Xuất huyết tống xuất (Xuất huyết bung)

Các điểm chính trong nháy mắt

Chảy máu tống xuất (xuất huyết tống xuất) là một trong những biến chứng nặng nhất trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, xảy ra do vỡ mạch máu hắc mạc gây chảy máu nhanh vào khoảng thượng hắc mạc.
Tần suất hiếm gặp (0,04-0,1%), nhưng trong trường hợp nặng có thể dẫn đến mù lòa do thoát nội dung nhãn cầu.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi cao, glôcôm, cận thị nặng, bệnh tim mạch xơ vữa, tăng huyết áp. Đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật là cần thiết.
Ba triệu chứng chính trong phẫu thuật: đau mắt dữ dội, tiền phòng nông, tăng áp lực dịch kính. Ngay lập tức dừng mọi thao tác phẫu thuật và đóng vết mổ.
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch cực nhỏ, vết mổ tự đóng khi nhãn áp tăng, do đó nguy cơ thấp hơn so với kỹ thuật truyền thống.
Nếu máu chảy được giữ trong mắt, có thể phục hồi thị lực bằng phẫu thuật dịch kính hai thì sau 10-14 ngày.

1. Chảy máu tống xuất là gì?

Chảy máu tống xuất (expulsive hemorrhage) là tình trạng tích tụ bất thường và nhanh chóng các thành phần máu trong khoảng thượng hắc mạc (suprachoroidal space) do vỡ mạch máu hắc mạc. Còn được gọi là xuất huyết thượng hắc mạc (suprachoroidal hemorrhage, SCH).

Xảy ra do phẫu thuật nội nhãn hoặc chấn thương. Đây là chảy máu động mạch từ các động mạch mi sau dài hoặc ngắn, máu tích tụ trong khoảng ngoài hắc mạc. Đôi khi toàn bộ buồng dịch kính có thể đầy máu.

Dịch tễ học

Tần suất trong phẫu thuật đục thủy tinh thể được báo cáo khoảng 0,04-0,1%. Một khảo sát dịch tễ học tại Anh ghi nhận tỷ lệ mắc ước tính 0,04% ¹⁾. Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch lớn (lấy thủy tinh thể ngoài bao), tỷ lệ mắc lịch sử cao hơn, 0,15-0,19% ²⁾. Trong một nghiên cứu lớn trên người hưởng Medicare Hoa Kỳ, tỷ lệ xuất huyết thượng hắc mạc trong vòng 1 năm sau phẫu thuật là 0,06% ³⁾.

Phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao có tần suất cao hơn so với tán nhuyễn thủy tinh thể (PEA). Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch cực nhỏ, vết mổ tự đóng khi nhãn áp tăng, do đó số ca có xu hướng giảm.

Q Chảy máu tống xuất xảy ra thường xuyên như thế nào?

Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể nói chung, đây là biến chứng hiếm gặp với tỷ lệ 0,04-0,1%. Trong phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao đường rạch lớn, tỷ lệ cao hơn so với tán nhuyễn thủy tinh thể, với báo cáo lịch sử 0,15-0,19%. Với sự phổ biến của phẫu thuật đường rạch cực nhỏ, tỷ lệ hiện tại đang giảm.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Trong phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ, bệnh nhân thường kêu đau mắt từ trung bình đến nặng khi khởi phát. Dưới gây mê toàn thân, không thể thu thập được lời phàn nàn của bệnh nhân, do đó chỉ có những thay đổi trong trường mổ là manh mối.

Dấu hiệu trong mổ

Các dấu hiệu sau đây xuất hiện như những thay đổi đột ngột xảy ra trong phẫu thuật:

Đau mắt đột ngột và tăng áp lực dịch kính: Tăng áp lực dịch kính đột ngột và nghiêm trọng kèm theo tiền phòng nông
Phồng bao sau: Bao sau nhô lên, võng mạc được quan sát dưới bao sau
Lồi võng mạc giống bong hắc mạc: Có thể xác nhận lồi nặng khi soi đáy mắt
Mất tiền phòng nhanh chóng: Nội dung tiền phòng biến mất đột ngột
Mất phản xạ đỏ: Phản xạ đỏ của đáy mắt bị mất do xuất huyết

Trong trường hợp nặng, xảy ra thoát nội dung nhãn cầu qua vết mổ.

Phân loại mức độ nặng

Nhẹ

Bong hắc mạc xuất huyết khu trú: Xuất huyết khu trú dưới hắc mạc, không dính vào nhau.

