Katarakt cerrahisi komplikasyonları, lens opasitesinin giderilmesi ve göz içi lens (GİL) yerleştirilmesi ameliyatı sırasında veya sonrasında ortaya çıkan istenmeyen olayların genel adıdır. Katarakt cerrahisinin tarihi 1700’lü yıllara kadar uzanır. Teknik, enfeksiyon kontrolü ve ekipmandaki gelişmelerle komplikasyonlar azalmıştır.
Görmeyi tehdit eden başlıca komplikasyonlar arasında enfeksiyöz endoftalmi, toksik anterior segment sendromu (TASS), toksik posterior segment sendromu (TPSS), koroid kanaması, kistoid maküla ödemi, retina dekolmanı, kalıcı kornea ödemi, göz içi lens dislokasyonu ve sekonder glokom yer alır 1). Kalıcı görme kaybına yol açan komplikasyonlar nadirdir 1).
Büyük çalışmalarda, postoperatif 1 yıl içinde ciddi komplikasyonların (endoftalmi, koroid kanaması, retina dekolmanı) insidansı toplam %0.5 bulunmuştur 1). Bu oran zamanla azalmış olup, 1994-1995 kohortunda %0.6 iken 2005-2006 kohortunda %0.4’e düşmüştür 1). Bir İngiltere çalışmasında fakoemülsifikasyon sonrası tüm komplikasyon oranı %9, ciddi komplikasyon oranı ise %2 idi 1).
QKatarakt cerrahisi komplikasyonları ne sıklıkta görülür?
A
Ciddi komplikasyonların (endoftalmi, koroid kanaması, retina dekolmanı) görülme oranı yaklaşık %0.5’tir 1). Teknolojideki ilerlemelerle yıllar içinde azalma eğilimindedir. Arka kapsül kesafeti gibi hafif komplikasyonlar dahil edildiğinde toplam komplikasyon oranı daha yüksektir.
Katarakt cerrahisi sonrası komplikasyonlara bağlı sübjektif belirtiler çeşitlidir.
Görme azalması: Arka kapsül kesafeti, kistoid maküla ödemi, endoftalmi, kornea ödemi gibi birçok komplikasyonda görülür. Arka kapsül kesafetinde, ‘buzlu cam arkasından bakma’ şeklinde bulanık görme karakteristiktir 5).
Göz ağrısı: Endoftalmi veya koroid altı kanamada şiddetli artar. Ameliyat sonrası ağrı artarsa acil başvuru gerekir.
Kızarıklık: Ameliyat sonrası inflamasyon, endoftalmi ve göz içi lensi ile ilgili komplikasyonlarda görülür.
Uçuşan cisimler ve fotopsi: Vitreus kanaması veya retina yırtığı/dekolmanı belirtisi olarak ortaya çıkar.
Skotom: Kistoid makula ödeminde merkezi skotom hissedilir1). Koroid altı kanamada da skotom oluşur1).
Komplikasyonlar oluşma zamanına göre intraoperatif ve postoperatif olarak ikiye ayrılır.
İntraoperatif Komplikasyonlar
Arka kapsül rüptürü: Ameliyat sırasında en dikkat edilmesi gereken komplikasyon. Ön kamara derinleşmesi, lens materyalinin takibinin kaybolması ve vitreus fıtıklaşması belirtilerdir1).
Vitreus prolapsusu: Arka kapsül rüptürünü takiben gelişir. Retina dekolmanı ve endoftalmi gibi sekonder komplikasyonlara neden olabilir1).
Ön kapsül yırtığı: Kapsüloreksis veya nükleus manipülasyonu sırasında oluşur. Arka kapsüle ilerleyerek lens nükleusunun düşme riskini artırır2).
İris hasarı: İris sfinkter hasarına bağlı midriyazis, iridodiyaliz veya ön kamara kanaması oluşabilir1).
Koroid altı kanaması: Ani ağrı, kırmızı refle kaybı ve sığ ön kamara belirtilerdir. Hızlı yara kapatılması önemlidir1).
Postoperatif Komplikasyonlar
Arka kapsül kesafeti: En sık görülen postoperatif komplikasyon. Prevalans %0.3-28.4, modern tekniklerle yaklaşık %5 veya daha az2).
Kistoid makula ödemi: Ameliyattan 6-10 hafta sonra pik yapar. Görülme sıklığı yaklaşık %1-21).
Enfeksiyöz endoftalmi: Görülme sıklığı %0.04-0.2. Görme prognozu üzerinde önemli etkisi vardır1).
Göz içi lens dislokasyonu/deplasmanı: Prevalans %0.1-1.7. Ana neden lens kapsül desteğinin yetersizliğidir2).
