Осложнения хирургии катаракты — это интраоперационные и послеоперационные нежелательные явления, возникающие при удалении помутневшего хрусталика и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). История хирургии катаракты восходит к 1700-м годам. Благодаря прогрессу в технике, контроле инфекций и оборудовании частота осложнений снизилась.
В крупном исследовании частота тяжелых осложнений (эндофтальмит, супрахориоидальное кровоизлияние, ОС) в течение года после операции составила 0,5% в целом 1). Эта частота со временем снизилась: с 0,6% в когорте 1994–1995 гг. до 0,4% в когорте 2005–2006 гг. 1). В британском исследовании общая частота осложнений после факоэмульсификации составила 9%, из которых тяжелые осложнения — 2% 1).
QКак часто возникают осложнения хирургии катаракты?
A
Частота тяжелых осложнений (эндофтальмит, супрахориоидальное кровоизлияние, отслойка сетчатки) составляет около 0,5% 1). С техническим прогрессом она имеет тенденцию к снижению с течением времени. При включении легких осложнений, таких как вторичная катаракта, общая частота осложнений выше.
Субъективные симптомы, связанные с осложнениями после хирургии катаракты, разнообразны.
Снижение остроты зрения: возникает при многих осложнениях, таких как вторичная катаракта, кистозный макулярный отек, эндофтальмит, отек роговицы и др. При вторичной катаракте характерно затуманенное зрение, «как сквозь матовое стекло» 5).
Боль в глазу: резко усиливается при эндофтальмите или супрахориоидальном кровоизлиянии. Если послеоперационная боль усиливается, необходима срочная консультация.
Покраснение: наблюдается при послеоперационном воспалении, эндофтальмите и осложнениях, связанных с интраокулярной линзой.
Плавающие помутнения и фотопсии: появляются как симптомы кровоизлияния в стекловидное тело или разрыва/отслойки сетчатки.
Скотома: при кистозном макулярном отеке ощущается центральная скотома1). Скотома также появляется при супрахориоидальном кровоизлиянии1).
Осложнения делятся на интраоперационные и послеоперационные в зависимости от времени возникновения.
Интраоперационные осложнения
Разрыв задней капсулы: наиболее важное осложнение во время операции. Признаками являются углубление передней камеры, потеря следования хрусталикового вещества и пролапс стекловидного тела1).
Пролапс стекловидного тела: возникает вследствие разрыва задней капсулы. Может привести к вторичным осложнениям, таким как отслойка сетчатки или эндофтальмит1).
Разрыв передней капсулы: происходит во время капсулотомии или обработки ядра. Может распространиться на заднюю капсулу и создать риск выпадения ядра хрусталика2).
Повреждение радужки: может вызвать мидриаз из-за повреждения сфинктера радужки, иридодиализ или кровоизлияние в переднюю камеру1).
Вторичная катаракта: наиболее частое послеоперационное осложнение. Распространенность составляет 0,3–28,4%, при современных технологиях – менее примерно 5%2).
Кистозный макулярный отек: пик через 6–10 недель после операции. Частота составляет около 1–2%1).
Инфекционный эндофтальмит : частота 0,04–0,2%. Серьёзное влияние на зрительный прогноз 1).
Вывих/смещение интраокулярной линзы : распространённость 0,1–1,7%. Основная причина — недостаточная поддержка капсульного мешка 2).
Отслойка сетчатки : риск повышается при высокой близорукости или после YAG-лазерной задней капсулотомии 1).
Частота разрыва задней капсулы или отрыва цинновой связки составляет в среднем около 2% в случаях низкого риска и может достигать 9% в глазах с предшествующей витрэктомией 1).
Фактор риска
Категория
Пожилой возраст, мужской пол
Фактор пациента
Синдром псевдоэксфолиации
Фактор пациента
Миоз, мелкая передняя камера
Глазной фактор
Помимо вышеперечисленного, сообщается также о следующих факторах1)2).
Тип катаракты: бурая катаракта, белая катаракта и задняя полярная катаракта повышают риск1).