Loại khu trú trong mắt: Xuất huyết nằm trong nhãn cầu, không thoát ra ngoài qua vết mổ. Có thể hy vọng bảo tồn thị lực bằng phẫu thuật hai thì sau 10-14 ngày.

Nặng

Bong niêm mạc mạch máu dính vào nhau: Tình trạng bong niêm mạc mạch máu xuất huyết dính vào nhau ở trung tâm (bong niêm mạc mạch máu kiểu hôn).

Thoát nội dung nhãn cầu: Dạng hoàn chỉnh của xuất huyết tống xuất, trong đó nội dung nhãn cầu thoát ra ngoài qua vết rạch giác mạc-củng mạc. Nguy cơ mù lòa cực kỳ cao.

Kết quả Xét nghiệm Sau phẫu thuật và Giai đoạn Chờ

Trên siêu âm chế độ B, có thể thấy một khối phồng lớn hình vòm dính vào nhau ở trung tâm. Ban đầu, có một cục máu đông dày đặc, tăng âm dưới hắc mạc, nhưng cục máu đông tan và chuyển thành giảm âm sau khoảng 2 tuần. Siêu âm chế độ B hữu ích để theo dõi kích thước và tính chất của cục máu đông và xác định thời điểm dẫn lưu.

Q Những dấu hiệu nào xuất hiện trong khi phẫu thuật?

Tam chứng chính là đau mắt đột ngột, tiền phòng nông và tăng áp lực dịch kính đột ngột. Các dấu hiệu trong phẫu thuật quan trọng bao gồm nâng bao sau, nhìn thấy võng mạc dưới bao sau, nâng võng mạc giống như bong niêm mạc mạch máu và mất phản xạ đỏ. Nếu thấy những dấu hiệu này, hãy ngay lập tức dừng mọi thao tác phẫu thuật và đóng vết mổ.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Yếu tố Nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tống xuất được phân loại thành yếu tố bệnh nhân, yếu tố toàn thân và yếu tố trong phẫu thuật.

Yếu tố Nguy cơ	Phân loại
Tuổi cao	Yếu tố bệnh nhân
Glôcôm (tiền sử)	Yếu tố mắt
Cận thị nặng	Yếu tố mắt
Mắt không thủy tinh thể	Yếu tố mắt
Bệnh tim mạch xơ vữa động mạch	Yếu tố toàn thân
Tăng huyết áp	Yếu tố toàn thân
Đái tháo đường	Yếu tố toàn thân
Hạ nhãn áp kéo dài trong phẫu thuật	Yếu tố trong phẫu thuật
Mạch cao trong phẫu thuật	Yếu tố trong phẫu thuật

Hạ nhãn áp kéo dài trong phẫu thuật được coi là yếu tố kích hoạt chính⁴⁾. Tăng nhãn áp và vỡ động mạch mi sau hoặc tĩnh mạch xoáy được cho là cơ chế bệnh sinh⁵⁾.

Mối liên quan với thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu

Có báo cáo rằng uống warfarin không làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc SCH ⁴⁾. Nhiều nghiên cứu ủng hộ việc tiếp tục dùng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trong phẫu thuật đục thủy tinh thể ⁴⁾. Sử dụng aspirin đơn độc không làm tăng biến chứng chảy máu ⁴⁾. Trong quản lý trước phẫu thuật, cần quyết định tiếp tục hay ngừng thuốc dựa trên từng trường hợp, có cân nhắc đến nguy cơ huyết khối.

Q Nguy cơ có tăng ngay cả khi đang dùng thuốc chống đông không?

Có báo cáo rằng uống warfarin không làm tăng đáng kể tần suất SCH, và nhiều nghiên cứu ủng hộ việc tiếp tục dùng trong phẫu thuật. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp và xơ vữa động mạch, cần đánh giá nguy cơ toàn diện.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Chẩn đoán trong phẫu thuật

Nếu xuất hiện đau mắt cấp, tiền phòng nông và tăng áp lực dịch kính đột ngột trong phẫu thuật, hãy nghi ngờ mạnh tình trạng này. Tương tự nếu tiền phòng biến mất nhanh hoặc có sự nhô lên của bề mặt võng mạc. Nếu có thể nhìn thấy đáy mắt, có thể quan sát thấy một khối phồng giống như bong hắc mạc.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cần phân biệt	Điểm phân biệt
Tràn dịch hắc mạc	Có hoặc không có nếp gấp hắc mạc ở đáy mắt (tràn dịch kèm nếp gấp). Không kèm chảy máu.
Hội chứng sai hướng dịch truyền (IMS)	Tiền phòng biến mất do sai hướng dịch truyền. Không có thay đổi chảy máu.
Sa dịch kính kèm vỡ bao sau	Thường không kèm đau mắt. Có tiền sử phát hiện vỡ bao sau trong phẫu thuật.

