Reife Katarakt
Weiße Trübung der gesamten Rinde : Die gesamte Rinde vom Kern bis zur Kapsel erscheint weiß.
Verschwinden des roten Reflexes : Der Fundus wird schwer einsehbar, die chirurgische Sichtbarkeit nimmt ab.
Weißer Star
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist die weiße Katarakt?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die weiße Katarakt?“Die weiße Katarakt (white cataract) ist ein Sammelbegriff für einen Zustand, bei dem die Linsentrübung fortgeschritten ist und die Linse eine weiße Farbe annimmt. Dazu gehören die reife Katarakt (mature cataract), die intumeszente Katarakt (intumescent cataract), die überreife Katarakt (hypermature cataract), die Morgagni-Katarakt (Morgagnian cataract) usw.
Der natürliche Verlauf des Katarakts schreitet von incipient über immature, intumescent, mature corticonuclear bis hin zu hypermature Morgagnian fort.
Die meisten Patienten kommen im frühen oder unreifen Stadium zur Behandlung, daher ist der weiße Star relativ selten. Eine indische Studie ergab, dass 8 % von 3.634 Kataraktpatienten einen weißen Star aufwiesen. Die hohe Prävalenz in einkommensschwachen Regionen spiegelt den eingeschränkten Zugang zur medizinischen Versorgung wider.
Angesichts der chirurgischen Schwierigkeit führt das Erkennen und Klassifizieren dieser Katarakte vor der Operation direkt zu einem guten Ergebnis.
Q
Was ist der Unterschied zwischen weißem und braunem Katarakt?
A
Beide sind Formen des reifen Katarakts, aber der bruneszente Katarakt ist hauptsächlich durch eine Farbveränderung des Kerns (Kernsklerose) gekennzeichnet, wobei die Nahsicht relativ erhalten bleiben kann. Der weiße Katarakt hingegen ist hauptsächlich durch Verflüssigung und Quellung der Rinde gekennzeichnet und führt zu einer schweren Sehbehinderung. Die Schwierigkeit der Operationstechnik ist gemeinsam, aber der durch die verflüssigte Rinde verursachte Druckanstieg ist ein spezifisches Problem des weißen Katarakts.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“- Starke Sehverschlechterung: Bei reifem Katarakt kann nur noch Lichtwahrnehmung bestehen. Verschwommenes Sehen, Blendungsempfindlichkeit und Augenermüdung können ebenfalls auftreten.
- Monokulare Diplopie: Aufgrund von Brechungsänderungen des Kerns.
- Schnelle Sehverschlechterung: Bei intumeszentem Katarakt kann es zu einer raschen Verschlechterung der Sehfunktion kommen.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Im Spaltlampenmikroskop zeigt sich eine weiße Trübung der gesamten Linse. Die Befunde variieren je nach Katarakttyp.
Schwellkatarakt
Schwellung der Linse : Zustand der Linsenschwellung durch Epithelschädigung und Wassereinstrom.
Erhöhter intralentikulärer Druck : Die verflüssigte Rinde füllt die Linse, bei Punktion spritzt Flüssigkeit heraus.
Vakuolenbildung : Im Spaltlampenlicht zeigen sich Vakuolen und keilförmige kortikale Trübungen.
Überreif / Morgagni
Schrumpfung und Faltenbildung der Kapsel: Kortikales Material tritt aus der Kapsel aus, was zu einer Schrumpfung führt (überreifer Katarakt).
Schwebender Kern : Wenn die Verflüssigung stark fortgeschritten ist, schwebt der Kern frei im Sack (Morgani).
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die wichtigsten Risikofaktoren für den weißen Star sind:
- Alter : Größtes Risiko für Katarakt insgesamt. Bei etwa 45 % der 50-Jährigen und 85 % der 70-Jährigen liegt eine Trübung vor.
- UV- und Strahlenbelastung : Langwellenstrahlung, UV, Infrarot, Röntgenstrahlen, Betastrahlen usw.
- Systemische Erkrankungen : Diabetes, atopische Dermatitis, Thalassämie
- Medikamente : Langzeitanwendung von Steroiden, Chemotherapie (Mitomycin C usw.)
- Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum
- Zustand nach intraokularer Operation : nach radialer Keratotomie (RK)
- Vorgeschichte anderer Augenerkrankungen: Uveitis usw.
Die Funktionsstörung der Linsenepithelzellen im Zusammenhang mit Proteinveränderungen der Na⁺-K⁺-ATPase-Pumpe führt zu einer Veränderung des osmotischen Drucks und einer Schwellung der Linse (Mechanismus des Quellkatarakts). Auch Veränderungen der Expression von Ca²⁺-ATPase-Isoformen spielen eine wesentliche Rolle bei der Entstehung des weißen Katarakts.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die Diagnose basiert auf der Spaltlampenmikroskopie. Für die Klassifikation sind folgende Untersuchungen hilfreich.