Осевая длина >26 мм: глаза с высокой миопией часто сопровождаются слабостью цинновой связки1).
Прием α1a-блокаторов (тамсулозин и др.): вызывает синдром интраоперационной дряблой радужки (IFIS)1). IFIS приводит к атрофии радужки, ее пролапсу и интраоперационному миозу.
Диабетическая ретинопатия: также повышает риск послеоперационного персистирующего воспаления и кистозного макулярного отека1). У пациентов с диабетом или при использовании средств для расширения зрачка частота кистозного макулярного отека может достигать 29,5%1).
Глаукома или витрэктомия в анамнезе: связаны с расслаблением цинновой связки и повышением риска разрыва задней капсулы1).
ХОБЛ и ожирение: упоминаются как системные факторы риска2).
Операция, выполненная ординатором: опыт хирурга также является фактором риска1).
Разрыв задней капсулы может произойти и в отдаленном послеоперационном периоде.
Chen и соавт. (2022) сообщили о случае двустороннего разрыва задней капсулы с пролапсом стекловидного тела в переднюю камеру через 11 лет после неосложненной двусторонней операции по удалению катаракты, вызванного энергичным растиранием глаз4). Синдром псевдоэксфолиации, IFIS, связанный с приемом тамсулозина, и энергичное растирание глаз вследствие аллергического конъюнктивита были рассмотрены как факторы риска.
Важными факторами риска вывиха интраокулярной линзы являются предшествующие витреоретинальные операции, старение, высокая миопия, воспаление, пигментный ретинит, диабет, зрелая катаракта и заболевания соединительной ткани2).
QМожно ли проводить операцию по удалению катаракты при приеме тамсулозина?
A
Операция возможна, но существует риск интраоперационного синдрома дряблой радужки1). Сообщив о приеме препарата до операции и приняв соответствующие меры, такие как использование вязкоэластичных веществ или низкоперфузионные настройки, хирург может безопасно провести операцию.
Кистозный макулярный отек: Оптическая когерентная томография (ОКТ) макулы является стандартным методом диагностики и мониторинга. Флюоресцентная ангиография (ФА) считается золотым стандартом 1).
Эндофтальмит: Гипопион, помутнение стекловидного тела, резкое усиление боли в глазу и покраснение являются диагностическими признаками. Культуральное исследование стекловидного тела важно для окончательного диагноза.
Вывих/децентрация интраокулярной линзы: Помимо осмотра с помощью щелевой лампы, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и ОКТ переднего сегмента полезны для оценки контакта между интраокулярной линзой и радужкой 1).
Вторичная катаракта: Диагноз ставится на основании подтверждения помутнения задней капсулы с помощью щелевой лампы. Полезно ретроиллюминация при расширенном зрачке.
Супрахориоидальное кровоизлияние: Исчезновение красного рефлекса, резкое повышение внутриглазного давления и мелкая передняя камера являются интраоперационными признаками 1). Подтверждается с помощью В-сканирования.
ПЗК может быть эффективно вылечена с помощью Nd:YAG-лазерной задней капсулотомии, что приводит к почти немедленному улучшению зрения 2). Однако после YAG-лазерной задней капсулотомии риск отслойки сетчатки несколько повышается 1).
При разрыве задней капсулы требуется быстрое вмешательство для минимизации дальнейшего повреждения 1).
Передняя витрэктомия
Показание: При пролапсе стекловидного тела.
Цель: Удаление тракции стекловидного тела и сохранение оставшегося капсульного мешка для поддержания фиксации ИОЛ.
Примечания: Важно минимизировать тракцию на сетчатку.
Альтернативные методы фиксации ИОЛ
Интраокулярная линза с фиксацией в цилиарной борозде: вариант при недостаточной поддержке капсулы. Введение монолитной акриловой интраокулярной линзы в цилиарную борозду сопряжено с высоким риском осложнений7).
Интраокулярная линза передней камеры: важен правильный выбор размера и расположения. Несоответствие размера может вызвать синдром UGH1).
Интрасклеральная фиксация (метод Ямане): метод фиксации гаптиков в интрасклеральном туннеле1).