Trong chẩn đoán phân biệt với tràn dịch hắc mạc, sự hiện diện của các nếp gấp hắc mạc ở đáy mắt là quan trọng. Nếu đáy mắt có thể nhìn thấy, quan sát các nếp gấp hữu ích để phân biệt giữa xuất huyết tống xuất (xuất huyết) và tràn dịch.

Đánh giá sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, siêu âm chế độ B được thực hiện nhiều lần. Ghi lại kích thước, đặc tính và sự thay đổi của cục máu đông theo thời gian, và xác định thời điểm hóa lỏng liên quan trực tiếp đến thời điểm phẫu thuật giai đoạn hai.

Ngay sau khởi phát đến vài ngày: Cục máu đông đặc, tăng âm dưới hắc mạc
Khoảng 2 tuần sau: Cục máu đông tan và chuyển thành giảm âm → Thời điểm thích hợp để dẫn lưu và cắt dịch kính

Q Làm thế nào để phân biệt với tràn dịch hắc mạc?

Điểm phân biệt quan trọng nhất là sự hiện diện của các nếp gấp hắc mạc ở đáy mắt. Tràn dịch hắc mạc thường có nếp gấp. Trong xuất huyết tống xuất, đau mắt cấp tính, mất tiền phòng và tăng áp lực dịch kính rõ rệt với các thay đổi xuất huyết. Siêu âm chế độ B để xác nhận tăng âm (xuất huyết) hay giảm âm (tràn dịch) cũng hữu ích trong phân biệt.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị bao gồm quy trình từng bước: xử trí ngay trong phẫu thuật, thời gian chờ đợi và phẫu thuật giai đoạn hai.

Bước 1: Xử trí ngay trong phẫu thuật

Khi phát hiện khởi phát, ngay lập tức dừng tất cả các thao tác phẫu thuật đục thủy tinh thể. Đóng vết mổ và khâu vết rạch bằng chỉ càng dày càng tốt. Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch cực nhỏ, vết mổ có thể tự đóng khi nhãn áp tăng, do đó có khả năng tự ổn định.

Bước 2: Xử trí xuất huyết ngoài nhãn cầu nghiêm trọng

Nếu xuất huyết ra ngoài mắt nghiêm trọng, có thể thực hiện chọc củng mạc để loại bỏ xuất huyết hắc mạc. Tuy nhiên, không thực hiện cho tất cả các trường hợp, và quyết định dựa trên mức độ xuất huyết.

Phẫu thuật đường rạch nhỏ có lợi thế vết mổ tự đóng, mang lại độ an toàn cao hơn khi xảy ra xuất huyết tống xuất hắc mạc ⁴⁾. Tránh hạ nhãn áp trong phẫu thuật được coi là quan trọng để giảm nguy cơ ⁵⁾.

Bước 3: Thời gian chờ đợi (10-14 ngày)

Nhiều phẫu thuật viên khuyên nên chờ 7-14 ngày để máu tan và dễ dẫn lưu hơn. Tình trạng cục máu đông được theo dõi bằng siêu âm chế độ B để xác định thời điểm hóa lỏng.

Bước 4: Phẫu thuật hai thì

Sau khi cục máu đông hóa lỏng (thường sau 10-14 ngày), tiến hành phẫu thuật sau.

Dẫn lưu xuất huyết qua đường rạch củng mạc
Phẫu thuật dịch kính (loại bỏ xuất huyết dưới hắc mạc và xử lý dịch kính)
Nếu võng mạc được tái định vị, có thể hy vọng bảo tồn một phần thị lực

Xử trí mắt đối diện

Nếu xuất huyết tống xuất xảy ra ở một mắt, mắt đối diện cũng có nguy cơ cao. Nếu có thể, thực hiện phẫu thuật dưới gây mê toàn thân, hoặc xem xét chuyển đến cơ sở có thể gây mê toàn thân.

Q Nếu xảy ra, thị lực có thể phục hồi không?

