Белая катаракта

Ключевые моменты с первого взгляда

Белая катаракта — это состояние, при котором помутнение хрусталика настолько прогрессирует, что он становится белым; включает зрелую катаракту, набухающую катаракту и катаракту Морганьи.
Распространенность высока в регионах с низким доходом; индийское исследование показало, что она составляет около 8% всех пациентов с катарактой.
Из-за повышения внутрихрусталикового давления и исчезновения красного рефлекса выполнение непрерывного кругового капсулорексиса (CCC) затрудняется, поэтому операцию должен проводить опытный хирург.
Рекомендации ESCRS предлагают окрашивание капсулы (трипановым синим и т.д.) и декомпрессию/аспирацию разжиженного кортекса.
При атопической катаракте вздутая белая катаракта и передний субкапсулярный фиброз сочетаются, что еще больше повышает сложность операции.
Фемтосекундная лазерная ассистированная хирургия катаракты (FLACS) повышает точность переднего капсулотомии, и сообщается о ее полезности в сложных случаях.

1. Что такое белая катаракта?

Белая катаракта (white cataract) — это общий термин для состояния, при котором помутнение хрусталика прогрессирует до высокой степени и он приобретает белый цвет. Включает зрелую катаракту (mature cataract), вздутую катаракту (intumescent cataract), перезрелую катаракту (hypermature cataract), катаракту Морганьи (Morgagnian cataract) и другие.

Естественное течение катаракты прогрессирует от начальной (incipient) до незрелой (immature), затем набухающей (intumescent), зрелой кортико-нуклеарной (mature corticonuclear) и, наконец, перезрелой морганиевой (hypermature Morgagnian).

Большинство пациентов обращаются на начальной или незрелой стадии, поэтому белая катаракта встречается относительно редко. В индийском исследовании 8% из 3634 пациентов с катарактой имели белую катаракту. Высокая распространенность в регионах с низким доходом отражает ограниченный доступ к медицинской помощи.

Учитывая хирургическую сложность, распознавание и классификация этих катаракт до операции напрямую ведет к хорошему исходу.

Q В чем разница между белой и коричневой катарактой?

Обе формы являются разновидностями зрелой катаракты, но бурая (brunescent) катаракта в основном характеризуется изменением цвета ядра (ядерный склероз), при этом ближнее зрение может относительно сохраняться. С другой стороны, белая катаракта в основном характеризуется разжижением и набуханием коры, что приводит к тяжелому нарушению зрения. Сложность хирургической техники является общей, но повышение внутриглазного давления из-за разжиженной коры является специфической проблемой белой катаракты.

2. Основные симптомы и клинические проявления

Субъективные симптомы

Выраженное снижение остроты зрения: При зрелой катаракте может сохраняться только светоощущение. Также могут возникать затуманивание зрения, светобоязнь и утомляемость глаз.
Монокулярная диплопия: Вследствие изменения рефракции ядра хрусталика.
Быстрое снижение остроты зрения: Набухающая катаракта может привести к быстрому ухудшению зрительных функций.

Клинические признаки

При биомикроскопии с щелевой лампой определяется помутнение всего хрусталика белого цвета. Признаки различаются в зависимости от типа катаракты.

Зрелая катаракта

Белое помутнение всего кортекса : Весь кортекс от ядра до капсулы имеет белый цвет.

Исчезновение красного рефлекса : Глазное дно становится труднодоступным для осмотра, снижается видимость при операции.

Набухающая катаракта

Отек хрусталика : Состояние отека хрусталика из-за повреждения эпителия и поступления воды.

Повышение внутрихрусталикового давления : Разжиженный кортекс заполняет хрусталик, при пункции жидкость вырывается наружу.

Образование вакуолей : При осмотре с помощью щелевой лампы видны вакуоли и клиновидное помутнение коры.

Перезрелая / Морганьи

Сморщивание и складчатость капсулы: Кортикальное вещество вытекает из капсулы, вызывая ее сморщивание (перезрелая катаракта).

Плавающее ядро : При значительном прогрессировании разжижения ядро свободно плавает внутри капсулы (морганиево).

Старческие изменения являются наиболее частой причиной, но белая катаракта также может возникать при следующих фоновых заболеваниях: сахарный диабет (снежинкообразное кортикальное помутнение), атопический дерматит (щитовидная передняя субкапсулярная бляшка и выбухание), миотоническая дистрофия (в виде рождественской елки), нейрофиброматоз 2 типа и др. Атопическая катаракта чаще возникает у молодых людей.