Сетевой метаанализ показал, что все три метода фиксации интраокулярной линзы (ирис-фиксация, трансклеральная фиксация, интрасклеральная фиксация) эффективны при недостаточной поддержке капсулы1).
Частота выпадения фрагментов хрусталика в стекловидное тело составляет 0,1–0,28%1).
Бардолои и соавт. (2021) сообщили о модифицированном методе PAL (задне-ассистированное поднятие): после разрыва задней капсулы введение 23G витреотома через pars plana, проведение передней витрэктомии и затем поднятие опустившегося ядра в переднюю камеру тем же витреотомом3). Преимущество заключается в уменьшении тракции стекловидного тела за счет витрэктомии через pars plana.
Если ядро опускается в среднюю или заднюю часть стекловидного тела, необходима витрэктомия (PPV) специалистом по витреоретинальной хирургии3).
При сохранении зрения не ниже светоощущения проводится интравитреальное введение антибиотиков; в тяжелых случаях со светоощущением или хуже проводится витрэктомия в сочетании с антибиотиками1).
Интраоперационное введение цефуроксима или моксифлоксацина в переднюю камеру снижает риск эндофтальмита1).
Стероидные глазные капли и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде глазных капель являются терапией первой линии. Резкое прекращение стероидных капель может привести к рикошетному воспалению или рецидиву кистозного макулярного отека1).
Интраоперационно может постепенно возникать мелкая передняя камера, затрудняющая продолжение операции. Частые причины: неправильная настройка инфузии, чрезмерная утечка жидкости из разреза, сдавление глаза блефаростатом или ретробульбарное кровоизлияние. При внезапной мелкой передней камере без этих причин следует заподозрить синдром неправильного направления инфузии (IMS), временно прекратить операцию и провести осмотр глазного дна. При отсутствии супрахориоидального кровоизлияния или выпота диагностируется IMS; ожидают около часа до снижения внутриглазного давления, затем возобновляют операцию.
QКак лечить вторичную катаракту?
A
Задняя капсулотомия с помощью Nd:YAG-лазера позволяет провести лечение амбулаторно за короткое время2). Улучшение зрения наступает почти сразу. Однако после процедуры риск отслойки сетчатки несколько возрастает, поэтому рекомендуется регулярное исследование глазного дна1).
QЧто произойдет, если задняя капсула разорвется во время операции?
A
Разрыв задней капсулы может привести к вторичным осложнениям, таким как грыжа стекловидного тела, кистозный макулярный отек, отслойка сетчатки или эндофтальмит1). После передней витрэктомии для устранения тракции стекловидного тела интраокулярная линза фиксируется альтернативными методами, такими как фиксация в цилиарной борозде, ИОЛ передней камеры или ИОЛ со склеральной фиксацией.
PCO — это состояние, при котором оставшиеся эпителиальные клетки хрусталика (LEC) после операции пролиферируют и мигрируют, образуя помутнение на задней капсуле2)5). Хирургическое вмешательство на передней капсуле разрушает барьер LEC и запускает пролиферацию клеток как реакцию заживления раны5). LEC мигрируют на заднюю капсулу через межклеточные молекулы адгезии и дифференцируются в миофибробласты. В этом процессе участвует сигнальный путь TGF-β, который подавляет пролиферацию LEC, одновременно способствуя дифференцировке5).
Материал интраокулярной линзы влияет на частоту PCO. Сообщается о 28,3% для ПММА, 21,6% для силикона и 8,9% для акрила. Акриловые ИОЛ способствуют адгезии к капсуле за счет связывания с белками внеклеточного матрикса, подавляя миграцию LEC5). Также сообщалось о редких случаях отложения кальция на поверхности ИОЛ, сосуществующего с PCO, что предполагает взаимодействие между материалом ИОЛ и средой хозяина8).
Navia и соавт. (2024) сообщили о двух случаях PCO, развившейся всего через две недели после имплантации силиконовой ИОЛ с использованием техники reverse optic capture (ROC) для профилактики отрицательной дисфотопсии5). При ROC оптическая часть располагается перед передней капсулой, поэтому между LEC и задней капсулой нет барьера, что приводит к быстрому развитию PCO.
