbaren Faden (7-0 oder 8-0 Vicryl®) ligiert. Gelegentlich werden Ventilationsschlitze hinzugefügt, um einen frühen teilweisen Abfluss zu gewährleisten.
Zweistufige Operation: Im ersten Schritt wird nur die Platte fixiert, und nach 4–6 Wochen, wenn sich die Kapsel gebildet hat, wird der Tubus in die Vorderkammer eingeführt.
Tubusexposition: Eine GDD-spezifische Komplikation mit einer Häufigkeit von 4,3–14,3 %7). Durch Bindehauterosion wird der Tubus freigelegt, was ein Endophthalmitis-Risiko birgt und eine frühzeitige Reparatur erfordert8). Es wird ein Patch-Transplantat hinzugefügt oder eine Abdeckung durch einen Skleraltunnel durchgeführt. Zur Prävention der Tubusexposition wird die Verwendung von Patch-Materialien wie konservierter Sklera oder Hornhaut oder die Abdeckung des Tubus mit einem autologen Skleralappen empfohlen (Empfehlungsgrad 1A)12).
Hypotonie: Besonders häufig bei nicht-ventilimplantaten1). Die Hypotonie-Inzidenz beträgt 4,5 % für Baerveldt® und 0,4 % für Ahmed®12). Bei erhaltener Vorderkammertiefe ist eine konservative Behandlung möglich, bei Linsen-Hornhaut-Kontakt ist jedoch eine Wiederherstellung der Vorderkammer durch Injektion von Viskoelastikum erforderlich.
Tubusobstruktion: Kann durch Fibrin, Iris, Blutung oder Glaskörper verursacht werden. Bei einem Tubus in der Vorderkammer wird ein Nd:YAG-Laser eingesetzt, bei einem Tubus im Glaskörperraum eine Vitrektomie6). Bei Hornhauttrübung ist die intraokulare Endoskopie hilfreich, um die Ursache zu identifizieren und zu behandeln6).
Doppelbilder und Augenbewegungsstörungen: Treten bei etwa 5 % der postoperativen Patienten auf. Die Platzierung der Platte im superonasalen Quadranten sollte vermieden werden. Nach 6-monatiger Beobachtung erfolgt die Behandlung mit Prismenbrille oder Operation.
Hornhautendothelschädigung: Wenn die Tubusspitze dem Hornhautendothel nahe kommt, kann es langfristig zu einer Abnahme der Endothelzellen und einer bullösen Keratopathie kommen1). Bei älteren Patienten kann eine gleichzeitige Kataraktoperation empfohlen werden.
Tenon-Zyste (Einkapselung): Die fibröse Kapsel um die Platte verdickt sich und der Augeninnendruck steigt. Die Häufigkeit wird bei AGV mit 40–80 %, bei nicht-ventilimplantaten mit 20–30 % angegeben10). Sie tritt häufig als „hypertensive Phase“ zwischen 3 Wochen und 3 Monaten postoperativ auf.
Riesenfiltrierkissen : Selten bildet sich um die Platte ein riesiges Filtrierkissen5). Es wird in einen anterioren Typ (Fremdkörpergefühl, kosmetisches Problem) und einen posterioren Typ (Augenabweichung, Doppelbilder, Beurteilung mittels T2-gewichteter MRT sinnvoll) eingeteilt5). Es gibt Berichte über Staphylome nach Explantation von GDD11).
QWie häufig treten Komplikationen bei Glaukom-Drainage-Implantaten auf?
A
Laut den 5-Jahres-Daten der TVT-Studie betrug die Inzidenz schwerwiegender Komplikationen 34 % in der Tubus-Gruppe und 36 % in der Trabekulektomie-Gruppe13). Die Hauptkomplikationen sind Tubusexposition (4,3–14,3 %)7), Hypotonie (Baerveldt® 4,5 %, Ahmed® 0,4 %)12) und Doppelbilder (ca. 5 %). Die Art der Komplikationen unterscheidet sich zwischen den beiden Verfahren: Auf der Seite des Tubus-Shunts treten häufiger Hornhautendothelschäden und Tubusexposition auf, während auf der Seite der Trabekulektomie häufiger Sickerkissenlecks, hypotone Makulopathie und Sickerkisseninfektionen auftreten13).
