L’hémorragie expulsive (expulsive hemorrhage) est une condition caractérisée par une accumulation anormale et rapide de composants sanguins dans l’espace suprachoroïdien due à une rupture vasculaire choroïdienne. Également appelée hémorragie choroïdienne supérieure (suprachoroidal hemorrhage, SCH).
Elle survient lors d’une chirurgie intraoculaire ou d’un traumatisme oculaire. Il s’agit d’un saignement artériel provenant des artères ciliaires longues ou courtes postérieures, qui s’accumule dans l’espace suprachoroïdien. Il peut parfois remplir toute la cavité vitréenne de sang.
L’incidence lors de la chirurgie de la cataracte est rapportée entre 0,04 et 0,1 %. Une enquête épidémiologique britannique a enregistré un taux estimé de 0,04 % 1). L’incidence historique de la chirurgie de la cataracte par grande incision (extraction extracapsulaire) était plus élevée, de 0,15 à 0,19 % 2). Une vaste étude américaine portant sur les bénéficiaires de Medicare a rapporté un taux d’hémorragie suprachoroïdienne dans l’année suivant la chirurgie de 0,06 % 3).
L’extraction extracapsulaire du cristallin a une incidence plus élevée que la phacoémulsification (PEA). Dans la chirurgie de la cataracte par micro-incision, l’incision se ferme naturellement avec l’augmentation de la pression intraoculaire, ce qui tend à réduire le nombre de cas.
Dans l’ensemble de la chirurgie de la cataracte, il s’agit d’une complication rare, de 0,04 à 0,1 %. L’extraction extracapsulaire par grande incision a une incidence plus élevée que la phacoémulsification, avec des rapports historiques de 0,15 à 0,19 %. Avec la généralisation de la chirurgie par micro-incision, l’incidence actuelle est en baisse.
Lors d’une chirurgie sous anesthésie locale, les patients signalent souvent une douleur oculaire modérée à sévère au moment de l’incident. Sous anesthésie générale, les plaintes du patient ne sont pas disponibles, seuls les changements dans le champ opératoire servent d’indices.
Les signes suivants apparaissent comme des changements soudains pendant l’opération :
Dans les cas graves, une extrusion du contenu oculaire par la plaie se produit.
Léger
Décollement choroïdien hémorragique localisé : l’hémorragie est localisée sous la choroïde et les zones ne sont pas en contact les unes avec les autres.
Type confiné à l’œil : l’hémorragie reste à l’intérieur du globe oculaire, sans extrusion par la plaie. Une chirurgie en deux temps après 10 à 14 jours peut permettre de préserver la vision.
Sévère
Adhésion mutuelle des décollements choroïdiens : état où les décollements choroïdiens hémorragiques se touchent au centre (kissing choroidal detachment).
Prolapsus du contenu oculaire : forme complète de l’hémorragie expulsive où le contenu oculaire fait saillie par l’incision cornéosclérale. Risque extrêmement élevé de cécité.
L’échographie en mode B montre un grand soulèvement en forme de dôme qui se touche au centre. Au début, on observe un caillot sanguin dense et hyperéchogène sous la choroïde, mais il se dissout en environ 2 semaines et devient hypoéchogène. L’échographie en mode B est utile pour suivre l’évolution de la taille et de la nature du caillot et pour déterminer le moment du drainage.
Les trois signes cardinaux sont une douleur oculaire soudaine, une chambre antérieure peu profonde et une augmentation brutale de la pression du vitré. Les signes peropératoires importants sont l’élévation de la capsule postérieure, l’observation de la rétine sous la capsule postérieure, un soulèvement rétinien ressemblant à un décollement choroïdien et la disparition du réflexe rouge. Si ceux-ci sont observés, arrêter immédiatement toute procédure chirurgicale et s’efforcer de fermer la plaie.
Les facteurs de risque de l’hémorragie expulsive sont classés en facteurs liés au patient, facteurs systémiques et facteurs peropératoires.
| Facteur de risque | Classification |
|---|---|
| Âge avancé | Facteur patient |
| Glaucome (antécédent) | Facteur oculaire |
| Myopie forte | Facteur oculaire |
| Œil aphaque | Facteur oculaire |
| Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse | Facteur systémique |
| Hypertension artérielle | Facteur systémique |
| Diabète | Facteur systémique |
| Hypotonie oculaire persistante peropératoire | Facteur peropératoire |
| Pouls élevé peropératoire | Facteur peropératoire |
L’hypotonie oculaire persistante peropératoire est considérée comme le principal déclencheur4). L’augmentation de la pression intraoculaire et la rupture de l’artère ciliaire postérieure ou de la veine vortiqueuse sont considérées comme des mécanismes pathologiques5).
Certaines études rapportent que la prise de warfarine n’augmente pas significativement l’incidence de l’hémorragie suprachoroïdienne (SCH) 4). De nombreuses études soutiennent la poursuite des anticoagulants et antiplaquettaires lors de la chirurgie de la cataracte 4). L’utilisation d’aspirine seule n’augmente pas les complications hémorragiques 4). En gestion préopératoire, il est important de décider individuellement de la poursuite ou de l’arrêt en tenant compte du risque thrombotique.
Certaines études rapportent que la prise de warfarine n’augmente pas significativement la fréquence de la SCH, et de nombreuses études soutiennent la poursuite peropératoire. Cependant, chez les patients présentant d’autres facteurs de risque comme l’hypertension et l’artériosclérose, une évaluation globale du risque est nécessaire.
