Đục Thủy Tinh Thể Trắng

Điểm chính yếu

Đục thủy tinh thể trắng là tình trạng đục thủy tinh thể tiến triển nặng, có màu trắng, bao gồm đục thủy tinh thể chín, đục thủy tinh thể căng phồng và đục thủy tinh thể Morgagni.
Tỷ lệ mắc bệnh cao ở các khu vực thu nhập thấp, chiếm khoảng 8% tổng số bệnh nhân đục thủy tinh thể trong một nghiên cứu tại Ấn Độ.
Do áp lực nội thủy tinh thể tăng và mất phản xạ đỏ, việc mở bao tròn liên tục (CCC) trở nên khó khăn, do đó phẫu thuật nên được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm.
Hướng dẫn của ESCRS khuyến nghị nhuộm bao (ví dụ xanh trypan) và giảm áp, hút chất vỏ hóa lỏng.
Trong đục thủy tinh thể dị ứng, đục thủy tinh thể trắng phồng kết hợp với xơ hóa dưới bao trước, làm tăng thêm độ khó của phẫu thuật.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ laser femtosecond (FLACS) được báo cáo là tăng độ chính xác của mở bao trước và hữu ích trong các trường hợp khó.

1. Đục thủy tinh thể trắng là gì

Đục thủy tinh thể trắng (white cataract) là thuật ngữ chung chỉ tình trạng đục thủy tinh thể tiến triển nặng và có màu trắng. Bao gồm đục thủy tinh thể chín (mature cataract), đục thủy tinh thể phồng (intumescent cataract), đục thủy tinh thể quá chín (hypermature cataract), đục thủy tinh thể Morgagni (Morgagnian cataract), v.v.

Diễn tiến tự nhiên của đục thủy tinh thể tiến triển từ giai đoạn khởi phát (incipient) → chưa chín (immature) → phồng lên (intumescent) → chín vỏ-nhân (mature corticonuclear) → quá chín Morgagni (hypermature Morgagnian).

Vì hầu hết bệnh nhân đến khám ở giai đoạn khởi phát đến chưa chín, đục thủy tinh thể trắng tương đối hiếm. Trong một nghiên cứu tại Ấn Độ, 8% trong số 3.634 bệnh nhân đục thủy tinh thể có biểu hiện đục thủy tinh thể trắng. Tỷ lệ cao ở các khu vực thu nhập thấp phản ánh khả năng tiếp cận chăm sóc y tế hạn chế.

Xét đến khó khăn trong phẫu thuật, việc nhận biết và phân loại các loại đục thủy tinh thể này trước mổ là yếu tố quyết định trực tiếp đến kết quả tốt.

Q Đục thủy tinh thể trắng và đục thủy tinh thể nâu khác nhau như thế nào?

Cả hai đều là dạng đục thủy tinh thể chín, nhưng đục thủy tinh thể nâu (brunescent) chủ yếu do thay đổi màu sắc nhân (xơ cứng nhân) và thị lực gần có thể tương đối được bảo tồn. Ngược lại, đục thủy tinh thể trắng chủ yếu do hóa lỏng và phồng lên của vỏ, gây suy giảm thị lực nghiêm trọng. Mặc dù khó khăn phẫu thuật tương tự nhau, nhưng tăng áp lực nội nhãn do vỏ thủy tinh thể hóa lỏng là vấn đề đặc thù của đục thủy tinh thể trắng.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực nghiêm trọng: Trong đục thủy tinh thể chín muồi, có thể chỉ còn cảm giác ánh sáng. Cũng có thể xảy ra nhìn mờ, sợ ánh sáng và mỏi mắt.
Song thị một mắt: Do thay đổi khúc xạ của nhân.
Giảm thị lực nhanh chóng: Đục thủy tinh thể phồng có thể dẫn đến suy giảm chức năng thị giác nhanh chóng.

Dấu hiệu lâm sàng

Khám bằng đèn khe thấy đục trắng toàn bộ thủy tinh thể. Các dấu hiệu khác nhau tùy theo loại.

Đục thủy tinh thể trưởng thành

Đục trắng toàn bộ vỏ: Toàn bộ vỏ thủy tinh thể chuyển màu trắng từ nhân đến bao.

Mất phản xạ đỏ: Khó quan sát đáy mắt và giảm khả năng quan sát khi phẫu thuật.

Đục thủy tinh thể căng phồng

Sưng thủy tinh thể: Thủy tinh thể sưng lên do tổn thương biểu mô và nước xâm nhập.

Tăng áp lực nội thủy tinh thể: Chứa đầy vỏ hóa lỏng, dịch phun ra khi chọc.

Hình thành không bào: Quan sát thấy không bào và đục vỏ hình nêm dưới đèn khe.

Quá chín · Morgagni

Co lại và nhăn của bao: Chất vỏ rò rỉ ra khỏi bao khiến bao co lại (quá chín).

Nhân nổi: Khi quá trình hóa lỏng tiến triển đáng kể, nhân sẽ trôi nổi tự do trong bao (Morgani).

