Cataracte mature
Opacité blanche de tout le cortex : tout le cortex, du noyau à la capsule, apparaît blanc.
Disparition du réflexe rouge : le fond d’œil devient difficile à visualiser, réduisant la visibilité chirurgicale.
Cataracte blanche
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que la cataracte blanche ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que la cataracte blanche ? »La cataracte blanche (white cataract) est un terme générique désignant un état où l’opacité du cristallin a progressé à un stade avancé, prenant une couleur blanche. Elle comprend la cataracte mature, la cataracte intumescente, la cataracte hypermature, la cataracte de Morgagni, etc.
L’évolution naturelle de la cataracte progresse de l’incipiente à l’immature, puis à l’intumescente, à la corticonucléaire mature, et enfin à l’hypermature de Morgagni.
La plupart des patients consultent au stade précoce ou immature, donc la cataracte blanche est relativement rare. Une étude indienne a montré que 8 % des 3 634 patients atteints de cataracte présentaient une cataracte blanche. La prévalence élevée dans les régions à faible revenu reflète un accès limité aux soins médicaux.
Compte tenu de la difficulté chirurgicale, reconnaître et classer ces cataractes avant l’opération conduit directement à un bon résultat.
Q
Quelle est la différence entre la cataracte blanche et la cataracte brune ?
A
Les deux sont des formes de cataracte mature, mais la cataracte brunescente implique principalement un changement de couleur du noyau (sclérose nucléaire) et la vision de près peut être relativement préservée. En revanche, la cataracte blanche implique principalement une liquéfaction et un gonflement du cortex, entraînant une déficience visuelle sévère. La difficulté de la technique chirurgicale est commune, mais l’augmentation de la pression intraoculaire due au cortex liquéfié est un problème spécifique à la cataracte blanche.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »- Baisse sévère de l’acuité visuelle : Dans la cataracte mature, la perception lumineuse peut être la seule fonction visuelle restante. Une vision trouble, une photophobie et une fatigue oculaire peuvent également survenir.
- Diplopie monoculaire : Due à des modifications de la réfraction du noyau.
- Baisse rapide de l’acuité visuelle : La cataracte intumescente peut entraîner une détérioration rapide de la fonction visuelle.
Signes cliniques
Section intitulée « Signes cliniques »À l’examen à la lampe à fente, on observe une opacité blanche de l’ensemble du cristallin. Les signes varient selon le type de cataracte.
Cataracte gonflante
Gonflement du cristallin : état de gonflement du cristallin dû à des lésions épithéliales et à un afflux d’eau.
Augmentation de la pression intracristallinienne : le cortex liquéfié remplit le cristallin, et du liquide jaillit lors de la ponction.
Formation de vacuoles : À la lampe à fente, on observe des vacuoles et une opacité corticale cunéiforme.
Hyper-mature / Morgagni
Rétraction et plissement de la capsule : Le matériel cortical fuit de la capsule, provoquant sa rétraction (cataracte hypermûre).
Noyau flottant : Lorsque la liquéfaction progresse de manière significative, le noyau flotte librement dans le sac (Morganien).
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »Les principaux facteurs de risque de la cataracte blanche sont les suivants :
- Âge : plus grand risque de cataracte en général. Environ 45 % des personnes dans la cinquantaine et 85 % dans la soixantaine présentent une opacité.
- Exposition aux UV et aux radiations : rayonnement à ondes longues, UV, infrarouge, rayons X, rayons bêta, etc.
- Maladies systémiques : diabète, dermatite atopique, thalassémie
- Médicaments : utilisation prolongée de stéroïdes, chimiothérapie (mitomycine C, etc.)
- Tabagisme et consommation excessive d’alcool
- Antécédents de chirurgie intraoculaire : après une kératotomie radiaire (KR)
- Antécédents d’autres maladies oculaires : uvéite, etc.
Le dysfonctionnement des cellules épithéliales du cristallin lié aux modifications de la protéine de la pompe Na⁺-K⁺ ATPase entraîne un changement de pression osmotique et un gonflement du cristallin (mécanisme de la cataracte tuméfiante). Les changements d’expression des isoformes de la Ca²⁺-ATPase jouent également un rôle majeur dans la formation de la cataracte blanche.