Nếu xuất huyết khu trú trong mắt, có thể hy vọng bảo tồn một phần thị lực nếu võng mạc được tái định vị sau phẫu thuật dịch kính hai thì sau 10-14 ngày. Mặt khác, trong trường hợp nội dung nhãn cầu thoát ra ngoài, thường dẫn đến mù lòa. Đóng vết thương sớm và phẫu thuật hai thì đúng thời điểm quyết định tiên lượng.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế xảy ra chi tiết

Nguyên nhân của xuất huyết tống xuất chưa được hiểu đầy đủ, tương tự như tràn dịch hắc mạc, nhưng chuỗi sau đây được đề xuất như cơ chế bệnh sinh.

Chuỗi bệnh sinh xảy ra

Tụt áp nội nhãn đột ngột trong phẫu thuật nội nhãn: Áp lực mắt giảm mạnh khi mở vết mổ
Vỡ mạch máu động mạch mi sau: Động mạch mi sau dài hoặc ngắn, hoặc tĩnh mạch xoáy bị vỡ⁵⁾
Tích tụ nhanh chảy máu động mạch vào khoang trên hắc mạc: Máu lấp đầy khoang trên hắc mạc một cách nhanh chóng
Hình thành bong hắc mạc xuất huyết: Hắc mạc bắt đầu bong vào phía trong
Lan rộng vào buồng dịch kính: Chảy máu mở rộng và đến buồng dịch kính
Thoát nội dung nhãn cầu qua vết mổ (trường hợp nặng): Máu và võng mạc bị đẩy ra ngoài mắt

Mối quan hệ giữa kỹ thuật phẫu thuật và nguy cơ khởi phát

Vết mổ càng lớn, tình trạng nhãn áp thấp càng kéo dài và nguy cơ càng cao. Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm có thời gian phẫu thuật ngắn, rút ngắn thời gian nhãn áp thấp nên nguy cơ thấp hơn⁴⁾. Xuất huyết trên hắc mạc cũng đã được báo cáo xảy ra trong phẫu thuật đục thủy tinh thể có hỗ trợ laser femtosecond (FLACS)⁴⁾, do đó việc quản lý nguy cơ là quan trọng bất kể kỹ thuật phẫu thuật.

Hiện tại chưa có hệ thống tính điểm nguy cơ trước phẫu thuật được thiết lập, và cách tiếp cận thực tế là đánh giá riêng lẻ các yếu tố nguy cơ đã biết.

7. Tiên lượng và diễn biến

Tiên lượng phụ thuộc nhiều vào mức độ chảy máu và sự hiện diện của thoát nội dung nhãn cầu.

Tiên lượng	Điều kiện
Tương đối tốt	Chảy máu khu trú trong mắt / Phẫu thuật hai thì giúp tái tạo võng mạc
Xấu	Khi mô nội nhãn thoát ra ngoài nhãn cầu (thường gây mù lòa)
Đặc biệt xấu	Khi có kèm bong võng mạc do rách
Đặc biệt xấu	Khi có xuất huyết hắc mạc trên 2 góc phần tư

Nếu xuất huyết khu trú trong mắt, tiến hành phẫu thuật dịch kính có cân nhắc chọc dò củng mạc sau 10-14 ngày khi xuất huyết dưới hắc mạc hóa lỏng, và nếu võng mạc tái áp, có thể bảo tồn một phần thị lực. Trong trường hợp mô nội nhãn thoát ra ngoài, thường dẫn đến mù lòa. Bong võng mạc do rách và xuất huyết tống xuất trên 2 góc phần tư được báo cáo là có tiên lượng xấu.

8. Tài liệu tham khảo

Ling R, Cole M, James C, et al. Suprachoroidal haemorrhage complicating cataract surgery in the UK: epidemiology, clinical features, management, and outcomes. Br J Ophthalmol. 2004;88(4):478-480. doi:10.1136/bjo.2003.026138. PMID:15031159; PMCID:PMC1772112.
Obuchowska I, Mariak Z. Risk factors of massive suprachoroidal hemorrhage during extracapsular cataract extraction surgery. Eur J Ophthalmol. 2005;15(6):712-717. doi:10.1177/112067210501500609. PMID:16329055.
Stein JD, Grossman DS, Mundy KM, et al. Severe adverse events after cataract surgery among Medicare beneficiaries. Ophthalmology. 2011;118(9):1716-1723. doi:10.1016/j.ophtha.2011.02.024. PMID:21640382; PMCID:PMC3328508.
American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2021.
Flores Marquez A, Urbinati F, Rocha-de-Lossada C, Moreno Gutierrez JA, Munteanu M, Ferrara M, et al. Management of suprachoroidal hemorrhage during phacoemulsification: a comprehensive review. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):583. doi:10.3390/medicina59030583.