In CQ4 der Leitlinie zur Glaukomdiagnostik und -therapie (5. Auflage) werden folgende Empfehlungen zur Auswahl zwischen Tubus-Shunt-Operation und Trabekulektomie gegeben12).
Empfehlung : Bei der Auswahl zwischen beiden Verfahren sollten das behandelte Auge, die Patientenanamnese und die Erfahrung des Chirurgen mit der jeweiligen Technik berücksichtigt werden.
Empfehlungsstärke : Schwache Empfehlung, es nicht durchzuführen
Evidenzstärke : C (schwach)
Hinsichtlich der Augeninnendruckkontrolle gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Verfahren, und auch die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen mit Sehbeeinträchtigung unterscheidet sich nicht signifikant. Allerdings treten Komplikationen im Zusammenhang mit Hypotonie und postoperative Infektionen häufiger bei der Trabekulektomie auf, während Implantatexposition und Hornhautendothelschäden häufiger bei der Tubus-Shunt-Operation auftreten12).
Kein Implantat : Kein Fremdkörper, kein Risiko einer Tubusexposition1)
Hornhautendothel : geringes Risiko einer langfristigen Schädigung des Hornhautendothels
Kosten : Die Kosten pro QALY im Vergleich zur konservativen Behandlung betragen 8.289 $ für die Trabekulektomie und 13.896 $ für Valvelte®, wobei die Trabekulektomie kostengünstiger ist 12)
Vorteile von GDD
Hochrisikofälle für filtrierende Chirurgie : geeignet bei Bindehautnarben und sekundärem Glaukom 1)
Postoperative Betreuung : relativ geringer Aufwand für die postoperative Versorgung
Reoperation : In der TVT-Studie über 5 Jahre waren zusätzliche Glaukomoperationen in der Trabekulektomie-Gruppe signifikant häufiger (p=0,025) 13)
Baerveldt 350 vs. TLE+MMC (bereits operierte Augen)
Kumulative Misserfolgsrate: Tube 29,8 % vs. TLE 46,9 % (p=0,02) 13)
PTVT-Studie (3 Jahre)
Baerveldt 350 vs. TLE+MMC (erstmalig operierte Augen)
Kumulative Misserfolgsrate: Tube 33 % vs. TLE 28 % (kein signifikanter Unterschied) 14)
ABC/AVB gepoolt (5 Jahre)
Ahmed vs. Baerveldt
Baerveldt 13,2 mmHg vs. Ahmed 15,8 mmHg (p<0,001) 15)
Die TVT-Studie (Tube Versus Trabeculectomy Study) ist eine multizentrische RCT an Augen mit vorheriger Kataraktoperation oder Trabekulektomie13). Nach 5 Jahren Nachbeobachtung war die Erfolgsrate der Tubusgruppe höher als die der Trabekulektomiegruppe. Augeninnendrucksenkung, Medikamenteneinsatz, schwere Komplikationen und Sehverlust waren vergleichbar, aber die Anzahl zusätzlicher Glaukomoperationen war in der Trabekulektomiegruppe signifikant höher (p=0,025) 13). Die postoperative Lebensqualitätsbewertung mittels NEI VFQ-25 zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen 12).
Die PTVT-Studie (Primary TVT Study) ist eine RCT an Augen mit Ersteingriff 14). Nach 3 Jahren waren die Erfolgsraten in beiden Gruppen vergleichbar, aber in der Trabekulektomiegruppe wurden niedrigere Augeninnendrücke mit weniger Medikamenten erreicht 14).
