ต้อกระจกแก่จัด
ความขุ่นขาวทั่วคอร์เทกซ์: คอร์เทกซ์ทั้งหมดกลายเป็นสีขาวตั้งแต่นิวเคลียสถึงแคปซูล
การสูญเสียรีเฟล็กซ์สีแดง: มองเห็นจอประสาทตาได้ยากและทัศนวิสัยในการผ่าตัดลดลง
ต้อกระจกสีขาว
จุดสำคัญที่ควรรู้
หัวข้อที่มีชื่อว่า “จุดสำคัญที่ควรรู้”1. ต้อกระจกสีขาวคืออะไร
หัวข้อที่มีชื่อว่า “1. ต้อกระจกสีขาวคืออะไร”ต้อกระจกสีขาว (white cataract) เป็นคำเรียกรวมของภาวะที่เลนส์แก้วตาเกิดความขุ่นอย่างรุนแรงและมีสีขาว รวมถึงต้อกระจกแก่จัด (mature cataract) ต้อกระจกบวม (intumescent cataract) ต้อกระจกเกินกำหนด (hypermature cataract) ต้อกระจกมอร์แกนนี (Morgagnian cataract) และอื่นๆ
การดำเนินไปตามธรรมชาติของต้อกระจกจะดำเนินจากระยะเริ่มแรก (incipient) → ยังไม่แก่ (immature) → บวม (intumescent) → แก่เต็มที่แบบคอร์ติโคนิวเคลียร์ (mature corticonuclear) → แก่เกินไปแบบมอร์แกนเนียน (hypermature Morgagnian)
เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มาพบแพทย์ในระยะเริ่มแรกถึงยังไม่แก่ ต้อกระจกสีขาวจึงพบได้ค่อนข้างน้อย ในการศึกษาของอินเดีย ผู้ป่วยต้อกระจก 3,634 คน พบว่ามีต้อกระจกสีขาวร้อยละ 8 ความชุกที่สูงในพื้นที่รายได้ต่ำสะท้อนถึงการเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำกัด
เมื่อพิจารณาถึงความยากในการผ่าตัด การรับรู้และจำแนกต้อกระจกเหล่านี้ก่อนผ่าตัดจะนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีโดยตรง
Q
ต้อกระจกสีขาวและต้อกระจกสีน้ำตาลแตกต่างกันอย่างไร?
A
ทั้งสองเป็นรูปแบบของต้อกระจกที่แก่เต็มที่ แต่ต้อกระจกสีน้ำตาล (brunescent) มีลักษณะเด่นคือการเปลี่ยนสีของนิวเคลียส (นิวเคลียสแข็ง) และการมองเห็นระยะใกล้อาจยังคงค่อนข้างดี ในทางตรงกันข้าม ต้อกระจกสีขาวมีลักษณะเด่นคือการเหลวและบวมของคอร์เทกซ์ ทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรง แม้ว่าความยากในการผ่าตัดจะคล้ายกัน แต่ความดันในลูกตาที่เพิ่มขึ้นจากคอร์เทกซ์ที่เหลวเป็นปัญหาที่เฉพาะเจาะจงของต้อกระจกสีขาว
2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก
หัวข้อที่มีชื่อว่า “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก
หัวข้อที่มีชื่อว่า “อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก”- การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง: ในต้อกระจกที่สุกเต็มที่ อาจเหลือเพียงการรับรู้แสงเท่านั้น อาจมีตามัว แพ้แสง และเมื่อยล้าตา
- ภาพซ้อนในตาเดียว: เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงการหักเหของนิวเคลียส
- การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว: ต้อกระจกบวมอาจทำให้การทำงานของการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว
อาการแสดงทางคลินิก
หัวข้อที่มีชื่อว่า “อาการแสดงทางคลินิก”การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดพบความขุ่นขาวทั่วทั้งเลนส์ตา ลักษณะที่พบแตกต่างกันตามชนิด
ต้อกระจกบวม
การบวมของเลนส์: เลนส์บวมเนื่องจากความเสียหายของเยื่อบุผิวและการไหลเข้าของน้ำ
ความดันภายในเลนส์เพิ่มขึ้น: เต็มไปด้วยคอร์เทกซ์ที่กลายเป็นของเหลว น้ำพุ่งออกเมื่อเจาะ
การเกิดช่องว่าง: พบช่องว่างและความขุ่นของคอร์เทกซ์รูปลิ่มภายใต้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด.
