Olgun katarakt
Tüm kortekste beyaz bulanıklık: Korteksin tamamı, nükleustan kapsüle kadar beyaz renk alır.
Kırmızı refleks kaybı: Fundusun görüntülenmesi zorlaşır ve cerrahi görünürlük azalır.
Beyaz katarakt
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Beyaz Katarakt Nedir?
Section titled “1. Beyaz Katarakt Nedir?”Beyaz katarakt (white cataract), lensin bulanıklığının ileri derecede ilerleyerek beyaz bir görünüm alması durumunun genel adıdır. Olgun katarakt (mature cataract), şişkin katarakt (intumescent cataract), aşırı olgun katarakt (hypermature cataract) ve Morgagni kataraktı (Morgagnian cataract) gibi tipleri içerir.
Kataraktın doğal seyri, başlangıç (incipient) → olgunlaşmamış (immature) → şişkin (intumescent) → olgun kortikonükleer (mature corticonuclear) → aşırı olgun Morgagni (hypermature Morgagnian) şeklinde ilerler.
Beyaz katarakt nispeten nadirdir çünkü hastaların çoğu başlangıç veya olgunlaşmamış evrede başvurur. Hindistan’da yapılan bir çalışmada, toplam 3.634 katarakt hastasının %8’inde beyaz katarakt görülmüştür. Düşük gelirli bölgelerdeki yüksek prevalans, sınırlı sağlık hizmeti erişimini yansıtmaktadır.
Cerrahi zorluk göz önüne alındığında, bu kataraktların ameliyat öncesinde tanınması ve sınıflandırılması iyi bir sonuçla doğrudan ilişkilidir.
Q
Beyaz katarakt ve kahverengi katarakt arasındaki fark nedir?
A
Her ikisi de olgun kataraktın bir formu olmasına rağmen, kahverengi (brunescent) katarakt esas olarak nükleer renk değişikliği (nükleer skleroz) ile karakterizedir ve yakın görme nispeten korunabilir. Öte yandan beyaz katarakt, esas olarak korteksin sıvılaşması ve şişmesi ile karakterizedir ve ileri düzeyde görme bozukluğuna yol açar. Cerrahi teknik zorluğu her ikisinde de ortak olmakla birlikte, sıvılaşmış korteks nedeniyle artan iç basınç, beyaz katarakta özgü bir sorundur.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Hastanın hissettiği belirtiler
Section titled “Hastanın hissettiği belirtiler”- İleri derecede görme azalması: Olgun kataraktlarda bazen sadece ışık hissi kalabilir. Ayrıca bulanık görme, fotofobi ve göz yorgunluğu da ortaya çıkar.
- Tek gözde çift görme: Nükleer kırılma değişikliklerine bağlı.
- Hızlı görme kaybı: Şişkin katarakt, hızlı görme fonksiyon kaybına yol açabilir.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Biyomikroskopide lensin tamamında beyaz opasite görülür. Bulgular hastalık tipine göre farklılık gösterir.
Şişkin katarakt
Lensin şişmesi: Epitel hasarı ve sıvı girişi nedeniyle lensin şişmiş durumu.
Lens içi basınç artışı: Sıvılaşmış korteks ile dolu olup, ponksiyon sırasında sıvı fışkırır.
Vakuol oluşumu: Yarık lambada vakuoller ve kama şeklinde kortikal opasiteler görülür.
Olgunlaşmış · Morgagni
Kapsülün büzülmesi/kırışması: Kortikal madde kapsülden sızar ve kapsül büzülür (olgunlaşma fazlası).
Yüzen çekirdek: Sıvılaşma belirgin şekilde ilerlediğinde çekirdek kapsül içinde serbestçe yüzer (Morgagni).
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Beyaz kataraktın başlıca risk faktörleri şunlardır.
- Yaşlanma: Katarakt için en büyük risk faktörü. 50’li yaşlarda yaklaşık %45, 70’li yaşlarda %85 oranında bulanıklık görülür.
- UV ve radyasyon maruziyeti: Uzun dalga radyasyon, UV, kızılötesi, X-ışınları, beta ışınları vb.
- Sistemik hastalıklar: Diyabet, atopik dermatit, talasemi
- İlaçlar: Uzun süreli steroid kullanımı, kemoterapi (mitomisin C gibi)
- Sigara içme ve aşırı alkol tüketimi
- Göz içi cerrahi öyküsü: Radyal keratotomi (RK) sonrası
- Diğer göz hastalıkları öyküsü: üveit vb.
