백내장

한눈에 보는 포인트

백색 백내장은 수정체 혼탁이 고도로 진행되어 흰색을 띠는 상태이며, 성숙 백내장, 팽윤 백내장, 모르가니 백내장 등을 포함합니다.
저소득 지역에서 유병률이 높으며, 인도의 연구에 따르면 백내장 환자 전체의 약 8%를 차지했습니다.
수정체 내압 상승과 적색 반사 소실로 인해 연속 원형 낭절개술(CCC)이 어려워지므로, 경험이 풍부한 술자가 수술을 담당해야 합니다.
ESCRS 가이드라인은 낭 염색(트리판 블루 등)과 액화 피질의 감압 및 흡인을 권장합니다.
아토피 백내장에서는 팽윤 백색 백내장과 전낭하 섬유화가 동반되어 수술 난이도가 더욱 높아집니다.
펨토초 레이저 보조 백내장 수술(FLACS)은 전낭 절개의 정밀도를 높이며, 어려운 증례에서 유용성이 보고되었습니다.

1. 백색 백내장이란?

백색 백내장(white cataract)은 수정체 혼탁이 고도로 진행되어 흰색을 띠는 상태의 총칭입니다. 성숙 백내장(mature cataract), 팽윤 백내장(intumescent cataract), 과숙 백내장(hypermature cataract), 모르가니 백내장(Morgagnian cataract) 등이 포함됩니다.

백내장의 자연 경과는 초기(incipient)→미숙(immature)→팽윤(intumescent)→성숙 피질핵(mature corticonuclear)→과숙 모르가니(hypermature Morgagnian)로 진행됩니다.

대부분의 환자는 초기 또는 미숙 단계에서 진료를 받기 때문에 백색 백내장은 비교적 드뭅니다. 인도의 연구에 따르면 전체 백내장 환자 3,634명 중 8%가 백색 백내장을 보였습니다. 저소득 지역에서의 높은 유병률은 의료 접근성이 제한적임을 반영합니다.

수술적 어려움을 고려할 때, 수술 전에 이러한 백내장을 인식하고 분류하는 것이 좋은 결과로 직결됩니다.

Q 백색 백내장과 갈색 백내장은 어떻게 다른가요?

둘 다 성숙 백내장의 형태이지만, 갈색(brunescent) 백내장은 핵의 색조 변화(핵 경화)가 주를 이루며 근거리 시력이 비교적 유지될 수 있습니다. 반면, 백색 백내장은 피질의 액화 및 팽창이 주를 이루며 심각한 시력 장애를 나타냅니다. 수술 기법의 어려움은 공통되지만, 액화 피질로 인한 내압 상승은 백색 백내장에 특유한 문제입니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

심한 시력 저하: 성숙 백내장에서는 광각만 남을 수 있습니다. 시야 흐림, 눈부심, 안정 피로도 발생합니다.
단안 복시: 핵의 굴절 변화로 인해 발생합니다.
급속한 시력 저하: 팽윤 백내장에서는 급속한 시기능 저하를 초래할 수 있습니다.

임상 소견

세극등 현미경으로 수정체 전체의 백색 혼탁을 확인합니다. 병형에 따라 소견이 다릅니다.

성숙 백내장

피질 전체의 백색 혼탁: 핵에서 낭까지 피질 전체가 백색을 띱니다.

적색 반사 소실: 안저가 투시되기 어려워 수술 시야가 저하됩니다.

팽윤 백내장

수정체 팽창: 상피 손상과 수분 유입으로 수정체가 팽창된 상태입니다.

수정체 내압 상승: 액화된 피질이 충만하여 천자 시 액체가 분출됩니다.

공포 형성: 세극등 검사에서 공포와 쐐기 모양의 피질 혼탁이 관찰됩니다.

과숙 백내장 / 모르가니

낭 수축 및 주름: 피질 물질이 낭에서 누출되어 낭이 수축합니다(과숙).

부유 핵: 액화가 현저히 진행되면 핵이 낭 내에서 자유롭게 부유합니다(모르가니).

3. 원인 및 위험 요인

백색 백내장의 주요 위험 요인은 다음과 같습니다.