สุกเกินไป · มอร์แกนนี
การหดตัวและย่นของถุง: การรั่วไหลของสารคอร์ติคอลออกจากถุงทำให้ถุงหดตัว (สุกเกินไป).
นิวเคลียสลอย: เมื่อการเหลวเกิดขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ นิวเคลียสจะลอยอิสระภายในถุง (มอร์แกนนี)
3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
หัวข้อที่มีชื่อว่า “3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง”ปัจจัยเสี่ยงหลักของต้อกระจกสีขาวมีดังนี้:
- อายุที่มากขึ้น: ปัจจัยเสี่ยงสูงสุดของต้อกระจกโดยรวม ประมาณ 45% ในวัย 50 ปี และ 85% ในวัย 70 ปี มีความขุ่น
- การได้รับรังสีอัลตราไวโอเลตและรังสี: รังสีคลื่นยาว รังสีอัลตราไวโอเลต อินฟราเรด รังสีเอกซ์ รังสีบีตา ฯลฯ
- โรคทางระบบ: เบาหวาน ผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ ธาลัสซีเมีย
- ยา: การใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน การให้เคมีบำบัด (เช่น ไมโตมัยซิน ซี)
- การสูบบุหรี่และการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป
- ประวัติการผ่าตัดภายในตา: หลังการผ่าตัดเปิดกระจกตาแบบรัศมี (RK)
- ประวัติโรคตาอื่นๆ: เช่น ม่านตาอักเสบ
ความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของโปรตีนปั๊ม Na⁺-K⁺ ATPase ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของแรงดันออสโมซิสและเลนส์บวม (กลไกของต้อกระจกบวม) การเปลี่ยนแปลงการแสดงออกของไอโซฟอร์ม Ca²⁺-ATPase ก็มีบทบาทสำคัญในการเกิดต้อกระจกสีขาว
4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ
หัวข้อที่มีชื่อว่า “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) การตรวจต่อไปนี้มีประโยชน์สำหรับการจำแนกประเภท
ระบบการจำแนกประเภท
หัวข้อที่มีชื่อว่า “ระบบการจำแนกประเภท”ใช้สามวิธีในการจำแนกต้อกระจกสีขาว
การจำแนกประเภทที่ 1 (กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด): ประเมินจาก 3 ปัจจัย ได้แก่ ความดันภายในเลนส์ สภาพของคอร์เทกซ์ และสีของนิวเคลียส หากความดันสูงขึ้น จัดเป็น “โป่งพอง” หากคอร์เทกซ์เป็นสีขาวขุ่น จัดเป็น “แก่เกินไป”
การจำแนกประเภทที่ 2 (คลื่นเสียงความถี่สูงโหมด A): 3 ชนิด ชนิดที่ 1: โป่งพองร่วมกับคอร์เทกซ์เหลวและการสะท้อนเสียงสูง ชนิดที่ 2: นิวเคลียสใหญ่กับคอร์เทกซ์สีขาวเล็กน้อย ชนิดที่ 3: แคปซูลหน้าตัวเป็นพังผืดกับยอดเสียงสะท้อนต่ำ
การจำแนกประเภทที่ 3 (OCT ก่อนผ่าตัด): ระบบล่าสุด แบ่งเป็น 4 ชนิดที่เชื่อมโยงโดยตรงกับกลยุทธ์การผ่าตัด
| ชนิด OCT | ลักษณะ | ความดันภายในเลนส์ |
|---|---|---|
| ประเภท 1 | คอร์เทกซ์แบบชั้น รอยแยกน้อยที่สุด | ปกติ |
| ประเภท 2 | นูนด้านหน้า มัดคอร์เทกซ์สะท้อนแสงสูง | สูงขึ้น |
| ประเภท 3 | คอร์เทกซ์โป่ง + รอยแยกที่มีน้ำ | สูงขึ้น |
| ประเภท 4 | การกลายเป็นของเหลวสมบูรณ์ของคอร์เทกซ์ใต้แคปซูลด้านหน้า | — |
แนวทาง ESCRS แนะนำให้ประเมินระดับการโป่งพองโดยใช้ OCT ส่วนหน้าดวงตาก่อนการผ่าตัด
5. การรักษามาตรฐาน
หัวข้อที่มีชื่อว่า “5. การรักษามาตรฐาน”ไม่มีการรักษาด้วยยาสำหรับต้อกระจกสีขาว ยาหยอดตาไพรีน็อกซิน (Catalin®, Carini®) และยาหยอดตากลูตาไธโอน (Tathion®) ใช้เพื่อป้องกันการลุกลามของต้อกระจก แต่ไม่ได้ช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น การรักษาที่แท้จริงคือการผ่าตัดเท่านั้น
การผ่าตัดรักษา
