Вздутая катаракта (intumescent cataract) — это состояние, при котором в процессе прогрессирования катаракты кортикальный слой хрусталика разжижается и набухает, вызывая увеличение всего хрусталика. По классификации тяжести катаракты она прогрессирует в следующем порядке: начальная стадия → незрелая стадия → стадия вздутия → зрелая стадия → перезрелая (морганиева) стадия.
В США большинство катаракт оперируют на незрелой стадии. С другой стороны, в регионах с ограниченным доступом к медицинской помощи пациенты часто обращаются на поздних стадиях. Поэтому удаление вздутой катаракты часто бывает затруднительным.
Распространенность возрастной катаракты составляет около 45% у людей в возрасте 50 лет, 75% в 60 лет, 85% в 70 лет и почти 100% у людей старше 80 лет. Из них случаи с запоздалым лечением прогрессируют до вздутой катаракты.
Это разные понятия. Зрелая катаракта означает полное помутнение хрусталика. Набухающая катаракта — это состояние, при котором хрусталик набухает из-за разжижения коры, и внутрихрусталиковое давление повышается. Зрелая катаракта может сопровождаться набухающей, но не все зрелые катаракты проявляют набухание.
Набухающая катаракта является прогрессирующей катарактой и проявляется следующими симптомами.
Первым признаком при биомикроскопии является образование вакуолей и кортикальных спиц.
Суть набухающей катаракты заключается в прогрессировании нелеченной катаракты.
Основные причины и факторы риска следующие:
Диагностика набухающей катаракты проводится с помощью щелевой лампы. Поскольку глазное дно не визуализируется, перед операцией обязательно требуется ультразвуковая оценка заднего отрезка глаза.
Подтверждают помутнение хрусталика, его набухание и скопление жидкости под передней капсулой. Для оценки плотности ядра используется классификация Эмери-Литтла.
| Классификация | Цвет | Плотность ядра |
|---|---|---|
| Степень 1–2 | Прозрачный – желтовато-белый | Мягкий – слегка мягкий |
| Степень 3–4 | Жёлтый – жёлто-коричневый | Умеренно твёрдый – твёрдый |
| Степень 5 | Коричневый | Очень твердый |
При вздувшейся катаракте глазное дно не визуализируется, поэтому необходимо провести В-сканирование для исключения заболеваний заднего сегмента, таких как отслойка сетчатки или кровоизлияние в стекловидное тело 1).
Наяк и соавт. (2024) идентифицировали два высокорефлективных пика (отражательная способность 80–90%), соответствующих задней капсуле и задней поверхности ядра, на А-скане, наложенном на В-скан, и назвали этот признак «симптомом двойного пика» 1). Гипоэхогенная область между двумя пиками соответствует разжиженной коре. Положительный симптом указывает на наличие разжиженной коры сзади и высокое внутрикапсульное давление.
При наличии симптома двойного пика риск осложнений при капсулорексисе высок. Хирург должен принять все меры предосторожности 1). Если же определяется только один пик, разжижение коры сзади минимально, и риск осложнений низок 1).
Полезен для количественной оценки глубины передней камеры и степени выбухания хрусталика. Оптический когерентный томограф с источником развертки (SS-OCT) позволяет обнаружить кортикальное разжижение по множественным эхо-сигналам внутри хрусталика, однако стоимость оборудования является препятствием для его распространения1).
Если двойной пиковый знак отрицательный, внутрихрусталиковое давление сзади низкое, и риск капсулотомии относительно невелик1). Однако переднее кортикальное разжижение может присутствовать, поэтому необходима стандартная предоперационная подготовка.
Лечение набухающей катаракты заключается в удалении хрусталика хирургическим путем. Стандартной методикой является факоэмульсификация (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), однако при набухающей катаракте требуется больше интраоперационных мер по сравнению с обычной операцией катаракты2).
При зрелой и вздутой катаракте из-за невозможности получить рефлекс с глазного дна окрашивание передней капсулы обязательно. Переднюю капсулу визуализируют с помощью трипанового синего или бриллиантового синего G (BBG).
Следует соблюдать осторожность, так как обильное введение красителя может привести к его проникновению в стекловидное тело и снижению интраоперационной видимости.
Снижение внутрихрусталикового давления является важной процедурой для безопасного переднего капсулорексиса.
Наденьте иглу 27G на шприц объемом 1 мл, проколите переднюю капсулу и аспирируйте разжиженное корковое вещество. Выполняйте это, оказывая на хрусталик давление вниз с помощью вязкоэластичного вещества.
Согласно Nayak и соавт. (2024), если после аспирации переднего разжиженного кортикального слоя в задней части сохраняется разжиженный кортикальный слой, соответствующий двойному пику, внутрикапсульное давление снижается недостаточно, и риск радиального распространения переднего капсулорексиса сохраняется1).
Рекомендуется непрерывный круговой передний капсулорексис (CCC). Рекомендуемый диаметр — 5–5,5 мм. Капсулорексис в виде консервной банки следует избегать из-за высокого риска осложнений.
