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白內障與前節

白內障手術併發症

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是白內障手術併發症？

Section titled “1. 什麼是白內障手術併發症？”

白內障手術併發症是指在摘除混濁水晶體並植入人工水晶體（IOL）的手術過程中或術後發生的不良事件的總稱。白內障手術的歷史可追溯到18世紀。隨著技術、感染控制和設備的進步，併發症已減少。

威脅視力的主要併發症包括感染性眼內炎、毒性眼前節症候群（TASS）、毒性眼後節症候群（TPSS）、脈絡膜上腔出血、囊樣黃斑水腫、視網膜剝離、持續性角膜水腫、人工水晶體脫位和繼發性青光眼1)。導致永久性視力喪失的併發症罕見1)。

大型研究顯示，術後一年內嚴重併發症（眼內炎、脈絡膜上腔出血、RD）的總發生率為0.5%1)。此發生率隨時間下降，從1994-1995年隊列的0.6%降至2005-2006年隊列的0.4%1)。英國一項研究顯示，超音波乳化術後總併發症率為9%，其中嚴重併發症佔2%1)。

Q 白內障手術併發症的發生頻率如何？
A

嚴重併發症（眼內炎、脈絡膜上腔出血、視網膜剝離）的發生率約為0.5%1)。隨著技術進步，此比例逐年下降。如果包括後發性白內障等較輕的併發症，總併發症率更高。

2. 主要症狀和臨床所見

Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

白內障手術後併發症相關的自覺症狀多種多樣。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

併發症依發生時間大致分為術中併發症與術後併發症。

術中併發症

後囊膜破裂：術中最需注意的併發症。徵象包括前房加深、水晶體物質追隨性消失、玻璃體脫入1)。

玻璃體脫出：繼發於後囊膜破裂。可能導致視網膜剝離、眼內炎等繼發性併發症1)。

前囊膜撕裂：發生於囊膜切開或核處理過程中。可能延伸至後囊膜，有水晶體核墜落風險2)。

虹膜損傷：可能導致虹膜括約肌損傷引起的瞳孔散大、虹膜斷裂、前房出血1)。

脈絡膜上出血：徵象包括劇烈疼痛、紅色反射消失、前房變淺。迅速關閉傷口至關重要1)。

術後併發症

後發性白內障：最常見的術後併發症。盛行率為0.3%～28.4%，現代技術下約5%以下2)。

囊樣黃斑水腫：術後6～10週達高峰。發生率約1%～2%1)。

感染性眼內炎：發生率0.04~0.2%。對視力預後有重大影響1)。

人工水晶體脫位/偏移：盛行率0.1~1.7%。主要原因是水晶體囊支撐不足2)。

視網膜剝離：高度近視眼和YAG雷射後囊切開術後風險增加1)。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

增加白內障手術併發症風險的因素多種多樣。

後囊破裂的風險因素

Section titled “後囊破裂的風險因素”

後囊破裂和懸韌帶斷裂的發生率在低風險病例中平均約2%，在有玻璃體手術史的眼部可達9%1)。

風險因素分類
高齡、男性患者因素
假性剝脫症候群患者因素
瞳孔縮小、前房淺眼部因素

除上述因素外，以下因素也有報告1)2)。

遲發性後囊破裂的風險因素

Section titled “遲發性後囊破裂的風險因素”

術後遠期也可能發生後囊破裂。

Chen等人（2022）報告了一例在無併發症雙眼白內障手術後11年因劇烈揉眼導致雙側後囊破裂和前房玻璃體脫出的病例4)。假性剝脫症候群、坦索羅辛使用相關的IFIS以及過敏性結膜炎引起的劇烈揉眼被認為是風險因素。

人工水晶體脫位的風險因素

Section titled “人工水晶體脫位的風險因素”

人工水晶體脫位的重要風險因素包括玻璃體視網膜手術史、年齡增長、高度近視、發炎、視網膜色素變性、糖尿病、成熟白內障和結締組織疾病2)。

Q 服用坦索羅辛期間能否進行白內障手術？
A

可以手術，但存在術中虹膜鬆弛症候群的風險1)。術前告知用藥史，術者透過使用黏彈劑、低灌注設定等適當措施，可安全進行手術。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

白內障手術併發症透過臨床所見和各種檢查進行診斷。

術中併發症的識別

Section titled “術中併發症的識別”

早期發現後囊膜破裂極為重要。需注意以下術中徵象1)。

  • 前房突然加深
  • 後囊膜部分突然顯得「過於透明」
  • 水晶體物質旋轉困難、追隨性消失
  • 玻璃體進入超音波乳化頭（未堵塞但出現堵塞音）
  • 水晶體物質向玻璃體腔側傾斜