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การผ่าตัดรักษา”วิธีการมาตรฐานคือการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (PEA) และการใส่เลนส์แก้วตาเทียม (IOL) อย่างไรก็ตาม ต้อกระจกสีขาวผ่าตัดยาก และแนวทาง ESCRS แนะนำให้ทำโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์
มาตรการสำคัญก่อนและระหว่างการผ่าตัด
หัวข้อที่มีชื่อว่า “มาตรการสำคัญก่อนและระหว่างการผ่าตัด”ความท้าทายที่ใหญ่ที่สุดในการผ่าตัดต้อกระจกสีขาวคือการทำ capsulotomy แบบวงกลมต่อเนื่อง (CCC) สาเหตุหลักสองประการของความยากคือการสูญเสียรีเฟล็กซ์สีแดงและความดันภายในเลนส์ที่เพิ่มขึ้น
การย้อมสีแคปซูลด้านหน้า: จำเป็นเพื่อให้มองเห็นได้ชัดเจน ชนิดของสีย้อมที่ใช้:
- อินโดไซยานินกรีน (ICG): การย้อมสีดี ใช้บ่อย
- ทริแพนบลู (TB): การย้อมสีดี แต่ต้องระวังความเป็นพิษต่อเซลล์บุผนังกระจกตาที่ความเข้มข้นสูง (≥2.5 มก./มล.)
- บริลเลียนท์บลู G (BBG): ความเป็นพิษต่อจอประสาทตาน้อยกว่าอินโดไซยานินกรีน สามารถใช้ร่วมกับการผ่าตัดวุ้นตาได้
- ฟลูออเรสซีน (FS): ความเป็นพิษต่อร่างกายมนุษย์ต่ำ
แนวทางของ ESCRS แนะนำให้ย้อมสีแคปซูล (เช่น trypan blue) และลดความดันพร้อมดูดคอร์เทกซ์ที่กลายเป็นของเหลว (“milking”) เพื่อลดความเสี่ยงของการฉีกขาดของแคปซูล OVD ที่มีความหนืดสูง (เช่น Healon V®) และ mannitol ทางหลอดเลือดดำสามารถใช้เพื่อลดความเสี่ยงของการฉีกขาดของแคปซูลได้เช่นกัน
เทคนิคที่แนะนำตามประเภท OCT:
- ชนิดที่ 1: การตัดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องขั้นตอนเดียวด้วยคีมหรือมีด cystotome แบบเข็ม
- ชนิดที่ 2: การตัดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องสองขั้นตอนด้วยคีม ตามด้วยการลดความดันภายในด้วย I&A แบบสองมือ
- ชนิดที่ 3: การดูดของเหลวด้วยเข็ม ตามด้วยการตัดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องด้วยคีม
- ชนิดที่ 4: การตัดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องด้วยคีมขณะลดความดันในช่องหน้าม่านตา
การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที
หัวข้อที่มีชื่อว่า “การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที”การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาทีช่วยเพิ่มความแม่นยำในการเปิดแคปซูลด้านหน้า
Yamazaki และคณะ (2021) รายงานการศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วยต้อกระจกจากภูมิแพ้ 30 ราย (37 ตา) ที่ได้รับการผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที ในกรณีที่รวมต้อกระจกขาวบวม (IWC) 9 ตา อัตราความสำเร็จโดยรวมของการตัดแคปซูลแบบลอยอิสระคือ 86% (32/37 ตา) ในกลุ่มต้อกระจกขาวบวม เกิดการกรีดที่ไม่สมบูรณ์เนื่องจากแท็กแคปซูลด้านหน้าใน 4 ตา ซึ่งสูงกว่ากลุ่มต้อกระจกขาวไม่บวมอย่างมีนัยสำคัญ (p<0.05) ในทางกลับกัน ไม่เกิดการฉีกขาดของแคปซูลด้านหน้าแบบรัศมี การย้อยของวุ้นตา หรือการเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียมในกรณีใดๆ1)
การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาทีสามารถทำได้อย่างปลอดภัยแม้ในกรณีที่ยากเช่นต้อกระจกจากภูมิแพ้ แต่ควรสังเกตว่าอัตราความสำเร็จของการตัดแคปซูลแบบลอยอิสระลดลงในต้อกระจกขาวบวม
Q
การผ่าตัดต้อกระจกขาวสามารถทำได้ในโรงพยาบาลทุกแห่งหรือไม่?