Retina dekolmanı: Yüksek miyop gözlerde ve YAG lazer arka kapsülotomi sonrası risk artar1).
Aksiyel uzunluk >26 mm: Yüksek miyopik gözlerde zonül zayıflığı sık görülür1).
α1a bloker (tamsulosin vb.) kullanımı: İntraoperatif Floppy İris Sendromu’na (IFIS) neden olur1). IFIS, iris atrofisi, iris prolapsusu ve intraoperatif miyozise yol açar.
Diyabetik retinopati: Ayrıca postoperatif persistan inflamasyon ve kistoid maküla ödemi riskini artırır1). Diyabetik hastalarda ve pupil dilatasyon cihazı kullanılan olgularda kistoid maküla ödemi insidansının %29,5’e kadar çıktığı bildirilmiştir1).
Glokom veya vitrektomi öyküsü: Zonül gevşekliği ve arka kapsül yırtılması riskinin artmasıyla ilişkilidir1).
KOAH ve obezite: Sistemik risk faktörleri olarak belirtilmiştir2).
Asistan tarafından yapılan cerrahi: Cerrahın deneyimi de risk faktörlerinden biridir1).
Gecikmiş Arka Kapsül Yırtılması için Risk Faktörleri
Arka kapsül yırtılması ameliyattan uzun süre sonra da meydana gelebilir.
Chen ve ark. (2022), komplikasyonsuz iki taraflı katarakt cerrahisinden 11 yıl sonra şiddetli göz ovuşturma sonucu iki taraflı arka kapsül yırtılması ve ön kamaraya vitreus prolapsusu gelişen bir olgu bildirmiştir4). Psödoeksfoliyasyon sendromu, tamsulosin kullanımına bağlı IFIS ve alerjik konjonktivite bağlı şiddetli göz ovuşturma risk faktörleri olarak değerlendirilmiştir.
Göz içi lens lüksasyonu için önemli risk faktörleri arasında vitreoretinal cerrahi öyküsü, yaşlanma, yüksek miyopi, inflamasyon, retinitis pigmentoza, diyabet, matür katarakt ve bağ dokusu hastalıkları yer alır2).
Ameliyat mümkündür, ancak intraoperatif iris gevşekliği sendromu riski vardır1). Ameliyat öncesi kullanım öyküsünü bildirerek ve cerrahın viskoelastik madde kullanımı ve düşük perfüzyon ayarları gibi uygun önlemleri almasıyla güvenli bir şekilde ameliyat yapılabilir.
Kistoid makula ödemi: Makula optik koherens tomografisi (OCT) tanı ve takipte standart yöntemdir. Floresein anjiyografi (FA) altın standart olarak kabul edilir 1).
Endoftalmi: Ön kamarada hipopyon, vitreus bulanıklığı, göz ağrısı ve kızarıklıkta ani artış tanısal ipuçlarıdır. Vitreus sıvısının kültürü kesin tanı için önemlidir.
Göz içi lens dislokasyonu/deplasmanı: Yarık lamba muayenesine ek olarak, ultrason biyomikroskopisi (UBM) ve ön segment OCT, lens-iris temasının değerlendirilmesinde faydalıdır 1).
Arka kapsül kesafeti: Yarık lambada arka kapsül kesafetinin görülmesiyle tanı konur. Midriyazis altında retrograd aydınlatma yöntemi faydalıdır.
Suprakoroidal kanama: Kırmızı refle kaybı, ani göz içi basınç artışı ve sığ ön kamara intraoperatif bulgulardır 1). B-scan ultrason ile doğrulanır.
PCO, Nd:YAG lazer arka kapsülotomi ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir ve neredeyse anında görme iyileşmesi sağlanır 2). Bununla birlikte, YAG lazer kapsülotomi sonrası retina dekolmanı riski hafifçe artar 1).
Arka kapsül rüptürü meydana geldiğinde, daha fazla hasarı en aza indirmek için hızlı müdahale gereklidir 1).
Ön vitrektomi
Endikasyon: Vitreus prolapsusu durumunda uygulanır.
Amaç: Vitreus traksiyonunun giderilmesi ve kalan lens kapsülünün korunarak göz içi lens fiksasyonunun sürdürülmesi.
Dikkat edilmesi gerekenler: Retinaya traksiyonun en aza indirilmesi önemlidir.
Göz içi lens fiksasyonu için alternatif yöntemler
Siliyer oluk fiksasyonlu göz içi lensi: Kapsül desteğinin yetersiz olduğu durumlarda bir seçenek. Tek parça akrilik göz içi lensinin siliyer oluğa yerleştirilmesi yüksek komplikasyon riski taşır7).