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Le diagnostic repose sur l’examen à la lampe à fente. Les examens suivants sont utiles pour la classification.
Système de classification
Section intitulée « Système de classification »Trois méthodes sont utilisées pour classer la cataracte blanche.
Classification 1 (lampe à fente) : évaluation basée sur 3 éléments : pression intracapsulaire, état du cortex et couleur du noyau. Si la pression est élevée, classé comme « bombé » ; si le cortex est blanc laiteux, classé comme « hypermûr ».
Classification 2 (échographie mode A) : 3 types. Type 1 : bombé avec liquéfaction corticale et réflexion acoustique élevée ; Type 2 : gros noyau et peu de cortex blanc ; Type 3 : capsule antérieure fibrosée et pics échogènes faibles.
Classification 3 (OCT préopératoire) : système le plus récent avec 4 types directement liés à la stratégie chirurgicale.
| Type OCT | Caractéristiques | Pression intracapsulaire |
|---|---|---|
| Type 1 | Cortex lamellaire, fentes minimes | Normal |
| Type 2 | Capsule antérieure convexe, faisceau cortical hyperréfléchissant | Élevé |
| Type 3 | Cortex bombé + fentes hydriques | Élevé |
| Type 4 | Liquéfaction complète du cortex sous-capsulaire antérieur | — |
Les directives de l’ESCRS recommandent d’évaluer le degré de bombement en préopératoire à l’aide de l’OCT du segment antérieur.
5. Traitement standard
Section intitulée « 5. Traitement standard »Il n’existe pas de traitement médicamenteux pour la cataracte blanche. Des collyres de pirénoxine (Catalin®, Carini®) ou de glutathion (Tathion®) sont utilisés pour prévenir la progression de la cataracte, mais ils n’améliorent pas l’acuité visuelle. Le seul traitement curatif est la chirurgie.
Traitement chirurgical
Section intitulée « Traitement chirurgical »La procédure standard est la phacoémulsification (PEA) avec implantation de lentille intraoculaire (LIO). Cependant, la cataracte blanche est techniquement difficile, et les directives de l’ESCRS recommandent qu’elle soit réalisée par un chirurgien expérimenté.
Mesures préopératoires et peropératoires importantes
Section intitulée « Mesures préopératoires et peropératoires importantes »Le plus grand défi de la chirurgie de la cataracte blanche est la réalisation d’une capsulorhexis curviligne continue (CCC). Les deux principales difficultés sont la disparition du réflexe rouge et l’augmentation de la pression intra-capsulaire.
Coloration capsulaire antérieure : essentielle pour assurer la visibilité. Types de colorants utilisés :
- Vert d’indocyanine (ICG) : bonne coloration, fréquemment utilisé
- Bleu trypan (TB) : bonne coloration mais attention à la toxicité endothéliale cornéenne à haute concentration (≥ 2,5 mg/mL)
- Bleu brillant G (BBG) : toxicité rétinienne plus faible que le vert d’indocyanine. Peut être utilisé en combinaison avec la vitrectomie.
- Fluorescéine (FS) : faible toxicité humaine.
Les directives de l’ESCRS recommandent la coloration capsulaire (au bleu trypan, etc.) et la décompression/aspiration du cortex liquéfié (“milking”) pour réduire le risque de rupture capsulaire. Un OVD à haute viscosité (comme Healon V®) et du mannitol intraveineux peuvent également être utilisés pour réduire ce risque.
Techniques recommandées selon le type d’OCT :
- Type 1 : Capsulorhexis continu en une étape avec une pince ou un cystotome en forme d’aiguille
- Type 2 : Capsulorhexis continu en deux étapes avec une pince, puis décompression par I&A bimanuelle
- Type 3 : Aspiration du liquide par aiguille, puis capsulorhexis continu avec une pince
- Type 4 : Capsulorhexis continu avec une pince tout en décomprimant la chambre antérieure
Chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde
Section intitulée « Chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde »La chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde améliore la précision de la capsulotomie antérieure.
