A catarata intumescente (intumescent cataract) é uma condição na qual a catarata progride com o córtex do cristalino liquefazendo-se e inchando, resultando em inchaço de todo o cristalino. Na classificação de gravidade da catarata, a progressão ocorre na seguinte ordem: estágio inicial → estágio imaturo → estágio intumescente → estágio maduro → estágio hipermaduro (Morganiano).
Nos Estados Unidos, a maioria das cataratas é operada no estágio imaturo. Por outro lado, em áreas com acesso limitado a cuidados de saúde, muitos pacientes procuram atendimento após a condição ter avançado. Portanto, a extração da catarata intumescente tende a ser mais difícil.
A prevalência de catarata relacionada à idade é de cerca de 45% na faixa dos 50 anos, 75% nos 60 anos, 85% nos 70 anos e quase 100% acima dos 80 anos. Entre esses, os casos com tratamento tardio progridem para catarata intumescente.
São conceitos diferentes. A catarata madura refere-se à opacificação de todo o cristalino. A catarata intumescente é uma condição na qual o cristalino incha devido à liquefação cortical e aumento da pressão intracristaliniana. A catarata madura pode ser acompanhada de catarata intumescente, mas nem toda catarata madura apresenta inchaço.
A catarata intumescente é uma catarata avançada que apresenta os seguintes sintomas.
O primeiro achado no exame com lâmpada de fenda é a formação de vacúolos e raios corticais.
A essência da catarata intumescente é a progressão da catarata não tratada.
As principais causas e fatores de risco são os seguintes:
O diagnóstico de catarata intumescente é feito por exame com lâmpada de fenda. Como o fundo de olho não é visível, a avaliação do segmento posterior por ultrassom é essencial antes da cirurgia.
Confirma-se a presença de opacidade branca do cristalino, inchaço e acúmulo de líquido sob a cápsula anterior. A classificação de Emery-Little é usada para estimar a dureza do núcleo.
| Classificação | Coloração | Dureza do Núcleo |
|---|---|---|
| Grau 1-2 | Transparente a branco-amarelado | Mole a ligeiramente mole |
| Grau 3-4 | Amarelo a amarelo-terra | Moderado a duro |
| Grau 5 | Marrom | Extremamente duro |
Na catarata intumescente, o fundo de olho não é visível, portanto, é necessário realizar ultrassonografia modo B para excluir doenças do segmento posterior, como descolamento de retina ou hemorragia vítrea 1).
Nayak et al. (2024) identificaram dois picos de alta refletividade (80-90%) correspondentes à cápsula posterior e à superfície posterior do núcleo na sobreposição do modo A no modo B, e denominaram “sinal do pico duplo” 1). A área hipoecoica entre os dois picos corresponde ao córtex liquefato. Se este sinal for positivo, indica a presença de córtex liquefeito posteriormente e alta pressão intralenticular.
Se o sinal do pico duplo for observado, o risco de complicações durante a capsulotomia anterior é alto. O cirurgião deve tomar todas as precauções 1). Por outro lado, se apenas um pico for visto, há menos liquefação cortical posterior e baixo risco de complicações 1).
Útil para avaliação quantitativa da profundidade da câmara anterior e do grau de intumescência do cristalino. A tomografia de coerência óptica de fonte varrida (SS-OCT) pode detectar liquefação cortical através de ecos múltiplos dentro do cristalino, mas o custo do equipamento é uma barreira para a disseminação 1).
Se o sinal de pico duplo for negativo, a pressão intraocular posterior é baixa e o risco de capsulotomia anterior é relativamente pequeno1). No entanto, a liquefação cortical anterior ainda pode estar presente, portanto, a preparação pré-operatória padrão é necessária.
O tratamento da catarata intumescente é a remoção cirúrgica do cristalino. A facoemulsificação (PEA) e o implante de lente intraocular (LIO) são os procedimentos padrão, mas a catarata intumescente requer mais medidas intraoperatórias em comparação com a cirurgia de catarata comum2).
Na catarata madura e intumescente, a iluminação do fundo não é possível, portanto a coloração da cápsula anterior é essencial. Use azul tripano ou azul brilhante G (BBG) para visualizar a cápsula anterior.
A injeção em grande volume do corante pode causar extravasamento para o vítreo, reduzindo a visibilidade intraoperatória, sendo necessário cuidado.
A descompressão da pressão intralenticular é um procedimento essencial para uma capsulotomia anterior segura.
Monte uma agulha 27G em uma seringa de 1 mL, perfure a cápsula anterior e aspire o córtex liquefeito. Faça isso aplicando pressão descendente no cristalino com material viscoelástico.
De acordo com Nayak et al. (2024), se após a aspiração do córtex liquefeito anterior ainda houver córtex liquefeito posterior correspondente ao sinal de pico duplo, a pressão intralenticular não diminui suficientemente e o risco de extensão radial da capsulotomia persiste 1).
Recomenda-se a capsulotomia anterior circular contínua (CCC). O diâmetro recomendado é de 5 a 5,5 mm. A capsulotomia em forma de abridor de latas deve ser evitada devido ao alto risco de complicações.