Ön kamara göz içi lensi: Uygun boyut seçimi ve yerleştirme önemlidir. Boyut uyumsuzluğu UGH sendromuna neden olabilir1).
İntraskleral fiksasyon (Yamane yöntemi): Haptiğin skleral tünel içine sabitlenmesi yöntemi1).
Göz içi lens fiksasyon yöntemi seçiminde, ağ meta-analizi, iris fiksasyonu, transskleral fiksasyon ve intraskleral fiksasyon olmak üzere üç yöntemin de kapsül desteğinin yetersiz olduğu durumlarda etkili olduğunu göstermiştir1).
Bardoloi ve ark. (2021), arka kapsül rüptüründen sonra 23G vitrektörün pars planadan yerleştirilip ön vitrektomi yapıldıktan sonra aynı vitrektör ile düşen nükleusun ön kameraya kaldırıldığı modifiye PAL (posterior-assisted levitation) yöntemini bildirmiştir3). Pars plana vitrektomisi ile vitreus traksiyonunun azaltılması avantajı vardır.
Işık hissi veya daha iyi görme korunmuşsa intravitreal antibiyotik enjeksiyonu, ışık hissi altındaki ağır vakalarda vitrektomi ve antibiyotik tedavisi birlikte uygulanır1).
Operasyon sırasında ön kameraya sefuroksim veya moksifloksasin enjeksiyonunun endoftalmi riskini azalttığı bildirilmiştir1).
Operasyon sırasında giderek sığlaşan ön kamara cerrahiyi zorlaştırabilir. Nedenler arasında uygunsuz perfüzyon ayarı, kesiden aşırı sıvı kaçağı, blefarostat veya retrobulber kanamaya bağlı göz basısı sıktır. Ani sığ ön kamara ve yukarıdaki nedenler yoksa IMS (infüzyon yönlendirme sendromu) düşünülmeli, cerrahi geçici olarak durdurulup fundus muayenesi yapılmalıdır. Suprakoroidal boşlukta kanama veya efüzyon yoksa IMS tanısı konur ve yaklaşık bir saat beklenip göz içi basıncı düştükten sonra cerrahiye devam edilir.
QArka kapsül kesafeti (sekonder katarakt) nasıl tedavi edilir?
A
Nd:YAG lazer arka kapsülotomi ile ayaktan kısa sürede tedavi edilebilir2). Görme neredeyse anında düzelir. Ancak ameliyat sonrası retina dekolmanı riski hafifçe arttığından düzenli fundus muayenesi önerilir1).
QAmeliyat sırasında arka kapsül yırtılırsa ne olur?
A
Arka kapsül yırtılması, vitreus prolapsusu, kistoid makula ödemi, retina dekolmanı ve endoftalmi gibi sekonder komplikasyonlara yol açabilir1). Vitreus traksiyonunu gidermek için ön vitrektomi yapıldıktan sonra, göz içi lensi siliyer sulkusa fiksasyon, ön kamara lensi veya skleral fiksasyon gibi alternatif yöntemlerle sabitlenir.
PCO, ameliyat sonrası kalan lens epitel hücrelerinin (LEC) çoğalıp göç ederek arka kapsül üzerinde opasite oluşturmasıdır2)5). Cerrahi sırasında ön kapsüle verilen hasar, LEC bariyerini bozar ve yara iyileşme reaksiyonu olarak hücre çoğalması başlar5). LEC’ler hücre adezyon molekülleri aracılığıyla arka kapsüle göç eder ve miyofibroblastlara farklılaşır. Bu süreçte TGF-β sinyali rol oynar; LEC çoğalmasını baskılarken farklılaşmayı teşvik eder5).
Göz içi lensi materyali PCO insidansını etkiler. PMMA %28.3, silikon %21.6, akrilik %8.9 olarak rapor edilmiştir. Akrilik lensler, ekstraselüler matriks proteinlerine bağlanarak kapsüle yapışmayı artırır ve LEC göçünü baskılar5). Ayrıca, lens yüzeyinde kalsifikasyon birikimi ile PCO’nun birlikte görüldüğü nadir vakalar da bildirilmiştir; bu durum lens materyali ile konak ortamı arasındaki etkileşimden kaynaklanmaktadır8).
Navia ve ark. (2024), negatif disfotopsiyi önlemek için reverse optic capture (ROC) tekniği ile silikon lens yerleştirilmesinden sadece iki hafta sonra PCO gelişen iki vaka bildirmiştir5). ROC’de optik kısım ön kapsülün önüne yerleştirildiğinden, LEC ile arka kapsül arasında bariyer kalmaz ve hızlı PCO oluşur.