Yamazaki et al. (2021) ont rapporté une étude rétrospective de 37 yeux de 30 patients atteints de cataracte atopique ayant subi une chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde. Dans les cas incluant 9 yeux de cataracte blanche bombée (IWC), le taux de réussite global de la capsulotomie flottante libre était de 86 % (32/37 yeux). Dans le groupe cataracte blanche bombée, 4 yeux ont présenté une incision incomplète due à un lambeau capsulaire antérieur, significativement plus élevé que dans le groupe non bombé (p<0,05). En revanche, aucune déchirure radiale de la capsule antérieure, prolapsus vitréen ou décentration de l’IOL n’est survenu dans aucun cas1).
La chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde peut être réalisée en toute sécurité même dans les cas difficiles comme la cataracte atopique, mais il faut noter que le taux de réussite de la capsulotomie flottante libre diminue dans la cataracte blanche bombée.
Q
La chirurgie de la cataracte blanche est-elle disponible dans tous les hôpitaux ?
A
La chirurgie de la cataracte blanche est classée comme un cas difficile nécessitant un chirurgien expérimenté. La préparation de colorant de coloration capsulaire antérieure et d’OVD à haute viscosité est nécessaire, et des dispositifs de capsulotomie de précision comme Zepto® peuvent être utiles dans certains cas. Pour les cas de haute difficulté, une orientation vers un établissement spécialisé disposant de l’équipement et des compétences nécessaires est recommandée.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanismes détaillés »Plusieurs mécanismes moléculaires sont impliqués dans la formation de la cataracte blanche.
- Modifications du métabolisme du cristallin : La perte d’intégrité membranaire des fibres du cristallin mature entraîne une oxydation et une précipitation des protéines. Cela est dû à la disparition des métabolites protecteurs du cristallin et à des modifications de l’activité protéasique.
- Dysfonctionnement de la pompe ionique : Les modifications protéiques de la pompe Na⁺-K⁺ ATPase entraînent un changement de pression osmotique, provoquant un afflux d’eau dans le cristallin et un gonflement.
- Anomalie de la pompe à calcium : Les changements d’expression des isoformes de la Ca²⁺-ATPase jouent un rôle majeur dans la formation de la cataracte blanche. Ils peuvent provoquer des modifications osmotiques qui ne se produisent généralement pas dans la cataracte nucléaire.
- Progression de la liquéfaction : si la liquéfaction corticale persiste, elle évolue vers une cataracte de Morgagni où le noyau flotte librement dans le sac.
Le mécanisme de la cataracte atopique implique une corrélation avec le stress oxydatif et l’inflammation chronique, et il est suggéré que les grattages du visage pourraient exercer une contrainte mécanique sur le cristallin. Dans la fibrose sous-capsulaire antérieure, des cellules allongées positives à l’actine musculaire lisse alpha ont été identifiées histologiquement.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de phase de recherche)
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de phase de recherche) »Capsulotomie antérieure en deux étapes dans la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde
Section intitulée « Capsulotomie antérieure en deux étapes dans la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde »Dans la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde pour la cataracte blanche intumescente, l’écoulement du liquide laiteux blanc peut déplacer la position de la capsule antérieure et entraîner une incision incomplète. Des méthodes de capsulotomie antérieure en deux étapes spécifiques à la cataracte intumescente, comme la technique de mini-capsulotomie assistée par laser de Schultz et al. (2014), ont été proposées et leur application clinique progresse.
Dispositif de capsulotomie antérieure de précision Zepto®
Section intitulée « Dispositif de capsulotomie antérieure de précision Zepto® »Le Zepto® est un dispositif de capsulotomie antérieure de précision utilisant un anneau en Nitinol, rapporté comme utile dans les cas difficiles tels que les petites pupilles, la cataracte blanche et les opacités cornéennes. Cependant, sa courbe d’apprentissage diffère de celle de la capsulotomie circulaire continue, il est donc recommandé de se familiariser d’abord avec des cas normaux avant de l’appliquer aux cas difficiles.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
- Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
- Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.