노화: 모든 백내장의 가장 큰 위험 요인. 50대 약 45%, 70대 85%에서 혼탁 있음
자외선 및 방사선 노출: 장파 방사선, 자외선, 적외선, X선, 베타선 등
전신 질환: 당뇨병, 아토피 피부염, 지중해빈혈
약물: 스테로이드 장기 사용, 화학요법(예: 마이토마이신 C)
흡연 및 과음
안내 수술 병력: 방사상 각막절개술(RK) 후
기타 안질환 병력: 포도막염 등

Na⁺-K⁺ ATPase 펌프의 단백질 변화와 관련된 수정체 상피세포 기능 장애로 삼투압이 변화하여 수정체가 부풀어 오릅니다(팽윤 백내장의 기전). Ca²⁺-ATPase 이소형 발현 변화도 백색 백내장 형성에 주요 역할을 합니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단은 세극등 현미경 검사를 기본으로 합니다. 분류를 위해 다음 검사가 유용합니다.

분류 체계

백내장 분류에는 세 가지 방법이 사용됩니다.

제1분류(세극등현미경): 수정체 내압, 피질 상태, 핵 색상의 세 가지 요소로 평가합니다. 내압이 상승하면 ‘팽윤’, 피질이 유백색이면 ‘과숙’으로 분류합니다.

제2분류(A모드 초음파): 세 가지 유형으로 분류합니다. 유형1은 피질 액화와 높은 음향 반사를 동반한 팽윤, 유형2는 거대 핵과 소량의 백색 피질, 유형3은 섬유화된 전낭과 낮은 에코 스파이크입니다.

제3분류(수술 전 OCT): 최신 시스템으로 수술 전략에 직접 연결되는 4가지 유형 분류입니다.

OCT 유형	특징	수정체 내압
1형	층상 피질, 최소 균열	정상
2형	전낭 볼록, 고반사 피질 다발	상승
유형 3	팽윤 피질 + 수분 균열	상승
유형 4	전낭하 피질 완전 액화	—

ESCRS 가이드라인은 수술 전 전안부 OCT를 사용하여 팽윤 정도를 평가할 것을 권장합니다.

5. 표준 치료법

백내장에 대한 약물 치료는 존재하지 않습니다. 백내장 진행 예방을 위해 피레녹신 점안액(카탈린®, 카리니®)이나 글루타티온 점안액(타티온®)이 사용되지만 시력 개선 효과는 없습니다. 근본적인 치료는 수술뿐입니다.

수술 치료

표준 수술법은 초음파 수정체 유화 흡인술(PEA) 및 인공수정체(IOL) 삽입술입니다. 그러나 백내장 수술은 난이도가 높아 ESCRS 가이드라인은 경험이 풍부한 술자가 담당할 것을 권장합니다.

수술 전 및 수술 중 중요 조치

백내장 수술에서 가장 큰 과제는 연속원형낭절개술(CCC)의 시행입니다. 적색반사 소실과 수정체 내압 상승이 주요 어려움입니다.

전낭 염색: 시인성 확보를 위해 필수적입니다. 사용되는 염색액 종류:

인도시아닌 그린(ICG): 염색성이 좋고 사용 빈도가 높음
트리판 블루(TB): 염색성이 좋지만 고농도(2.5 mg/mL 이상)에서 각막내피 독성 주의
브릴리언트 블루 G(BBG): 인도시아닌 그린보다 망막 독성이 낮음. 유리체 수술과 병용 가능
플루오레세인(FS): 인체 독성이 낮음

ESCRS 가이드라인은 낭 염색(트리판 블루 등)과 액화 피질의 감압 및 흡인(“밀킹”)을 낭 파열 위험 감소를 위해 권장합니다. 고점도 OVD(히알론 V® 등)와 정맥 주사 만니톨도 낭 파열 위험 감소에 사용할 수 있습니다.