Sömmering halkası, ön kapsül kenarı ile arka kapsülün yapışması sonucu periferde oluşan halka şeklinde bir PCO tipidir 6). Genellikle iris arkasında gizli kalır ve asemptomatiktir, ancak yerinden çıkarsa glokom ve kornea endotel hasarına neden olabilir.
AlQahtani ve ark. (2023), konjenital katarakt için lens aspirasyonundan 14 yıl sonra Sömmering halkasının ön kamaraya çıkık yaparak kornea ödemi ve büllöz keratopatiye yol açtığı 20 yaşında bir erkek hasta bildirmiştir 6). Afaki, yüksek miyopi ve çocukluk çağı cerrahisi risk faktörleriydi.
Kistoid makula ödemi, fovea çevresindeki kapillerlerin geçirgenliğinin artması ve kan-göz bariyerinin bozulması sonucu oluşur 1). Henle lif tabakası ve dış pleksiform tabakada sıvı birikerek kistler oluşur. Biriken sıvı Müller hücrelerine mekanik stres uygular ve merkezi görme azalması ile skotom olarak ortaya çıkar 1).
Göz içi cerrahi sırasında göz içi basınç dalgalanmaları, arka siliyer arterlerin veya vorteks venlerinin yırtılmasına ve suprakoroidal boşlukta kan birikmesine neden olan bir durumdur 2). Fakoemülsifikasyonda cerrahi süresinin kısa ve hipotoni süresinin az olması nedeniyle insidansın daha düşük olduğu düşünülmektedir 1). Antikoagülan (varfarin) kullanımının devam etmesinin suprakoroidal kanama sıklığını anlamlı olarak artırmadığı bildirilmiştir 1).
Kornea endoteli, alet manipülasyonuna bağlı fiziksel hasar ve uzun süreli ultrason enerjisine maruz kalma sonucu hasar görür 1). Uygun olmayan alet girişi Descemet membranında yırtılma veya ayrılmaya neden olur 1). Femtosecond lazer katarakt cerrahisinde de küçük Descemet membran ayrılmaları bildirilmiştir 1).
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi (araştırma aşamasındaki raporlar)
FLACS ile geleneksel cerrahinin karşılaştırılması birçok randomize kontrollü çalışmada incelenmiştir.
FEMCAT ve FACTS çalışmalarında, FLACS ile geleneksel fakoemülsifikasyon arasında arka kapsül yırtılma oranında anlamlı fark bulunmamıştır 1). FEMCAT çalışmasında başarı oranı FLACS için %41.1, geleneksel yöntem için %43.6 olup FLACS’in üstünlüğü gösterilmemiştir (OR 0.85; %95 GA 0.64–1.12).
Navia ve ark. (2024) tarafından yapılan vaka incelemesinde, arka kapsül polisajı ile LEC’lerin uzaklaştırılmasının PCO insidansını azaltabileceği öne sürülmüştür, ancak bilinmeyen riskler nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır 5). Arka kapsülektomi (posterior CCC) PCO oluşma olasılığını kalıcı olarak ortadan kaldırabilir, ancak vitreus prolapsusu riski taşır 5).
Endoftalmi profilaksisi için ön kamaraya antibiyotik uygulaması
Cerrahi sonunda sefuroksim veya moksifloksasinin ön kamaraya enjeksiyonu, endoftalmi profilaksisinde etkili bir seçenek olarak değerlendirilmektedir 1).
American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines: Cataract Surgery. 2024.
Bardoloi N, Sarkar S, Kalita P, et al. Posterior-assisted levitation in a modified way for nucleus retrieval after posterior capsule rupture. BMJ Case Rep. 2021;14:e247245.
Chen DA, Yassari N, Kiss S, et al. Bilateral posterior capsule rupture and anterior vitreous prolapse from vigorous eye rubbing. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101426.
Navia JC, Huang JJ, Reategui JA, et al. Rapid posterior capsular opacification in two patients treated for negative dysphotopsias. BMC Ophthalmol. 2024;24:485.
AlQahtani GMS, Alotaibi FA, Almuwarraee SM, et al. Dislocated Sömmering ring with decompensated cornea presenting 14 years after lens aspiration and anterior vitrectomy. Am J Case Rep. 2023;24:e942519.
Elksnis E, Vanags J, Elksne E, et al. Isolated posterior capsule rupture after blunt eye injury. Clin Case Rep. 2021;9:2105-2108.
Kaur K, Mishra S, Gurnani B. First case of sunflower pattern calcific deposits and posterior capsular opacification on a pseudophakos. Clin Case Rep. 2022;10:e06345.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