A técnica de capsulotomia anterior circular contínua usada na catarata intumescente é a seguinte:
Capsulotomia Circular Contínua em Duas Etapas
Resumo do Procedimento: Primeiro, crie uma pequena capsulotomia anterior circular contínua e remova o material do cristalino para descompressão. Em seguida, expanda a pequena abertura para uma capsulotomia anterior circular contínua maior.
Vantagens: A pequena abertura inicial garante uma borda contínua, prevenindo rasgos radiais.
Faco Capsulotomia
Resumo do Procedimento: Perfure a cápsula anterior com a ponta ultrassônica, removendo simultaneamente o córtex liquefeito e o material nuclear para descompressão.
Vantagens: A força que rasga a capsulotomia para fora pode ser eliminada durante a cirurgia.
A capsulotomia anterior circular contínua com laser de femtossegundo pode ser realizada com a câmara anterior fechada, reduzindo o risco de lacerações radiais na catarata intumescente 3). Na catarata branca, o ajuste da distância da capsulotomia (encurtando a distância anterior à cápsula anterior e alongando a distância posterior) é considerado útil 3). A fragmentação nuclear a laser reduz o uso de energia ultrassônica.
A escolha do método de fragmentação nuclear também é importante. O método de dividir e conquistar requer grande rotação do cristalino, aumentando o risco de ruptura zonular. Técnicas como o faco chop, que minimizam a rotação e a energia ultrassônica, são recomendadas.
Quando a dureza nuclear é extremamente alta, a extração extracapsular planejada pode ser escolhida.
Na catarata intumescente, pode-se preferir uma lente intraocular de três peças. Os hápticos da lente de três peças exercem forte tensão no equador do saco capsular, aumentando a estabilidade das zônulas. A fixação no sulco ciliar também é possível, oferecendo flexibilidade na tomada de decisão intraoperatória.
A catarata avançada é frequentemente acompanhada de instabilidade zonular 2). É necessário preparar anel de tensão capsular, retrator capsular, segmento de Ahmed, entre outros 2). Quando a instabilidade zonular é mais grave, opta-se pelo anel de tensão capsular suturado à esclera ou fixação intraescleral 2).
A cirurgia de catarata intumescente requer maior habilidade do que a cirurgia de catarata comum. É importante que seja realizada por um cirurgião experiente. Faça uma avaliação de risco com ultrassonografia pré-operatória e prepare-se para a cirurgia com preparação adequada.
A fisiopatologia da catarata intumescente baseia-se na disfunção das células epiteliais do cristalino.
O gatilho é a disfunção das células endoteliais do cristalino. Isso causa alterações nos níveis genético e proteico da bomba de Na-K das células epiteliais. O comprometimento da função da bomba cria um gradiente osmótico para dentro do cristalino, causando inchaço do epitélio.
Essa alteração osmótica é a diferença crucial entre catarata intumescente e catarata nuclear. Na catarata nuclear, ocorre principalmente agregação e insolubilização de proteínas, enquanto na catarata intumescente, a patologia principal é a entrada de água devido ao comprometimento da bomba de Na-K epitelial.
O aumento da pressão intralenticular ocorre devido à disfunção da bomba de ferro e da barreira metabólica 3). A falha da função de barreira permite a entrada de líquido no núcleo do cristalino, causando hidratação do córtex. Como resultado, o cristalino incha e a pressão intracapsular aumenta.
Histologicamente, observam-se as seguintes características:
Catarata Intumescente
Patologia principal: Influxo de água devido à disfunção da bomba Na-K e liquefação cortical
Alterações teciduais: Presença de vacúolos, sem apoptose, detritos abundantes
Pressão do cristalino: Elevada (fator de risco cirúrgico)
Catarata Nuclear
Patologia principal: Oxidação, agregação e insolubilização de proteínas
Alterações teciduais: Esclerose nuclear, progressão da coloração amarelo-acastanhada
Pressão do cristalino: Geralmente não elevada
Nayak et al. (2024) relataram que o sinal de pico duplo na sobreposição do A-scan no B-scan é um marcador preditivo para liquefação cortical posterior e alta pressão intra-lenticular1). Casos positivos para o sinal de pico duplo apresentam maior risco de extensão da capsulotomia anterior, enquanto nos casos negativos a cirurgia foi concluída sem problemas. A triagem pré-operatória de rotina é esperada para prevenir complicações.
Novo dispositivo de capsulotomia composto por um console e uma peça de mão descartável. É inserido na câmara anterior para fornecer energia à cápsula anterior e criar uma capsulotomia circular instantânea. Como a capsulotomia é concluída instantaneamente, o risco de extensão radial em cataratas intumescentes é baixo. Sua utilidade em casos difíceis foi relatada.
A tomografia de coerência óptica de fonte varrida pode detectar múltiplos ecos dentro do cristalino e avaliar o grau de liquefação cortical de forma não invasiva 1). É notável como método de avaliação pré-operatória complementar à ultrassonografia convencional, mas o custo do equipamento é um desafio.