6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด
หัวข้อที่มีชื่อว่า “6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด”กลไกระดับโมเลกุลหลายอย่างเกี่ยวข้องกับการเกิดต้อกระจกขาว
- การเปลี่ยนแปลงเมแทบอลิซึมของเลนส์ตา: การสูญเสียความสมบูรณ์ของเยื่อหุ้มเซลล์เส้นใยเลนส์ตาที่เจริญเต็มที่ ทำให้เกิดออกซิเดชันและการตกตะกอนของโปรตีน ซึ่งมีสาเหตุมาจากการหายไปของสารเมแทบอไลต์ที่ปกป้องเลนส์ตาและการเปลี่ยนแปลงกิจกรรมของโปรตีเอส
- ความผิดปกติของปั๊มไอออน: การเปลี่ยนแปลงโปรตีนของปั๊ม Na⁺-K⁺ ATPase ทำให้ความดันออสโมติกเปลี่ยนแปลง ส่งผลให้น้ำไหลเข้าไปในเลนส์ตาและทำให้เกิดการโป่งพอง
- ความผิดปกติของปั๊มแคลเซียม: การเปลี่ยนแปลงการแสดงออกของไอโซฟอร์ม Ca²⁺-ATPase มีบทบาทสำคัญในการเกิดต้อกระจกสีขาว อาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของแรงดันออสโมติกซึ่งปกติไม่เกิดขึ้นในต้อกระจกชนิดนิวเคลียร์
- การดำเนินไปของการกลายเป็นของเหลว: หากการกลายเป็นของเหลวของคอร์เทกซ์ยังคงดำเนินต่อไป จะพัฒนาไปเป็นต้อกระจกมอร์แกนนี ซึ่งนิวเคลียสลอยอิสระภายในถุงหุ้มเลนส์
เกี่ยวกับกลไกของต้อกระจกจากภูมิแพ้ มีการเสนอว่ามีความสัมพันธ์กับความเครียดออกซิเดชันและการอักเสบเรื้อรัง รวมถึงความเป็นไปได้ที่การเกาใบหน้าอาจทำให้เกิดแรงกดทางกลต่อเลนส์ตา ในภาวะพังผืดใต้แคปซูลด้านหน้า มีการระบุเซลล์รูปยาวที่ให้ผลบวกต่อแอคตินกล้ามเนื้อเรียบอัลฟาในทางจุลกายวิภาคศาสตร์
7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)
หัวข้อที่มีชื่อว่า “7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)”วิธีการเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าสองขั้นตอนในการผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที
หัวข้อที่มีชื่อว่า “วิธีการเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าสองขั้นตอนในการผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที”ในการผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาทีสำหรับต้อกระจกขาวบวม การรั่วไหลของของเหลวสีขาวขุ่นอาจทำให้ตำแหน่งของถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าเคลื่อนและทำให้เกิดการเปิดที่ไม่สมบูรณ์ วิธีการเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าสองขั้นตอนเฉพาะสำหรับต้อกระจกบวม เช่น วิธีการเปิดถุงเล็กด้วยเลเซอร์ (laser-assisted mini-capsulotomy) โดย Schultz และคณะ (2014) ได้ถูกเสนอและกำลังอยู่ในระหว่างการประยุกต์ใช้ทางคลินิก
อุปกรณ์เปิดถุงหุ้มเลนส์แม่นยำ Zepto®
หัวข้อที่มีชื่อว่า “อุปกรณ์เปิดถุงหุ้มเลนส์แม่นยำ Zepto®”Zepto® เป็นอุปกรณ์ผ่าถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าอย่างแม่นยำที่ใช้วงแหวนไนทินอล มีรายงานว่ามีประโยชน์ในกรณีที่ยาก เช่น รูม่านตาเล็ก ต้อกระจกสีขาว และกระจกตาขุ่น อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเส้นโค้งการเรียนรู้แตกต่างจากการผ่าถุงหุ้มเลนส์แบบวงกลมต่อเนื่อง จึงแนะนำให้ฝึกฝนในกรณีปกติก่อนแล้วจึงนำไปใช้ในกรณีที่ยาก
8. เอกสารอ้างอิง
หัวข้อที่มีชื่อว่า “8. เอกสารอ้างอิง”- Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
- Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
- Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.