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ chính của đục thủy tinh thể trắng như sau:

Lão hóa: Yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với đục thủy tinh thể nói chung. Khoảng 45% ở độ tuổi 50 và 85% ở độ tuổi 70 có đục thủy tinh thể.
Tiếp xúc với tia UV và bức xạ: Bức xạ sóng dài, tia cực tím, hồng ngoại, tia X, tia beta, v.v.
Bệnh toàn thân: Đái tháo đường, viêm da cơ địa, thalassemia.
Thuốc: Sử dụng steroid kéo dài, hóa trị (ví dụ mitomycin C).
Hút thuốc và uống rượu nhiều
Tiền sử phẫu thuật nội nhãn: sau phẫu thuật cắt giác mạc xuyên tâm (RK)
Tiền sử bệnh mắt khác: như viêm màng bồ đào

Rối loạn chức năng tế bào biểu mô thủy tinh thể liên quan đến thay đổi protein bơm Na⁺-K⁺ ATPase gây thay đổi áp suất thẩm thấu và sưng thủy tinh thể (cơ chế đục thủy tinh thể dạng phồng). Sự thay đổi biểu hiện đồng dạng Ca²⁺-ATPase cũng đóng vai trò chính trong hình thành đục thủy tinh thể trắng.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán dựa trên khám bằng đèn khe. Các xét nghiệm sau đây hữu ích cho phân loại.

Hệ thống Phân loại

Ba phương pháp được sử dụng để phân loại đục thủy tinh thể trắng.

Phân loại 1 (Đèn khe): Đánh giá dựa trên ba yếu tố: áp lực trong thể thủy tinh, trạng thái vỏ và màu sắc nhân. Nếu áp lực tăng, phân loại là “phồng”; nếu vỏ trắng đục như sữa, phân loại là “quá chín”.

Phân loại 2 (Siêu âm chế độ A): Ba loại. Loại 1: phồng kèm hóa lỏng vỏ và phản xạ âm cao. Loại 2: nhân lớn với ít vỏ trắng. Loại 3: bao trước xơ hóa với đỉnh âm vang thấp.

Phân loại 3 (OCT trước phẫu thuật): Hệ thống mới nhất, bốn loại liên quan trực tiếp đến chiến lược phẫu thuật.

Loại OCT	Đặc điểm	Áp lực trong thể thủy tinh
Loại 1	Vỏ não phân lớp, khe nứt tối thiểu	Bình thường
Loại 2	Lồi trước, bó vỏ não tăng phản xạ	Tăng
Loại 3	Vỏ phồng + khe nứt chứa nước	Tăng
Loại 4	Hóa lỏng hoàn toàn vỏ dưới bao trước	—

Hướng dẫn của ESCRS khuyến nghị đánh giá mức độ phồng bằng OCT đoạn trước trước phẫu thuật.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có thuốc điều trị đục thủy tinh thể trắng. Thuốc nhỏ mắt pirenoxine (Catalin®, Carini®) và glutathione (Tathion®) được dùng để ngăn tiến triển đục thủy tinh thể nhưng không cải thiện thị lực. Phương pháp điều trị triệt để duy nhất là phẫu thuật.

Phẫu thuật

Phương pháp tiêu chuẩn là tán nhuyễn thủy tinh thể (PEA) và đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL). Tuy nhiên, đục thủy tinh thể trắng khó phẫu thuật, và hướng dẫn ESCRS khuyến nghị nên do bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm thực hiện.

Các biện pháp quan trọng trước và trong phẫu thuật

Thách thức lớn nhất trong phẫu thuật đục thủy tinh thể trắng là thực hiện cắt bao trước hình tròn liên tục (CCC). Hai nguyên nhân chính gây khó khăn là mất phản xạ đỏ và tăng áp lực trong thể thủy tinh.

Nhuộm bao trước: Cần thiết để đảm bảo khả năng quan sát. Các loại thuốc nhuộm được sử dụng:

Xanh indocyanine (ICG): Nhuộm tốt, thường được sử dụng
Xanh trypan (TB): Nhuộm tốt nhưng cần chú ý độc tính với nội mô giác mạc ở nồng độ cao (≥2,5 mg/mL)
Xanh brilliant G (BBG): Độc tính võng mạc thấp hơn xanh indocyanine. Có thể kết hợp với phẫu thuật dịch kính
Fluorescein (FS): Độc tính thấp đối với cơ thể người

Hướng dẫn của ESCRS khuyến cáo nhuộm bao (ví dụ: xanh trypan) và giảm áp cùng hút chất vỏ hóa lỏng (“milking”) để giảm nguy cơ rách bao. OVD có độ nhớt cao (ví dụ: Healon V®) và mannitol truyền tĩnh mạch cũng có thể được sử dụng để giảm nguy cơ rách bao.