術後併發症的診斷

Section titled “術後併發症的診斷”

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

後發性白內障的治療

Section titled “後發性白內障的治療”

PCO可通過Nd:YAG雷射後囊切開術有效治療，視力幾乎立即改善2)。但YAG雷射後囊切開術後視網膜剝離的風險略有增加1)。

後囊破裂的處理

Section titled “後囊破裂的處理”

發生後囊破裂時，需要迅速採取措施以盡量減少進一步損傷1)。

前部玻璃體切除術

適應症：發生玻璃體脫出時進行。

目的：去除玻璃體牽引，保留剩餘水晶體囊以維持人工水晶體固定。

注意事項：盡量減少對視網膜的牽引很重要。

人工水晶體固定的替代方法

睫狀溝固定型人工水晶體：囊袋支撐不足時的選擇。一片式丙烯酸人工水晶體植入睫狀溝的併發症風險較高7)。

前房型人工水晶體：適當的大小選擇和放置很重要。尺寸不匹配可能導致UGH症候群1)。

鞏膜內固定（山根法）：將腳板固定在鞏膜內隧道的方法1)。

網絡統合分析顯示，在人工水晶體固定方法中，虹膜固定、經鞏膜固定和鞏膜內固定這三種方法在囊袋支撐不良時均有效1)。

水晶體核掉落的處理

Section titled “水晶體核掉落的處理”

水晶體碎片掉入玻璃體腔的發生率為0.1%～0.28%1)。

Bardoloi等人（2021）報告了一種改良的後路輔助抬起（PAL）方法：在後囊破裂後，通過睫狀體平坦部插入23G玻璃體切除頭，進行前部玻璃體切除，然後用同一玻璃體切除頭將掉落的核抬起至前房3)。該方法通過睫狀體平坦部玻璃體切除減少了玻璃體牽拉。

如果核掉落到中後部玻璃體腔，則需要由玻璃體視網膜手術專家進行玻璃體手術（PPV）3)。

眼內炎的治療

Section titled “眼內炎的治療”

如果視力保留在光感或以上，則進行玻璃體內抗生素注射；光感以下的嚴重病例則聯合玻璃體手術和抗生素治療1)。

術中前房內注射頭孢呋辛或莫西沙星可降低眼內炎風險1)。

黃斑囊樣水腫的治療

Section titled “黃斑囊樣水腫的治療”

局部類固醇和非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）眼藥水是一線治療。突然停用局部類固醇可能導致發炎反彈或黃斑囊樣水腫復發1)。

術中淺前房的處理

Section titled “術中淺前房的處理”

術中前房逐漸變淺，手術難以繼續。常見原因包括灌注設定不當、傷口滲漏過多、開眼器或球後出血導致眼球受壓。如果前房突然變淺且非上述原因，應懷疑灌注迷流症候群（IMS），暫停手術進行眼底檢查。若無脈絡膜上腔出血或滲出，則診斷為IMS，等待約1小時眼壓下降後重新開始手術。

Q 後發性白內障如何治療？
A

Nd:YAG雷射後囊膜切開術可在門診短時間內完成治療2)。視力幾乎立即改善。但術後視網膜剝離風險略有增加，建議定期進行眼底檢查1)。

Q 術中後囊膜破裂會怎樣？
A

後囊膜破裂可能導致玻璃體脫出、囊樣黃斑水腫、視網膜剝離、眼內炎等繼發性併發症1)。在進行前部玻璃體切除以解除玻璃體牽引後，採用睫狀溝固定型IOL、前房型IOL、鞏膜固定型IOL等替代方法固定人工水晶體。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

後發性白內障的發病機制

Section titled “後發性白內障的發病機制”

PCO是術後殘留的水晶體上皮細胞（LEC）增生、遷移，在後囊膜上形成混濁的病理狀態2)5)。手術對前囊膜的侵襲破壞了LEC的屏障，作為創傷癒合反應啟動細胞增生5)。LEC透過細胞間黏附分子遷移至後囊膜，並分化為肌纖維母細胞。此過程涉及TGF-β訊息傳導，在抑制LEC增生的同時促進分化5)。

人工水晶體材料影響PCO發生率。據報導，PMMA為28.3%、矽膠為21.6%、丙烯酸為8.9%。丙烯酸IOL透過與細胞外基質蛋白結合促進與囊膜的黏附，抑制LEC遷移5)。此外，也有罕見病例報告IOL表面鈣化沉積與PCO共存，認為與IOL材料和宿主環境的相互作用有關8)。