Кольцо Земмеринга — это тип кольцевидной задней капсулярной помутнения (PCO), образующийся на периферии вследствие сращения края передней капсулы и задней капсулы 6). Обычно оно скрыто за радужкой и бессимптомно, но при вывихе может вызвать глаукому или повреждение эндотелия роговицы.
AlQahtani и соавт. (2023) сообщили о случае 20-летнего мужчины, у которого через 14 лет после аспирации хрусталика по поводу врожденной катаракты произошел вывих кольца Земмеринга в переднюю камеру, что привело к отеку роговицы и буллезной кератопатии 6). Факторами риска были афакия, высокая миопия и операция в детском возрасте.
Кистозный макулярный отек возникает вследствие повышенной проницаемости капилляров вокруг фовеа и нарушения гематоофтальмического барьера 1). Жидкость накапливается в слое волокон Генле и наружном плексиформном слое, образуя кисты. Накопленная жидкость оказывает механическое напряжение на клетки Мюллера, что проявляется снижением центрального зрения и скотомой 1).
Это состояние, при котором колебания внутриглазного давления во время внутриглазной хирургии приводят к разрыву задних цилиарных артерий или вортикозных вен, и кровь накапливается в супрахориоидальном пространстве 2). При факоэмульсификации частота считается еще ниже из-за короткого времени операции и короткого периода гипотонии 1). Продолжение приема антикоагулянтов (варфарина) достоверно не увеличивает частоту супрахориоидальных кровоизлияний 1).
Эндотелий роговицы повреждается механической травмой от манипуляций инструментами и длительным воздействием ультразвуковой энергии 1). Неправильное введение инструментов может вызвать разрывы или отслойки десцеметовой мембраны 1). Небольшие отслойки десцеметовой мембраны также описаны при фемтосекундной лазерной хирургии катаракты 1).
7. Новейшие исследования и перспективы (исследовательская стадия)
Несколько рандомизированных контролируемых исследований сравнивают FLACS с традиционной хирургией.
Исследования FEMCAT и FACTS не выявили значительных различий в частоте разрывов задней капсулы между FLACS и традиционной факоэмульсификацией 1). В исследовании FEMCAT частота успеха составила 41,1% для FLACS и 43,6% для традиционного метода, что не демонстрирует превосходства FLACS (ОШ 0,85; 95% ДИ 0,64–1,12).
В исследовании случаев Navia и соавт. (2024) было высказано предположение, что удаление LEC путем полировки задней капсулы может снизить частоту ЗКМ, но этот метод не получил широкого распространения из-за неизвестных рисков 5). Задняя капсулотомия (задняя CCC) может навсегда устранить возможность ЗКМ, но сопряжена с риском выпадения стекловидного тела 5).
Интракамеральное введение антибиотиков для профилактики эндофтальмита
American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines: Cataract Surgery. 2024.
Bardoloi N, Sarkar S, Kalita P, et al. Posterior-assisted levitation in a modified way for nucleus retrieval after posterior capsule rupture. BMJ Case Rep. 2021;14:e247245.
Chen DA, Yassari N, Kiss S, et al. Bilateral posterior capsule rupture and anterior vitreous prolapse from vigorous eye rubbing. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101426.
Navia JC, Huang JJ, Reategui JA, et al. Rapid posterior capsular opacification in two patients treated for negative dysphotopsias. BMC Ophthalmol. 2024;24:485.
AlQahtani GMS, Alotaibi FA, Almuwarraee SM, et al. Dislocated Sömmering ring with decompensated cornea presenting 14 years after lens aspiration and anterior vitrectomy. Am J Case Rep. 2023;24:e942519.
Elksnis E, Vanags J, Elksne E, et al. Isolated posterior capsule rupture after blunt eye injury. Clin Case Rep. 2021;9:2105-2108.
Kaur K, Mishra S, Gurnani B. First case of sunflower pattern calcific deposits and posterior capsular opacification on a pseudophakos. Clin Case Rep. 2022;10:e06345.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
