Le dispositif de drainage du glaucome (GDD) est un implant également appelé shunt aqueux ou tube de shunt. Il est composé d’un tube en silicone et d’une plaque. Le tube est inséré dans l’œil et la plaque est fixée sur la sclère près de l’équateur. L’humeur aqueuse est drainée via le tube vers la plaque à l’extérieur de l’œil, où elle est absorbée par les tissus environnants à travers une capsule fibreuse qui se forme autour de la plaque 4 à 6 semaines après l’opération 1).
Il est considéré comme une option thérapeutique pour les cas de glaucome où la chirurgie filtrante conventionnelle (trabéculectomie) ne permet pas un contrôle adéquat de la pression intraoculaire. Le tube peut être inséré dans la chambre antérieure ou dans la cavité vitréenne, selon la présence de vitré et la pression cible.
Au Japon, deux types de dispositifs sont disponibles dans le cadre de l’assurance maladie : l’implant Baerveldt® et la valve Ahmed® (remboursés depuis 2012). Le dispositif de filtration Ex-PRESS®, sans plaque, est également approuvé 12).
Cas où une autre chirurgie filtrante est techniquement difficile à réaliser
Glaucome infantile réfractaire : lorsque la chirurgie de l’angle est inefficace 3)
Glaucome traumatique, glaucome aphake/pseudophake, glaucome après kératoplastie2)
Pour le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), le GDD n’est pas recommandé en première intention. Il est envisagé en cas de réintervention. De plus, les preuves concernant le glaucome à pression normale (GPN) sont insuffisantes et nécessitent des études supplémentaires 12).
QPour quels patients la chirurgie de shunt tubulaire est-elle indiquée ?
A
Les principales indications sont les cas d’échec de la trabéculectomie avec antimétabolites et les cas de cicatrisation conjonctivale sévère due à une chirurgie antérieure (niveau de recommandation 1B) 12). Elle est également indiquée dans les formes où la trabéculectomie n’est pas susceptible de réussir, comme le glaucome néovasculaire, le glaucome secondaire à une uvéite et le syndrome ICE. Pour le glaucome primitif à angle ouvert, elle n’est pas recommandée en première intention, mais est envisagée en cas de réintervention.
Le GDD étant un traitement du glaucome lui-même, il est important de comprendre le tableau clinique qui guide l’indication. Dans les cas présentant les formes ou facteurs suivants, le taux de succès de la trabéculectomie est réduit, et le GDD est envisagé.
Si les signes suivants apparaissent après une chirurgie GDD, un traitement des complications est nécessaire.
Période d’hypertension postopératoire (spécifique au Baerveldt®) : pression intraoculaire élevée autour de 20 mmHg pendant environ un mois après la chirurgie
Exposition du tube : le tube est exposé sous la greffe de patch à l’extérieur de la conjonctive
Hypotonie : peut survenir précocement après la chirurgie, en particulier avec les valves non valvulées
Diplopie : limitation mécanique des muscles extra-oculaires due à la position de la plaque
Les facteurs sous-jacents du glaucome réfractaire nécessitant une chirurgie GDD comprennent :
Antécédents de multiples chirurgies intraoculaires : la cicatrisation conjonctivale progresse, rendant difficile la formation et le maintien d’une bulle de filtration.
Jeune âge : l’activité des fibroblastes est élevée, la réaction de cicatrisation est forte, et le taux d’échec de la chirurgie filtrante est élevé.
Glaucome secondaire tel que l’uvéite ou le glaucome néovasculaire : l’inflammation ou les néovaisseaux détruisent la bulle de filtration.
Cicatrisation conjonctivale : due à un traumatisme chimique, au syndrome de Stevens-Johnson, à de multiples chirurgies conjonctivales, etc.
Dans l’étude PTVT (comparaison sur des yeux en première chirurgie), le taux d’échec du groupe tube était plus élevé que dans l’étude TVT portant sur des yeux en réintervention. On considère que cela est dû au fait que le groupe cible était plus jeune et avait une proportion plus élevée de personnes noires12).