Navia等人（2024）報告了兩例使用反向光學部捕獲（ROC）技術植入矽膠IOL以預防負性閃光感後僅兩週即發生PCO的病例5)。在ROC中，光學部位於前囊膜前方，消除了LEC與後囊膜之間的屏障，導致快速PCO。

Soemmering環是前囊邊緣與後囊粘連在周邊部形成的環狀後發性白內障的一種類型6)。通常隱藏在虹膜後方無症狀，但若脫位，可引起青光眼和角膜內皮損傷。

AlQahtani等人（2023年）報告了一例20歲男性，因先天性白內障行晶體抽吸術後14年，Soemmering環脫位至前房，導致角膜水腫和大皰性角膜病變6)。無晶體眼、高度近視和幼年手術是危險因素。

囊樣黃斑水腫的發病機制

Section titled “囊樣黃斑水腫的發病機制”

囊樣黃斑水腫是由於中心凹周圍毛細血管通透性增加和血-視網膜屏障破壞所致1)。液體在Henle纖維層和外叢狀層積聚形成囊腔。積液對Müller細胞產生機械應力，表現為中心視力下降和暗點1)。

脈絡膜上腔出血的發病機制

Section titled “脈絡膜上腔出血的發病機制”

脈絡膜上腔出血是由於眼內手術中眼壓波動導致後睫狀動脈或渦靜脈破裂，血液積聚在脈絡膜上腔的病變2)。超聲乳化手術時間短、低眼壓持續時間短，因此發生率被認為更低1)。持續使用抗凝藥（華法林）不會顯著增加脈絡膜上腔出血的頻率1)。

角膜併發症的機制

Section titled “角膜併發症的機制”

角膜內皮因器械操作的物理損傷和長時間暴露於超聲能量而受損1)。不適當的器械插入會導致Descemet膜撕裂或脫離1)。飛秒雷射輔助白內障手術也有小範圍Descemet膜脫離的報導1)。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

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飛秒雷射輔助白內障手術

Section titled “飛秒雷射輔助白內障手術”

多項隨機對照試驗比較了FLACS與傳統手術。

FEMCAT試驗和FACTS試驗顯示，FLACS與傳統超聲乳化術在後囊破裂率方面無顯著差異1)。FEMCAT試驗中，FLACS的成功率為41.1%，傳統方法為43.6%，未顯示FLACS的優越性（OR 0.85；95%CI 0.64–1.12）。

預防PCO的新方法

Section titled “預防PCO的新方法”

Navia等人（2024）的病例研究提示，後囊膜拋光去除水晶體上皮細胞（LEC）可能降低PCO發生率，但因未知風險尚未廣泛普及5)。後囊膜切開（後囊連續環形撕囊）可永久消除PCO發生的可能性，但伴有玻璃體脫出的風險5)。

前房內抗菌藥物預防眼內炎

Section titled “前房內抗菌藥物預防眼內炎”

手術結束時前房內注射頭孢呋辛或莫西沙星被認為是預防眼內炎的有效選擇1)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
  2. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines: Cataract Surgery. 2024.
  3. Bardoloi N, Sarkar S, Kalita P, et al. Posterior-assisted levitation in a modified way for nucleus retrieval after posterior capsule rupture. BMJ Case Rep. 2021;14:e247245. doi:10.1136/bcr-2021-247245.
  4. Chen DA, Yassari N, Kiss S, Starr CE. Bilateral posterior capsule rupture and anterior vitreous prolapse from vigorous eye rubbing. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101426. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101426. PMID:35243163; PMCID:PMC8858988.
  5. Navia JC, Huang JJ, Reategui JA, Martinez JD. Rapid posterior capsular opacification in two patients treated for negative dysphotopsias. BMC ophthalmology. 2024;24(1):485. doi:10.1186/s12886-024-03743-9. PMID:39501178; PMCID:PMC11539598.
  6. AlQahtani GMS, Alotaibi FA, Almuwarraee SM, et al. Dislocated Sömmering Ring with Decompensated Cornea Presenting 14 Years After Lens Aspiration and Anterior Vitrectomy: A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep. 2023;24:e942519. doi:10.12659/AJCR.942519. PMID:38160250; PMCID:PMC10765991.
  7. Elksnis Ē, Vanags J, Elksne E, Gertners O, Laganovska G. Isolated posterior capsule rupture after blunt eye injury. Clinical case reports. 2021;9(4):2105-2108. doi:10.1002/ccr3.3956. PMID:33936647; PMCID:PMC8077443.
  8. Kaur K, Mishra S, Gurnani B. First case of sunflower pattern calcific deposits and posterior capsular opacification on a pseudophakos. Clinical case reports. 2022;10(9):e6345. doi:10.1002/ccr3.6345. PMID:36172332; PMCID:PMC9468649.

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