OCT 유형별 권장 수기:

유형 1: 겸자 또는 바늘 모양의 낭절개도를 이용한 단계 연속 원형 낭절개
유형 2: 겸자를 이용한 2단계 연속 원형 낭절개 → 양손 I&A로 내압 감압
유형 3: 바늘로 액체 흡인 → 겸자 연속 원형 낭절개
유형 4: 전방 감압을 하면서 겸자 연속 원형 낭절개

펨토초 레이저 보조 백내장 수술

펨토초 레이저 보조 백내장 수술은 전낭절개의 정확도를 향상시킵니다.

Yamazaki 등(2021)은 아토피 백내장 환자 30명 37안에 펨토초 레이저 보조 백내장 수술을 시행한 후향적 연구를 보고했습니다. 팽윤 백색 백내장(IWC) 9안을 포함한 증례에서 전체 free-floating capsulotomy 성공률은 86%(32/37안)였습니다. 팽윤 백색 백내장군에서는 4안에서 전낭 태그로 인한 불완전 절개가 발생하여 비팽윤 백색 백내장군에 비해 유의하게 높았습니다(p<0.05). 한편, 방사상 전낭 파열, 유리체 탈출, IOL 편위는 모든 증례에서 발생하지 않았습니다¹⁾.

펨토초 레이저 보조 백내장 수술은 아토피 백내장과 같은 어려운 증례에서도 안전하게 시행할 수 있지만, 팽윤 백색 백내장에서는 free-floating capsulotomy의 성공률이 감소한다는 점에 유의해야 합니다.

Q 백색 백내장 수술은 모든 병원에서 받을 수 있나요?

백색 백내장 수술은 경험이 풍부한 술자를 필요로 하는 어려운 증례로 분류됩니다. 전낭 염색 염색액과 고점도 OVD의 준비가 필요하며, Zepto®와 같은 정밀 전낭 절개 장치가 유용한 경우도 있습니다. 고난도 증례는 필요한 장비와 기술이 갖춰진 전문 기관으로의 의뢰가 바람직합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

백색 백내장의 형성에는 여러 분자 기전이 관여합니다.

수정체 대사의 변화: 성숙 수정체 섬유 세포의 막 완전성이 소실되어 단백질 산화 및 침전이 발생합니다. 이는 수정체 보호 대사물의 소실과 프로테아제 활성 변화가 배경에 있습니다.
이온 펌프 기능 부전: Na⁺-K⁺ ATPase 펌프의 단백질 변화로 삼투압이 변하여 수분이 수정체 내로 유입되어 팽윤이 발생합니다.
칼슘 펌프 이상: Ca²⁺-ATPase 이소형의 발현 변화가 백색 백내장 형성에 주요 역할을 합니다. 이는 핵 백내장에서는 일반적으로 발생하지 않는 삼투압 변화를 유발할 수 있습니다.
액화의 진행: 피질의 액화가 지속되면 핵이 낭 내에서 자유롭게 부유하는 모르가니 백내장으로 진행됩니다.

아토피 백내장의 기전에 대해서는 산화 손상, 만성 염증과의 상관관계, 그리고 얼굴 긁기가 수정체에 기계적 자극을 줄 가능성이 시사되었습니다. 전낭하 섬유화에서는 알파-평활근 액틴 양성의 가느다란 세포가 조직학적으로 확인되었습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

펨토초 레이저 보조 백내장 수술에서의 2단계 전낭 절개술

팽윤성 백색 백내장에 대한 펨토초 레이저 보조 백내장 수술에서는 백색 유백액의 유출이 전낭 위치를 이동시켜 불완전 절개를 초래하는 것이 문제입니다. Schultz 등(2014)의 레이저 보조 미니 낭절개술법 등 팽윤성 백내장에 특화된 2단계 전낭 절개술이 제안되어 임상 적용이 진행되고 있습니다.

Zepto® 정밀 전낭 절개 장치

Zepto®는 니티놀 링을 사용한 정밀 전낭 절개 장치로, 작은 동공, 백색 백내장, 각막 혼탁 등 어려운 증례에 유용하다는 보고가 있습니다. 그러나 일반적인 연속 원형 낭절개술과 학습 곡선이 다르므로, 먼저 일반 증례에서 숙련된 후 어려운 증례에 적용하는 것이 권장됩니다.

8. 참고문헌

Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.