Les GDD sont classés en deux types selon la présence ou non d’une valve de régulation de la pression intraoculaire.
Type à valve (Valved)
Représentant : Valve d’Ahmed® pour glaucome (AGV)
Mécanisme : Une valve de régulation de pression est intégrée dans la plaque. La valve se ferme lorsque la pression intraoculaire est inférieure à 8 mmHg, empêchant une filtration excessive immédiatement après la chirurgie.
Avantages : Une baisse de la pression intraoculaire est obtenue immédiatement après la chirurgie. La ligature du tube ou la création d’une fente de Sherwood n’est pas nécessaire. Le risque d’hypotonie est faible.
Inconvénient : La baisse de la pression intraoculaire à long terme est légèrement inférieure à celle du type non valvulé (maintien d’une PIO < 18 mmHg à 5 ans : environ 50 %) 15)
Amorçage : Avant l’intervention, il est nécessaire d’injecter une solution de perfusion à travers l’extrémité du tube et de vérifier le fonctionnement de la valve.
Type non valvulé (Nonvalved)
Représentant : Implant de glaucome Baerveldt®
Mécanisme : Pas de mécanisme de valve. Pendant l’intervention, le tube est complètement ligaturé avec un fil résorbable (Vicryl®) et plusieurs fentes de Sherwood (orifices de fuite temporaires) sont créées pour assurer un drainage partiel précoce.
Avantage : Excellente baisse de la pression intraoculaire à long terme (maintien d’une PIO < 18 mmHg à 5 ans : environ 70 %). Pression intraoculaire atteignable plus basse 15)
Inconvénient : Il existe une période d’hypertension oculaire d’environ un mois après l’intervention. Le risque d’hypotonie est plus élevé que pour le type valvulé (4,5 % contre 0,4 %) 12)
Gestion postopératoire : Pendant environ un mois jusqu’à la dissolution du fil résorbable, la pression intraoculaire est gérée en combinant des collyres antiglaucomateux.
Voici la liste des GDD avec plaque approuvés au Japon 12).
Dispositif
Modèle
Surface de la plaque
Site d’insertion
Remarques
Baerveldt®
BG101-350
350 mm²
Chambre antérieure
Taille standard
Baerveldt®
BG103-250
250 mm²
Chambre antérieure
Pédiatrique / Axe court
Baerveldt®
BG102-350
350 mm²
Pars plana
Antécédent de vitrectomie
Ahmed®
FP7
184 mm²
Chambre antérieure
Valve intégrée, usage général
Ahmed®
FP8
96 mm²
Chambre antérieure
Pédiatrique, œil court
Comme GDD sans plaque, il existe le dispositif de filtration glaucomateuse Ex-PRESS® (longueur 2,6 mm, lumière 50 μm, en acier inoxydable). Il est inséré sous le volet scléral dans la chambre antérieure. Le glaucome à angle fermé, l’uvéite et l’allergie aux métaux sont des contre-indications. L’IRM jusqu’à 3 teslas est considérée comme sûre 12).
Le choix entre Baerveldt® et Ahmed® se fait selon les critères suivants.
Cas visant une pression intraoculaire plus basse : Baerveldt® est indiqué. Même en tenant compte du risque de complications postopératoires, il offre un meilleur contrôle de la pression à long terme.
Cas nécessitant une baisse immédiate de la pression postopératoire ou à risque d’hypotonie : Ahmed® est indiqué. Cela inclut les yeux aphakes, les yeux avec IOL suturée, les antécédents d’hémorragie expulsive, le glaucome secondaire à une uvéite, etc.
Le contrôle à long terme de la pression intraoculaire dépend de la surface de la plaque. Plus la plaque est grande, plus la capsule fibreuse environnante est grande, permettant d’absorber plus d’humeur aqueuse. Le Molteno à double plaque offrait un meilleur contrôle de la pression intraoculaire que la plaque unique, tandis que la comparaison entre les Baerveldt de 350 mm² et 500 mm² a montré que le modèle 350 mm² était supérieur1).