Klassifikationssystem
Abschnitt betitelt „Klassifikationssystem“Zur Klassifikation des weißen Stars werden drei Methoden verwendet.
Klassifikation 1 (Spaltlampe) : Bewertung anhand von 3 Faktoren: intrakapsulärer Druck, Zustand der Kortikalis und Farbe des Kerns. Bei erhöhtem Druck als „vorgewölbt“ klassifiziert; bei milchig-weißer Kortikalis als „überreif“ klassifiziert.
Klassifikation 2 (A-Mode-Ultraschall) : 3 Typen. Typ 1: Vorwölbung mit kortikaler Verflüssigung und hoher akustischer Reflexion; Typ 2: großer Kern und wenig weiße Kortikalis; Typ 3: fibrosierte Vorderkapsel und niedrige Echospitzen.
Klassifikation 3 (präoperatives OCT) : neuestes System mit 4 Typen, die direkt mit der Operationsstrategie verbunden sind.
| OCT-Typ | Merkmale | Intrakapsulärer Druck |
|---|---|---|
| Typ 1 | Lamelläre Kortikalis, minimale Spalten | Normal |
| Typ 2 | Vordere Kapsel konvex, hyperreflektives kortikales Bündel | Erhöht |
| Typ 3 | Vorwölbende Kortikalis + wasserhaltige Spalten | Erhöht |
| Typ 4 | Vollständige Verflüssigung des vorderen subkapsulären Kortex | — |
Die ESCRS-Leitlinien empfehlen, präoperativ mittels Vorderabschnitts-OCT den Grad der Vorwölbung zu beurteilen.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Für den weißen Star gibt es keine medikamentöse Behandlung. Zur Verhinderung des Fortschreitens des Grauen Stars werden Pirfenoxon-Augentropfen (Catalin®, Carini®) oder Glutathion-Augentropfen (Tathion®) eingesetzt, die jedoch keine Sehverbesserung bewirken. Die einzig kurative Behandlung ist die Operation.
Chirurgische Behandlung
Abschnitt betitelt „Chirurgische Behandlung“Das Standardverfahren ist die Phakoemulsifikation (PEA) mit Intraokularlinsenimplantation (IOL). Der weiße Star ist jedoch technisch anspruchsvoll, und die ESCRS-Leitlinien empfehlen, dass er von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird.
Wichtige prä- und intraoperative Maßnahmen
Abschnitt betitelt „Wichtige prä- und intraoperative Maßnahmen“Die größte Herausforderung bei der Operation des weißen Katarakts ist die Durchführung einer kontinuierlichen kreisförmigen Kapsulorhexis (CCC). Die beiden Hauptschwierigkeiten sind das Verschwinden des roten Reflexes und der Anstieg des intrakapsulären Drucks.
Vordere Kapselfärbung : zur Sicherstellung der Sichtbarkeit unerlässlich. Arten der verwendeten Farbstoffe:
- Indocyaningrün (ICG) : gute Färbung, häufig verwendet
- Trypanblau (TB) : gute Färbung, aber Vorsicht vor Hornhautendotheltoxizität bei hoher Konzentration (≥ 2,5 mg/mL)
- Brillantblau G (BBG) : geringere Netzhauttoxizität als Indocyaningrün. Kann auch in Kombination mit Vitrektomie verwendet werden.
- Fluorescein (FS) : geringe Toxizität für den Menschen.
Die ESCRS-Leitlinien empfehlen die Kapselfärbung (z. B. mit Trypanblau) und die Dekompression/Aspiration des verflüssigten Kortex („Milking“), um das Risiko eines Kapselrisses zu verringern. Hochviskose OVD (z. B. Healon V®) und intravenöses Mannitol können ebenfalls zur Risikominderung eingesetzt werden.
Empfohlene Techniken nach OCT-Typ:
- Typ 1: Einzeitige kontinuierliche Kapsulorhexis mit Pinzette oder Nadelzystotom
- Typ 2: Zweizeitige kontinuierliche Kapsulorhexis mit Pinzette → bimanuelle I&A zur Druckentlastung
- Typ 3: Flüssigkeitsaspiration mit Nadel → kontinuierliche Kapsulorhexis mit Pinzette
- Typ 4: Kontinuierliche Kapsulorhexis mit Pinzette bei gleichzeitiger Vorderkammer-Druckentlastung
Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie
Abschnitt betitelt „Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie“Die Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie verbessert die Präzision der Kapsulorhexis.