Kỹ thuật khuyến cáo theo loại OCT:

Loại 1: Cắt bao liên tục hình tròn một bước bằng kẹp hoặc dao mổ hình kim
Loại 2: Cắt bao liên tục hình tròn hai bước bằng kẹp, sau đó giảm áp nội nhãn bằng I&A hai tay
Loại 3: Hút dịch bằng kim, sau đó cắt bao liên tục hình tròn bằng kẹp
Loại 4: Cắt bao liên tục hình tròn bằng kẹp đồng thời giảm áp tiền phòng

Phẫu Thuật Đục Thủy Tinh Thể Hỗ Trợ Bằng Laser Femtosecond

Phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ bằng laser femtosecond cải thiện độ chính xác của mở bao trước.

Yamazaki và cộng sự (2021) đã báo cáo một nghiên cứu hồi cứu trên 30 bệnh nhân (37 mắt) bị đục thủy tinh thể dị ứng đã trải qua phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ laser femtosecond. Trong các trường hợp bao gồm 9 mắt bị đục thủy tinh thể trắng phồng (IWC), tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật cắt bao mũi nổi tự do là 86% (32/37 mắt). Ở nhóm đục thủy tinh thể trắng phồng, xảy ra vết rạch không hoàn toàn do các mấu bao trước ở 4 mắt, cao hơn đáng kể so với nhóm đục thủy tinh thể trắng không phồng (p<0,05). Mặt khác, không có trường hợp nào xảy ra rách bao trước xuyên tâm, sa dịch kính hoặc lệch thủy tinh thể nhân tạo¹⁾.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ laser femtosecond có thể được thực hiện an toàn ngay cả trong các trường hợp khó như đục thủy tinh thể dị ứng, nhưng cần lưu ý rằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bao mũi nổi tự do giảm trong đục thủy tinh thể trắng phồng.

Q Phẫu thuật đục thủy tinh thể trắng có thể được thực hiện ở tất cả các bệnh viện không?

Phẫu thuật đục thủy tinh thể trắng được phân loại là trường hợp khó cần bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm. Cần chuẩn bị thuốc nhuộm bao trước và OVD độ nhớt cao, và các thiết bị rạch bao trước chính xác như Zepto® có thể hữu ích trong một số trường hợp. Các trường hợp khó cao nên được chuyển đến các cơ sở chuyên khoa được trang bị thiết bị và kỹ thuật cần thiết.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát sinh chi tiết

Nhiều cơ chế phân tử tham gia vào sự hình thành đục thủy tinh thể trắng.

Thay đổi chuyển hóa thể thủy tinh: Mất tính toàn vẹn màng của các tế bào sợi thể thủy tinh trưởng thành, dẫn đến oxy hóa và kết tủa protein. Nguyên nhân là do sự biến mất của các chất chuyển hóa bảo vệ thể thủy tinh và thay đổi hoạt động protease.
Rối loạn chức năng bơm ion: Sự thay đổi protein ở bơm Na⁺-K⁺ ATPase làm thay đổi áp suất thẩm thấu, khiến nước đi vào thủy tinh thể và gây phồng lên.
Bất thường bơm canxi: Sự thay đổi biểu hiện các đồng dạng Ca²⁺-ATPase đóng vai trò chính trong hình thành đục thủy tinh thể trắng. Có thể gây ra thay đổi áp suất thẩm thấu thường không xảy ra trong đục thủy tinh thể nhân.
Tiến triển hóa lỏng: Nếu quá trình hóa lỏng vỏ não tiếp diễn, sẽ tiến triển thành đục thủy tinh thể Morgagni, nơi nhân đục lơ lửng tự do trong bao.

Về cơ chế của đục thủy tinh thể dị ứng, đã có gợi ý về mối tương quan với stress oxy hóa và viêm mãn tính, cũng như khả năng việc gãi mặt có thể gây ra ứng suất cơ học lên thủy tinh thể. Trong xơ hóa dưới bao trước, các tế bào dài dương tính với actin cơ trơn alpha đã được xác định về mặt mô học.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Phương pháp cắt bao trước hai bước trong phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ laser femtosecond

Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ laser femtosecond cho đục thủy tinh thể trắng phồng, rò rỉ dịch trắng đục có thể làm dịch chuyển vị trí bao trước và dẫn đến vết cắt không hoàn chỉnh. Các phương pháp cắt bao trước hai bước dành riêng cho đục thủy tinh thể phồng, như phương pháp cắt bao nhỏ hỗ trợ laser (laser-assisted mini-capsulotomy) của Schultz và cộng sự (2014), đã được đề xuất và đang được ứng dụng lâm sàng.

Thiết bị cắt bao chính xác Zepto®

Zepto® là thiết bị rạch bao trước chính xác sử dụng vòng nitinol, được báo cáo hữu ích trong các trường hợp khó như đồng tử nhỏ, đục thủy tinh thể trắng và đục giác mạc. Tuy nhiên, vì đường cong học tập khác với phương pháp xé bao tròn liên tục, nên thành thạo trên các ca bình thường trước khi áp dụng cho các ca khó.

8. Tài liệu tham khảo

Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.