QFaut-il choisir un modèle à valve ou sans valve ?
A
Même en tenant compte du risque de complications postopératoires, on choisit le Baerveldt® (sans valve) pour les cas où l’on vise une pression intraoculaire plus basse. Pour les cas où l’on souhaite abaisser la pression immédiatement après l’opération ou lorsque l’hypotonie est dangereuse (aphaquie, glaucome uvéitique, etc.), on choisit l’Ahmed® (à valve). Une méta-analyse montre que la pression intraoculaire moyenne postopératoire du Baerveldt® (13,2 mmHg) est significativement plus basse que celle de l’Ahmed® (15,8 mmHg)15), mais l’incidence de l’hypotonie est plus élevée avec le Baerveldt® (4,5 % contre 0,4 %)12).
5. Technique chirurgicale et gestion des complications
Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.
Photographies peropératoires montrant les principales étapes de la mise en place du tube de drainage d’Ahmed en 9 images de A à I. Elles correspondent aux étapes individuelles traitées dans la section « 5. Technique chirurgicale et gestion des complications », telles que l’insertion du tube, la fixation de la plaque et le recouvrement par patch.
Implant de glaucome Baerveldt® (méthode d’insertion du tube dans la chambre antérieure)
Choix du site d’implantation : Le quadrant supéro-temporal est le premier choix. En cas d’impossibilité due à des cicatrices chirurgicales antérieures, on envisage les côtés nasal ou inférieur, mais le côté inférieur présente un risque d’infection plus élevé et le côté nasal est sujet à des troubles de la motilité oculaire, donc à éviter autant que possible.
Incision conjonctivale : Incision à base fornicienne, réalisée dans une zone permettant d’exposer deux muscles droits adjacents. Disséquer la conjonctive et le tissu sous-conjonctival aussi loin en arrière que possible.
Fixation de la plaque : Insérer les deux extrémités de la plaque sous deux muscles droits adjacents et la suturer à la sclère avec du fil de nylon à 8-10 mm du limbe.
Ligature du tube (prévention de l’hypotonie) : Ligaturer complètement le tube avec un fil résorbable (Vicryl®) à 2-4 mm en avant de la plaque.
Création de fentes de Sherwood (prévention de l’hypertonie) : Ouvrir plusieurs trous de drainage temporaires dans le tube à l’aide d’une aiguille ou d’un bistouri pour réduire l’hypertonie postopératoire immédiate.
Coupe du tube : Couper le tube en biseau à une longueur permettant une insertion de 2-3 mm dans la chambre antérieure.
Insertion du tube : Créer une perforation au limbe cornéoscléral avec une aiguille de calibre 23, parallèlement au plan de l’iris, et insérer le tube dans la chambre antérieure.
Fixation et recouvrement du tube : Fixer le tube à la sclère avec du fil de nylon et le recouvrir d’un matériau de patch tel que de la sclère ou de la cornée conservée (recommandation grade 1A)12).
Suture conjonctivale : suture et recouvrement de la conjonctive avec un fil résorbable pour terminer
La technique de base est similaire à celle du Baerveldt®, mais les points suivants diffèrent.
Amorçage : injecter une solution de perfusion à l’extrémité du tube et vérifier que la valve de régulation s’ouvre
Étendue de l’incision conjonctivale : en raison de la petite taille de la plaque, une incision plus petite que pour le Baerveldt® est possible
Pas de ligature ni d’orifice de fuite nécessaire : la valve de régulation empêche l’hypotonie postopératoire immédiate, donc la ligature du tube ou la création d’une fente de Sherwood n’est pas nécessaire
Insertion du tube dans la cavité vitréenne (tube pars plana)
Dans les yeux ayant déjà subi une vitrectomie, il existe une méthode d’insertion du tube à travers la pars plana plutôt que dans la chambre antérieure.