3. Причины и факторы риска

Основные факторы риска белой катаракты следующие:

Возраст : самый большой риск катаракты в целом. Примерно у 45% людей в возрасте 50 лет и у 85% в возрасте 70 лет наблюдается помутнение.
Воздействие УФ-излучения и радиации : длинноволновое излучение, УФ, инфракрасное, рентгеновские лучи, бета-лучи и т.д.
Системные заболевания : диабет, атопический дерматит, талассемия
Лекарства : длительное применение стероидов, химиотерапия (митомицин С и др.)
Курение и чрезмерное употребление алкоголя
Внутриглазные операции в анамнезе : после радиальной кератотомии (РК)
Наличие других заболеваний глаз в анамнезе: увеит и др.

Дисфункция эпителиальных клеток хрусталика, связанная с изменениями белка Na⁺-K⁺ АТФазы, приводит к изменению осмотического давления и набуханию хрусталика (механизм набухающей катаракты). Изменения экспрессии изоформ Ca²⁺-АТФазы также играют важную роль в формировании белой катаракты.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз основывается на биомикроскопии с щелевой лампой. Для классификации полезны следующие исследования.

Система классификации

Для классификации белой катаракты используются три метода.

Первая классификация (щелевая лампа) : оценка по 3 элементам: внутрикапсульное давление, состояние коры и цвет ядра. При повышенном давлении классифицируется как «выбухание»; при молочно-белой коре — как «перезрелая».

Вторая классификация (А-режим УЗИ) : 3 типа. Тип 1: выбухание с разжижением коры и высокой акустической рефлексией; Тип 2: крупное ядро и небольшое количество белой коры; Тип 3: фиброзированная передняя капсула и низкие эхосигналы.

Третья классификация (предоперационная ОКТ) : новейшая система с 4 типами, напрямую связанными с хирургической стратегией.

Тип ОКТ	Характеристики	Внутрикапсульное давление
Тип 1	Слоистая кора, минимальные щели	Норма
Тип 2	Выпуклая передняя капсула, гиперэхогенный корковый пучок	Повышен
Тип 3	Выбухающая кора + водянистые щели	Повышен
Тип 4	Полное разжижение переднего субкапсулярного кортекса	—

Рекомендации ESCRS предписывают предоперационную оценку степени выпячивания с помощью ОКТ переднего сегмента.

5. Стандартное лечение

Медикаментозного лечения белой катаракты не существует. Для предотвращения прогрессирования катаракты применяются глазные капли пиреноксина (Каталин®, Карини®) или глутатиона (Татион®), но они не улучшают зрение. Единственным радикальным лечением является хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Стандартной процедурой является факоэмульсификация (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако белая катаракта технически сложна, и рекомендации ESCRS предписывают выполнение операции опытным хирургом.

Важные предоперационные и интраоперационные меры

Наибольшей проблемой при операции по удалению белой катаракты является выполнение непрерывного кругового капсулорексиса (CCC). Двумя основными трудностями являются исчезновение красного рефлекса и повышение внутрикапсульного давления.

Окрашивание передней капсулы : необходимо для обеспечения видимости. Типы используемых красителей:

Индоцианиновый зеленый (ICG) : хорошее окрашивание, часто используется
Трипановый синий (TB) : хорошее окрашивание, но следует соблюдать осторожность в отношении токсичности эндотелия роговицы при высокой концентрации (≥ 2,5 мг/мл)
Бриллиантовый синий G (BBG) : меньшая токсичность для сетчатки, чем у индоцианинового зеленого. Можно использовать совместно с витрэктомией.
Флуоресцеин (FS) : низкая токсичность для человека.

Рекомендации ESCRS предлагают окрашивание капсулы (трипановым синим и т.д.) и декомпрессию/аспирацию разжиженного кортекса (“milking”) для снижения риска разрыва капсулы. Высоковязкие OVD (Healon V® и т.д.) и внутривенный маннитол также могут использоваться для снижения риска разрыва капсулы.