Die ABC/AVB-Studie ist eine multizentrische RCT, die Ahmed mit Baerveldt vergleicht 15). Über 5 Jahre Nachbeobachtung war die Baerveldt-Gruppe der Ahmed-Gruppe in Bezug auf Augeninnendrucksenkung und Medikamentenreduktion überlegen, aber schwere Komplikationen traten in der Ahmed-Gruppe seltener auf 15). Die Inzidenz von Hypotonie nach Baerveldt (4,5 %) war signifikant höher als nach Ahmed (0,4 %) (p=0,002) 12).
In der Vergleichsstudie Ahmed vs. Trabekulektomie betrug die kumulative Erfolgsrate (nach 41–52 Monaten) 69,8 % in der Ahmed-Gruppe und 68,1 % in der Trabekulektomiegruppe, ohne signifikanten Unterschied. Tubusexposition trat häufiger in der Ahmed-Gruppe auf, während Sickerkissenlecks und Sickerkisseninfektionen in der Trabekulektomiegruppe tendenziell häufiger waren 16).
Der intraoperative Einsatz von Mitomycin C (MMC) bei GDD wurde in mehreren RCTs untersucht, zeigte jedoch keine Verbesserung der Erfolgsrate 1). Eine Verlängerung der Hypotoniephase und eine Zunahme von Komplikationen wurden berichtet, und Antifibrotika werden bei GDD im Allgemeinen nicht eingesetzt.
Bei pädiatrischem Glaukom ist die Kammerwinkelchirurgie (Goniotomie, Trabekulotomie) die Erstlinientherapie, aber bei sekundärem Glaukom ist die Wirksamkeit begrenzt, und GDD können als Primärtherapie eingesetzt werden 3).
Stallworth et al. führten eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 32 Studien (1.221 Augen, 885 Kinder) durch 3). Der präoperative mittlere Augeninnendruck betrug 31,8 ± 3,4 mmHg. Der gepoolte mittlere Augeninnendruck 12 Monate postoperativ lag bei 16,5 mmHg (95%-KI: 15,5–17,6), die Erfolgsrate bei 0,87 (95%-KI: 0,83–0,91). Nach 24 Monaten betrug der mittlere Augeninnendruck 17,6 mmHg und die Erfolgsrate 0,77 (95%-KI: 0,71–0,83). Die Erfolgsrate sank nach 48 Monaten auf 0,54, nach 60 Monaten auf 0,60 und nach 120 Monaten auf 0,37. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Erfolgsrate zwischen Ahmed und Baerveldt nach 12 und 24 Monaten. Die häufigsten Komplikationen waren Abflachung der Vorderkammer (13,6 %), Hypotonie (11,7 %) und Aderhautabhebung (8,3 %). 90 % der Studien verwendeten Ahmed, und die Daten zu Baerveldt bei Kindern sind begrenzt.
Bei Kindern ist das Risiko einer Tubus-Platten-Exposition hoch. Häufiges Augenreiben und eine starke Immunreaktion werden als Ursachen genannt. Bei sekundärem Glaukom im Kindesalter, insbesondere nach Kataraktoperation, sind die Operationsergebnisse schlecht, und ein GDD kann letztendlich erforderlich sein 12).
QWas ist besser: Glaukom-Drainage-Implantat oder Trabekulektomie?
A
Welches Verfahren optimal ist, hängt vom Zustand des Patienten ab. Bei primärem Offenwinkelglaukom als Ersteingriff erreichte die Trabekulektomie in der PTVT-Studie einen niedrigeren Augeninnendruck14). Bei Augen mit vorheriger Operation oder sekundärem Glaukom war in der TVT-Studie die Tubus-Shunt-Operation vorteilhafter 13). Die Glaukom-Leitlinien empfehlen, die Wahl unter Berücksichtigung des behandelten Auges, des Patientenhintergrunds und der Erfahrung des Chirurgen zu treffen 12).
Es wurde eine Methode zur Tubusabdeckung mittels autologem Skleratunnel entwickelt, die kein Patch-Transplantat erfordert.