Методика непрерывного кругового переднего капсулорексиса, используемая при набухающей катаракте, следующая:
Двухэтапный непрерывный круговой капсулорексис
Краткое описание процедуры: Сначала создается небольшой непрерывный круговой передний капсулорексис, затем удаляется хрусталиковое вещество для декомпрессии. После этого небольшое отверстие расширяется до более крупного непрерывного кругового переднего капсулорексиса.
Преимущества: Небольшое начальное отверстие обеспечивает непрерывный край, предотвращая радиальные разрывы.
Фако-капсулотомия
Краткое описание процедуры: Передняя капсула прокалывается ультразвуковым наконечником, одновременно удаляются разжиженное корковое вещество и ядерный материал, обеспечивая декомпрессию.
Преимущество: позволяет устранить силу, разрывающую капсулотомию наружу, во время операции.
Непрерывный круговой капсулорексис с помощью фемтосекундного лазера может выполняться при закрытой передней камере, что снижает риск радиальных разрывов при набухающей катаракте 3). При белой катаракте рекомендуется регулировка расстояния капсулорексиса (уменьшение расстояния перед передней капсулой и увеличение расстояния за ней) 3). Лазерное дробление ядра уменьшает использование ультразвуковой энергии.
Выбор метода дробления ядра также важен. Метод «разделяй и властвуй» требует значительного вращения хрусталика, что повышает риск разрыва цинновых связок. Рекомендуются методы, минимизирующие вращение и ультразвуковую энергию, такие как факочоп.
При очень высокой плотности ядра иногда выбирают плановую экстракапсулярную экстракцию.
При вздувшейся катаракте часто предпочитают трехчастную интраокулярную линзу. Опорные элементы (гаптические части) трехчастной линзы оказывают сильное натяжение на экватор хрусталиковой сумки, повышая стабильность цинновых связок. Также возможна фиксация в цилиарной борозде, что обеспечивает гибкость в принятии решений во время операции.
Прогрессирующая катаракта часто сопровождается нестабильностью цинновых связок2). Необходима подготовка капсульного натяжного кольца, капсульного ретрактора, сегмента Ахмеда и т.д.2). При более выраженной нестабильности цинновых связок выбирают капсульное натяжное кольцо с фиксацией к склере или интрасклеральную фиксацию2).
Операция по удалению набухающей катаракты требует более высокой квалификации, чем обычная операция катаракты. Важно, чтобы операцию проводил опытный хирург. Перед операцией проводится ультразвуковое исследование для оценки риска, и операция выполняется после достаточной подготовки.
Патогенез набухающей катаракты основан на дисфункции эпителиальных клеток хрусталика.
Пусковым фактором является дисфункция эпителиальных клеток хрусталика. Это приводит к изменениям на уровне генов и белков в Na-K-насосе эпителиальных клеток. Нарушение работы насоса создает осмотический градиент внутри хрусталика, вызывая набухание эпителия.
Это осмотическое изменение является ключевым различием между набухающей и ядерной катарактой. При ядерной катаракте в основном происходит агрегация и нерастворимость белков, тогда как при набухающей катаракте основным патологическим процессом является поступление воды из-за нарушения Na-K-насоса эпителия.
Повышение внутрихрусталикового давления возникает из-за нарушения работы железного насоса и метаболического барьера3). Нарушение барьерной функции допускает проникновение жидкости в ядро хрусталика, вызывая гидратацию коры. В результате хрусталик набухает, и внутрикапсульное давление повышается.
Гистологически наблюдаются следующие особенности.
Набухающая катаракта
Основной патогенез: поступление воды из-за нарушения Na-K-насоса и разжижение коры
Тканевые изменения: наличие вакуолей, отсутствие апоптоза, большое количество детрита
Внутрихрусталиковое давление: повышено (фактор риска хирургии)
Ядерная катаракта
Основной патогенез: окисление, агрегация и нерастворимость белков
Тканевые изменения: прогрессирующее уплотнение ядра и желтовато-коричневое окрашивание
Внутрихрусталиковое давление: обычно не повышается
Nayak и соавт. (2024) сообщили, что признак двойного пика на A-скане, наложенном на B-скан, является прогностическим маркером заднего кортикального разжижения и высокого внутрикапсульного давления 1). В случаях положительного признака двойного пика риск распространения переднего капсулорексиса высок, тогда как в отрицательных случаях операция прошла без проблем. Ожидается, что скрининг в предоперационном рутинном обследовании позволит предотвратить осложнения.
Это новое устройство для капсулорексиса, состоящее из консоли и одноразового наконечника. Оно вводится в переднюю камеру и подает энергию на переднюю капсулу, мгновенно создавая круговой капсулорексис. Поскольку капсулорексис завершается мгновенно, риск радиального распространения при набухающей катаракте низок. Сообщается о его полезности в сложных случаях.
Спектральная оптическая когерентная томография с перестройкой частоты позволяет обнаруживать множественные эхо-сигналы внутри хрусталика и неинвазивно оценивать степень кортикальной лiquefaction 1). Этот метод рассматривается как дополнение к традиционному ультразвуковому исследованию для предоперационной оценки, однако стоимость оборудования остается проблемой.