Perforer la cavité vitréenne avec une aiguille 20 gauge ou un V-lance 20G à 3,5 mm du limbe cornéen au niveau de la pars plana
Insérer le coude Hoffmann® et le fixer sur la sclère avec un fil de nylon
Recouvrir avec un matériau de patch et suturer la conjonctive
Le Baerveldt® BG102-350 est compatible avec cette méthode d’insertion. Aucun modèle d’Ahmed® pour insertion pars plana n’est commercialisé au Japon.
Collyre antibiotique : 3 fois par jour pendant 2 semaines
Collyre stéroïdien : à réduire progressivement sur environ 6 mois
Période d’hypertension postopératoire avec le valve de Baerveldt : Pendant environ un mois jusqu’à la dissolution du fil de suture résorbable ligaturant le tube, la pression intraoculaire reste élevée autour de 20 mmHg. La gestion de la pression se fait par des collyres ou des médicaments antiglaucomateux oraux, et la pression diminue souvent après 1 à 2 mois. Il existe également une méthode consistant à passer un fil de nylon dans le tube et à le retirer en cas d’hypertension précoce pour ajuster la pression.
Mesures de prévention de l’hypotonie pour les dispositifs sans valve
Pour les dispositifs sans valve, les mesures suivantes sont prises pour prévenir l’hypotonie postopératoire précoce.
Stent intraluminal : Un fil de suture 4-0 ou 5-0 est inséré dans la lumière du tube, puis retiré sous lampe à fente après formation de la capsule.
Ligature externe : Le tube est ligaturé avec un fil résorbable (Vicryl® 7-0 ou 8-0). Des fentes de ventilation peuvent être ajoutées pour assurer un écoulement partiel précoce.
Procédure en deux étapes : Lors de la première étape, seule la plaque est fixée, puis après 4 à 6 semaines, une fois la capsule formée, le tube est inséré dans la chambre antérieure.
Exposition du tube : Complication spécifique aux GDD, survenant dans 4,3 à 14,3 % des cas7). L’érosion conjonctivale expose le tube, avec un risque d’endophtalmie nécessitant une réparation précoce8). Une greffe de patch ou un recouvrement par tunnel scléral est effectué. Pour prévenir l’exposition, il est recommandé d’utiliser des matériaux de patch comme la sclère ou la cornée conservées, ou de recouvrir le tube par un lambeau scléral autologue (niveau de recommandation 1A)12).
Hypotonie : Plus fréquente avec les dispositifs sans valve1). L’incidence de l’hypotonie est de 4,5 % pour le Baerveldt et de 0,4 % pour l’Ahmed12). Si la profondeur de la chambre antérieure est maintenue, une prise en charge conservatrice est possible, mais en cas de contact cristallin-cornéen, une reformulation de la chambre antérieure par injection de substance viscoélastique est nécessaire.
Obstruction du tube : Peut être due à de la fibrine, de l’iris, un saignement ou du vitré. Pour un tube en chambre antérieure, un laser Nd:YAG est utilisé ; pour un tube intravitréen, une vitrectomie est nécessaire6). En cas d’opacité cornéenne, l’endoscopie intraoculaire est utile pour identifier et traiter la cause6).
Diplopie et troubles de la motilité oculaire : Surviennent dans environ 5 % des cas postopératoires. Il est préférable d’éviter l’insertion de la plaque dans le quadrant supéronasal. Après 6 mois d’observation, un traitement par prismes ou une chirurgie peut être envisagé.
Atteinte endothéliale cornéenne : Si l’extrémité du tube est proche de l’endothélium cornéen, une diminution à long terme des cellules endothéliales et une kératopathie bulleuse peuvent survenir1). Chez les patients âgés, une chirurgie combinée de la cataracte peut être recommandée.
Kyste de Tenon (encapsulation) : La capsule fibreuse autour de la plaque s’épaissit, entraînant une élévation de la pression intraoculaire. La fréquence est de 40 à 80 % pour l’AGV et de 20 à 30 % pour les dispositifs sans valve10). Elle apparaît souvent comme une « phase hypertensive » entre 3 semaines et 3 mois postopératoires.