En cas de douleur oculaire soudaine, de chambre antérieure peu profonde et d’augmentation brutale de la pression du vitré, suspecter fortement cette affection. De même en cas de disparition rapide de la chambre antérieure ou de soulèvement de la surface rétinienne pendant l’opération. Si le fond d’œil est visible, on peut observer un soulèvement semblable à un décollement choroïdien.
| Maladie différentielle | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Épanchement choroïdien | Présence ou absence de plis choroïdiens au fond d’œil (l’épanchement s’accompagne de plis). Pas d’hémorragie. |
| IMS (syndrome de mauvaise direction du liquide de perfusion) | Disparition de la chambre antérieure due à une mauvaise direction du liquide de perfusion. Pas de changement hémorragique. |
| Prolapsus du vitré associé à une rupture capsulaire postérieure | Habituellement sans douleur oculaire. Précédé par des signes peropératoires de rupture capsulaire postérieure. |
Pour la différenciation avec l’épanchement choroïdien, la présence ou l’absence de plis choroïdiens au fond d’œil est importante. Si le fond d’œil est visible, l’observation des plis est utile pour distinguer l’hémorragie expulsive (hémorragique) de l’épanchement.
En postopératoire, des échographies en mode B sont réalisées de manière répétée. Enregistrer la taille, la nature et l’évolution du caillot sanguin, et déterminer le moment de la liquéfaction est directement lié au moment de la chirurgie en deux temps.
Le point de différenciation le plus important est la présence ou l’absence de plis choroïdiens au fond d’œil. L’épanchement choroïdien s’accompagne souvent de plis. L’hémorragie expulsive se caractérise par une douleur oculaire soudaine, une disparition de la chambre antérieure et une augmentation marquée de la pression du vitré, avec des modifications hémorragiques. L’échographie en mode B pour confirmer si l’image est hyperéchogène (hémorragique) ou hypoéchogène (épanchement) est également utile pour la différenciation.
Le traitement comprend un flux progressif de réponse immédiate peropératoire, de période d’attente et de chirurgie en deux temps.
Dès la constatation de l’apparition, arrêter immédiatement toutes les manœuvres de chirurgie de la cataracte. Fermer la plaie et suturer l’incision avec un fil aussi épais que possible. En chirurgie de la cataracte par micro-incision, la plaie se ferme naturellement avec l’augmentation de la pression intraoculaire, il est donc probable qu’elle se stabilise d’elle-même.
En cas d’hémorragie extraoculaire sévère, une sclérotomie peut être réalisée pour évacuer l’hémorragie choroïdienne. Cependant, cela n’est pas effectué dans tous les cas ; la décision est prise en fonction du degré d’hémorragie.
La chirurgie par petite incision présente l’avantage d’une plaie auto-fermante, offrant une sécurité élevée même en cas de SCH 4). L’évitement de l’hypotonie peropératoire est considéré comme important pour réduire le risque 5).
De nombreux chirurgiens recommandent d’attendre 7 à 14 jours jusqu’à ce que le sang se dissolve et s’écoule plus facilement. On surveille l’évolution du caillot par échographie en mode B pour déterminer le moment de la liquéfaction.
Après la liquéfaction du caillot (généralement 10 à 14 jours plus tard), la chirurgie suivante est réalisée.
En cas d’hémorragie expulsive dans un œil, l’œil controlatéral présente un risque élevé similaire. Si possible, réaliser la chirurgie sous anesthésie générale ou envisager un transfert vers un établissement capable de pratiquer une anesthésie générale.
Si l’hémorragie reste confinée à l’intérieur de l’œil, une certaine récupération visuelle peut être attendue si la rétine se remet en place après une vitrectomie en deux temps réalisée 10 à 14 jours plus tard. En revanche, dans les cas où le contenu du globe oculaire a été expulsé à l’extérieur, la cécité est fréquente. La fermeture précoce de la plaie et une chirurgie en deux temps au moment approprié déterminent le pronostic.
La cause de l’hémorragie expulsive n’est pas complètement élucidée, tout comme l’épanchement choroïdien, mais la cascade suivante est proposée comme mécanisme pathologique.
Plus l’incision est grande, plus l’hypotonie oculaire est prolongée et plus le risque est élevé. La phacoémulsification réduit le risque car la durée opératoire est courte et l’hypotonie est brève4). Des hémorragies suprachoroïdiennes ont également été rapportées lors de la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde (FLACS)4), soulignant l’importance de la gestion du risque quelle que soit la technique.
Aucun système de score de risque préopératoire standardisé n’est actuellement établi ; une approche d’évaluation individuelle des facteurs de risque connus est considérée comme réaliste.
Le pronostic dépend largement de l’étendue de l’hémorragie et de la présence ou non d’une expulsion du contenu oculaire.
| Pronostic | Condition |
|---|---|
| Relativement favorable | L’hémorragie reste confinée à l’intérieur de l’œil / une réapplication rétinienne est obtenue par chirurgie en deux temps |
| Mauvais | Lorsque le contenu intraoculaire fait saillie à l’extérieur de l’œil (cécité fréquente) |
| Particulièrement mauvais | En cas de décollement de rétine rhegmatogène associé |
| Particulièrement mauvais | En cas d’hémorragie sous-choroïdienne touchant ≥2 quadrants |
Si l’hémorragie reste confinée à l’intérieur de l’œil, une vitrectomie avec drainage scléral peut être envisagée 10 à 14 jours après l’hémorragie, lorsque le sang sous-choroïdien se liquéfie. Si la rétine se réapplique, une certaine acuité visuelle peut être préservée. Dans les cas où le contenu intraoculaire fait saillie à l’extérieur de l’œil, la cécité est fréquente. Le décollement de rétine rhegmatogène et l’hémorragie expulsive touchant ≥2 quadrants sont rapportés comme étant de mauvais pronostic.