Na⁺-K⁺ ATPaz pompasının protein değişiklikleriyle ilişkili lens epitel hücre disfonksiyonu, ozmotik basıncı değiştirerek lensin şişmesine neden olur (şişkin katarakt mekanizması). Ca²⁺-ATPaz izoformlarının ekspresyonundaki değişiklikler de beyaz katarakt oluşumunda önemli bir rol oynar.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Tanı, temel olarak yarık lamba biyomikroskopisi ile konur. Sınıflandırma için aşağıdaki testler faydalıdır.
Sınıflandırma Sistemi
Section titled “Sınıflandırma Sistemi”Beyaz kataraktın sınıflandırılmasında üç farklı yöntem kullanılır.
1. Sınıflandırma (Yarık lamba mikroskobu): Lens içi basıncı, korteks durumu ve nükleer renk olmak üzere 3 faktörle değerlendirilir. İç basınç artışı varsa “şişkin”, korteks süt beyazı ise “olgunlaşmış” olarak sınıflandırılır.
Sınıf 2 (A-mod ultrason): 3 tipe ayrılır. Tip 1, kortikal sıvılaşma ve yüksek akustik yansıma ile birlikte şişkinlik; Tip 2, büyük nükleus ve az miktarda beyaz korteks; Tip 3, fibrotik ön kapsül ve düşük eko sivri uçları.
Sınıf 3 (Preoperatif OCT): En yeni sistemde cerrahi stratejiyi doğrudan belirleyen 4 tip sınıflandırması.
| OCT tipi | Özellik | Kristalin iç basıncı |
|---|---|---|
| Tip 1 | Katmanlı korteks, minimal yarık | Normal |
| Tip 2 | Ön kapsül konveks, yüksek yansıtıcı kortikal bant | Yükselmiş |
| Tip 3 | Kabarma korteksi + su içeren yarıklar | Yükselmiş |
| Tip 4 | Ön kapsül altı korteksin tamamen sıvılaşması | — |
ESCRS kılavuzu, ameliyat öncesinde ön segment OCT kullanılarak bombeleşme derecesinin değerlendirilmesini önermektedir.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Beyaz katarakt için ilaç tedavisi mevcut değildir. Katarakt ilerlemesini önlemek amacıyla pirenoksin damla (Catalin®, Karini®) ve glutatyon damla (Tathion®) kullanılsa da, görme keskinliğini iyileştirici etkileri yoktur. Kesin tedavi sadece cerrahidir.
Cerrahi Tedavi
Section titled “Cerrahi Tedavi”Standart cerrahi yöntem, fakoemülsifikasyon (PEA) ve göz içi lens (GİL) implantasyonudur. Ancak beyaz katarakt cerrahisi zorluk derecesi yüksektir ve ESCRS kılavuzları, deneyimli bir cerrah tarafından yapılmasını önermektedir.
Ameliyat öncesi ve sırasında önemli önlemler
Section titled “Ameliyat öncesi ve sırasında önemli önlemler”Beyaz katarakt cerrahisindeki en büyük zorluk, sürekli kapsüloreksis (CCC) oluşturulmasıdır. Kırmızı refle kaybı ve artmış intrakapsüler basınç, bu zorluğun başlıca nedenleridir.
Ön kapsül boyaması: Görünürlüğü sağlamak için zorunludur. Kullanılan boya çözeltisinin türü:
- İndosiyanin yeşili (ICG): İyi boyanma özelliği, yüksek kullanım sıklığı
- Tripan mavisi (TB)：İyi boyanma özelliği vardır ancak yüksek konsantrasyonda (2.5 mg/mL ve üzeri) kornea endotel toksisitesine dikkat edilmelidir.
- Brilliant Blue G (BBG): Retina toksisitesi indosiyanin yeşiline göre daha düşüktür. Vitrektomi ile birlikte kullanılabilir.
- Floresein (FS): İnsan toksisitesi düşüktür
ESCRS kılavuzu, kapsül yırtılması riskini azaltmak için kapsül boyaması (tripan mavisi vb.) ve sıvılaşmış korteksin dekompresyonu ve aspirasyonu (“sağma”) önermektedir. Yüksek viskoziteli OVD (Healon V® vb.) ve intravenöz mannitol infüzyonu da kapsül yırtılması riskini azaltmak için kullanılabilir.
OCT tipine göre önerilen prosedürler:
- Tip 1: Tek aşamalı forseps veya iğne şeklinde sistotom ile sürekli dairesel kapsüloreksis
- Tip 2: Forseps ile iki aşamalı sürekli kapsüloreksis → bimanuel I&A ile iç basıncın azaltılması
- Tip 3: İğne ile sıvı aspirasyonu → forseps ile sürekli halkasal kapsülotomi
- Tip 4: Ön kamara dekompresyonu yapılırken forseps ile sürekli kapsüloreksis
Femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisi
Section titled “Femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisi”Femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisi, ön kapsülotomi hassasiyetini artırır.