Рекомендуемые методики в зависимости от типа ОКТ:

Тип 1: Одноэтапный непрерывный круговой капсулорексис пинцетом или игольчатым цистотомом
Тип 2: Двухэтапный непрерывный круговой капсулорексис пинцетом → бимануальная ИА для снижения внутриглазного давления
Тип 3: Аспирация жидкости иглой → непрерывный круговой капсулорексис пинцетом
Тип 4: Непрерывный круговой капсулорексис пинцетом с одновременной декомпрессией передней камеры

Белая катаракта сопряжена с высоким риском неполного переднего капсулорексиса (неполный ЦЦЦ), что увеличивает частоту разрыва задней капсулы и выпадения стекловидного тела. Исследования показывают частоту неполного переднего капсулорексиса от 3,85 до 28,3%.
При набухающей катаракте с разжиженным кортексом кортекс может выплеснуться сразу после прокола капсулы, резко ухудшая видимость.
Твердое ядро, лишенное поддержки кортекса, имеет тенденцию смещаться во время ФЭК, что создает риск прямого повреждения эндотелиальных клеток роговицы.

Фемтосекундная лазерная ассистированная хирургия катаракты

Фемтосекундная лазерная ассистированная хирургия катаракты повышает точность переднего капсулорексиса.

Yamazaki и соавт. (2021) сообщили о ретроспективном исследовании 37 глаз 30 пациентов с атопической катарактой, которым была выполнена фемтосекундная лазер-ассистированная хирургия катаракты. В случаях, включающих 9 глаз с выбухающей белой катарактой (IWC), общая частота успешной свободно плавающей капсулотомии составила 86% (32/37 глаз). В группе выбухающей белой катаракты у 4 глаз возник неполный разрез из-за переднекапсульного тега, что было значительно выше по сравнению с группой без выбухающей белой катаракты (p<0,05). С другой стороны, радиальных разрывов передней капсулы, пролапса стекловидного тела или децентрации ИОЛ не возникло ни в одном случае¹⁾.

Фемтосекундная лазер-ассистированная хирургия катаракты может быть безопасно выполнена даже в сложных случаях, таких как атопическая катаракта, однако следует отметить, что частота успешной свободно плавающей капсулотомии снижается при выбухающей белой катаракте.

Q Доступна ли операция по поводу белой катаракты во всех больницах?

Операция по поводу белой катаракты классифицируется как сложный случай, требующий опытного хирурга. Необходима подготовка красителя для окрашивания передней капсулы и высоковязкого ОВД, а в некоторых случаях могут быть полезны прецизионные устройства для капсулотомии, такие как Zepto®. При высокой сложности рекомендуется направление в специализированное учреждение, оснащенное необходимым оборудованием и технологиями.

6. Патофизиология и детальные механизмы патогенеза

В формировании белой катаракты участвуют несколько молекулярных механизмов.

Изменения метаболизма хрусталика: Потеря целостности мембран зрелых волокон хрусталика приводит к окислению и осаждению белков. В основе лежат исчезновение защитных метаболитов хрусталика и изменения активности протеаз.
Дисфункция ионного насоса: Изменения белка Na⁺-K⁺ АТФазы приводят к изменению осмотического давления, что вызывает приток воды в хрусталик и его набухание.
Аномалия кальциевого насоса : Изменения экспрессии изоформ Ca²⁺-АТФазы играют основную роль в формировании белой катаракты. Они могут вызывать осмотические изменения, которые обычно не возникают при ядерной катаракте.
Прогрессирование разжижения : если кортикальное разжижение продолжается, оно переходит в катаракту Морганьи, при которой ядро свободно плавает в капсульном мешке.

Механизм атопической катаракты включает корреляцию с окислительным стрессом и хроническим воспалением, и предполагается, что расчесывание лица может оказывать механическое воздействие на хрусталик. При передней субкапсулярной фиброзе гистологически идентифицированы удлиненные клетки, положительные по альфа-гладкомышечному актину.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчёты исследовательской фазы)

Двухэтапный метод переднего капсулорексиса при фемтосекундной лазерной хирургии катаракты

При фемтосекундной лазерной хирургии катаракты для белой набухающей катаракты истечение белой мутной жидкости может сместить положение передней капсулы и привести к неполному разрезу. Были предложены двухэтапные методы переднего капсулорексиса, специфичные для набухающей катаракты, такие как метод лазерной мини-капсулотомии Schultz и соавт. (2014), и их клиническое применение продвигается.

Устройство для точного переднего капсулорексиса Zepto®

Zepto® — это устройство для точной передней капсулотомии с использованием нитинолового кольца, которое, как сообщается, полезно в сложных случаях, таких как маленький зрачок, белая катаракта и помутнение роговицы. Однако его кривая обучения отличается от обычной непрерывной круговой капсулотомии, поэтому рекомендуется сначала освоить его на обычных случаях, а затем применять в сложных.

8. Список литературы

Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.