Filtre géant : Rarement, un filtre géant se forme autour de la plaque5). Il est classé en type antérieur (sensation de corps étranger, problème esthétique) et type postérieur (déviation oculaire, diplopie, évaluation utile en IRM T2)5). Des cas de staphylome après explantation du GDD ont été rapportés11).
QÀ quelle fréquence surviennent les complications des dispositifs de drainage du glaucome ?
A
Selon les données à 5 ans de l’étude TVT, l’incidence des complications graves était de 34 % dans le groupe tube et de 36 % dans le groupe trabéculectomie13). Les principales complications sont l’exposition du tube (4,3 à 14,3 %)7), l’hypotonie (Baerveldt® 4,5 %, Ahmed® 0,4 %)12), et la diplopie (environ 5 %). La nature des complications diffère entre les deux techniques : du côté du shunt tubulaire, on observe davantage de troubles endothéliaux cornéens et d’exposition du tube ; du côté de la trabéculectomie, on observe davantage de fuites de la bulle, de maculopathie hypotonique et d’infections de la bulle13).
Dans la CQ4 des directives de pratique clinique pour le glaucome (5e édition), les recommandations suivantes sont données concernant le choix entre la chirurgie de shunt tubulaire et la trabéculectomie12).
Recommandation : Le choix entre les deux techniques doit être basé sur l’œil traité, les antécédents du patient et la maîtrise de la technique par le chirurgien.
Force de la recommandation : Faible recommandation de ne pas réaliser
Qualité des preuves : C (faible)
En termes de contrôle de la pression intraoculaire, il n’y a pas de différence significative entre les deux techniques, et il n’y a pas non plus de différence significative dans l’incidence des complications graves altérant la fonction visuelle. Cependant, les complications liées à l’hypotonie et les infections postopératoires sont plus fréquentes avec la trabéculectomie, tandis que l’exposition de l’implant et les troubles endothéliaux cornéens sont plus fréquents avec le shunt tubulaire12).
Pas d’implant : Pas de corps étranger, pas de risque d’exposition du tube1)
Endothélium cornéen : faible risque de lésion endothéliale cornéenne à long terme
Coût : le coût par QALY par rapport au traitement conservateur est de 8 289 $ pour la trabéculectomie et de 13 896 $ pour le Valvelte®, la trabéculectomie étant moins coûteuse 12)
Avantages du GDD
Cas à haut risque de chirurgie filtrante : adapté aux cicatrices conjonctivales et au glaucome secondaire1)
Suivi postopératoire : charge de soins postopératoires relativement faible
Réintervention : dans l’étude TVT à 5 ans, les chirurgies supplémentaires pour glaucome étaient significativement plus fréquentes dans le groupe trabéculectomie (p=0,025) 13)
Taux d’échec cumulé : tube 29,8 % vs TLE 46,9 % (p=0,02) 13)
PTVT Study (3 ans)
Baerveldt 350 vs TLE+MMC (yeux en première intervention)
Taux d’échec cumulé : tube 33 % vs TLE 28 % (pas de différence significative) 14)
ABC/AVB regroupés (5 ans)
Ahmed vs Baerveldt
Baerveldt 13,2 mmHg vs Ahmed 15,8 mmHg (p<0,001) 15)
L’étude TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study) est un essai contrôlé randomisé multicentrique portant sur des yeux ayant déjà subi une chirurgie de la cataracte ou une trabéculectomie13). À 5 ans de suivi, le taux de réussite du groupe tube était supérieur à celui du groupe trabéculectomie. La baisse de la pression intraoculaire, l’utilisation de médicaments, les complications graves et la perte de vision étaient similaires, mais le nombre de chirurgies supplémentaires pour glaucome était significativement plus élevé dans le groupe trabéculectomie (p=0,025) 13). L’évaluation de la qualité de vie postopératoire à l’aide du NEI VFQ-25 n’a montré aucune différence significative entre les deux groupes 12).