Yamazaki ve ark. (2021), atopik kataraktlı 30 hastanın 37 gözünde femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisi uygulanan retrospektif bir çalışma bildirdi. Şişkin beyaz katarakt (IWC) dahil 9 gözü içeren vakalarda, genel free-floating kapsülotomi başarı oranı %86 (32/37 göz) idi. Şişkin beyaz katarakt grubunda 4 gözde ön kapsül artığına bağlı eksik kesi oluştu ve bu oran şişkin olmayan beyaz katarakt grubuna göre anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). Öte yandan, radyal ön kapsül yırtığı, vitreus prolapsusu veya IOL desantralizasyonu hiçbir vakada görülmedi1).
Femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisi, atopik katarakt gibi zor vakalarda bile güvenle uygulanabilir, ancak şişkin beyaz kataraktlarda serbest yüzen kapsülotominin başarı oranının düştüğü unutulmamalıdır.
Q
Beyaz katarakt ameliyatı tüm hastanelerde yapılabilir mi?
A
Beyaz katarakt ameliyatı, deneyimli bir cerrah gerektiren zor bir vaka olarak sınıflandırılır. Ön kapsül boyama solüsyonu ve yüksek viskoziteli OVD hazırlığı gerekir; Zepto® gibi hassas ön kapsülotomi cihazları bazı durumlarda faydalı olabilir. Zor vakalar, gerekli ekipman ve tekniklerin bulunduğu uzman merkezlere yönlendirilmelidir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Patogenez
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Patogenez”Beyaz katarakt oluşumunda birden fazla moleküler mekanizma rol oynar.
- Lens metabolizmasındaki değişiklikler: Olgun lens lif hücrelerinin membran bütünlüğü kaybolur, protein oksidasyonu ve çökelmesi meydana gelir. Bunun arka planında lens koruyucu metabolitlerinin kaybı ve proteaz aktivitesindeki değişiklikler yer alır.
- İyon pompası işlev bozukluğu: Na⁺-K⁺ ATPaz pompasındaki protein değişiklikleri ozmotik basıncı değiştirerek suyun lens içine akmasına ve şişmeye neden olur.
- Kalsiyum pompası anormalliği: Ca²⁺-ATPaz izoformlarının ekspresyonundaki değişiklikler, beyaz katarakt oluşumunda önemli bir rol oynar. Nükleer kataraktta normalde görülmeyen ozmotik değişikliklere neden olabilir.
- Sıvılaşmanın ilerlemesi: Korteksin sıvılaşması devam ederse, çekirdeğin kapsül içinde serbestçe yüzdüğü Morgagni kataraktına ilerler.
Atopik kataraktın mekanizmasına ilişkin olarak, oksidatif hasar ve kronik inflamasyon ile ilişkisi ve yüzün kaşınmasının lens üzerinde mekanik bir uyarı oluşturma olasılığı öne sürülmüştür. Ön kapsül altı fibroziste, alfa düz kas aktin pozitif uzun hücreler histolojik olarak tanımlanmıştır.
7. En son araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. En son araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler (araştırma aşamasındaki raporlar)”Femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisinde iki aşamalı ön kapsülotomi yöntemi
Section titled “Femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisinde iki aşamalı ön kapsülotomi yöntemi”Femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisinde, şişkin beyaz kataraktlarda beyaz süt benzeri sıvının dışarı akması ön kapsül pozisyonunu kaydırarak eksik kesiğe yol açabilir. Schultz ve ark. (2014) tarafından tanımlanan lazer destekli mini kapsülotomi yöntemi gibi, şişkin kataraktlara özel iki aşamalı ön kapsül kesi yöntemleri önerilmiş ve klinik uygulamaları ilerlemektedir.
Zepto® Hassas Ön Kapsülotomi Cihazı
Section titled “Zepto® Hassas Ön Kapsülotomi Cihazı”Zepto®, hassas ön kapsülotomi için nikel-titanyum alaşımlı bir halka kullanan bir cihazdır ve küçük pupil, beyaz katarakt, kornea bulanıklığı gibi zor vakalarda faydalı olduğu bildirilmiştir. Ancak öğrenme eğrisi normal sürekli kapsüloreksisten farklı olduğu için, önce normal vakalarda deneyim kazanılması, ardından zor vakalara uygulanması önerilir.
8. Kaynakça
Section titled “8. Kaynakça”- Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
- Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
- Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.