Экспульсивное кровоизлияние (expulsive hemorrhage) — это состояние, характеризующееся быстрым аномальным накоплением компонентов крови в супрахориоидальном пространстве (suprachoroidal space) вследствие разрыва сосудов сосудистой оболочки. Также называется супрахориоидальным кровоизлиянием (suprachoroidal hemorrhage, SCH).
Возникает при внутриглазных операциях или травмах глаза. Это артериальное кровотечение из длинных или коротких задних цилиарных артерий, которое скапливается в супрахориоидальном пространстве. Иногда может заполнить всю стекловидную полость кровью.
Частота при хирургии катаракты составляет около 0,04–0,1%. В британском эпидемиологическом исследовании зарегистрирована предполагаемая частота 0,04% 1). При экстракапсулярной экстракции хрусталика (большой разрез) историческая частота была выше — 0,15–0,19% 2). В крупном американском исследовании среди получателей Medicare частота супрахориоидального кровоизлияния в течение года после операции составила 0,06% 3).
Экстракапсулярная экстракция хрусталика имеет более высокую частоту, чем факоэмульсификация (ФЭМ). При микроинцизионной хирургии катаракты разрез закрывается самопроизвольно при повышении внутриглазного давления, поэтому число случаев снижается.
В целом при хирургии катаракты это редкое осложнение — 0,04–0,1%. Экстракапсулярная экстракция с большим разрезом имеет более высокую частоту, чем факоэмульсификация, исторически сообщалось о 0,15–0,19%. С распространением микроинцизионной хирургии текущая частота снижается.
При операции под местной анестезией пациенты часто жалуются на умеренную или сильную боль в глазу в момент возникновения. При общей анестезии жалобы пациента недоступны, поэтому единственным ориентиром служат изменения в операционном поле.
Во время операции возникают следующие внезапные изменения:
В тяжелых случаях происходит выхождение содержимого глазного яблока через рану.
Легкая
Локализованная геморрагическая отслойка сосудистой оболочки : кровоизлияние ограничено под сосудистой оболочкой, участки не соприкасаются друг с другом.
Внутриглазной тип : кровоизлияние остается внутри глазного яблока, без выхождения через рану. Двухэтапная операция через 10–14 дней может позволить сохранить зрение.
Тяжелая
Взаимное слипание отслоек сосудистой оболочки: состояние, при котором геморрагические отслойки сосудистой оболочки соприкасаются в центре (kissing choroidal detachment).
Пролапс содержимого глазного яблока: завершенная форма экспульсивного кровоизлияния, при котором содержимое глазного яблока выходит через корнеосклеральный разрез. Чрезвычайно высокий риск слепоты.
При В-режиме ультразвукового исследования видно большое куполообразное возвышение, слипающееся в центре. В начале под сосудистой оболочкой определяется плотный гиперэхогенный сгусток крови, который примерно через 2 недели растворяется и становится гипоэхогенным. УЗИ в В-режиме полезно для отслеживания динамики размера и характера сгустка и определения времени дренирования.
Внезапная боль в глазу, мелкая передняя камера и резкое повышение внутриглазного давления являются тремя основными симптомами. Важными интраоперационными находками являются подъем задней капсулы, визуализация сетчатки под задней капсулой, возвышение сетчатки, напоминающее отслойку сосудистой оболочки, и исчезновение красного рефлекса. При их обнаружении немедленно прекратить все хирургические манипуляции и попытаться закрыть рану.
Факторы риска экспульсивного кровоизлияния делятся на факторы, связанные с пациентом, системные факторы и интраоперационные факторы.
| Фактор риска | Классификация |
|---|---|
| Пожилой возраст | Фактор пациента |
| Глаукома (в анамнезе) | Глазной фактор |
| Высокая миопия | Глазной фактор |
| Афакичный глаз | Глазной фактор |
| Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание | Системный фактор |
| Артериальная гипертензия | Системный фактор |
| Сахарный диабет | Системный фактор |
| Устойчивая низкая внутриглазное давление во время операции | Интраоперационный фактор |
| Высокий пульс во время операции | Интраоперационный фактор |
Устойчивая низкая внутриглазное давление во время операции считается основным триггером4). Повышение внутриглазного давления и разрыв задней ресничной артерии или вортикозной вены рассматриваются как патогенетические механизмы5).
Некоторые исследования сообщают, что прием варфарина не увеличивает значимо частоту СХК 4). Многие исследования поддерживают продолжение приема антикоагулянтов и антиагрегантов во время операции по удалению катаракты 4). Применение одного аспирина не увеличивает геморрагические осложнения 4). В предоперационном ведении важно индивидуально решать вопрос о продолжении или отмене с учетом тромботического риска.
Некоторые исследования сообщают, что прием варфарина не увеличивает значимо частоту СХК, и многие исследования поддерживают его продолжение во время операции. Однако у пациентов с другими факторами риска, такими как гипертония и атеросклероз, необходима комплексная оценка риска.