L’étude PTVT (Primary TVT Study) est un essai contrôlé randomisé portant sur des yeux en première intervention 14). À 3 ans, les taux de réussite étaient similaires dans les deux groupes, mais le groupe trabéculectomie a obtenu des pressions intraoculaires plus basses avec moins de médicaments 14).
L’étude ABC/AVB est un essai contrôlé randomisé multicentrique comparant Ahmed et Baerveldt 15). Sur 5 ans de suivi, le groupe Baerveldt était supérieur au groupe Ahmed en termes de baisse de pression intraoculaire et de réduction des médicaments, mais les complications graves étaient moins fréquentes dans le groupe Ahmed 15). L’incidence de l’hypotonie après Baerveldt (4,5 %) était significativement plus élevée qu’après Ahmed (0,4 %) (p=0,002) 12).
Dans l’étude comparative Ahmed vs trabéculectomie, le taux de succès cumulé (à 41-52 mois) était de 69,8 % dans le groupe Ahmed et de 68,1 % dans le groupe trabéculectomie, sans différence significative. L’exposition du tube était plus fréquente dans le groupe Ahmed, tandis que les fuites de la bulle et les infections de la bulle étaient plus fréquentes dans le groupe trabéculectomie16).
L’utilisation peropératoire de mitomycine C (MMC) dans les GDD a été évaluée dans plusieurs essais contrôlés randomisés, mais n’a pas montré d’amélioration du taux de réussite 1). Une prolongation de la phase d’hypotonie et une augmentation des complications ont été rapportées, et les agents antifibrosants ne sont généralement pas utilisés dans les GDD.
Dans le glaucome pédiatrique, la chirurgie de l’angle (goniotomie, trabéculotomie) est le traitement de première intention, mais dans le glaucome secondaire, l’efficacité est limitée et les GDD peuvent être utilisés comme traitement primaire 3).
Stallworth et al. ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse de 32 études (1 221 yeux, 885 enfants) 3). La pression intraoculaire moyenne préopératoire était de 31,8 ± 3,4 mmHg. La pression intraoculaire moyenne poolée à 12 mois postopératoires était de 16,5 mmHg (IC à 95 % : 15,5–17,6), avec un taux de succès de 0,87 (IC à 95 % : 0,83–0,91). À 24 mois, la pression moyenne était de 17,6 mmHg et le taux de succès de 0,77 (IC à 95 % : 0,71–0,83). Le taux de succès diminuait à 0,54 à 48 mois, 0,60 à 60 mois et 0,37 à 120 mois. Il n’y avait pas de différence significative entre Ahmed et Baerveldt à 12 et 24 mois. Les complications les plus fréquentes étaient l’aplatissement de la chambre antérieure (13,6 %), l’hypotonie (11,7 %) et le décollement choroïdien (8,3 %). 90 % des études utilisaient Ahmed, et les données sur Baerveldt chez l’enfant sont limitées.
Chez l’enfant, le risque d’exposition du tube et de la plaque est élevé. Les frottements oculaires fréquents et une forte réaction immunitaire en sont les causes. Dans le glaucome secondaire de l’enfant, en particulier après une chirurgie de la cataracte, les résultats chirurgicaux sont médiocres et un dispositif de drainage du glaucome peut finalement être nécessaire 12).
QQuel est le meilleur entre un dispositif de drainage du glaucome et une trabéculectomie ?
A
Le choix optimal dépend de l’état du patient. Dans le glaucome primitif à angle ouvert en première intervention, l’étude PTVT a montré que la trabéculectomie obtenait une pression intraoculaire plus basse 14). En revanche, dans les yeux ayant déjà subi une chirurgie ou en cas de glaucome secondaire, l’étude TVT a montré que la chirurgie par tube de drainage était plus avantageuse 13). Les recommandations pour la pratique clinique du glaucome suggèrent de choisir en fonction de l’œil traité, des antécédents du patient et de l’expérience du chirurgien 12).