Tanito et al. erstellten einen Mikroinzisions-Skleratunnel (MIST) mit einem 1 mm breiten Kreszenzmesser und wandten ihn zur Tubusinsertion in drei Bereiche an: Vorderkammer, Ziliarsulkus und Glaskörperraum 4). Die Methode ist nahtfrei, verkürzt die Operationszeit und zeigte postoperativ keine Tubusexposition.
Miura et al. berichteten über eine Methode zur Erstellung eines Skleratunnels mit einer 22-Gauge-Nadel, bei der in einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 21 Monaten keine Tubusexposition auftrat 7).
Diese Techniken haben den Vorteil, dass sie die Schwierigkeiten bei der Beschaffung von Patch-Transplantatmaterial und das Risiko von Virusinfektionen vermeiden.
Kawashima et al. identifizierten bei AGV-Versagensfällen mit Hornhauttrübung, die eine Spaltlampenbeobachtung erschwerten, mittels intraokularem Endoskop eine Obstruktion durch fibröses Gewebe an der Tubusspitze und erzielten durch Gewebeentfernung eine Augeninnendrucksenkung 6). Die Endoskopie erwies sich als nützlich für die Diagnose eines GDD-Versagens bei Fällen mit Hornhauttrübung.
Katsev et al. implantierten einen AGV bei Patienten mit kombinierter Abflussbehinderung und verminderter Kammerwasserproduktion sowie sehr engem therapeutischem Fenster für Augentropfen und stabilisierten den instabilen Augeninnendruck durch Schaffung eines complianten Abflusswegs 9). Der Augeninnendruck blieb 15 Monate lang ohne Medikation bei 8–10 mmHg.
Die Augeninnendrucksenkung durch GDD wird über folgende Wege erreicht:
Tubus : Silikonschlauch, der das intraokulare Kammerwasser zur Platte leitet
Platte : In der Nähe des Äquators des Augapfels fixiert. Sie bietet einen Raum zur Speicherung des durch den Tubus geleiteten Kammerwassers
Fibröse Kapsel : Bindegewebe, das sich 4–6 Wochen nach der Operation um die Platte bildet. Das Kammerwasser wird von der Außenfläche der Kapsel in das umliegende Gewebe (Tenon-Kapsel und subkonjunktivales Gewebe) absorbiert
Einfluss der Plattenfläche : Je größer die Fläche, desto größer die sich um sie bildende Kapsel, wodurch mehr Kammerwasser absorbiert werden kann
Mechanismus des postoperativen Verlaufs bei Baerveldt®
Unmittelbar nach der Operation : Der Tubus ist mit einem resorbierbaren Faden ligiert, daher erfolgt kein Kammerwasserabfluss zur Platte. Nur eine geringe Leckage durch den Sherwood-Schlitz
Etwa 1 Monat nach der Operation : Der resorbierbare Faden löst sich auf und der Kammerwasserabfluss zur Platte beginnt. Ab diesem Zeitpunkt sinkt der Augeninnendruck
2–3 Monate nach der Operation : Die fibröse Kapsel um die Platte reift und der Abflusswiderstand für das Kammerwasser stabilisiert sich
Langfristig : Wenn die Fibrose der Kapsel fortschreitet, steigt der Abflusswiderstand und der Augeninnendruck kann ansteigen (Tenon-Zyste).
Das Ahmed®-Druckregelventil ist ein unidirektionales Ventil, das den Venturi-Effekt nutzt; theoretisch schließt das Ventil bei einem Augeninnendruck unter 8 mmHg. Dies verhindert eine übermäßige Filtration unmittelbar nach der Operation und verringert das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit Hypotonie (Aderhautablösung, hypotone Makulopathie usw.). Langfristig ist der erreichbare endgültige Augeninnendruck jedoch aufgrund der kleineren Plattenfläche im Vergleich zum Baerveldt®-Implantat etwas niedriger.
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