При внезапной глазной боли, мелкой передней камере и резком повышении внутриглазного давления следует заподозрить данное состояние. То же самое при быстром исчезновении передней камеры или выбухании поверхности сетчатки во время операции. Если глазное дно визуализируется, можно наблюдать выбухание, напоминающее отслойку сосудистой оболочки.
| Дифференцируемое заболевание | Ключевой момент дифференциации |
|---|---|
| Хориоидальный выпот | Наличие или отсутствие хориоидальных складок на глазном дне (выпот сопровождается складками). Без кровоизлияния. |
| IMS (синдром неправильного направления инфузионной жидкости) | Исчезновение передней камеры из-за неправильного направления инфузионной жидкости. Без геморрагических изменений. |
| Пролапс стекловидного тела при разрыве задней капсулы | Обычно без глазной боли. Предшествуют интраоперационные признаки разрыва задней капсулы. |
Для дифференциации с хориоидальным выпотом важно наличие или отсутствие хориоидальных складок на глазном дне. Если глазное дно просматривается, наблюдение складок полезно для различения экспульсивного кровоизлияния (геморрагического) и выпота.
После операции многократно проводится УЗИ в В-режиме. Регистрация размера, характера и изменений сгустка крови с течением времени, а также определение момента разжижения напрямую связаны со сроками второго этапа операции.
Наиболее важным дифференциальным признаком является наличие или отсутствие хориоидальных складок на глазном дне. Хориоидальный выпот часто сопровождается складками. Экспульсивное кровоизлияние характеризуется внезапной болью в глазу, исчезновением передней камеры и выраженным повышением давления стекловидного тела с геморрагическими изменениями. Подтверждение с помощью УЗИ в В-режиме, является ли образование гиперэхогенным (геморрагическим) или гипоэхогенным (выпот), также полезно для дифференциации.
Лечение включает поэтапный процесс: немедленное интраоперационное реагирование, период ожидания и второй этап операции.
При обнаружении возникновения немедленно прекратить все манипуляции по удалению катаракты. Закрыть рану и ушить разрез как можно более толстой нитью. При сверхмалоинвазивной хирургии катаракты рана закрывается самостоятельно при повышении внутриглазного давления, поэтому высока вероятность самостоятельного успокоения.
При сильном кровотечении наружу может быть выполнена склеральная пункция для удаления хориоидального кровоизлияния. Однако это проводится не во всех случаях; решение принимается в зависимости от степени кровотечения.
Малоинвазивная хирургия имеет преимущество самозакрывающейся раны и обеспечивает высокую безопасность даже при возникновении SCH 4). Избегание интраоперационной гипотонии считается важным для снижения риска 5).
Многие хирурги рекомендуют подождать 7–14 дней, пока кровь не растворится и не станет легче оттекать. С помощью УЗИ в B-режиме наблюдают за состоянием сгустка, чтобы определить момент разжижения.
После разжижения сгустка (обычно через 10–14 дней) выполняется следующая операция.
При экспульсивном кровоизлиянии на одном глазу парный глаз имеет такой же высокий риск. По возможности проводите операцию под общей анестезией или рассмотрите перевод в учреждение, где возможна общая анестезия.
Если кровоизлияние ограничено внутри глаза, после двухэтапной витрэктомии через 10–14 дней можно ожидать некоторого восстановления зрения при условии прилегания сетчатки. С другой стороны, в случаях, когда содержимое глазного яблока вышло наружу, часто наступает слепота. Раннее закрытие раны и своевременная двухэтапная операция определяют прогноз.
Причина экспульсивного кровоизлияния, как и хориоидального выпота, полностью не выяснена, но в качестве патологического механизма предлагается следующий каскад.
Чем больше разрез, тем дольше сохраняется гипотония и выше риск. Факоэмульсификация имеет короткое время операции и короткий период гипотонии, поэтому риск ниже4). Также сообщалось о возникновении супрахориоидального кровоизлияния во время фемтосекундной лазер-ассистированной хирургии катаракты (FLACS)4), что подчеркивает важность управления риском независимо от метода.
Стандартизированная система предоперационной оценки риска в настоящее время не установлена; реалистичным считается подход индивидуальной оценки известных факторов риска.
Прогноз в значительной степени зависит от объема кровоизлияния и наличия выхождения содержимого глаза.
| Прогноз | Условие |
|---|---|
| Относительно благоприятный | Кровоизлияние остается внутри глаза / достигнуто восстановление сетчатки при двухэтапной операции |
| Плохой | При выпадении содержимого глазного яблока наружу (часто слепота) |
| Особенно плохой | При сочетании с регматогенной отслойкой сетчатки |
| Особенно плохой | При субхориоидальном кровоизлиянии в ≥2 квадрантах |
Если кровоизлияние остается внутри глаза, через 10–14 дней после разжижения субхориоидальной крови может быть выполнена витрэктомия со склеральным дренированием. При прилегании сетчатки можно сохранить некоторую остроту зрения. В случаях выпадения содержимого глазного яблока наружу часто наступает слепота. Регматогенная отслойка сетчатки и экспульсивное кровоизлияние в ≥2 квадрантах считаются прогностически неблагоприятными.