Une méthode de recouvrement du tube utilisant un tunnel scléral autologue, éliminant le besoin de greffe de patch, a été développée.
Tanito et al. ont créé un tunnel scléral par micro-incision (MIST) à l’aide d’un couteau crescent de 1 mm de large, et l’ont appliqué à l’insertion du tube dans trois sites : chambre antérieure, sulcus ciliaire et cavité vitréenne 4). La technique ne nécessite pas de suture, réduit le temps opératoire et n’a montré aucune exposition du tube en postopératoire.
Miura et al. ont rapporté une méthode de création d’un tunnel scléral à l’aide d’une aiguille de calibre 22, sans exposition du tube lors d’un suivi allant jusqu’à 21 mois 7).
Ces techniques présentent l’avantage d’éviter les difficultés d’approvisionnement en matériaux de greffe de patch et le risque d’infection virale.
Kawashima et al. ont identifié une obstruction par du tissu fibreux à l’extrémité du tube à l’aide d’un endoscope intraoculaire chez des cas d’échec d’AGV avec opacité cornéenne rendant l’observation à la lampe à fente difficile, et ont obtenu une baisse de la pression intraoculaire par ablation du tissu 6). L’endoscopie s’est avérée utile pour diagnostiquer l’échec du GDD dans les cas avec opacité cornéenne.
Nouvelles indications pour la stabilisation de la PIO
Katsev et al. ont inséré un AGV chez des patients présentant à la fois une obstruction de l’écoulement et une diminution de la production d’humeur aqueuse, avec une fenêtre thérapeutique très étroite pour les collyres, et ont stabilisé la pression intraoculaire instable en créant une voie d’écoulement compliant 9). La PIO a été maintenue entre 8 et 10 mmHg sans médicament pendant 15 mois.
La baisse de la PIO par le GDD est obtenue par les voies suivantes :
Tube : tube en silicone qui conduit l’humeur aqueuse intraoculaire vers la plaque
Plaque : fixée près de l’équateur du globe oculaire. Elle fournit un espace pour stocker l’humeur aqueuse acheminée par le tube
Capsule fibreuse : tissu conjonctif formé autour de la plaque 4 à 6 semaines après la chirurgie. L’humeur aqueuse est absorbée de la surface externe de la capsule vers les tissus environnants (capsule de Tenon et tissu sous-conjonctival)
Influence de la surface de la plaque : plus la surface est grande, plus la capsule formée autour est grande, permettant d’absorber davantage d’humeur aqueuse
Mécanisme de l’évolution postopératoire du Baerveldt®
Immédiatement après la chirurgie : le tube est ligaturé avec un fil résorbable, donc il n’y a pas d’écoulement d’humeur aqueuse vers la plaque. Seul un petit suintement par la fente de Sherwood
Environ 1 mois après la chirurgie : le fil résorbable se dissout et l’écoulement d’humeur aqueuse vers la plaque commence. La PIO commence à baisser à partir de cette période
2 à 3 mois après la chirurgie : la capsule fibreuse autour de la plaque mûrit et la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse se stabilise
À long terme : si la fibrose de la capsule progresse, la résistance à l’écoulement augmente et la pression intraoculaire peut s’élever (kyste de Ténon).
Mécanisme de la valve régulatrice de pression Ahmed®
La valve régulatrice de pression Ahmed® est une valve unidirectionnelle utilisant l’effet Venturi ; en théorie, la valve se ferme lorsque la pression intraoculaire est inférieure à 8 mmHg. Cela empêche une filtration excessive immédiatement après l’opération et réduit le risque de complications liées à l’hypotonie (décollement choroïdien, maculopathie hypotonique, etc.). Cependant, à long terme, comme la surface de la plaque est plus petite que celle du Baerveldt®, la pression intraoculaire finale atteignable est légèrement inférieure à celle du Baerveldt®.
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