Yamazaki et al. (2021) berichteten über eine retrospektive Studie an 37 Augen von 30 Patienten mit atopischem Katarakt, die sich einer Femtosekundenlaser-assistierten Kataraktoperation unterzogen. In Fällen, die 9 Augen mit vorgewölbtem weißem Katarakt (IWC) umfassten, betrug die Gesamterfolgsrate der frei schwebenden Kapsulotomie 86 % (32/37 Augen). In der Gruppe mit vorgewölbtem weißem Katarakt trat bei 4 Augen ein unvollständiger Schnitt aufgrund eines vorderen Kapseltags auf, was signifikant höher war als in der Gruppe ohne vorgewölbten weißen Katarakt (p<0,05). Andererseits traten in keinem Fall radiale vordere Kapselrisse, Glaskörperprolaps oder IOL-Dezentrierung auf1).
Die Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktoperation kann auch bei schwierigen Fällen wie atopischem Katarakt sicher durchgeführt werden, jedoch ist zu beachten, dass die Erfolgsrate der frei schwebenden Kapsulotomie bei vorgewölbtem weißem Katarakt abnimmt.
Q
Ist die Operation des weißen Katarakts in allen Krankenhäusern verfügbar?
A
Die Operation des weißen Katarakts wird als schwieriger Fall eingestuft, der einen erfahrenen Chirurgen erfordert. Die Vorbereitung von Anfärbelösung für die vordere Kapsel und hochviskösem OVD ist notwendig, und Präzisionskapsulotomiegeräte wie Zepto® können in einigen Fällen nützlich sein. Bei hochschwierigen Fällen wird eine Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum mit entsprechender Ausrüstung und Fachkenntnis empfohlen.
6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese“An der Bildung des weißen Katarakts sind mehrere molekulare Mechanismen beteiligt.
- Veränderungen des Linsenstoffwechsels: Die Membranintegrität der reifen Linsenfasern geht verloren, was zu Oxidation und Ausfällung von Proteinen führt. Ursächlich sind das Verschwinden schützender Linsenmetaboliten und Veränderungen der Proteaseaktivität.
- Ionenpumpen-Dysfunktion: Durch Proteinveränderungen der Na⁺-K⁺-ATPase-Pumpe ändert sich der osmotische Druck, sodass Wasser in die Linse einströmt und eine Schwellung verursacht.
- Anomalie der Kalziumpumpe : Veränderungen in der Expression von Ca²⁺-ATPase-Isoformen spielen eine Hauptrolle bei der Bildung des weißen Katarakts. Sie können osmotische Veränderungen verursachen, die bei nukleärem Katarakt normalerweise nicht auftreten.
- Fortschreiten der Verflüssigung : Hält die kortikale Verflüssigung an, entwickelt sich ein Morgagni-Katarakt, bei dem der Kern frei im Kapselsack schwimmt.
Der Mechanismus des atopischen Katarakts umfasst eine Korrelation mit oxidativem Stress und chronischer Entzündung, und es wird vermutet, dass Kratzer im Gesicht mechanische Belastungen auf die Linse ausüben könnten. Bei der vorderen subkapsulären Fibrose wurden histologisch alpha-glattmuskuläre Aktin-positive längliche Zellen identifiziert.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsphasenberichte)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsphasenberichte)“Zweistufige vordere Kapsulotomie bei der femtosekundenlaserassistierten Kataraktchirurgie
Abschnitt betitelt „Zweistufige vordere Kapsulotomie bei der femtosekundenlaserassistierten Kataraktchirurgie“Bei der femtosekundenlaserassistierten Kataraktchirurgie für weiße intumeszente Katarakte kann das Ausströmen der weißen milchigen Flüssigkeit die Position der vorderen Kapsel verschieben und zu einem unvollständigen Schnitt führen. Zweistufige vordere Kapsulotomieverfahren, die speziell für intumeszente Katarakte entwickelt wurden, wie die Laser-assistierte Mini-Kapsulotomie-Methode von Schultz et al. (2014), wurden vorgeschlagen und die klinische Anwendung schreitet voran.
Zepto® Präzisions-Kapsulotomiegerät
Abschnitt betitelt „Zepto® Präzisions-Kapsulotomiegerät“Das Zepto® ist ein Präzisionsgerät zur vorderen Kapsulotomie mit einem Nitinolring, das bei schwierigen Fällen wie kleiner Pupille, weißem Katarakt und Hornhauttrübungen als nützlich beschrieben wird. Da sich die Lernkurve jedoch von der der kontinuierlichen zirkulären Kapsulotomie unterscheidet, wird empfohlen, sich zunächst mit normalen Fällen vertraut zu machen, bevor man es bei schwierigen Fällen anwendet.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
- Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
- Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.